Szív-CT vizsgálat

Dr. Maurovich-Horvat Pál PhD, MPH, FSCCT, FESC

Székesfehérvár 2019

Kardiovaszkuláris Képalkotó KutatócsoportSemmelweis Egyetem Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika

Vezérfonal

•Rizikóbecslés

•Koszorúér kalcium

• Stabil angina koronaria CTA

•CT vezérelte stabil angina kezelés

A szívinfarktus hátterében leggyakrabban olyan ateroszklerotikusplakk áll, amely nem okoz jelentős fokú lumenszűkületet

Nincs szűkület!Nincs panasz!

source: http://mi.eng.cam.ac.uk

“a kardiológiai ellátás nagyot fejlődött az elmúlt időszakban, de továbbra is sok tennivalónk maradt. A kardiovaszkuláris akut események még mindig bármikor és bárhol bekövetkezhetnek.”

Prof John Warner, president of American Heart Association

"…locking the barn door after the horse has been stolen."

“…eső után köpönyeg."

Prof Eugene Braunwald, Harvard Egyetem, Boston, Massachusetts

JACC 2006 vol. 47 (8) pp. C101-C103

Kardiovaszkuláris rizikóbecslés

• Kardiovaszkuláris halálokok 1/3-át nem képesek azonosítani

• Túlértékelik a kis, alulértékelik a nagy rizikójú betegek valós rizikóját

• Általában 10 éves rizikót határoznak meg, >20% /10 év = nagy rizikó

Rizikó score Kor Nem HT DM SBP Doh. Cs. an. HDL LDL Tri Kol. CRP

Framingham

Reynolds

SCORE

PROCAM

Vihar előrejelzése

Képzeljük el, ha a meterológiaiszolgálat a kardiovaszkulárisrizikóbecsléshez hasonlópontossággal lenne képeselőrejelezni a közelgő 5-ös erősségű hurrikánt: “a hurrikán kialakulásának 10 évrebecsült rizikója 20 %”

Prof Naghavi AHA 2017

1900: Galveston, TexasBecsült halálos áldozatok száma:6,000-12,000

Falk E et al. Circulation 1995;92:657-671

A szívinfarktusok kétharmada a koszorúér-betegség első tüneteként jelentkezik

Vezérfonal

•Rizikóbecslés

•Koszorúér kalcium

• Stabil angina koronaria CTA

•CT vezérelte stabil angina kezelés

Kalcifikált plakk

Nem kalcifikált plakk tömeg

Kalcifikált plakk tömeg

LAD

LMLCX

Aorta

AGATSTON SCORE

LM LAD LCX RCA Teljes

0 258.9 97.6 0 356.5

Agatston score

SCORE Rizikó kategória

0 Minimális

1-99 Kis

100-399 Közepes

400-999 Nagy

≥1000 Igen nagy

Detrano et al. NEJM 2008;358:1336-45Budoff et al., J Am Coll Cardiol. 2007

• Ca-score a koronaria ateroszkelrózisról ad információt

• Ca-score tükrözi az adott egyént élete soránért “össz rizikófaktor” expozíciót

Ca score rizikóbecslő módszerként

3-10x növekedés a CV eseményekben

Negatív családi anamnézis korai eseményre

hsCRP < 2

hsCRP < 1

Nincs microalbuminuria

Normal BKI(1,0-1,3)

Nincs metabolikus szindróma

Negatív családi anamnézis

Alacsony cIMT (<50 percentilis)

Nincs carotis plaque

Nulla Ca-score

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Blaha et al., AHA 2014

FRS-korrigált negatívvalószínűségi hányados

A nulla ereje

Nasir et al JACC 2015

A nulla Ca-score a betegek 49%-át csoportosítja át a statin megfontolandó/ajánlott

csoportból (ASCVD rizikó 5-20%) a statin nem ajánlott csoportba.

A “nulla Ca-score ereje”: a betegek jelentős része kerül át a

statin ajánlott csoportból a statin nem ajánlott csoportba

Martin S et al., Circulation 2014

20%

22%

58%

20%

25%

55%

24%

30%

46%

21%

29%

50%

CAC >=100CAC= 1-99CAC =0

Ca-score vs. lipid eltérések

NNT5= 30 !!!Dyslipideamia: Nem

Ca-Score: ≥100

NNT5= 154 Dyslipideamia: Igen

Ca-Score=0

normál lipidértékek

minden lipidérték kórós

Statin és kardiovaszkulárs események CAC vizsgálatot követően

Mitchell, J.D. et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(25):3233–42.

