Kunnskapsesenteretsnye PPT-mal

Systematisk kunnskapsoppsummering

Seniorforsker, dr..philos Unni Krogstad desember.07

Program for dagen

Kort presentasjon av Kunnskapssenteret

Hva er systematisk kunnskapsoppsummering?

Prosessen i et prosjekt

Et eksempel

Oppgave og trening

Diskusjon og refleksjon– Utfordringer?

– Bruksområder

– Hva er forskningssannheter?

Kunnskapssenteret

Etablert 1.1.2004

Samling av Senter for medisinsk metodevurdering (SMM), HELTEF og Divisjon for kunnskapshåndtering

Selvstendig og faglig uavhengig institusjon med 90 ansatte

Organisert som et forvaltningsorgan

Ingen myndighetsoppgaver og ingen ”beslutningsmakt”

Underlagt Sosial- og helsedirektoratet, større avstand fra Helse- og omsorgsdepartementet

Kan ikke instrueres i faglige spørsmål

Uavhengig av myndigheter, profesjoner og industri

VisjonVisjon

God kunnskap former God kunnskap former helsetjenestenhelsetjenesten

http://www.kunnskapssenteret.no/

Kunnskapssenterets virksomhetsidé

Kunnskapssenteret skal medvirke til at forskningsbasert kunnskap bidrar til gode beslutninger på overordnet nivå

- og i praksis i helsetjenesten

Kunnskapssenteret - organisasjonsmodell

Ledergruppe

AvdelingKunnskaps-håndtering

AvdelingKvalitetsutvikling

organisering

Kvalitet/pasientsikkerhet

Pasopp Formidling

Beslutning

Beslutning

Medisinsk metodevurdering

Metodevurdering (HTA)

Belyse konsekvenser

KonsekvenserOrganisasjon PasientperspektivJus Ressurser/økonomiUtdanning

Vitenskapelig øvelsekliniske effekterkost-nytte

Vurdere dokumentasjon

Klinisk Forskning

Politikk

Retnings-linjer

Klinisk praksis

TNF-hemmere

Palliativ smertebehandling

Selvmordsforebygging

Inneklima

Søvnaphne

In-vitro fertilisering

Høyde vektmåling i helsestasjon

Protonterapi

Volum-kvalitet

Nakkeslengskade

Prosjekter i Kunnskapssenteret

Krisepsykiatri

Herceptin

Kvalitetsindikatorer

30 dagers overlevelse

Pasienterfaringer

Pasientsikkerhet

Depresjon hos flyktninger

Isolering i sykehus

Kreftrehabilitering

Våre målgrupper

Forvaltningen

Administratorer og ledere i helsetjenesten

Helsepersonell i spesialisthelsetjenesten

Helsepersonell i primærhelsetjenesten

Utdanningsinstitusjoner

Befolkning

Hva er systematisk kunnskapsoppsummering?

Systematiske oversikter

”summerer” noe av litteraturflommen

klargjør hva vi vet og ikke vet

avdekker kunnskapshull - vise vei for videre forskning

en syntese av data fra flere studier, kan bidra til nok statistisk styrke til å avsløre om et tiltak er effektivt eller ei, og dermed generere “ny” kunnskap

(Làbbeet al. 1987, Haselkorn et al. 1994, Cochrane Colloboration Handbook, 1996)

Hva kjennetegner en systematisk litteraturoversikt ?

• Klar problemformulering

• Klare kriterier for

- identifisering av litteratur

- sortering (vraking)

- vurdering

- syntese

Systematikken består i:

Systematisk oppbygd søkestrategi, leter etter Mesh-termer (oppgis i metode)

Søk i alle relevante databaser (Cochrane, CRD, Medline, EMbase, Cinahl ) hjemmesider, håndsøk ++

Trinnvis lesing av to uavhengige forskereTitler/ abstrakt (f eks: 1411)Relevante artikler bestilles ( f eks: 40)Inkluderes pga relevans + kvalitet (f eks: 19)

Prosessen i et prosjekt Trinn I

Dialog med bestiller– Hva er egentlig spørsmålet? – Hvilket design kan spørsmålet besvares ved?– Finnes det allerede systematiske oppsummeringer på

området? – Sette seg inn i problemområdet

’Scope søk’ -få oversikt over litteraturtilfangetSkal vi ha en utredningsgruppe?– På hvilket trinn skal den inn

Planlegge søkestrategi

Hva er egentlig spørsmålet?

