Syok pada Anak

Syok pada AnakDr Tuty Rahayu SpARSUD Pasar ReboDefinisi Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan nutrien dan oksigen baik dari segi pasokan maupun utilisasinya untuk metabolisme seluler jaringan tubuh, sehingga terjadi defisiensi akut oksigen di tingkat seluler.

SHOCK IS NOT HYPOTENSION,BUT SHOCK IS .. OXYGEN DELIVERY

TISSUE PO2 (tissue hypoxia) Dysoxia Shock =PatofisiologiPengiriman oksigen jaringan (DO2) berhubungan dengan tekanan oksigen parsial selular(PO2). PO2 hingga titik kritis fosforilasi oksidatif metabolisme anaerob produksi ATP dan laktat

VO2 = DO2 x O2ER VO2 =konsumsi oksigen (mLO2/Kg/mnt) O2ER = rasio ekstraksi oksigen (%) DO2=Total aliran oksigen darah arteri (Delivery Oksigen)

DO2 = CO X CaO2 CO = Cardiac output CaO2 = Arterial oxygen content4CaO2 = Hb x SaO2 x 1,39Hb = Hemoglobin ( gram/100ml)SaO2 = Saturasi oksigen arterial (%)1,39 = kapasitas Hb membawa oksigen

Normal : kebutuhan oksigen jaringan sesuai konsumsi O2 (VO2) RerataDO2 >VO2. dimana DO2 dapat beradaptasi dengan kebutuhan oksigen. Misal saat berolah raga. Syok/hipoksemia : DO2 VO2 tetap, dgn kompensasi O2ER (VO2 independent). Bila DO2 terus turun sehingga O2ER tidak dapat mengkompensasi (titik kritis) maka VO2 dependent DO2.

Peningkatan O2ER karena reditribusi aliran darah dan rekrutmen kapiler.

Microcirculation

Key steps in oxygen cascadeOxygenationCarrying capacityCardiac OutputUptake in the LungDeliveryDO2 PaO2 SaO2 Flow rate HaemoglobinCaO2 DO2=CaO2 = Arterial Oxygen ContentSaO21.34HbxxxCardiacOutputSVxHRPreloadAfterloadContractArterial oxygen contentGlobal Flow / Perfusion 7Oxygen uptake (VO2)Oxygen Delivery (DO2)Critical DO2VO2 tidak tergantung DO2VO2 tergantung DO2Shock = DysoxiaNormal relationshipPathologic conditionVO2 ; catabolic state, sepsis, increased muscle activity, awakening, hyperthermia, shivering, inotrope excess, etc. Critical DO2VO2 ; rest, sedation, control ventilation, hypothermia Critical DO2Setiap penurunan DO2 ; Hb, SaO2 atau CO, tidak akan mempengaruhi uptake O2 dari sel, hal ini disebabkan sel-sel mempunyai kemampuan meningkatkan ekstraksi O2 1000 ml/mnt0 ml/mnt600700400O2 uptake (VO2) to O2 supply (DO2) relationship 200 300100Circulatory failureDO2VO2 VO2 DO2DO2VO2 DO2 VO2Normal balance between VO2 and DO2 Exercise VO2 DO2 VO2 DO2Method to increase DO2:Transfusion, Volume, Inotropic and FiO2 + PEEPMethods to reduce VO2:Intubation and mech.ventilation, sedation, pain relief, anti-pyretic therapyResuscitation

Asidosis Hiperkarbia temperature 2.3 DPG Alkalosis Hipokarbia temperature 2.3 DPG99%90%99%55%Early shock/ traumaLate / sepsis / septic shockO2ERO2ER10 Saturasi oksigen pada vena campur (SvO2)Persamaan Fick:VO2 = CO x (CaO2 CvO2)CvO2 = kadar oksigen vena campurCaO2 dan CvO2 proporsional dengan SaO2 dan SvO2VO2 = CO x (SaO2 SvO2) SvO2 = SaO2 VO2/ (CoxHbx1,34)

SvO2 = SaO2 VO2/ (CoxHbx1,39)Ada 4 faktor menyebabkan SvO2 turun:HipoksemiaPeningkatan VO2Penurunan isi sekuncup (CO)Penurunan HemoglobinNormal : SvO2 65-77%Bila penurunan SvO2 kurang 5% penurunan VO2 atau peningkatan permintaan O2Bila SvO2 40% ketidakseimbangan penyediaan O2 dengan kebutuhan O2

