Symposium Astellas Journées Lilloises d’Anesthésie ... · Gravité ET ttt précoce ET...
Transcript of Symposium Astellas Journées Lilloises d’Anesthésie ... · Gravité ET ttt précoce ET...
Candidoses Invasives
Eric Kipnis
Julien Poissy
Benoît Guery
Symposium Astellas – Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation 2013
Introduction générale
Risques / scores
et
prophylaxie / traitements empiriques
Eric Kipnis
Réanimation Chirurgicale - Pôle d'Anesthésie-Réanimation CHRU de Lille
Groupe de Recherche Translationelle Relation Hôte-Pathogène Pseudomonas aeruginosa
Faculté de Médecine de Lille UDSL - Univ Lille Nord de France
Conflits d’intérêt
• Comités de pilotage : Fresenius
• Investigateur : KaloBios, Biomérieux, Méditor, Fresenius
• Orateur : LFB, Gilead, MSD
• Congrès : Pfizer, MSD, Gilead, Astra-Zeneca, LFB, Astellas
Candidémie/candidoses invasives ≈ bactériémies !
Problématiques
Infection grave/pronostic
Précocité
thérapeutique
Adéquation
thérapeutique
Eradication
foyers
Précocité
diagnostique
Traitement
adapté
dépistage foyers
ttt spécifiques
Spectre
FdR résistances
PK/PD
Adaptation
dépistages
CVC
Endophtalmies
Endocardites
Prédisposition
F de Risque
Détection
Candidémies au CHU de Lille
1993-2003:
• 430 candidémies (~0,04% des admissions)
• 0,1% des hémocultures (vs 11% pour les bactériémies)
• Origine:
– Réanimation (36%)
– Chirurgie (20%)
– Oncologie (13%)
– HGE (6%)
– Hématologie (6%) soit 26 = 2 à 3 / an
– Pédiatrie (5%)
Problématiques
Sendid BMC Infect Dis 2006
Epidémio Réa
• Extended Prevalence of Infection in ICU
• (EPIC II)
• Enquête de prévalence
• 1 jour donné en 2007
• +suivi prospectif
• 13 796 patients
• Microorgansime isolé chez patients infectés Réa
– Mondial : S. auréus > P. aeruginosa > Candida
– Europe : S. auréus > Candida > P. aeruginosa
Problématiques
Vincent JAMA 2009
Concepts
Problématiques
Nom
bre
de p
atients
Probabilité de candidose invasive / candidémie
Peu probable Possible Probable Prouvée
Groupe à risque FdR+Clin ±Marqueurs Documenté
Prophylactique Empirique Pré-emptif Ciblé (targeted)
Infection :
Critères :
Traitement :
Candidémies/Bactériémies
Pronostic
Crit Care Med 2009
Candida
176 hôpitaux, 64,307 infections < 48h, 738 candidémies (1.2%)
Candidémie/candidoses invasives
Pronostic
Infection grave/pronostic
Précocité
thérapeutique
Adéquation
thérapeutique
Eradication
foyers
Gravité ET ttt précoce ET éradication foyer(s)
Pronostic
Kollef CID 2012
Monocentrique sur 8 ans
224 candidémies en choc septique → 155 décès (63,5%)
Traitement en < 24h
Eradication foyer(s)
Mo
rta
lité
ho
sp
ita
lière
(%
)
Gravité ET ttt précoce ET éradication foyer
Pronostic
Kollef CID 2012
Cancer métastasé
APACHE II (par point)
Retard thérapeutique
Non-éradication foyer
Insuffisance cardiaque
Albuminémie (par g/dL)
Transfusion culots GR
Candidémie/candidoses invasives
Infection grave/pronostic
Rapidité
thérapeutique
Précocité
diagnostique
Prédisposition
Polymorphisme…TLR1!
Prédisposition
Plantinga JID 2012
Criblage 13 polymorphismes sur TLR1, TLR2, TLR4, TLR6, TLR9, TIRAP, MyD88
Candidémie/candidoses invasives
Infection grave/pronostic
Rapidité
thérapeutique
Précocité
diagnostique
Prédisposition
F de Risque
FdR ~ physiopathologie
Facteurs de risque
Colonisation cutanée
Colonisation digestive
Immunosupression ttt immuno-/transplants
hémopathies, néo, neutro-
Corticoïdes, dialyse, NPET
cirrhose, I rénale, diabète
Réa, Chir, Trauma, choc
Ages extrêmes
Tissus lésés sepsis/choc septique
tumeurs solides
polytraumatisme, brûlé
Chirurgie
perforations/fistules
Manoeuvres invasives
et supports de biofilms Cathéters, tubes, drains
Sonde urinaire
Prothèses vasculaires
Flore déséquilibrée antibiothérapies
chirurgie digestive
sepsis/choc
pancréatite
Candidoses
Prophylaxie vs. Empirique
Prophylaxie
= groupe NON-infecté
• prédéfini
• à risque global
• tous les individus traités
BUT : prévenir l’infection
Empirique
= individu SUSPECT d’infection
• symptomatique
• + facteurs de risque (FdR)
• profil individualisé à risque
• individu traité si cumul FdR
BUT : traiter l’infection
Stratégies
Chirurgie abdominale compliquée
• 49 patients
• Chirurgie abdominale
– récidive de perforation
– ou fistule persistante
• Randomisée
• Fluconazole
– 400mg/j
– I.V.