Hvor mange har et problem (forekomst)?

Hvorfor får noen dette problemet, mens andre holder seg friske (etiologi/årsak)?

Hvordan kan vi avgjøre om noen har dette problemet (diagnostikk/måleinstrument)?

Hva kan vi gjøre for å forebygge eller behandle problemet? (effekt av tiltak)?

Hvordan går det med den som har problemet (prognose)?

Hvordan oppleves det å ha dette problemet (erfaringer)?

Å formulere fokuserte spørsmål (PICO)

OutcomeComparisonInterventionPopulation

Hvilke utfall/resultater er viktige

Hva er relevant sammenligning (kontrollgruppe)

Hvilke tiltak skal vurderes

Beskrive hvilke personer som er relevante

Utfall Evt. alternativt tiltak

Tiltak / eksposisjon

Populasjon

Formuler etfokusert spørsmål

Finn ut hvilke(n) kilde(r)som best besvarer spørsmålet

Lag en god søke-strategi og utførsøket i valgt(e) kilde(r)

Vurdérsøkeresultatet og endre evt. søke-strategien

Tenk over:

- Hvem handler det om?- Hvilket tiltak / hva skjer?- Hvilke resultater

Tenk over:

- Hvilken type forskningbesvarer best spørsmålet?

- Hvor finner jeg s lik forskning?

Tenk over:

- Hvilke stikkord i spørsmåletmitt er viktige søkeord?

- Prøv å finne synonymer!- Hvordan kombinerer jeg

søkeordene?

Tenk over:

- Trenger du å utvide ellerbegrense søket ditt?

Søking med emneord og tekstord

Author(s): Knai C, Pomerleau J, Lock K, McKee M.

Title: Getting children to eat more fruit and vegetables: a systematic review

Source: Preventive Medicine, 42(2):85-95

Publication year: 2006

Abstract: There is growing recognition of the need to increase consumption of currently suboptimal levels of fruit and vegetables by children, given their known beneficial effects for health. There is, however, a need for a synthesis of the evidence on interventions …

Subject heading(s): Adolescent; Child; Child-Nutrition; Child,-Preschool; Food-Habits; Fruit; Health-Promotion/mt [methods]; Intervention-Studies; Vegetables; World-Health

1. Pasientord 12. Pasientord 23. Pasientord 34. #1 OR #2 OR #3

5. Tiltaksord 16. Tiltaksord 27. Tiltaksord 38. #5 OR #6 OR #7

9. Utfallsord 110. Utfallsord 211. Utfallsord 312. #9 OR #10 OR #11

13. #4 AND #8 AND #12

Samler sammen alle begreper som kjennetegner pasientgruppen

Samler sammen alle begrep som kjennetegner tiltaket

Samler sammen alle begrep som kjennetegner utfallet

Kombinerer alt til slutt

14. Søkefilter

15. #13 AND #14Legger søkefilteret til emnesøket

Hvordan kombinere søkeord?

1. Pasientord 12. Pasientord 23. Pasientord 34. #1 OR #2 OR #3

5. Tiltaksord 16. Tiltaksord 27. Tiltaksord 38. #5 OR #6 OR #7

9. Utfallsord 110. Utfallsord 211. Utfallsord 312. #9 OR #10 OR #11

13. #4 AND #8 AND #12

Samler sammen alle begreper som kjennetegner pasientgruppen

Samler sammen alle begrep som kjennetegner tiltaket

Samler sammen alle begrep som kjennetegner utfallet

Kombinerer alt til slutt

14. Søkefilter

15. #13 AND #14Legger søkefilteret til emnesøket

Søk etter systematiske oversikter

Databaser

– Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

– Database of Abstracts of Reviews of Effects(DARE)

– Health Technology Assessment Database (HTA)

– PreMEDLINE og MEDLINE

– EMBASE

(forearm$1 or fore arm$1 or antebrachialor radioulnar or radius or radial or wrist$1 or carpal$1 or carpus or colles$1 or smith$2 or barton$2) adj6 fracture$

(forearm or wrist) adjinjur$

Forearm Fracture

Radius Fracture

Colles Fracture

smith fracture

Wrist Fracture

Wrist Injury

Forearm Injuries

Radius Fractures

Colles’ Fracture

Wrist Injuries

Tekstord (felles for alle databasene)

