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TRANSTORNO DÉFICIT ATENÇÃO - HIPERATIVIDADE
Carlos Augusto Takeuchi
10/11/2012
Nenhum conflito de interesses a declarar
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Google TDAH 2.430.000 resultados Google ADHD 57.300.000 resultados Pubmed ADHD 21.876 resultados
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HISTÓRICO
Reconhecimento desde o século 19 Época em que frequentar escola tornou-se
compulsório! Crianças que não ficavam sentadas e não
prestavam atenção.
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HISTÓRICO
Início século 20: dificuldade pós encefalite: dano cerebral mínimo ou sutil!
Década de 1930: Bradley: pacientes psiquiátricos melhoravam atenção com anfetaminas: disfunção cerebral mínima
Década de 1970: síndrome da criança hipercinética
Década de 1980: desordem de déficit de atenção
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INTRODUÇÃO
Distúrbio neurocomportamental mais comum na infância.
Reconhecimento pelo Pediatra. Importância: baixa auto estima, disfunção
escolar e social. Riscos: evasão escolar, acidentes, tabagismo
e drogas de abuso.
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DEFINIÇÃO
Problemas em desatenção, hiperatividade e impulsividade nas funções executivas, levando a dificuldade de planejamento.
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EPIDEMIOLOGIA
Spencer 2002: 3 a 10% das crianças nos EUA 1 a 6% dos adultos nos EUA
Barbaresi 2004: 7,5% das crianças nos EUAPolanczyk 2007: 5,2% da população3 ♂:1♀⅓ a ⅔ continuam com sintomas na idade
adultaProblema de saúde pública
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DIAGNÓSTICO
Clínico Padrão ouro DSM IV Sintomas presentes em dois ou mais locais. Informações obtidas dos pais e professores.
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DIAGNÓSTICO DSM IV
A) Ou 1 ou 2 1 Seis ou mais dos seguintes sintomas de
desatenção que se mantiveram no últimos seis meses num grau que é mal- adaptativo e incompatível com a idade
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DIAGNÓSTICO DSM IV
Desatenção Geralmente falha ao dar atenção a detalhes
ou comete erros por falta de cuidado na escola, trabalho e outras atividades
Geralmente tem dificuldade em manter atenção nos objetivos ou desenvolvimento de atividades
Parece não ouvir quando se fala diretamente Geralmente não segue as instruções e falha
em terminar lição de casa ou deveres do trabalho
Dificuldade para organizar objetivos e atividades
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DIAGNÓSTICO DSM IV
Desatenção Geralmente evita, não gosta ou é relutante
em envolver-se em objetivos que requeiram esforço mental sustentado (lição de casa)
Geralmente perde objetos necessários para as atividades ( brinquedos, material escolar)
Facilmente distraído por estímulo externo Esquecido nas atividades diárias
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DIAGNÓSTICO DSM IV
Hiperatividade Geralmente não pára de mover as mãos ou
pés ou o corpo no assento Geralmente deixa o assento na sala de aula
ou em outras situações nas quais seria esperado ficar sentado
Geralmente corre ou pula desnecessariamente em situações inapropriadas
Tem dificuldade em engajar-se em atividades de lazer em silêncio
Geralmente age como se fosse movido por um motor
Geralmente fala excessivamente
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DIAGNÓSTICO DSM IV
Impulsividade Geralmente responde abruptamente as
perguntas antes de terem sido formuladas Geralmente tem dificuldade em esperar Geralmente interrompe ou intervém na
conversa dos outros
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DIAGNÓSTICO DSM IV
Alguns dos sintomas de hiperatividade impulsividade devem estar presentes antes dos 7 anos de vida
Os problemas causados pelos sintomas estão presentes em pelo menos 2 locais ( casa, escola, trabalho)
Deve haver claro comprometimento na função acadêmica, social ou ocupacional
Os sintomas não ocorrem no curso de PDD, esquizofrenia ou outra desordem psicótica
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EXAMES COMPLEMENTARES
EEGs: somente na suspeita de crises associadas.
Neuroimagem: não indicado.
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ETIOLOGIA
Ambiental
Genética
Fatores biológicos
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ETIOLOGIA FATORES AMBIENTAIS
Exposição a álcool e tabaco intra útero são teratógenos específicos para TDAH.
Baixo nível escolar familiar → controverso: os pais já são portadores e não estimulam ou realmente tem importância ambiental?
Tempo que a criança vê TV entre 1 e 3 anos de vida → controverso: não reflete TDAH.
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ETIOLOGIA FATORES GENÉTICOS
70 a 90% tem padrão de herança. 50 a 80% de concordância em gêmeos
monozigóticos. 30 a 40% de concordância em gêmeos
dizigóticos. Herança provavelmente poligênica com
provável associação com gene receptor de dopamina D4.
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COMORBIDADES ⅓ dos pacientes tem uma ou mais
comorbidades psiquiátricas. 15 a 44% tem depressão. Risco relativo de 2,91 de suicídio. 25% ansiedade. 35% distúrbio de conduta. 12 a 60% dificuldade escolar. Epilepsia ( 6,2%-30,1% versus 3,5%).
