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Syndrome de l’intestin irritable : Expressions cliniques et évolutions

S Bruley des Varannes

Alger 30 mai 2013

“IBS is a functional bowel disorder in which abdominal pain or discomfort is associated with defecation or a change in bowel habit, and with features of disordered defecation….”

SII – Définition….

Rome III, 2006

www.RomeCriteria.org

Recherche des critères nécessaires

1er critère Douleur abdominale ou inconfort digestif Présent depuis > 6 mois et > 3 jours par mois

2ème critère au moins 2 des paramètres suivants : - amélioration par la défécation - survenue associée modification de la fréquence des selles - survenue associée modification de la consistance des selles

Intestin irritable (IBS - SII) Une maladie difficile à définir

Critères diagnostiques Rome III

0

25

50

75

100

% de selles

solides

0 25 50 75 100

% de selles liquides

SII-

C

SII-

A

SII-

D

SII – Principales “expressions cliniques”

SII - constipation

SII - diarrhée

SII - alternant

SII-

U

Longstreth et al 2006

Classification de Bristol

Un SII ou plusieurs SII

SII-C ≥ 25% Bristol 1-2 ≤ 25% Bristol 6-7 SII-D ≥ 25% Bristol 6-7 ≤ 25% Bristol 1-2 SII-C/D ≥ 25% Bristol 1-2 ≥ 25% Bristol 6-7 SII non spécifié …. Autres situations

Prévalence selon les critères de Rome I 11 131 sujets âgés de plus de 18 ans

Représentatifs de la population française

SII – Épidémiologie des sous-groupes

Bommelaer et al. GCB 2000;24:A124

25% des sujets : diarrhée, constipation, flatulences, douleurs abdominales, évacuation incomplète

33%

35% 32% Diarrhée prédominante

Alternances diarrhée/constipation

Constipation prédominante

SII Prévalence des symptômes

Dapoigny et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004.

Impact du SII sur la Qualité de Vie

AP : activité physique, LP : limitations liées à la santé physique, DP : douleur physique, SG : santé générale, SM : santé mentale, LM : limitations liées à la santé mentale, EF : énergie fatigue, FS : bien être social (* P < 0.05 versus SII).

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

AP LP DP SG SM LM EF BES

SII Population générale US

* * * * * * * *

Gralnek et al; Gastroenterology 2000

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100


SII Population générale US RGO

* *

*

*

*

*

*

* *

* *

* *

* *




0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100


SII Population générale US RGO Diabète Insuffisance Rénale

*

*

*

*

*

*

*

*

* *

*

*

*

* * *

*

* * *

* *

*

* * *




Quelle relation entre sévérité du SII et QdV ?

Sexe, sous-type du SII, ancienneté des symptômes : NS

Coffin et al; Gastroenterol Clin Biol 2004

Quels symptômes digestifs ont le plus d’impact sur la QdV ?

Sach et al, Am J Gastroenterol 2002

Lovell et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:1793–1801

Prevalence of Reflux in IBS: A Meta-Analysis

Dépression

Diarrhée

Anxiété

Arthralgies Fatigue

Qualité de vie

Constipation

Ballonnements

Douleur

SII

SII – la douleur/inconfort (= maître symptôme)

Mais un syndrome très « accompagné »

Des expressions cliniques multiples

à rattacher au SII pour éviter la "dispersion" médicale

Dorsalgies Céphalées

Manif urinaires

Contexte post-chir

L’histoire naturelle des TFI est inconnue

“The natural history of FGID is unknown because of a lack of prospective population-based studies and the indistinct nature of the phenotype”. “A commonly held perception is that FGIDs are chronic stable conditions, although symptoms may wax and wane”.

Halder et al. Gastroenterology 2007

Evolution fréquente :

par périodes de plus grande activité

de durée variable

entrecoupé de périodes peu ou pas symptomatiques

Le SII est une maladie qui évolue par périodes (« poussées ») de plus grande activité

Période d’activité

mois

Année 1

Conséquence : un traitement "séquentiel"

pour une maladie qui évolue par poussées

La durée moyenne des « poussées » est inférieure à une semaine

Tillish et al. Am J Gastroenterol 2005

% des

patients

Une meilleure connaissance

de l'histoire évolutive du SII

Durée moyenne des symptômes

(en jours)