Emneord i EMBASE

Emneord i MEDLINE, CDSR, DARE og HTA

SystematisereSystematisere kunnskapenkunnskapen

Søk

Systematisk oversikt

1. Vurdering

av relevans

Ikke relevante

studier ekskluderes

2. Vurdering

av kvalitet

Dårlige studier

ekskluderes

Trinn II

Søket er gjort og produserer en liste med titler / abstract

-som legges inn i RefMan

Listen leses av to personer (eks. lesepar i utredningsgruppen) med tanke på relevans

Uenighet diskuteres - viktig å inkludere bredt i denne fasen

Trinn 2 – sortering av artikler Isolasjon i sykehusStudie: ……………………………… utført av …………

Studiens relevans:Relevant populasjon / sykdomsgruppe Tuberkulose MRSA / Stafylokokker VaricellaHerpes ZosterRS-virus MeslingerViralhemoragisk feber (Lassa, Ebola, Marburg)SARSRelevant intervensjonBruk av isolat med / uten undertrykk Forebyggende tiltak (kontaktsmitte- / generelle smitterverntiltakSmitteverntiltak ved transport i og utenfor sykehus Type isolat brukt i studien(luftsmitteisolat, enkeltrom, kohorteisolering etc)Relevant endepunktForhindre smitte / smitte av pasienterForhindresmitte / smitte av helsepersonellRisiko for smitte av helsepersonellStudiedesignOversiktsartikkelPrimærstudie

Studien inkluderes til Trinn 3Studien inkluderes som bakgrunnsartikkelStudien ekskluderes fra videre vurdering:

Begrunnelse for eksklusjon:Ikke aktuell: populasjon - intervensjon – endepunkt - studiedesign

Vurdering til Trinn 2 bestilling av artikler

Trinn 3Trinn 3Trinn 3Trinn 3Trinn 3#296 / Ko

Trinn 3. Forekomst÷Trinn 3÷÷#124 / Kniehl

Trinn 3. ForekomstBakgrunnBakgrunn÷÷#1114 / Kilinc

Trinn 3Trinn 3Trinn 3÷÷#1500 / Kellerman

Trinn 3Trinn 3Trinn 3?Trinn 3#8302 / Karanfil

Trinn 3. Forekomst÷÷÷÷#9716 / Hosoglu

Trinn 3Trinn 3Trinn 3÷Bakgrunn#8436 / Hayden

Trinn 3Trinn 3Trinn 3÷ (?)Trinn 3 (?)#3253 / Hartstein

Trinn 3. Forekomst÷÷÷Trinn 3 (?)#1137 / Harries

Trinn 3Trinn 3Trinn 3Trinn 3Trinn 3#6252 / Gamage

Trinn 3. ForekomstBakgrunnBakgrunnBakgrunn#428 / Fowler

Trinn 3. ForekomstBakgrunnBakgrunn÷÷#133 / Dimitrova

÷÷÷÷÷#155 / Chow

Trinn 3Trinn 3Trinn 3 (?)÷÷#3530 / Chen

BakgrunnBakgrunnBakgrunn÷÷#6126 / Biscotto

÷÷÷÷÷#1270 / Barlow

Gruppen samletOle RysstadE von der Lippe

UnniEllenRef. ID / Navn forfatter

Trinn III

Bestillingsliste på artikler i fulltekst sendes til biblioteketTrinn III lista legges inn i RefManLeseparene leser artikler med tanke på relevans (stemte det at de var relevante?)

Sorterer ut alt som ikke svarer til inklusjonskriteriene

Trinn IVRelevante artikler leses med tanke på kvalitet

Hovedspørsmål sammen med funn i artiklene er grunnlag for å beskrive/ sammenfatte alle artikler etter bestemte kriterier

For eks: PICO, datagrunnlag, design, størrelse påstudie, setting, særtrekk

Eksempel på utvelgelsesprosessen (Målstyring i sykehus)

Medline408

Embase267

Cochrane 33

Cinahl134

639 vurderte referanser(titler og sammendrag)

