Syok Hemoragik Dan Hemoragik Post Partum ec atonia uteri

PRESENTASI KASUS

SYOK HIPOVOLEMIK DAN HEMORAGIK POST

PARTUM E.C. ATONIA UTERI

Disusun oleh :

Muhammad Arman Pratomo

110.2009.180

Pembimbing :

dr. Hushat Pritalianto, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

SMF OBSTETRI GINEKOLOGI RSUD SERANG

JUNI 2013

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb,

Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena

atas rahmat dan hidayah-Nya, penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus yang

berjudul “Syok Hipovolemik dan Hemoragik Post Partum e.c Atonia Uteri”.

Presentasi kasus ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas dalam menempuh

kepaniteraan klinik di bagian obstetrik dan ginekologi di RSUD Serang. Dalam

penulisan presentasi kasus ini penulis tidak terlepas dari kesulitan dan hambatan yang

dihadapi, namun berkat pertolongan dari berbagai pihak presentasi kasus ini dapat

terwujud.

Tidak lupa ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya dan setinggi-tingginya

kepada dr. Hushat Pritalianto, Sp.OG yang telah bersedia meluangkan waktu dan

pikirannya untuk memberikan petunjuk, bimbingan dan pengarahan kepada penulis

dalam penyusunan presentasi kasus ini. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan

kepada berbagai pihak yang telah membantu.

Penulis menyadari bahwa penulisan presentasi kasus ini masih jauh dari

sempurna karena keterbatasan pengetahuan yang dimiliki penulis. Meskipun

demikian, penulis telah berusaha semaksimal mungkin untuk menyelesaikannya.

Akhir kata penulis berharap semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat

bagi penulis khususnya dan para pembaca pada umumnya. Penulis mengharapkan

kritik dan saran yang membangun dari seluruh pihak demi kesempurnaan presentasi

kasus ini.

Serang, Juni 2013

Muhammad Arman Pratomo

1

BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah masalah

perdarahan. Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara dramatis dengan

adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan dan persalinan di rumah

sakit dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu akibat perdarahan masih

tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal.

Diperkirakan ada 14 juta kasus pendarahan dalam kehamilan setiap tahunnya;

paling sedikit 128.000 perempuan mengalami pendarahan sampai meninggal.

Pendarahan pasca persalinan merupakan pendarahan yang paling banyak menyebabkan

kematian ibu. Lebih dari separuh jumlah seluruh kematian ibu terjadi dalam waktu 24

jam setelah melahirkan, sebagian besar karena terlalu banyak mengeluarkan darah.

Perdarahan postpartum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah

kalatiga persalinan selesai. Hal ini setara dengan pengeluaran darah 1000 ml pada

seksio sesarea, 1400 ml pada histerektomi sesarea elektif, dan 3000 sampai 3500 ml

pada histerektomisesarea darurat

Atonia uteri merupakan salah satu penyebab terjadinya kematian ibu setelah

proses persalinan bayi dan plasenta, dimana atonia uteri terjadi pada sekitar 80-90%

kasus perdarahan postpartum dan terjadi pada sekitar 2-5% persalinan pervaginam.

Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim yang menyebabkan

uterus tidak mampu menutup pendarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta

setelah bayi dan plasenta lahir.

Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor

predisposisi seperti :

1. Overdistention uterus seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion, atau paritas

tinggi.

2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.

3. Multipara dengan jarak kelahiran pendek

4. Partus lama / partus terlantar

5. Malnutrisi.

2

6. Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya plasenta belum

terlepas dari dinding uterus.

Atonia uteri dapat ditandai dengan adanya gejala perdarahan eksesif pervaginam

setelah melahirkan, konsistensi rahim besar dan lunak, tidak ada kontraksi uterus,

terdapat anda-tanda shock.

Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III, yaitu pemberian

oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10 U IM, atau 5U IM dan 5 U

Intravenous atau 10-20 U / 500 cc drip intravena 20 tetes per menit).

Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan

pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai

terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan,

anemia, dan kebutuhan transfusi darah.

Atonia uteri merupakan salah satu penyebab utama dari kematian ibu setelah

melahirkan bayi dan plasenta, oleh karena itu harus dengan cepat ditangani dengan cara

sebagai berikut :

1. Penanganan Umum :

a. Mintalah bantuan. Segera mobilisasi tenaga yang ada dan siapkan fasilitas

tindakan gawat darurat.

b. Lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital.

c. Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan. Jika tanda -tanda

syok tidak terlihat, ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut karena status

ibu tersebut dapat memburuk dengan cepat.

d. Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.oksigenasi dan

pemberian cairan infus, pemeriksaan golongan darah dan crossmatch

perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.

e. Pastikan bahwa kontraksi uterus baik:

Lakukan eksplorasi uterus untuk mengeluarkan bekuan darah.

Bekuan darah yang terperangkap di uterus akan menghalangi

kontraksi uterus yang efektif

Lakukan massase uterus untuk menstimulasi kontraksi uterus

f. Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk.