O2ER = 25%Acute DO2

VO2 O2ER = 50%O2 return 500SvO2 50%AnemiaCOHypoxemiaIf SvO2 decreases, it means that DO2 is not high enough to meet tissue needs VO2This might be due to inadequate DO2 (poor saturation, anemia, low cardiac output)Or, it might be due to increased tissue extraction VO2 (fever, shivering, thyrotoxicosis, agitation, exercise, etc.)Increases in SvO2 combined with rising lactate levels indicate tissues are unable to extract oxygenThis can be seen in such things as septic shock, cyanide toxicity, carbon monoxide, methemoglobin. Might also indicate hypothermia, shunt, inotrope excess, etc.KlasifikasiSyok Kuantitatif Penurunan sebaran oksigen ke jaringan ( DO2 ) Penurunan aliranHipovolemia : Absolut, relatifKegagalan pompa jantung : kerusakan miokardium, lesi obstruksi, kurangnya pengisian ventrikelPenurunan kadar oksigen: Syok hemoragik, keracunanSyok DistributifPenurunan ekstraksi oksigen (O2ER )Terjadi redistribusi darah pada berbagai jaringan pada sepsis, anafilaksis dan agen vasodilator

14HypovolemicshockCardiogenicshockSaO21.34 HbCardiacOutputDO2=xxxCaO2 = Arterial Oxygen ContentSVHRvolumeAfterloadContractxO2ER1. Quantitative Shock2. Distributive ShockDIAGNOSING THE SHOCK TYPE

Cytophatic hypoxiaCapillary recruitmentFlowredistributionHemorrhagic shockHypoxemia,poisoning1. Decreased CaO22. Decreased FlowPenilaianAliran darah secara globalTergantung pada 4 hal, yaitu Preload, fungsi miokard, afterload dan frekuensi jantungAliran darah regionalSuhu kulit : mencerminkan aliran darah di kulitMonitoring optikal : menilai pancaran warna dari bagian tubuh yang menyerap cahaya, misal : Hemoglobin, mioglobin, sitokrom, melanin, karotin dan bilirubin.Alat : periferal perfusion index/ oksimetri, Spektroskopi, dllPenilaian KlinisAnamnesisPerdarahanDemam karena infeksiMuntah/ diareIngesti racunAlergiPenurunan kesadaran

Pemeriksaan FisisTakikardia (gejala awal)Penurunan kesadaranCapillary refill time >2Akral dingin , kulit mottled Penurunan pengeluaran urinHipotensi (terakhir) syok tahap akhir

LaboratoriumAnalisa gas darah : asidosis karena hipoperfusiLaktat arteri meningkatSaturasi O2 vena campur/ vena sentral rendah

Tingkatan syokCompensated:Gejala awal takikardiatekanan darah, keluaran urin dan fungsi jantung masih baikDecompensatedKegagalan fungsi kardivaskular, kerusakan endotel memudahkan bakteri masuk dari pencernaanIrreversibleKegagalan fungsi multiorgan, meninggal Tatalaksana syokTatalaksana awal:langkah Resusitasi (ABC)Bolus cairan iv (normal saline/ringer lactate) 20 ml/kg secepatnya (5-10 mnt) Bila akses iv sulit dapat dengan akses ioBolus cairan dapat sampai 60-80 ml/kg dalam 1-2 jam pertama.Sesuaikan cairan dengan memonitor: frekuensi nadi, tekanan darah, produksi urin, kesadaran, perfusi periferPada syok kardiogenik pemberian bolus cairan harus ditunda/ jumlah dibatasi (10 ml/kg),pertimbangkan obat vasopresorDalam 90 dtk/ 3 kali cbIO21tatalaksana syokSetelah resusitasi cairan masih syok dan perfusi buruk berikan obat vasoaktifDopaminNorepinefrin untuk warm shockEpinefrin untuk cold shockHidrokortison iv dipertimbangkan pada pasien dengan syok sepsis, atau ada pemakaian steroid sebelumnya.Warm shock: hyperdinamic cardiac output, boundingpulses, widened pulse pressure, Cold shock: perfusi perifer buruk, crt>> Syok sepsis menyebabkan insuf adrenal sekunder22

Terima kasih