13.644 beteg (50 év átlag életkor, 71% férfi) utánkövetés 9,4 év

NNT10 = 100 (CAC 1 - 100) NNT10 = 12 (CAC >100) !!!

Vezérfonal

•Rizikóbecslés

•Koszorúér kalcium

• Stabil angina koronaria CTA

•CT vezérelte stabil angina kezelés

Három lépcsős döntéshozatal1. A stabil koszorúérbetegség (SCAD) valószínűségének

meghatározása

2. Non-invazív vizsgálat a közepes valószínűséggel rendelkező betegeknél a SCAD diagnózisának felállításához

3. A SCAD diagnózist követően optimális terápia megkezdése és későbbi adverz esemény rizikó becslése

(azon betegek kiválasztása, akik invazív vizsgálatból és revaszkularizációból profitálhatnak)

SCAD: stable coronary aretery disease

Típusos angina Atípusos angina Nem specifikus angina

Életkor Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő

30-39 59 28 29 10 18 540-49 69 37 38 14 25 850-59 77 47 49 20 34 1260-69 84 58 59 28 44 1770-79 89 68 69 37 54 24

>80 93 76 78 47 65 32PTP < 15% PTP 15-65%,PTP 66-85% PTP > 85%

Mellkasi fájdalom jellege:1. Retrosternalis2. Fizikai terhelés vagy stressz váltja ki3. Pihenésre / NLG hatására szűnik

• Típusos angina: mind a három kritérium teljesül• Atípusos angina: két kritérium teljesül• Nem specifikus angina: legfeljebb egy kritérium teljesül

A valószínűség meghatározása (pre-teszt probabilitás)

Pre-teszt probabilitás (PTP)

Kis PTP(<15%)

Közepes PTP(15-85%)

Nagy PTP(>85%)

Egyéb etiológiaitényezők keresése

Non-invazív teszt

Rizikóbecslés +gyógyszeres kezelés indítása + ICA

SCAD diagnózisa felállítható

European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003 doi:10.1093/eurheartj/eht296

Azon betegek azonosítása, akiknél további vizsgálatok szükségesek, központi komponense a stabil panaszos betegek kezelésének

Három lépcsős döntéshozatal1. A stabil koszorúérbetegség (SCAD) valószínűségének

meghatározása

2. Non-invazív vizsgálat a közepes valószínűséggel rendelkező betegeknél a SCAD diagnózisának felállításához

3. A SCAD diagnózist követően optimális terápia megkezdése és későbbi adverz esemény rizikó becslése

(azon betegek kiválasztása, akik invazív vizsgálatból és revaszkularizációból profitálhatnak)

SCAD: stable coronary aretery disease

OBSTRUKTÍV KOSZORÚÉRBETEGSÉG NON-INVAZÍV DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREI

Szenzitivitás(%) Specificitás(%)Terheléses EKG 45-50 85-90

Terheléses stressz ECHO 80-85 80-88Dobutamin stressz ECHO 73-92 63-87

Dobutamin stressz MR 79-83 82-86Vazodilatátor stressz ECHO 72-79 92-95

Vazodilator stressz SPECT 90-91 75-84Vazodilatator stressz MRI 67-94 61-85

Coronaria CTA 95-99 64-83Vazodilatátor stressz PET 81-97 74-91

European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003 doi:10.1093/eurheartj/eht296

What do interventional cardiologists need?Az eyetlen non-invazív vizsgálómódszer amely nagy pontossággal, direkt módon ábrázolja a koszorúér-betegséget

European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003 doi:10.1093/eurheartj/eht296

Rizikó alapú guideline

A betegnél SCAD gyanú és közepes PTP (15-85%)

Figyelembe veendő:Adott teszt kritériumai/beteg alkalmasságaElérhetőség/ helyi szakértelem