3

g. Periksa kelengkapan plasenta. Periksa kemungkinan robekan serviks,

vagina, dan perineum

h. Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.

i. Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti), periksa

kadarHemoglobin:

Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%

( anemia berat): Berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous

fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali

sehari selama 6 bulan;

Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous

fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari

selama 6 bulan;

2. Penanganan Khusus

a. Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri.

b. Teruskan pemijatan uterus. Masase uterus akan menstimulasi kontraksi

uterus yang menghentikan perdarahan.

c. Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan

d. Jika uterus berkontraksi.Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan

uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks

mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera.

e. Jika uterus tidak berkontraksi maka : Bersihkanlah bekuan darah atau

selaput ketuban dari vagina & ostium serviks. Pastikan bahwa kandung

kemih telah kosong

f. Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan lakukan transfusi sesuai

kebutuhan.

g. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan

lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.

h. Jika uterus tetap tidak berkontraksi, lakukan teknik kompresi bimanual

internal :

1. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan

lembut masukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari)

ke intraktus dan ke dalam vagina itu.

4

2. Periksa vagina & serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah

pada kavum uteri mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara

penuh.

3. Letakkan kepalan tangan pada fornik anterior tekan dinding anteror

uteri sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan

kuat dinding belakang uterus ke arah kepalan tangan dalam.

4. Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Kompresi uterus ini

memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding

uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi.

5. Evaluasi keberhasilan:

Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan

melakukan selama dua menit (maksimal 5 menit), kemudian

perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina. Pantau

kondisi ibu

Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung,

periksa perineum, vagina dari serviks apakah terjadi laserasi di

bagian tersebut. Segera lakukan si penjahitan jika ditemukan

laserasi.

Jika kontraksi uterus tidak terjadi dalam waktu 5 menit, ajarkan

keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal

kemudian terus kan dengan langkah-langkah penatalaksanaan

5

http://www.blogger.com/goog_1396701712

atonia uteri selanjutnya. Minta tolong keluarga untuk mulai

menyiapkan rujukan.

6. Berikan 0,2 mg ergometrin IM (jangan berikan ergometrin kepada ibu

dengan hipertensi) atau misoprostol 4 tablet per rectal

7. Menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang

infus dan berikan 500 ml larutan Ringer Laktat yang mengandung 20

unit oksitosin.

8. Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulangi

KBI. KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin

dapat membantu membuat uterus-berkontraksi

9. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu sampai 2 menit, segera

lakukan rujukan Berarti ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu

membutuhkan perawatan gawat-darurat di fasilitas kesehatan yang

dapat melakukan tindakan pembedahan dan transfusi darah.

10. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Lakukan kompresi aorta hingga ibu

tiba di tempat rujukan. Teruskan pemberian cairan IV hingga ibu tiba

di fasilitas rujukan

Teknik kompresi bimanual eksternal :

1. Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat di atas

simfisis pubis.

2. Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus

uteri), usahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin.

3. Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan

kompresi pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan

uterus di antara kedua tangan tersebut.

Jika perdarahan terus berlangsung setelah dilakukan kompresi :

Lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika.

Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa

setelah ligasi.

BAB II

6

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Umur : 39 tahun

Alamat : Ciruas, Serang

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nama Suami : Tn. H

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Ruang : VK

No. RM : 07.35.73

Tanggal Masuk : 12 / 06 / 2013 (Pukul 13.00)

II. ANAMNESA (Autoanamnesis pada tanggal 12/06/2013 Pukul 13.10 WIB)

Keluhan Utama : Hamil sembilan bulan dengan tekanan darah tinggi dalam

kehamilan

Keluhan Tambahan :

Mulas – mulas seperti ingin melahirkan

Keluar air – air dari jalan lahir

Sakit kepala terutama pada daerah dahi

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke ruang bersalin RSUD Serang diantar keluarga dengan

keluhan tekanan darah tinggi dalam kehamilan. Pasien mengetahui dirinya

mengalami keluhan ini saat memeriksakan kehamilannya ke bidan pada usia

kehamilan 9 bulan dengan tekanan darah 160/110 mmHg. Pasien mengatakan,

tidak ada riwayat darah tinggi sebelumnya, baik pada kehamilannya yang

sebelumnya, atau pada masa awal kehamilannya saat ini. Keluhan ini disertai

dengan sakit kepala yang dirasakan terus menerus terutama pada daerah dahi.

7

Keluhan mual ingin muntah dan penglihatan kabur disangkal pasien. Pasien

mengatakan, keluar air – air dari jalan lahir sejak 1 hari sebelum masuk rumah

sakit. Air yang keluar berwarna jernih dan tidak berbau, serta tidak bisa ditahan.

Pasien mengatakan, merasa mules – mules seperti ingin melahirkan sejak 12 jam

SMRS. Mules dirasakan menjalar hingga pinggang dan semakin lama semakin kuat

dan semakin teratur.. Keluhan ini disertai keluar lendir bercampur darah dari jalan

lahir.

Pasien mengatakan ini adalah kehamilannya yang kelima dengan usia

kehamilan 9 bulan. Pasien mengetahui dirinya hamil saat merasa telat haid dua

minggu kemudian memeriksakan diri ke bidan dan dilakukan tes kencing dengan

hasil positif. Pasien mengatakan merasa mual – mual dan muntah pada masa awal

kehamilan ini, dan merasa berat badannya naik sesuai dengan umur kehamilan.