71 artikler lest i fulltekst60 artikler ekskludert pga manglende empiri

+ 6 artikler ekskludert pga manglende relevans

Duplikater287

5 artikler inkludert som dokumentasjonsgrunnlag for rapporten

EPOC1

ISI 83

Sjekklister for følgende typer studier finnes i håndboka

(som er tilgjengelig på www.kunnskapssenteret.no):

• Avbrutt tidsseriedesign• Evaluering av diagnostiske tester• Kasus-kontrollstudier• Kohortstudier• Kontrollerte før-og etter-studier• Kvalitative studier• Pasientserier• Randomiserte kontrollerte studier• Systematiske oversikter• Tverrsnittstudier• Økonomiske evalueringer

Kvalitetsvurdering av studien:

Høy kvalitetBrukes hvis alle eller nesten alle kriteriene fra sjekklisten er oppfylt. De svakhetersom eventuelt er dokumentert antas ikke å kunne endre studiens konklusjon.

Middels kvalitetBrukes hvis noen av kriteriene fra sjekklisten ikke er oppfylt eller der kriteriene ikkeer tilfredsstillende beskrevet. Når kriteriene ikke er oppfylt, eller ikke ertilfredsstillende beskrevet, antas det å være usannsynlig at svakhetene faktisk kunneha endret studiens konklusjon.

Lav kvalitetBrukes hvis få eller ingen kriterier fra sjekklisten er oppfylt eller ikke ertilfredsstillende beskrevet. Svakhetene kan innebære at studiens konklusjon er feil.

Syntese – hente ut data sammenstille og gradere

Meta-analyseEn vurdering av oppsummeringstabellene gjør det mulig åplanlegge en kvantitativ oppsummering ved å tydeliggjøre mulige sammenlikninger, utfall som kan slås sammen (meta-analyse) og studiekarakteristika som det bør tas hensyn til når variasjon i effekt skal undersøkes (heterogenitet).Kvantitativ syntese forutsetter at man i primærstudiene har undersøkt samme problemstilling på sammenliknbare utvalg av deltakere og har målt det samme. Nok data må foreligge. Såmå man ta stilling til tre spørsmål:Hvilke sammenlikninger skal gjøres? Hvilke utfallsmål skal brukes? Hvilke effektmål skal brukes?

Meta-analyse

Kvalitativ oppsummering av artiklene

En deskriptiv sammenfatning av artiklene etter de kriteriene som er satt i ”evidenstabellene”. – Setting for datainnhenting (periode, land, metode, N..)– Felles intervensjoner– Felles utfallsmål– Felles resultater – hva peker i samme retning, hva

divergerer, – Felles svakheter

– Overlappende studiepopulasjon– Metodesvakhet

Kommentar og konklusjon

Lage en ”evidenstabell”

En slik tabell kan eksempelvis beskrive følgende elementer for alle inkluderte studier: Populasjonen(e)Intervensjonen(e)Konteksten(e)Forhold som påvirker etterlevelse (”compliance”)Primære og sekundære utfallsmålValiditeten av dokumentasjonen (fra vurdering av metodisk kvalitet)Utvalgsstørrelser og resultaterViktig informasjon som mangler.

Isolasjon

Study Study characteristics Results and conclusions Comments

Study: Gamage B 2004. Canada Title:Protecting health care workers from SARS and other respiratory pathogens: A review of the infection control literatureStudy characteristics

– Aims:Review the findings of the literature on effectiveness of infection control practices aimed at preventing occupational- associated transmission of infectious respiratory agents in the health care setting.

– Study design: Systematic review– Search strategy Medline, EMBASE, CINAHL, Web of Science, OSHROM.

English language, last 15 years. (80 keywords – not given) – Intervention: Facial protective equipment, specific control procedures,

organisational and individual factors. – Materiale:12 articles in two streams: 1) Personal protective equipment, 2)

environmental factors. – Outcomes: Differing: Risk of infection. Exposure to infection, Fitting of

respirators ,Transmission patterns

– Quality Exclusion criteria not described. Methodological criteria not described