– jusqu’à résolution chir
• vs. placebo
Prophylaxie
Eggimann Crit Care Med 1999
© 2010 by the Infectious Diseases Society of America
IFI après transplantation d’organes
à 6 et 12 mois
Prophylaxie
Pappas Clin Infect Dis 2010
© 2010 by the Infectious Diseases Society of America
IFI après transplantation d’organes
à 6 et 12 mois
Prophylaxie
Pappas Clin Infect Dis 2010
Prophylaxie vs. Empirique
Prophylaxie
= groupe NON-infecté
• prédéfini
• à risque global
• tous les individus traités
BUT : prévenir l’infection
Empirique
= individu SUSPECT d’infection
• symptomatique
• + facteurs de risque (FdR)
• profil individualisé à risque
• individu traité si cumul FdR
BUT : traiter l’infection
Stratégies
Prophylaxie
ESCMID 2011
Prophylaxie
Cornely Clin Microb Infect 2012
Recommandation modérée (B)
• Chirurgie abdominale
• ET :
– perforations digestives récidivantes/persistantes
– fistules persistantes
• BUT : prévenir la candidose péritonéale
• fluconazole 400 mg/j
ou
• caspofungine 70 mg j1 puis 50 mg/j Reco marginale (C)
FdR de candidémie dès l’admission à l’hôpital !
Facteurs de risque
6 FdR
• Age < 65
• Temperature ≤ 36,6°C
• GCS < 5 ou “coma”
• Cachexie
• Hospitalisation dans les 30 j
• Transfert d’un autre établissement
• Ventilé à l’admission
0.4%
27.3%
9.6%
4.2% 3.2%
1.6% 0.8%
Shorr Crit Care 2009
Index de colonisation (colonization index, CI)
CI = n sites colonisés/n sites prélevés
Seuil : 0,5
Se : 100% VPN : 100%
Sp : 69% VPP : 66%
CIcorrigé = CI x (n haute densité/ total)
Seuil : 0,4
Se : 100% VPN : 100%
Sp : 69% VPP : 66%
Facteurs de risque
Pittet Ann Surg 1994
Candida Score (CS, score de Léon)
Facteurs de risque
Léon Crit Care Med 2006
(variables absente = 0, presente = 1)
Candida Score =
• NPET +1
• + Chirurgie +1
• + Colonisation multifocale +1
• + sepsis sévère +2
Candida score en réanimation
Facteurs de risque
Leroy Ann Intens Care 2011
Candidose invasive 0 0 3 (17,6%) 2 (50%)
Ttt probabiliste 1 (2.3%) 8 (27.6%) 7 (41.2%) 3 (75%)
Candida Score ≤ 3: PPV: 23.8% NPV: 100%
Clinical Prediction Rule
• ≥ 3 jours en réanimation
• ET (≥ 3j d’antibiothérapie OU ≥ j3 CVC)
• ET ≥ 2 parmi les suivants :
– Nutrition parentérale dans les 3 premiers jours
– Epuration extra-rénale dans les 3 premiers jours
– Toute chirurgie majeure dans la semaine précédente
– Pancréatite dans la semaine précédente
– Corticoïdes ou autres immunosuppresseurs dans la semaine
précédente
Facteurs de risque
Ostrosky-Zeichner Eur J Clin Microb Infect Dis 2007
Clinical Prediction Rule
• 9.9% chez les patients +
• Soit 34% des cas.
• RR score+ = 4.36,
• Se = 34% Sp = 0.90%
• VPP = 1% VPN = 97%
Facteurs de risque
Ostrosky-Zeichner Eur J Clin Microb Infect Dis 2007
Prophylaxie
ESCMID 2011
Prophylaxie
Cornely Clin Microb Infect 2012
Recommandation marginale (C)
• Prophylaxies selon FdR
• Quelle que soit la molécule fluco/candines
• Quelque soit le but (diminuer infection/diminuer mortalité)
Non recommandés (D)
• kétoconazole
• itraconazole
• nystatine
Prophylaxie vs. Empirique
Prophylaxie
= groupe NON-infecté
• prédéfini
• à risque global
• tous les individus traités
BUT : prévenir l’infection
Empirique
= individu SUSPECT d’infection
• symptomatique
– Fièvre
– SANS infection bactérienne
– + facteurs de risque (FdR)
BUT : traiter l’infection
Stratégies
Risque/Scores Prophylaxie/Empirique
• Identifier des groupes à risque pertinents
– pour une prophylaxie par fluconazole
– avec un risque écologique certain
• Utiliser les scores par la négative
– pour écarter l’utilité d’un traitement empirique
• Utiliser les scores positifs
– pour instituer un traitement empirique si symptomatique
– pour instituer une surveillance de biomarqueurs afin de
guider un traitement préemptif
– pour dépister plus fréqemment une candidémie par hémocs
Conclusion