Pasien juga merasakan payudaranya membesar dan menonjol, puting menghitam,

serta perutnya menegang saat hamil. Gerakan janin mulai dirasakan pasien sejak

usia kehamilan lima bulan dan dirasakan hingga saat ini. Sebelumya, pada saat usia

kehamilan 9 bulan dirinya pernah di USG dan dikatakan bahwa janinnya dalam

keadaan normal.

Riwayat Menstruasi :

Menarche : 15 tahun

Siklus : Teratur tiap bulan

Banyak : 3 x ganti pembalut per hari, tidak ada gumpalan

darah

Lama : 4 hari

Disminore ( - )

Fluor Albus ( - )

HPHT : 20 September 2012

TP : 27 Juni 2013

Riwayat Perkawinan :

Menikah 1x, selama 22 tahun

Usia saat menikah : Istri : 17 tahun, Suami : 22 tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

G6P4A1

8

I : Abortus, 1 bulan

II : Perempuan, 22 tahun, rumah, dukun,cukup bulan, hidup

III : Perempuan, 21 tahun, rumah, dukun, cukup bulan, hidup

IV : Perempuan, 17 tahun, rumah, dukun, cukup bulan, hidup

V : Laki – laki, 10 tahun, rumah, dukun,cukup bulan, hidup

VI : Hamil saat ini

Riwayat ANC

Pasien rutin memeriksakan kehamilannya setiap bulan sejak

usia kehamilan 3 bulan

Pasien diberi vitamin dan penambah darah, diminum teratur

Pasien ditimbang berat badannya dan diukur tekanan

darahnya. Berat badannya naik sesuai dengan usia kehamilan

Saat usia kehamilan 9 bulan tekanan darahnya 160/110

Riwayat Kontrasepsi

Suntik KB 3 bulan, digunakan selama 6 tahun

Riwayat Imunisasi

Imunisasi TT, suntik 2x, saat usia kehamilan 4 bulan dan 7

bulan

Riwayat Penyakit Terdahulu

a. Asma : Keluhan sesak napas disertai bunyi mengi disangkal

b. Diabetes Mellitus : Keluhan banyak makan, banyak minum, dan banyak

buang air kecil disangkal

c. Hipertensi : Keluhan sakit kepala disertai nyeri tengkuk dan riwayat

darah tinggi disangkal

d. Hepatitis : Keluhan mual muntah dan riwayat sakit kuning

disangkal

e. Penyakit Jantung : Keluhan cepat lelah saat beraktivitas dan sesak pada

malam hari disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

a. Asma : Keluhan sesak napas disertai bunyi mengi disangkal

9

b. Diabetes Mellitus : Keluhan banyak makan, banyak minum, dan banyak

buang air kecil disangkal

c. Hipertensi : Keluhan sakit kepala disertai nyeri tengkuk dan riwayat

darah tinggi disangkal

d. Hepatitis : Keluhan mual muntah dan riwayat sakit kuning

disangkal

e. Penyakit Jantung : Keluhan cepat lelah saat beraktivitas dan sesak pada

malam hari disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda – tanda vital :

Tekanan Darah : 160 / 110 mmHg

Nadi : 89 x/menit

Pernapasan : 19 x/menit

Suhu : 36.5° C

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 61 Kg

b. Status Generalis

Kepala : Normocephale, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks

cahaya (+/+)

THT : Tidak ada keluhan, dalam batas normal

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax : Simetris saat statis dan dinamis, mammae membesar,

papilla mammae menonjol, areola mammae menghitam, kelenjar

montgomery menonjol

Pulmo : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Cor : S1S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Bising usus (+), Status obstetrikus

Extremitas : Akral hangat, edema tungkai (+/+) refleks patella (+/+)

c. Status Obstetrik

Inspeksi :

10

Perut terlihat membesar dan memanjang, linea nigra (+), striae

gravidarum (-)

Palpasi :

Leopold I :

TFU : 31 cm

Teraba bagian bagian bulat, besar, lunak, tidak melenting

Leopold II :

Kanan : Teraba bagian kecil janin

Kiri : Teraba tahanan memanjang

Leopold III :

Teraba bagian bulat, besar, keras

Leopold IV :

Konvergen

His : 2 kali dalam 10 menit, lama 25 detik

Taksiran Berat Janin : (31-12) x 155 : 2790 gram

Auskultasi :

DJJ : 133 x/menit

d. Pemeriksaan Dalam

VT

V/U/V : Tenang

Portio : Konsistensi lunak, arah belakang

Pembukaan : 2 cm

Pendataran : 40 %

Ketuban (-)

Bagian terendah janin : Kepala

Penurunan : Hodge II

Denominator: Sulit dinilai

Bloodyshow : (+)

Tes kertas lakmus (+)

Bishop Score :

Pembukaan Serviks = 2 cm (1)

Pendataran Serviks = 40 % (2)

Konsistensi Serviks = Lunak (2)

11

Posisi Serviks = belakang (0)

Penurunan = H II (1)

+

Score = -----------------------6

IV. Pemeriksaan Laboratorium

Hemoglobin : 9,51 g/dL (13,00 – 15,3)

Leukosit : 26.300 /µL (4.400 – 11.300)

Hematokrit : 29,90 % (35,00 – 47,00)

Trombosit : 338.000 µL (140.000 – 440.000)

V. Diagnosis Kerja

G6P4A1 Hamil 38 minggu in partu kala I fase laten dengan PEB + KPD 1

hari + inertia uteri + Janin Tunggal Hidup, Presentasi Kepala.