Results and conclusions Comments

Results:1) Personal protective equipment No difference in risk of infection between using surgical mask or N95-respirators (Seto et al) (C:13/C:241)Loeb found differences between nurses constantly wearing surg.mask (13% infections) and those who did not(56% infection) (p=.02) (N=43)Lau: Inconsistent use of PPE was associated with higher risk of SARS (OR 6.78) (P<.0001) (C:72/ C:144)Park: 40% of HCW did not use respirator – no SARS occurred (N=66)Huff: demonstrated significant drop of exposure after fit-tested respirators. (but not risk of infection) Hannum: Compared three methods of respirator training. Found significant drop in disintegrations /min with HCW with fit training. (p<.001) 2) Environmental factors. Varia: (Case series) Risk of developing SARS graded by distance. Exposure < 1 meter highest risk. Risk decreased sequentially by increased distance (<3m. and >3 m.)Scales: (Case series) Examined staff that cared for patients with unrecognised SARS. Close contact and endotracheal procedures increased risk of developing SARS. (p<.003)Ha: (Case series) Description of differences in transmission patterns and control measures for SARS in two Vietnamese hospitals. Larger room and physically separation may play a role in decreasing transmission.Christian: (Case series) Interview og 9 HCWs participating in CPR . 3HCWs developed symptoms. Dwosh: Examined exposure risk of 10 HCWs developing SARS. Nine of the infected staff had unprotected direct contact with SARSpatients, one did notHo: Retrospect cohort study of 1312 HCW at one hospital. 40HCW developed SARS, 37 had direct contact eithSARS patients, 3 cleaners had not direct contact.

Comments:The study has a clearly defined purpose and a well described search strategy. (the 80 search terms are not given in the article but probably in the report).Meta analysis is not performed (without explanation ) (probably because of heterogeneity of the material)

Quality of the study: Inclusion / exclusion criteria are not described. (Possibly because of lack of rigid studies.) A number of small studies with weak designs reduce the possibilities fro conclusions.

Rapid Response Team

Study characteristics Results and conclusions Evaluation and comments

Subbe et al. 2005UKJournalAnn R Coll Surg Engl.Title: Does earlier detection of critically ill patients on surgical wards lead to better outcomes?Aims:To summarize the relevant literature in order to give practicing surgeons an overview over available service models and their expected impact on perioperative care and clinical outcomes.Study design: Review articleMedline search + abstract collections from relevant meetingsSelection criteria: Intensive care JournalsInterventional studies (?)Outcomes of surgical patientsIntervention: rapid response teams Australian definition: Rapid response teams Usually a doctor and a senior nurse from the intensive care unit. Sometimes including a medical doctor. rapid response teams respond usually to calls from any staff outside the ICUUK definition:Critical care Outreach (CCO )Senior nurses from intensive care units perform Early Warning Scores (EWS) Initiated by bedside observations.Outcomes: Cardiac arrestsAdmission to ICUResults: 9 studies were identified.5 studies report changes in respiratory rate, mental function, blood pressure and pulse preceding cardiac arrest.4 Studies report that patients receiving intensive care earlyin their hospital course had reduced mortality compared to patients receiving this service late in their hospital stays. Early Warning Scores: Different scoring models are in use. No validation of sensitivity and specificity has been conducted over a broad range of patient groups. Intervensjonsstudier: 5 (?)British, 6 (?) Australian studier and 1 American study are referred. Differences in patient groups as well as methodological weaknesses reduce the strength of conclusions. Authors conclusionsAppears to be good evidence for the predictive value of physiological changes, especially respiratory distress and mental function. Need for validation of Early Warning Scores.Need for rigorous studies to document effect ograpid response teams.Er målsetningen med oversikten nøye beskrevet (pasientgruppe, intervensjon, endepunkt)? NeiEr et så heldekkende litteratursøk som mulig lagt til grunn for analysen? Nei , bare Medline er søkt. Er søkestrategi angitt, herunder eksklusjonskriterier og beskrivelse av hvilke studier som ekskluderes? NeiEr det sannsynlig at relevante artikler mangler? Usikkert Er validiteten av de enkelte studiene vurdert? NeiEr vurderingen av enkeltstudiene reproduserbare? NeiErresultatene konsistente fra studie til studie? JaDen vitenskapelige kvaliteten vurderes som moderat.

