Système de gestion de la sécurité: Le facteur humain … · Prise en compte des facteurs humains...

Système de gestion de la sécurité: Le facteur humain de l’aviation à la SST.

Williams Tarlotin (SIM)

Un avion décolle toutes les secondes environ dans le monde soit entre 29 et 33 millions de vols par an (selon les organismes).

Prévision de 200 millions de vols commerciaux par an en 2020.

SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST

Près de 3 milliards de passagers par an.

14 000 aéroports

dans le monde.

Aéroport d’Atlanta:

101 millions de passagers en 2015


Situation des vols le 2 mai 2016 à 00h52 UTC.


Source : IATA

Soit environ 2 morts pour 10 millions de voyages


Pourquoi le transport aérien est-il le plus sûr?


Mise en place au sein de l’aviation d’un Système de Gestion de la Sécurité.

Implantation d’une culture de la sécurité.

Prise en compte des facteurs humains et organisationnels


« Nous avons passé plus de cinquante ans à nous occuper du matériel, qui est

maintenant assez fiable ; il est temps à présent de nous occuper des gens ».

l’amiral Donald Engen, ancien administrateur de la Federal

Aviation Administration (F.A.A.)


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%

1903 Aujourd’hui

Erreur machine

Erreur humaine


Le transport aérien ne serait

pas le plus sûr sans le retour

d’expérience !


LOFT

Entraînement type vol de ligne

Gestion des ressources du poste de pilotage

CRM

Gestion du poste de pilotage

United Airlines, vol 173

Portland (Oregon)

28 décembre 1978

Erreur de pilotage. Focalisation sur un problème

d’indication de train. Manque de Kéroséne.


PCEME

Principe de coordination entre

les membres d'équipage

Aloha Airlines, vol 243

Maui (Hawaii)

28 avril 1988

Arrachement en vol d’une partie

du fuselage.

FHMA

Facteurs humains en maintenance d'aéronefs

Air Ontario, vol 1363

Dryden (Ontario)

10 mars 1989

Pas moins de 191 maillons dans la

chaîne d’événements détectés.

Problème d’APU.


Tenerife, accident impliquant 2 B747 (KLM et Pan Am). 583 victimes. Causes de l’accident: - Mauvaise

communication - Stress (pilotes et tour) - Pression (retard) - Brouillard - Pas de radar de pistes

Santé et sécurité au travail


En 2014:

• 3 754 690 travailleurs couverts au Québec.

• Environ 7 509 380 000 heures travaillées.

• 57 décès par accident de travail.

• 240 travailleurs se blessent par jour. Source: CNESST


La plupart des entreprises ont

pour objectif le zéro accident.

Mais…..


Où en êtes-vous ?

• Mise en place d’une culture de la sécurité positive.

• Faire la distinction entre l’erreur et la violation.

• Déclarer les OUFS !!

• Lors des enquêtes et analyses d’accidents, tenir compte des facteurs humains et organisationnels.

Comment y arriver?

LES RECONNAISSEZ-VOUS?


1. Le manque de communication

2. Le laisser-aller /Complaisance

3. Le manque de connaissances

4. La distraction

5. L’absence de travail d’équipe

6. La fatigue

7. Le manque de ressources

8. La pression

9. Le manque d’affirmation de soi

10. Le stress

11. Le manque d’attention

12. Les normes

Les douze maux d’une entreprise

Les Facteurs humains incluent les concepts suivants :

SURVEILLANCE ORGANISATIONNELLE PSYCHOLOGIE EXPÉRIENCE/CONNAISSANCES ENVIRONNEMENT/ CONCEPTION DU SYSTÈME PHYSIQUE/SENS PROCÉDURES/ACCOMPLISSEMENT DE TÂCHES

Environnement/Conception du Système

Environnement d’exploitation, environnement physique, conditions environnementales, conception

Expérience/Connaissances Formation, connaissances, expérience,

Surveillance organisationnelle Politiques, cultures, formation

Physique/sens Caractéristiques, capacité, incapacité, santé, fatigue

Procédures/Accomplissement de tâches

Inspection, communication, planification

Psychologie Attention, distraction, prise de décision, attitude, état mental

La prise en compte des facteurs

humains:

Pourquoi est-ce important ?


S : software

H : Hardware

E : Environment

L : Liveware

MODELE SHELL

Facteurs

Organisationnel

Supervision

dangereuse

Preconditions

Actes Dangereux

Condition Latente

Condition Latente

Condition Latente

Défaut Actif Actes

Dangereux

Défaut ou

Defenses Absentes

Accident

Modèle de REASON

“fromage suisse”

Source: OACI

MODELE DE REASON

Question à se poser lors de l’enquête:

Qu’est-ce qui a amené ce travailleur à

avoir cet accident ou a commettre cette

erreur?


Lors de l’enquête, prendre en compte les

facteurs humains et organisationnels

peut amener l’entreprise à une

introspection (ce qui n’est pas souvent

une vérité bonne à entendre!).


Le stress, la fatigue, la pression (et la

distraction qui en découle) sont les

principales causes d’accidents!


Le stress, la fatigue, la pression sont souvent liés

(entre autres) à:

- Une mauvaise planification des travaux ;

- De mauvaises relations de travail;

- Horaires de travail incompatibles avec la vie de

famille ou des horaires atypiques;

- Objectifs de production surréalistes;


Il existe des « Filets de sécurité » qui permettent de réduire

l’influence des « douze maux » par exemple:

- Programme de santé et mieux-être au travail;

- Surveillance des heures travaillées et du temps

supplémentaire (spécialement avec les quarts de 12h);

- Mise en place de garderie en milieu de travail;

- Micro-siestes;

- Salle de sport dans l’entreprise;



Même si nous entendons parler très souvent

d’une « erreur humaine » lors d’accidents et que

nous pensons que l’être humain est le maillon

faible, celui-ci n’en demeure pas moins le

maillon principal. Et c’est grâce à ce « Facteur

Humain » que des grandes réalisations voient le

jour et que des secteurs à haut risques sont

fiables.


Merci!! Questions?


Références:

• Transport Canada : SGS https://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/normes/sgs-

menu-618.htm

• OACI :http://www.icao.int

• IATA :http://www.iata.org

• 1001crash :http://www.1001crash.com/

• Flightradar 24 : https://www.flightradar24.com/

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