VI. Penatalaksanaan

Rencanakan persalinan pervaginam

Protap PEB :

1. Cegah Kejang :

a. Bolus MgSO4 20 % 20cc / 4 gr IV perlahan 10 – 15 menit

b. MgSO4 40 % 15 cc / 6 gr drip dalam asering 500 cc 20 TPM

Dengan Syarat :

Pernafasan > 16 x/menit

Reflex patella (+/+)

Urin > 30 cc / jam atau urin > 100 cc / 4 jam

Tersedia antidotum Ca Glukonas

2. Menurunkan tekanan darah :

Adalat oros 30 mg / 12 jam bila MAP > 130

3. Mencari etiologi :

Konsul interna

4. Mengetahui penyulit :

Periksa darah lengkap, urin lengkap, dan kimia darah

Rencanakan terminasi kehamilan dalam 24 jam :

Induksi persalinan dengan noprostol ¼ tablet / vaginam / 6 jam

12

Berikan antibiotik injeksi amoxicillin 2 gr / IV

Observasi keadaaan umum, kesadaran, dan tanda – tanda vital pasien

Observasi his dan DJJ

Observasi kemajuan persalinan

Support mental ibu

VII. Prognosis

Kehamilan : Dubia ad bonam

Persalinan : Dubia ad bonam

13

FOLLOW UP

Tanggal Jam Perjalanan Penyakit Terapi / Tindakan Medis

12/06 /2013 17.00 S/ -

O/ KU = sedang, KS = CM

TD = 150 / 110 mmHg

N = 88 x/menit

R = 22 x/menit

T = 36.6 C

His = 2 x 10’ x 25’’

DJJ = 144 x/menit

VT :

- V/U/V = Tenang

- Portio = Depan, lunak

- Pembukaan = 2 cm

- Pendataran = 40 %

- Penurunan = H II

DC Urine : ± 150 cc

A/ G6P4A1 Hamil 38 minggu in

partu kala I fase laten dengan

PEB + KPD 1 hari + inertia

uteri + Janin Tunggal Hidup,

Presentasi Kepala

P/ Rawat DC Urin

Rawat infus RL + MgSO4

40% 20 TPM Lb. I

Observasi KU, KS, TTV

Observasi His, DJJ, dan

kemajuan persalinan

19.15

19.30

Lapor dr. Sp, OG a/p

P/

Induksi persalinan dengan

noprostol ¼ tab / vagina / 6

jam

Noprostol I ¼ tab/ vagina / 6

jam

14

21.00

21.00

S/ -


TD = 160 / 110 mmHg

N = 89 x/menit

R = 20x/menit

T = 36.6 C

His = 2 x 10’ x 30’’

DJJ = 136 x/menit

VT :

- V/U/V = Tenang


- Pembukaan = 3 cm

- Pendataran = 50 %

- Penurunan = H II


A/ G6P4A1 Hamil 38 minggu in

partu kala I fase laten dalam

induksi misoprostol pertama ¼

tablet a/i PEB + KPD 1 hari +

inertia uteri + Janin Tunggal

Hidup, Presentasi Kepala

P/

Lapor dr. Sp, OG a/p

Rawat DC Urin


40% 20 TPM Lb. II


Observasi His, DJJ, dan

kemajuan persalinan

Berikan noprostol ¼ tab /

vagina

13/06/2013 01.15 S/ Ibu ingin mengedan


TD = 150 / 80 mmHg

N = 88 x/menit

R = 22 x/menit

15

T = 36.6 C

- V/U/V = Tenang


- Pembukaan = Lengkap

- Pendataran = 100 %

- Bagian terendah = kepala

- Penurunan = H III – IV

- Ketuban (-)

- Denominator = uuk kanan

depan

- Bloodyshow (+)

A/ Kala II

D/ G6P4A1 Hamil 38 minggu in

partu kala II dalam induksi

misoprostol pertama ¼ tablet

a/i PEB + KPD 1 hari + inertia

uteri + Janin Tunggal Hidup,

Presentasi Kepala

P/ Pimpin persalinan

Siapkan hecting set

Siapkan partus set

Siapkan resusitasi bayi

01.21 S/ Bayi dilahirkan

O/ Kepala bayi dipegang

biparietal, kemudian

diekstraksi. Dilakukan sanggah

susur, lahir bayi laki – laki

langsung menangis, BB = 2800

gr, PB = 48 cm

A/ Kala III

P Oxytocin 10 U IM

01.30 S/ Plasenta dilahirkan

O/ Dilakukan PTT berhasil.