Stressztesztekischaemiadetektálására

Coronaria CTA alacsony-közepes rizikó PTP (15-50%)-ha megfelelő a jelölt-ha megfelelő technikai feltételek és a helyi szakértelem adottak

PTP 15-65% és EF ≥ 50%

PTP 66-85% vagy EF < 50% típusos anginanélkül

Terheléses EKG, ha megvalósítható – stresszképalkotó vizsgálatok preferálva(ECHO, CMR, SPECT, PET)

Stressz képalkotás (ECHO, CMR, SPECT, PET)Terheléses EKG, ha stressz képalkotás nem elérhető

Stenosis

Nincsstenosis

Inkonklúzív

Ischaemia

Nincsischaemia

Inkonklúzív

Funkcionális CADmérlegelése, egyéb okok

SCAD diagnózis felállítható, további rizikóbecslés

Ischemia provokációs vizsgálat stresszképalkotáshasználatával

Betegjellemzők és preferenciák

2.stresszteszt

CCTA

ICA

Montalescot et al. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003

Új ESC guideline 2019!

KOSZORÚÉRBETEGSÉG (CAD) KIZÁRÁSATünetes páciens,

Alacsony/ Közepes CV rizikó

Rizikó alapú guideline

Új AHA/ACC guideline 2019!

Kelion AD, Nicol ED JCCT in press

Tünet alapú guideline!National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

Vezérfonal

•Rizikóbecslés

•Koszorúér kalcium

• Stabil angina koronaria CTA

•CT vezérelte stabil angina kezelés

Három lépcsős döntéshozatal1. A stabil koszorúérbetegség (SCAD) valószínűségének

meghatározása

2. Non-invazív vizsgálat a közepes valószínűséggel rendelkező betegeknél a SCAD diagnózisának felállításához

3. A SCAD diagnózist követően optimális terápia megkezdése és későbbi adverz esemény rizikó becslése

(azon betegek kiválasztása, akik invazív vizsgálatból és revaszkularizációból profitálhatnak)

SCAD: stable coronary aretery disease

Nem kalcifikált plakk

SCOT-HEART Az 5 éves adat

Hazard Ratio 0,59 (95% CI, 0,41 to 0,84) P=0,004

N Engl J Med 2018; 379:924-933

Szív-CT ágon 41%-kal kisebb volt a szívinfarktus és kardiovaszkuláris halálozás valószínűsége

FONTOS: A revaszkularizáció aránya hasonló volt a két csoportban!

N Engl J Med 2018

„The more general message from these trials is that the information provided bya diagnostic test can resonate therapeutically beyond making a correct diagnosisof coronary artery disease and that clinicians should aggressively pursuepreventive measures to achieve the best outcomes possible while minimizingdaily symptoms.”

A statin terápia hatása a plakk regresszióra

2017

Mid-LAD

SIS 52014

2017

2014 2017

A statin terápia hatása a plakk regresszióra

40 évnél idősebb Tsimane populáció Ca-score értéke (n=705 ):

85% egyénnek 0 volt a Ca-score értéke

75 évnél idősebbek körében: 65% Tsimanenak volt 0 Ca-score értéke

A világ legegészségesebb szívei

Kaplan H. et al., Lancet, 2017

A TITOK:Nagyon alacsony LDL, alacsony vérnyomás, alacsony vércukor, nomál BMI, nem dohányoznak, és sokat mozognak (16-17000 lépés/nap

17%-a az étrendjüknek vad hús (vaddisznó, tapír, capybara)7%-a frissen fogott hal, többek között piranha és catfish 72%-a a bevitt kalóriának szénhidrát (USA-ban 52%)14% -a a bevitt kalóriának zsír (USA-ban 34%)

Köszönöm a figyelmet!

Diákkörös hallgatók: Daniel OrenJávorszky NatasaKássa KrisztiánPóka CsengeQuinn Alex Száraz Lili Vattay BorbálaVecsey-Nagy Milán

PhD hallgatók ésrezidensek:Bartykowszki AndreaBorzsák SaroltaDrobni Zsófia DóraJermendy ÁdámKarády JúliaKolossváry MártonPanajotu AlexiszSimon JuditSuhai FerencSzilveszter Bálint

VSZÉK Kardiovaszkuláris Képalkotó Kutatócsoport