Douleurs/gêne abdo

Ballonnements

Moyenne

4,6

5,0

Extrêmes

1-76

1-80

Hahn et al 1998

Une meilleure connaissance de l'histoire évolutive du SII

Conséquence : un traitement "séquentiel"

pour une maladie qui évolue par poussées

infraclinique

Seuil de

perception

de la douleur

Poussée douloureuse :

durée d’évolution

5 jours

en moyenne

Augmentation des épisodes douloureux au cours du temps

Lembo et al. Am J Gastroenterol 1996

Durée d’évolution (années)

Episodes douloureux abdominaux (N/semaine)

2 - 5 3.9 + 1.0

> 5 8.5 + 1.7

Intensité

Jours

Chez certains malades, les périodes de plus grande activité semblent rythmées par des crises

symptomatiques brèves < 1 semaine

mois

Période d’activité

Année 1

Crises symptomatiques

Au bout d’un an, les symptômes du SII disparaissent chez plus d’un tiers des patients

Agreus et al. Am J Gastroenterol 2001;96:2905-14

Initial 12 mois plus tard

SII SII Pas de SII


55%

15%

4%

24%

3%

IBS histoire naturelle à 1 an Au bout d’un an, de nouveaux symptômes

sont apparus chez près d’un quart des patients

Initial A un an

SII histoire naturelle à 7 ans Au long cours, les symptômes tendent à disparaître

chez un tiers des patients


Initial A 7 ans

55%

8%

3%

21%

13%

SII - Dyspepsie fonctionnelle

• Disparition • Amélioration • Inchangés • Aggravés

Evolution des symptômes à 68 ± 2 mois

17.4 38.3 30.8 13.4

%

Kindt et al. Am J Gastroenterol 2010

Variabilité des symptômes importante

La cohorte du Minnesota suivi 12 ans

Cohorte prospective Résidents du Comté d’Olmsted County, MN, Présents sur une période de 12 ans 1988 and 2003 (n = 1365). Evaluation des symptômes GI sur l’année antérieure Bowel Disease Questionnaire (self questionnaire) Chaque sujet recevait au moins 2 enquêtes.

Prévalence, Taux d’apparition / de disparition des symptômes


Prévalence - IBS suivi Minnesota

0

5

10

15

20

Initial Suivi


%

SII – Caractéristiques symptômes après suivi prolongé Résultats globaux Suivi Minnesota

Patients ayant des symptômes au départ

Identique

Modifiés

Absent

20% 40%

40%


très sévère

très bien

assez sévère

habituelle un peu sévère

assez bien un peu mieux

bas

al

3 m

ois

6 m

ois

9 m

ois

12

mo

is

bas

al

3 m

ois

6 m

ois

9 m

ois

12

mo

is

Opinion du patient Opinion du médecin

SII - Evolution de la sévérité des symptômes Au cours du temps, les symptômes tendent

à devenir moins sévères chez la moitié des patients

Mearin et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

Facteurs associés à l’amélioration à un an RR [IC 95) Autoévaluation de la sévérité par le patient symptômes sévères initiaux 1,32 [1,09-1,59] amélioration à 3 mois 4,44 [2,81-7,05] Amélioration de la diarrhée amélioration à 4 mois* 24,48 [12,57-47,70] Amélioration de la constipation amélioration à 4 mois* 10,65 [6,35-17,86] sous-type SII mixte 2,11 [1,26-3,53] Amélioration de la douleur amélioration à 4 mois* 7,51 [4,45-12,69]

Mearin et al. Aliment Pharmacol Ther;2006;23:815-26

Une amélioration des manifestations cliniques au bout de

quelques mois augmente les chances d’améliorer

les symptômes à un an

* d’après les remplissages quotidiens par les patients sur 4 semaines consécutives

Evolution des symptômes au cours du SII Synthèse (1)

1. Le SII est une maladie qui fréquemment évolue par périodes de plus grande activité de durée variable entrecoupé de périodes peu ou pas symptomatiques

2. Les périodes de plus grande activité sont rythmées par des crises symptomatiques brèves < 1 semaine

3. Au bout d’un an, les symptômes du SII disparaissent chez plus d’un tiers des patients

4. Au bout d’un an, de nouveaux symptômes sont apparus chez près d’un quart des patients

5. Au long cours, les symptômes tendent à disparaître chez un tiers des patients

6. Au cours du temps, les symptômes tendent à devenir moins sévères chez la moitié des patients

7. Une amélioration des manifestations cliniques au bout de quelques mois augmente les chances d’améliorer les symptômes à un an

Evolution des symptômes au cours du SII Synthèse (2)

Conclusions

La prévalence des TF Digestifs dans une population reste assez stable au cours du temps

Le turnover des symptômes est élevé

La résolution complète des symptômes est peu fréquente

à long terme (20-40% ?)