Massase uterus

16

A/ Kala IV

P/

Plasenta dilahirkan

lengkap

Massase uterus 15 detik

Pendarahan ibu dirawat

dan dibersihkan

01.45 S/ Ibu lelah


TD = 150/90 mmHg

N= 88 x/menit

R = 19 x/menit

T = 36.6 C

ASI (-/-)

TFU 2 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus baik

PPV (+) inaktif


A/ P5A1 Post partum spontan

dalam induksi misoprostol a/i


uteri

P/ Rencana KB MOW

Rawat DC Urin

Terapi oral :

- Vitamin A

- Amoxicillin 3 x 1

- As. mefenamat 3 x 1


40% 20 TPM Lb. IV

Observasi KU, KS, TTV,

dan PPV

02.00 S/

17


TD = 140/100 mmHg

N= 91 x/menit

R = 22 x/menit

T = 36.5 C

ASI (-/-)



PPV (+) inaktif




uteri

P/ Rencana KB MOW

Rawat DC Urin


40% 20 TPM Lb. IV


dan PPV

02.15 S/ Ibu lelah


TD = 140/90 mmHg

N= 93 x/menit

R = 23 x/menit

T = 36.1 C

ASI (-/-)



PPV (+) inaktif




uteri

18

P/ Rencana KB MOW

Rawat DC Urin


40% 20 TPM Lb. IV


dan PPV

02.30 S/


TD = 140/90 mmHg

N= 95 x/menit

R = 23 x/menit

T = 36.1 C

ASI (-/-)



PPV (+) inaktif




uteri

P/ Rencana KB MOW

Rawat DC Urin


40% 20 TPM Lb. IV


dan PPV

02.45 S/


TD = 140/90 mmHg

N= 97 x/menit

R = 25 x/menit

T = 36.1 C

ASI (-/-)

19



PPV (+) inaktif




uteri

P/ Rencana KB MOW

Rawat DC Urin


40% 20 TPM Lb. IV


dan PPV

03.15 S/ Ibu merasa lemas dan pusing


TD = 120/80 mmHg

N= 103 x/menit

R = 25 x/menit

T = 35.9 C

ASI (-/-)



PPV (+) inaktif




uteri

P/ Rencana KB MOW

Rawat DC Urin


40% 20 TPM Post

Partum Lb. I


20

dan PPV

03.45 S/ Ibu merasa lemas dan pusing.

Ibu terlihat gelisah


TD = 90/60 mmHg

N= 110 x/menit

R = 27 x/menit

T = 35.9 C

TFU sepusat

Kontraksi uterus jelek

PPV (+) aktif




uteri dengan Hemoragik Post

Partum e.c. Atonia uteri

P/

Hasil eksplorasi : terdapat stolcell

Pemberian oksigen 6L

Rawat DC Urin

Memasang infus 2 line :

- D5% + Oxytocin 20

U Guyur Lb. I

- RL Guyur Lb. 1

Memberikan misoprostol

4 tablet / rektal

Massase uterus

Melakukan eksplorasi

uterus


dan PPV

03.50 S/ Ibu merasa lemas dan pusing.

Ibu terlihat gelisah


21

TD = 80/60 mmHg

N= 114 x/menit

R = 28 x/menit

T = 35.9 C

TFU sepusat

Kontraksi uterus jelek

PPV (+) aktif

Akral dingin




uteri dengan Syok

Hipovolemik + Hemoragik

Post Partum e.c. Atonia uteri

P/ Pemberian oksigen 6L

Rawat DC Urin


- D5% + Oxytocin 20

U Guyur Lb. I

- RL Guyur Lb. 1

Massase uterus

Melakukan kompresi

bimanual interna


dan PPV

03.55 S/ Ibu terlihat membaik


TD = 100/70

N = 104 x/menit

R = 23 x/menit

T = 35.5 C

Kontraksi uterus membaik


22

PPV (+) aktif




uteri dengan Syok

Hipovolemik teratasi +

Hemoragik Post Partum e.c.

Atonia uteri teratasi


Rawat DC Urin


- D5% + Oxytocin 20

U Guyur Lb. I

- RL Guyur Lb. I


Observasi PPV

Support mental ibu

04.00 S/ Ibu merasa pusing dan lemas


TD = 100/70

N = 102 x/menit

R = 23 x/menit

T = 35.9 C



PPV (+) inaktif




uteri dengan Syok




23


Rawat DC Urin

Merawat infus 2 line :

- D5% + Oxytocin 20

U 40 TPM Lb. II

- RL Lb. II


Observasi PPV

Support mental ibu

04.30 S/ Ibu sudah tidak terlihat pucat,

masih merasa sedikit pusing

dan lemas


TD = 100/70

N = 97 x/menit

R = 24 x/menit

T = 36.2 C



PPV (+) inaktif

Akral hangat




uteri dengan Syok





Rawat DC Urine


- D5% + Oxytocin 20

U 40 TPM Lb. II

24

- RL Lb. II


Observasi PPV

Support mental ibu

05.00 S/ Kondisi ibu membaik


TD = 120/80

N = 89 x/menit

R = 21 x/menit

T = 36.5 C



PPV (+) inaktif

Akral hangat


(dibuang)




uteri dengan Syok






- D5% + Oxytocin 20

U 40 TPM Lb. II

- RL + MgSO4 40 %

20 TPM Post Partum

Lb. I


Observasi PPV

Support mental ibu

25

09.00

11.00

S/


TD = 120/80

N = 87 x/menit

R = 20 x/menit

T = 36.6 C

ASI (-/-)