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COMORBIDADES
TDAH X Epilepsia Archives 2005 MPH não aumenta risco de desenvolver
epilepsia. É seguro em epiléticos controlados, NÂO
contraindica seu uso. Anormalidades EEG na ausência de crises
não devem ser valorizadas.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Distúrbio de humor Ansiedade Distúrbio de conduta Distúrbios de desenvolvimento de outras
etiologias
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TRATAMENTO
Necessidade: engajamento familiar e do paciente
75% respondem a terapia isolada! Que incluem apoio visual, cartazes, sistemas de memorização, dispositivos organizacionais
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TRATAMENTO OBJETIVOS Melhorar as relações com pais, irmãos e
professores Melhora da performance acadêmica, pp em
volume de trabalho, eficiência e acurácia Maior independência no auto cuidado e lição
de casa Melhora da auto estima Maior segurança na comunidade
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TRATAMENTO Estimulantes
Outras drogas
Outras terapias: comportamental, intervenção em sala de aula
Anedotas: ferro, dieta, neurofeedback
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TRATAMENTO
70% respondem a estimulantes com melhora significativa da performance escolar, atenção e conduta.
Se não obtiver resultado com os dois primeiros ou efeito colateral, tentar terceira opção.
terapia associada.
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TRATAMENTO
Estimulantes: facilitaria o uso de drogas ilícitas na adolescência?
Wilens 2003: estimulantes tem efeito protetor para uso de substância ilícita ( meta-análise).
Mecanismo de melhora da auto estima, conduta e acadêmico: desconhecido.
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TRATAMENTO
Metilfenidato Aumentam níveis de dopamina e nor
epinefrina nas sinapses Meia vida de 2 a 3 horas, requer 2 a 3
doses/dia. Má aderência. Dose inicial 5 a 10 mg Dose habitual 10 a 20 mg Dose máxima 60 mg
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TRATAMENTO Metilfenidato de ação prolongada Comprimidos de liberação lenta Melhor aderência Dose única diária Dose inicial: 18 a 27 mg Dose habitual: 27 a 54 mg Dose máxima: 72 mg
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TRATAMENTO
Lisdexanfetamina Liberação lenta Melhora aderência Apatia Dose única diária Dose inicial 30 mg/dia
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TRATAMENTO
Adderall (sais mistos de anfetamina) Liberação rápida: meia vida de 4 a 6 horas 1
a 2 doses / dia. Dose inicial: 5 a 10 mg. Dose habitual: 5 a 30 mg. Liberação lenta: meia vida de 8 a 12 horas
dose única diária. Mesma dosagem .
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TRATAMENTO
Efeitos colaterais Diminuição da
velocidade de crescimento
Diminuição do apetite
Cefaléia Irritabilidade Hipertensão Tiques Distúrbio de sono
Contraindicações Ansiedade
exacerbada Agitação Glaucoma Uso de IMAO Convulsões tiques
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TRATAMENTO
Pemolina também estimulante, atualmente em desuso pelo risco de hepatotoxicidade fatal.
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TRATAMENTO OUTRAS DROGAS
Atomoxetina ( Strattera) Primeiro não estimulante aprovado pelo FDA
como droga de primeira linha acima de 6 anos; dose única diária.
Dose inicial 10 a 25 mg/ dia. Dose habitual 18 a 60 mg/ dia.
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TRATAMENTO OUTRAS DROGAS Antidepressivos tricíclicos Imipramina (Tofranil) Medicação de segunda linha Início do efeito em 2 a 4 semanas Dose inicial 1 mg/kg/dia Dose final até 4 mg/kg/dia Efeitos colaterais: boca seca, tontura,
obstipação e sedação
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TRATAMENTO OUTRAS DROGAS
Bupropiona
Nortriptilina
Clonidina
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TRATAMENTO OUTRAS CONDIÇÕES
Retardo mental Função adaptativa e intelectual abaixo da
média com início antes de 18 anos MPH tem efeito maior para desatenção pp
com QI acima de 45. Risperdona tem maior eficácia mas efeitos
colaterais mais exuberantes.
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TRATAMENTO OUTRAS CONDIÇÕES
Pré escolares Medicação não recomendada abaixo de 7
anos. Maior número de médicos usando
estimulantes empiricamente. Dificuldade diagnóstica nessa faixa etária. AACAP: treinamento familiar e intervenção
psicosocial.
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TRATAMENTO OUTRA CONDIÇÕES
Pré escolares Se usar estimulantes: doses mais baixas 7
dias por semana, somente nos casos mais graves.
AAP: respostas variadas, tentar doses baixas de liberação lenta. Tempo?
Terapia comportamental. Falha terapêutica: rever diagnóstico.
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TRATAMENTO
Duração do tratamento? Interromper aos finais de semana e férias?
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LEMBRAR
Nem toda criança desatenta tem TDAH Nem toda criança agitada tem TDAH