Le passage “facile” entre les différentes expressions cliniques conforte la notion d’une étiopathogénie commune.

SII - Poids de l’intervention « psycho-éducative » Etude randomisée

Labus et al, Aliment Pharmacol Ther 2013

P < 0,05

Critères d’évaluation d’efficacité au cours des essais cliniques dans le SII

• FDA guidelines, responders have to be both abdominal pain and bowel movement responders. Abdominal pain responders are defined as patients with a reduction in 30% in worst abdominal pain for 6 out of the first 12 weeks of treatment, and responders for bowel movements are defined as patients with an increase 1 complete spontaneous bowel movement (CSBM) from baseline for 6 out of the first 12 weeks of treatment.

• Middle section: according to EMA guidelines, abdominal pain/discomfort responders are defined as patients with a reduction in 30% in worst abdominal pain score or mean abdominal discomfort score for that week, with neither of these scores worsening from baseline for that week for 6/12 weeks, and IBS degree-of-relief responders were defined as patients whose response to the degree-of-relief of IBS symptoms question was ‘considerably relieved’ or ‘completely relieved’ (i.e., a score of 1 or 2) for 6 out of the first 12 weeks of treatment.

• Right section: adequate relief responders are defined as patients responding “yes” to a weekly adequate relief of IBS symptoms question for 6/12 weeks.

Critères d’évaluation d’efficacité au cours des essais cliniques dans le SII

• Responder rates to placebo and linaclotide 290 lg in studies 31 and 302 in irritable bowel syndrome (IBS) with constipation, according to Food and Drug Administration (FDA) and European Medicines Agency (EMA) guidelines, and using the adequate relief endpoint.

• Left section: according to FDA guidelines, responders have to be both abdominal pain and bowel movement responders. Abdominal pain responders are defined as patients with a reduction in 30% in worst abdominal pain for 6 out of the first 12 weeks of treatment, and responders for bowel movements are defined as patients with an increase 1 complete spontaneous bowel movement (CSBM) from baselinefor 6 out of the first 12 weeks of treatment.

• Middle section: according to EMA guidelines, abdominal pain/discomfort responders are defined as patients with a reduction in 30% in worst abdominal pain score or mean abdominal discomfort score for that week, with neither of these scores worsening from baseline for that week for 6/12 weeks, and IBS degree-of-relief responders were defined as patients whose response to the degree-of-relief of IBS symptoms question was ‘considerably relieved’ or ‘completely relieved’ (i.e., a score of 1 or 2) for 6 out of the first 12 weeks of treatment. Right section: adequate relief responders are defined as patients responding “yes” to a weekly adequate relief of IBS symptoms question for 6/12 weeks.

Les TFI : Une maladie post infectieuse ?

• 3 à 36% des infections intestinales (bactériennes ou parasitaires)

• Durée prolongée de l’infection initiale

• Souches bactériennes, tabagisme, sexe féminin, marqueurs muqueux de l’inflammation, dépression, âge < 60 ans

• Pronostic meilleur (sur plusieurs années)

Spiller

PI-IBS : Prevalence and risk factors

Spiller and Garsed. Gastroenterology 2009;136:1979-88.

• Symptômes depuis au moins 6 mois, non permanents

• Inconfort ou douleur abdominal pendant au moins 3 jours par mois pendant les 3 derniers mois, associé à au moins 2 des items suivants : – Amélioration avec la défécation

– Début associé à une modification fréquence des selles

– Début associé à une modification consistance des selles

Rome II : Au moins 12 semaines non nécessairement consécutives dans

les 12 mois précédents d’un inconfort ou d’une douleur abdominale associé

à deux des trois caractéristiques suivantes ….(idem).

Intestin irritable (IBS - SII) Une maladie difficile à définir

Critères diagnostiques Rome III

Les critères de Rome ont amélioré les performances diagnostiques du SII

Lovell et al. Am J Gastroenterol

2012; 107:1793–1801

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