PPV (+) inaktif





uteri dengan Syok




P/

P/

Rawat DC Urine


40 % 20 TPM Post

Partum Lb. I


Observasi PPV

Support mental ibu

Mengganti infus RL +

MgSO4 40 % 20 TPM Post

Partum ke LB. II

13.00 S/


TD = 130/80

N = 89 x/menit

R = 22 x/menit

26

T = 36.6 C

ASI (-/-)



PPV (+) inaktif





uteri dengan Syok




P/ Rawat DC Urine


40 % 20 TPM Post

Partum Lb. II


Observasi PPV

Support mental ibu

17.00 S/


TD = 130/90

N = 92 x/menit

R = 21 x/menit

T = 36.6 C

ASI (+/+)



PPV (+) inaktif





27

uteri dengan Syok




P/

Rawat DC Urine


40 % 20 TPM Post

Partum Lb. III


Observasi PPV

Support mental ibu

21.00 S/


TD = 120/80

N = 88 x/menit

R = 20 x/menit

T = 36.6 C

ASI (+/+)



PPV (+) inaktif





uteri dengan Syok




P/ Rawat DC Urine


40 % 20 TPM Post

28

23.00 P/

Partum Lb. III


Observasi PPV

Support mental ibu

Mengganti infus RL +

MgSO4 Post Partum Lb. IV

01.00

02.00

S/


TD = 120/80

N = 88 x/menit

R = 20 x/menit

T = 36.6 C

ASI (+/+)



PPV (+) inaktif





uteri dengan Syok




P/

Memindahkan pasien ke WK

Rawat DC Urine


40 % 20 TPM Post

Partum Lb. IV


Observasi PPV

Support mental ibu

29

BAB III

DISKUSI KASUS

Permasalahan :

1. Apakah diagnosis sudah tepat?

2. Apakah penatalaksanaan sudah tepat?

a. Apakah penatalaksanaan PEB dan KPD pada pasien tersebut sudah

tepat?

b. Apakah penatalaksanaan syok hipovolemik pada pasien tersebut sudah

tepat?

Pembahasan

1. Diagnosis

Diagnosis masuk :

G6P4A1 Hamil 38 minggu in partu kala I fase laten dengan PEB + KPD 1 hari +

inertia uteri + Janin Tunggal Hidup, Presentasi Kepala.

Diagnosis akhir :

P5A1 Post partum spontan dalam induksi misoprostol a/i PEB + KPD 1 hari +

inertia uteri dengan Syok Hipovolemik teratasi + Hemoragik Post Partum e.c.


Diagnosa hamil, janin tunggal hidup, dan presentasi kepala ditegakkan melalui :

a. Anamnesis :

Pasien mengatakan ini adalah kehamilannya yang kelima dengan usia

kehamilan 9 bulan. Pasien mengetahui dirinya hamil saat merasa telat haid dua

minggu kemudian memeriksakan diri ke bidan dan dilakukan tes kencing

dengan hasil positif. Pasien mengatakan merasa mual – mual dan muntah pada

masa awal kehamilan ini, dan merasa berat badannya naik sesuai dengan umur

kehamilan. Pasien juga merasakan payudaranya membesar dan menonjol, serta

perutnya menegang saat hamil. Gerakan janin mulai dirasakan pasien sejak usia

kehamilan lima bulan dan dirasakan hingga saat ini. Sebelumya, pada saat usia

30

kehamilan 9 bulan dirinya pernah di USG dan dikatakan bahwa janinnya dalam

keadaan normal.

b. Pemeriksaan Fisik Obstetrik :

Inspeksi :

Perut terlihat membesar dan memanjang, linea nigra (+), striae

gravidarum (-)

Palpasi :

Leopold I :

TFU : 31 cm

Teraba bagian bagian bulat, besar, lunak, tidak melenting

Leopold II :

Kanan : Teraba bagian kecil janin

Kiri : Teraba tahanan memanjang

Leopold III :

Teraba bagian bulat, besar, keras

Leopold IV :

Divergen

His : 2 kali dalam 10 menit, lama 25 detik

Taksiran Berat Janin : (31-12) x 155 : 2790 gram

Auskultasi :

DJJ : 133 x/menit

Diagnosa in partu kala I fase laten ditegakkan melalui :

Pada pasien sudah terdapat his dan pada hasil pemeriksaan dalam (VT) didapatkan

hasil pembukaan serviks sebesar 2 cm.

a. Pemeriksaan Dalam (VT) :

V/U/V : Tenang

Portio : Konsistensi lunak, arah belakang

Pembukaan : 2 cm

Pendataran : 40 %

Ketuban (-)

Bagian terendah janin : Kepala

Penurunan : Hodge II

31

Denominator: Sulit dinilai

Bloodyshow : (+)

Diagnosa PEB ditegakan melalui :

Tekanan darah sistolik ≥ 110 mmHg saat usia kehamilan > 20 minggu dan tidak ada

riwayat darah tinggi sebelumnya, yang didapat dari hasil :

a. Anamnesis :