Målstyringskort

Studie / Setting Design Intervensjon Utfallsmål Resultater

Becker BN. et al. 2006 Division of nephrology Academic and public Health Care Center, Wisconsin, USA censusDeskriptiv observasjons-studie Beskrivelse av bakgrunn og implementerings prosess. Basert på: -Evaluering av nå-situasjon -SWOT analyse-Strategi-diskusjoner og valg

Kvalitativ beskrivelse av resultater

BSC Fire strategiske hovedområder ble evaluert etter seks måneder: Brukere Interne prosesser Læring og utviklingØkonomi Enheten forberedt på seminar med diskusjoner og definisjon av utfallsmål

– Bruker/Pasient Økt pasienttilfredshetØkt tilfredshet hos henvisende primærlege – Interne prosesser Økt forskningsaktivitetØkt tilgjengelighetKontinuerlig kvalitetsforbedringBedre

kommunikasjonskanaler internt / eksternt – Økonomi Økt inntekt Økt produktivitet Økt finansiering– Læring/utvikling Fokus på og bruk av undervisning på alle nivå

Resultatevaluering og feedback Kontinuerlig faglig utvikling Utvidet poliklinikk med leger i universitetsstillinger reduserte ventetid fra 26 til 8 dager. Åpent informasjonssenter: pasient-tilfredshet med kommunikasjon økt fra 30 percentil til 88 percentil. Mangler valid instrument for evaluering fra henvisende lege. Forskerstab økt med 1 stipendiat. Nasjonale presentasjoner økt fra 4 til 15 og innsendte sammendrag fra 12 til 42 fra 2004 – 2005. (6 mnd er kort tid til å evaluere publiseringsøkning) Bedre samarbeid ga økt arealutnyttelse fra 300sq. feet til 1200 sq. feet = bedret laboratoriekapasitet. Undervisning i standardisert kodepraksis og direkte overføring på elektronisk format: 20% økt produktivitet ila 6 mnd. Nye kliniske tilbud ga en økning på 79 konsultasjoner mer pr mnd. i snitt. Samarbeid med cardiologisk seksjon om bruk av lokaler/ utstyr ga reduserte utgifter ved oppstart av nye prosedyrer.Økt undervisningstilbud til pasienter. Etablert undervisning til samarbeidende sentre. Ny pensumbok og undervisnings-materiale til medisinstudenter er under utvikling.

SystematiskSystematisk oversiktoversikt

Inklusjon og eksklusjon av studier:

- 223 abstrakt - 148 artikler + 25 foredrag vurdert - 53 artikler + 9 foredrag innkludert

Systematisk oversikt:Kritisk vurdering av studiesdesign, populasjon, intervensjonendepunkt

Søk: Cochrane, HTA, Medline, Embase, Cianhl, konferanser: ~ 700 treff

Et eksempel: Kampanje i USALog In/Register Contact Us Site Map

More Search Options

Home > Programs > 100K Lives Campaign

Programs

IMPACT Network

100K Lives Campaign

Conferences & Training

Collaborative Learning

Pursuing Perfection

Quality Allies

Safer Patients Initiative

Transforming Care at the Bedside

Past Programs

Topics

Over 3,000 Hospitals Have Joined the 100,000 Lives Campaign!

The 100,000 Lives Campaign is an initiative to engage U.S. hospitals in a commitment to implement changes in care proven to improve patient care and prevent avoidable deaths. The Campaign is the

Bakgrunn

1. Opprette akutt-team i sykehus

2. Etablere kunnskapsbasert behandling av akutt hjerteinfarkt (7 definerte tiltak)

3. Forebygge medisineringsfeil ved å gjennomføresamstemming av medisinlister (medication reconciliation)

4. Forebygge sepsis i forbindelse med sentralt venekateterved å gjennomføre 5 definerte tiltak

5. Forebygge postoperative sårinfeksjoner ved å gjennomføre 4 definerte tiltak

6. Forebygge lungebetennelse i forbindelse med respiratorbehandling ved å gjennomføre 4 definerte tiltak

Oppdrag fra Helse Øst RHF:

1: Hvor godt er områdene dokumentert?

2: Er de relevante i Norge?

Oppgave

Grupper på 3-5

Presiser problemstilling

Sett opp søkestrategi etter PICO

Gjennomfør et søk på et eller to av områdene i 100K kampanjen og dokumenter søket.