Pasien datang ke ruang bersalin RSUD Serang diantar keluarga dengan

keluhan tekanan darah tinggi dalam kehamilan. Pasien mengetahui dirinya

mengalami keluhan ini saat memeriksakan kehamilannya ke bidan pada usia

kehamilan 9 bulan. Pasien mengatakan, tidak ada riwayat darah tinggi

sebelumnya, baik pada kehamilannya yang sebelumnya, atau pada masa awal

kehamilannya saat ini. Keluhan ini disertai dengan sakit kepala yang dirasakan

terus menerus terutama pada daerah dahi.

b. Tanda Vital :

Tekanan Darah : 160 / 110 mmHg

Diagnosa KPD ditegakkan melalui :

Hasil anamnesis pasien mengarahkan bahwa pasien mengalami ketuban pecah dini,

dan dari pemeriksaan tes lakmus didapatan hasil (+)

a. Anamnesis :

Pasien mengatakan, keluar air – air dari jalan lahir sejak 1 hari sebelum

masuk rumah sakit. Air yang keluar berwarna jernih dan tidak berbau, serta

tidak bisa ditahan.

b. Hasil tes kertas lakmus (+)

Diagnosa inertia uteri ditegakkan melalui :

His : 2 kali dalam 10 menit, lama 25 detik (< 3 kali dalam 10 menit dengan lama 40

detik).

Diagnosa Hemoragik Post Partum et causa Atonia Uteri ditegakkan melalui :

Pada pasien tidak terdapat robekan jalan lahir, retensi plasenta, sisa plasenta, dan

gangguan koagulasi. Namun, sekitar 2 jam setelah pasien melahirkan, terjadi

32

pendarahan pervaginam yang aktif. Kemudian pada palpasi abdomen pasien,

didapatkan hasil berupa TFU teraba sepusat dan kontraksi uterus buruk. Pada

eksplorasi uterus terdapat stolcell dalam jumlah besar.

Diagnosa Syok Hemoragik ditegakkan melalui :

Sekitar 2 jam setelah pasien melahirkan, pasien terlihat pucat dan gelisah, serta

mengeluh merasa pusing dan lemas. Akral pasien teraba dingin dan pasien berkeringat

dingin. Pada pemeriksaan tanda vital pasien, didapatkan tanda vitalnya memburuk

hingga: TD = 80 / 60 mmHg N = 114 x/menit, R = 28 x/menit, dan T = 35.9 C. Pada

palpasi, TFU teraba sepusat dan kontraksi uterus jelek.

Terjadi pendarahan pervaginam aktif dengan jumlah yang massive dan tidak berhenti

hingga underpad penuh dan tidak dapat menampung lagi. Kemudian underpad diganti

yang baru hingga setengahnya terisi penuh dengan darah. Melalui eksplorasi uterus,

keluar stolcell sebanyak kurang lebih 2 cawan ginjal. Diperkirakan darah dan stolcell

yang keluar kurang lebih >1000 cc.

2. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan awal pada pasien :

Rencanakan persalinan pervaginam

Protap PEB :

1. Cegah Kejang :

a. Bolus MgSO4 20 % 20cc / 4 gr IV perlahan 10 – 15 menit

b. MgSO4 40 % 15 cc / 6 gr drip dalam asering 500 cc 20 TPM

Dengan Syarat :

Pernafasan > 16 x/menit

Reflex patella (+/+)

Urin > 30 cc / jam atau urin > 100 cc / 4 jam

Tersedia antidotum Ca Glukonas

2. Menurunkan tekanan darah :

Adalat oros 30 mg / 12 jam bila MAP > 130

3. Mencari etiologi :

Konsul interna

4. Mengetahui penyulit :

Periksa darah lengkap, urin lengkap, dan kimia darah

33

Rencanakan terminasi kehamilan dalam 24 jam :

Induksi persalinan dengan noprostol ¼ tablet / vaginam / 6 jam

Berikan antibiotik injeksi amoxicillin 2 gr / IV

Observasi keadaaan umum, kesadaran, dan tanda – tanda vital pasien

Observasi his dan DJJ

Observasi kemajuan persalinan

b. Penatalaksanaan saat terjadinya Syok Hipovolemic + Hemoragik Post Partum

e.c. Atonia uteri

Memasang selang oksigen pada pasien

Eksplorasi uterus

Massase uterus

Pemberian uterotonika : Infus D5% + Oxytocin 20 U

Pemberian uterotonika : Misoprostol 4 tablet / rektal

Rehidrasi pasien dengan pemberian cairan kristalloid Ringer’s Laktat

Lakukan maneuver kompresi bimanual internal

Penulis sependapat dengan pemberian protap PEB untuk menangani kondisi PEB pada

pasien, karena diagnosis PEB pada pasien sudah ditegakkan.

Penulis sependapat dengan dilakukannya terminasi kehamilan dalam 24 jam dengan

noprostol ¼ tablet / vaginam / 4 jam, karena usia kehamilan pasien sudah lebih dari 37

minggu. Selain itu yang menyebabkan tekanan darah tinggi pada pasien adalah

kehamilannya. Maka dari itu harus segera dilakukan terminasi kehamilan untuk

memperbaiki keadaan pasien

Penulis sependapat dengan pemberian antibiotik injeksi amoxicillin 2 gr / IV, karena

sudah sesuai dengan indikasi pemberiannya, yaitu untuk mencegah terjadinya infeksi

bakteri pada pasien dengan KPD.