Lag liste av titler og sammendrag

Lag ’lesepar’ og les sammendrag

Diskuter relevans

Tilbake kl 13

Konklusjon:

RRT/MET: ikke forsøkt men stor interesse

AMI: implementert praksis i Norge

ADE: ’ medication reconciliation’ høy ’face validity’ -ingen studier

CVK: ingen kunnskap om nasjonalt omfang i Norge

POS: AB- profylakse praktiseres - ingen kunnskap om omfang i Norge

VAP: ingen kunnskap om nasjonalt omfang i Norge

Vi gjorde:

Systematisk søk testsøk + kontakt med fagpersoner + hjemmesider ol...

oppbygd søkestrategi

søk i relevante databaser (Cochrane, CRD, Medline, EMBASE, Cinahl ) hjemmesider, håndsøk

Trinnvis lesing av to uavhengige forskereTitler/ abstrakt (1411)Relevante artikler bestilles ( 40)Inkluderes pga relevans + kvalitet (19)

Vi søkte Medline og Cochrane databaser

+ 1 RCT212RRT/ MET:

37VAP

+ SMM og ny Cochranerapport

974POS

218CVK

(inkl. søk i CINAHL og EMBASE)

11162ADE

9126AMI:

Evt. tilleggBestilles i fulltekst

Abstracts

Oppsummert litteratur om pasientsikkerhet

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2001 :Making Health Care Safer.– Identifiserer 79 ulike områder – Lager to ’10 på topp-lister’:

– De 10 best dokumenterte– De 10 kliniske viktigste

Øvretveit, 2005: Which interventions are effective for improving patient safety? – a review of researchevidence–

RRT/MET 3 artikler

Vi så etter dokumentasjon på effekten av:

–Opprettelse av ’rapid responseteams’ / ’medical emergencyteams’

Vi fant

–2 oversiktsartikler som konkluderte positivt, men begge var av dårlig kvalitet

–1 RCT som konkluderte med at RRT/MET ikke var kostnadseffektivt

Utfallsmål:hjertestans, uventet død eller ikke-planlagt overflytting til intensivpost.

AMI 9 oversiktsartikler

Vi så etter dokumentasjon av praksis påfølgende områder

– tidlig administrasjon av acetylsalycylsyre– acetylsalycylsyre ved utskriving– tidlig administrasjon av betablokker– betablokker ved utskriving– ACE-hemmere til pasienter med hjertesvikt – Rettidig initiering av reperfusjon– Råd om røykeslutt

Utfallsmål: mortalitet i sykehus

AMI (akutt hjerteinfarkt) 9 oversiktsartikler

Vi fant 1 oversikt som dokumenterte implementering av:

– tidlig administrasjon av acetylsalycylsyre– acetylsalycylsyre ved utskriving 87 - 94 % (bruk av a)– tidlig administrasjon av betablokker– betablokker ved utskriving 67 - 81 % (bruk av b)– ACE-hemmere til pasienter med hjertesvikt 47 - 85 %– Rettidig initiering av reperfusjon 65 - 70 %– Råd om røykeslutt

Utfallsmål: mortalitet i sykehus 7 - 12.8 %

Skiller Stemi / NstemiIkke SR (Roe et al 2003)

ADE (samstemming av forordninger) 11 oversiktsartikler

Vi så etter dokumentasjon påeffekten av ’Medicationreconciliation’:

–tverrfaglig prosess som sikrer at man får en så fullstendig som mulig informasjon om pasientens tidligere og aktuelle medikamentbruk.

–prosessen foregår i tre trinn:–verifikasjon (foreta medikamentell anamnese)–avklarings- og beslutningsrunde (medisinsk stillingstaking til aktuell medikamentell behandling)–avstemming (dokumentere forandringer i ordinasjonene)

Vi fant:

1 relevant oversiktsartikkel basert på 22 studier

10 – 67 % av pasientene hadde minst 1 feil som skyldtes manglende anamnese 1 studie beskrev klinisk betydning:

– ca 40 % av disse feilene hadde potensielt alvorlig klinisk betydning

CVK-sepsis 2 oversiktsartikler

Vi så etter dokumentasjon påeffekten av ’the Central Linebundle’:

–God håndhygiene

–maksimale smitteverntiltak– håndhygiene, hodeplagg,

maske, steril frakk, hansker

–Klorhexidin vask av hud

–Optimal kateterplassering (v subclavia)

–Daglig vurdering av behov for kateter

Vi fant

1 Artikkel oppsummerer evidens for positiv effekt ved bruk av maksimale smitteverntiltak v innleggelse

1 artikkel oppsummerer infeksjonsrisiko ifbkateterskifte

Utfallsmål i litteraturen: infeksjon, økte liggetid

POS (post-operative sårinfeks.) 11 oversiktsartikler

Vi så etter dokumentasjon påeffekten av følgende tiltak’:

Riktig bruk av antibiotika-profylakse innen 1 time før incisjon

Klipping av hår

Perioperativ glucosekontroll

Perioperativ normothermi for colorektal-kirurgiske pasienter

Vi fant:

5 Cochrane rapporter, 1 HTA rapport, 2 review artikler

– + AB til ortopedi og øre operasjon,

– - hernie og keisersnitt

1 Ny Cochrane rapport1 SMM rapport 1 artikkel- evidens for hårfjerning

preop.

Utfallsmål i litteraturen: infeksjon, økte liggetid

VAP (ventilator-assosiert pneumoni) 3 oversiktsartikler

Vi så etter dokumentasjon påeffekten av ’the ventilator bundle’:

heve hodeende 30-45 0

daglige sedasjonspauser og vurdering av extubasjon

profylakse mot magesår

profylakse mot DVT

Vi fant

1 relevant reviewartikkel: –Tre studier konkluderte med effekt av hevet hodeende (45 grader)–Fire av syv studier viser sign. redusert forekomst av VAP ved sucralfate som ulcusprofylakse

2 ’på siden’: prevalens av VAP og årsakerOvertrykksventilering på

maske for å redusere VAP

–Uenighet om definisjon av VAP–Utfallsmål i litteraturen: VAP, økte liggetid, mortalitet

Dokumentasjon på de seks områdene

Akutt-team i sykehus– lite studert 1 RCT viser ingen effekt på dødelighet

Hjerteinfarkt: 7 intervensjoner - godt dokumentert– Spørsmål: fører implementering av disse til sparte liv? lite litteratur

Legemidler – stor litteratur– legemiddelrelatertehendelser er hyppig, (6.5 / 100 innlagte pasienter). – (1 % bedømt som fatale, 12 % som livstruende, 30 % som alvorlige og 57 %

som betydningsfulle)– ’ medication reconciliation’, lite litteratur

Sepsis v sentralt venekateter: 5 intervensjoner - ingen dokumentert effekt på dødelighet

Postoperative sårinfeksjoener: 4 intervensjoner – en dokumentert: (AB-profylakse)

Respirator/lungebetennelse: 4 intervensjoner - ingen dokumentert effekt pådødelighet

Relevans for norske forhold?

RRT/MET: ikke forsøkt men stor interesse

AMI: implementert praksis i Norge

ADE: ’ medication reconciliation’ høy ’face validity’ - ingen studier

CVK: ingen kunnskap om nasjonalt omfang i Norge

POS: AB- profylakse praktiseres - ingen kunnskap om omfang i Norge

VAP: ingen kunnskap om nasjonalt omfang i Norge

Konklusjon:• Bare AMI-området er godt dokumentert - praktiseres i Norge • Andre områder: lite kunnskap om omfang og behov i Norge• Resultatet (123.000 ”sparte liv”) kan ikke knyttes til innsatsområdene

Konklusjoner – 100K og pasientsikkerhet

Konkret

– Kun god behandling av hjerteinfarkt og antibiotikaprofylakse er godt dokumentert - Begge er praksis i Norge

– Av de øvrige er legemiddelhåndtering et område som sannsynligvis vil kunne forbedres, men tiltak må evalueres

– Usikkert om rapportert effekt i USA (123.000 ”sparte liv”) kan knyttes til de seks innsatsområdene

– Usikkert med stor effekt av norsk kampanje

Generelt

– Viktig å ha et godt kunnskapsgrunnlag for nasjonal innsats

– Viktig å prioritere områder med relevans for Norge

– Viktig å prioritere områder hvor størst effekt kan oppnås

Utfordringer

’Sannheter’ om forekomst lettere å finne enn ’sannheten’ om praksis

’Sannhet’ om medikamenteffekt lettere å finne enn ’sannhet’ om organisering av helsetjenester

Sannheter fra laboratoriet kan endre seg når virkeligheten blander seg inn

Sannheter kan endres over tid

Diskusjon og refleksjon

– Utfordringer?

– Bruksområder

– Hva er forskningssannheter?

Population: 7325Altitude: 852

TOTAL: 9968Founded: 1791

ROTHLEY,LEICESTERSHIRE