Penulis sependapat dengan pemberian selang oksigen untuk meningkatkan saturasi

oksigen dan mencegah terjadinya hipoksi jaringan yang disebabkan oleh syok

34

Penulis sependapat dengan dilakukannya eksplorasi uterus pada pasien, untuk

mengeluarkan bekuan darah yang terperangkap dalam cavum uterus, yang dapat

menghalangi kontraksi uterus yang efektif.

Penulis sependapat dengan dilakukannya massase uterus pada pasien, karena massase

uterus akan menstimulasi terjadinya kontraksi uterus yang akan menghentikan

pendarahan.

Penulis sependapat dengan diberikannya uterotonika berupa infus oxytocin 20 U,

karena dengan adanya pemberian oxytocin eksogen dapat membantu proses kontraksi

dan retraksi uterus. Namun penulis tidak sependapat dengan pemberian oxytocin 20 U

bersama dengan D5%, karena pada pasien yang dalam kondisi syok hipovolemik lebih

baik diberikan cairan kristalloid lain seperti larutan garam fisiologis (NaCl 0.9%) atau

Ringer’s Lactat. Selain itu, pemberian D5% pada kondisi syok hipovolemik dapat

menyebabkan edema cerebri.

Penulis sependapat dengan diberikannya uterotonika berupa misoprostol 4 tablet /

rektal, karena dengan diberikannnya misoprostol dapat meningkatkan reseptor oxytocin

pada uterus, sehingga meningkatkan kontraktilitas uterus.

Penulis sependapat dengan diberikannya loading cairan infus RL, karena pada pasien

dengan syok hipovolemik dibutuhkan rehidrasi intravena dalam jumlah besar, yaitu

kurang lebih tiga kali lipat dari jumlah cairan tubuh yang hilang.

Penulis sependapat dengan dilakukannya kompresi bimanual dan internal hingga

pendarahan berhenti dan uterus berkontraksi dengan baik., karena dapat menghentikan

pendarahan yang terjadi.

35

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

Diagnosis pada pasien ini benar. Diagnosis PEB, KPD, dan intersia uteri ditegakkan

melalui anamnesis, pemeriksaan tanda vital, dan pemeriksaan fisik, yang semuanya

sesuai dengan teori

Penatalaksaan pada pasien ini sudah tepat. Protap PEB untuk mencegah kejang dan

menurunkan tekanan darah, serta mencegah terjadinya komplikasi. Terminasi

kehamilan dengan misoprostol per vagina untuk memperbaiki keadaan ibu dan

mencegah terjadinya komplikasi pada bayi. Pemberian injeksi antibiotik amoxicillin

untuk mencegah terjadinya infeksi. Begitu pula dengan penatalaksanaan pasien saat

terjadi syok hipovolemik dan atonia uteri. Pemberian oksigen untuk meningkatan

saturasi oksigen dan mencegah terjadinya hipoksia jaringan. Eksplorasi uterus untuk

mengeluarkan bekuan darah dari uterus yang dapat menghalangi kontraksi uterus yang

efektif. Massase uterus untuk menstimulasi kontraksi uterus, yang akan menghentikan

pendarahan. Pemberian uterotonika oxytocin dan misoprostol untuk meningkatkan

kontraktilitas dan retraktilitas uterus. Namun, pemberian infus dextrose 5% masih

kurang tepat bagi pasien syok hipovolemik, yang seharusnya diberikan ringer’s laktat

atau NaCl. Kompresi bimanual internal untuk menghentikan pendarahan yang terjadi.

Penulis juga menyarankan bahwa setiap pasien post partum untuk dilakukan follow up

secara ketat untuk mencegah terjadinya hal yang tidak diinginkan, dan apabila terdapat

temuan yang penting harap dicantumkan dalam status pasien agar pasien dapat

ditatalaksana dengan baik dan tenaga medis dapat menerapkan terapi lanjut yang tepat,

sehingga terwujud prognosis yang lebih baik bagi pasien

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, et al : Uterine Atony in “Williams Obstetrics”, 22nd ed,

McGraw-Hill, 2005.

2. Prawiroharjo, Sarwono. 2007. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo

3. Prawiroharjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT. Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo

4. Saifuddin. Abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

5. The ABC of haemorrhagic shock in pregnant women. [cited : 14 June 2013];

available from

http://repository.up.ac.za/bitstream/handle/2263/9644/DeKock_ABC(2008).pdf?

sequence=1

37

http://repository.up.ac.za/bitstream/handle/2263/9644/DeKock_ABC(2008).pdf?sequence=1

http://repository.up.ac.za/bitstream/handle/2263/9644/DeKock_ABC(2008).pdf?sequence=1

Syok Hemoragik Dan Hemoragik Post Partum ec atonia uteri

Documents

Transcript of Syok Hemoragik Dan Hemoragik Post Partum ec atonia uteri