SYMPA Systemische Praxis in der...

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SYMPA Systemtherapeutische Methoden in der Psychiatrischen Akutversorgung

Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg

Jochen Schweitzer

Zentrum Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Heidelberg

Helm Stierlin Institut Heidelberg

Bern, 5. Mai 2017

SYMPA Systemische Praxis in der

Psychiatrie

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Systemische Familienorientierung im psychiatrischen Alltag: Das SYMPA Projekt

SYMPA entwickelte sich ab 2001 aus einem Vorläuferprojekt mit 17 ambulanten und stationären Einrichtungen (1997 – 2000): Systemische Organisationsentwicklung in psychiatrischen Einrichtungen

Jochen Schweitzer, Elisabeth Nicolai & Nadja Hirschenberger (2005): „Wenn Krankenhäuser Stimmen hören –Lernprozesse in psychiatrischen Organisationen“ Göttingen: Vandenhoeck und Ruprecht

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Ziel: Einführung und Wirksamkeitsprüfung systemischer, familienorientierter Akutpsychiatrie als Routine-Behandlung

Systemische Akutpsychiatrie: Das Sympa-Projekt

SYMPA begann als eine multizentrische Studie (2002 bis 2009) zur Verbesserung der psychiatrischen Versorgung an drei Standorten:

Kreiskrankenhaus Gummersbach bei Köln Abteilung Psychiatrie II. Lebenshälfte

Landeskrankenhaus Wunstorf bei Hannover Allgemeinpsychiatrie

Psychiatrisches Zentrum Paderborn Allgemeinpsychiatrie

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SYMPA in der Schweiz (2004 – 2007)

Klinik Münsterlingen im Kanton Aargau

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SYMPA entwickelt sich weiter in ...

Lüdenscheid Städt. Klinikum

Wangen / Allgäu ZfP Weissenau

Haar / München Isar-Amper-Klinikum

Mönchengladbach LVR Klinik

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Dank an alle SYMPA-Mitentwickler

Als ChefärztInnen, OberärztInnen, leitende

PsychologInnen/PädagogInnen:

n  Bernward Vieten, Danila Engelbrecht, Beate Joachimsmeier,

Wolfgang Möller (Paderborn)

n  Cornelia Oestereich, Sabine Kirschnik-Tänzer (Wunstorf),

n  Beate Baumgarte, Dieter Schmitz (Gummersbach)

n  Udo Pfennig, Egbert Cardenal-von Widdern (Lüdenscheid),

n  Franziska Gaese (Haar bei München)

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Weitere wichtige Akteure im SYMPA-Projekt

Unsere früheren und heutigen ForscherInnen:

Hugo Grünwald Liz Nicolai Julika Zwack Matthias Ochs

Henrike Kordy Markus Haun Ede Nagy Meike Wehmeyer

Aureliano Crameri

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Unsere heutigen TrainerInnen:


Rieke Ölkers-Ax

Liz Nicolai Ulrike Borst Heike Stammer Jürgen Armbruster

Bernward Vieten

Eva Herrmann-Woitas

Elke Vorbringer

Sabine Schmitz

Markus Haun

Julika Zwack

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Finanzielle Unterstützung:



Das Buch zum SYMPA-Projekt

Jochen Schweitzer, Elisabeth Nicolai (2010): „SYMPAthische Psychiatrie“

Handbuch Systemisch-familienorientierter Arbeit. Göttingen. Vandenhoeck und Ruprecht 157 Seiten, 19.90 Euro

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Systemisches Denken in der Psychiatrie

Ein historischer Reisebericht

... von Palo Alto über Colorado, Bern, Heidelberg, Lappland,

Münsterlingen und Westfalen bis (vorläufig) nach

Oberbayern

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Systemische Therapie bei Psychosen: USA 1945 – 1980

Denver 1968

Chestnut Hill /Philadelphia 1945 – ‘60

Washington D.C. 1955 – ‘75

„Soteria House“ San José 1969 – ‘83

„Bateson-Gruppe“ Palo Alto 1950 – ‘58

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Psychiatriereform 1960 – 1980 Turku

London

California

Bern

Mannheim

Wunstorf Gütersloh

Arezzo Triest

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Systemische und Dialogische Psychiatrie: Skandinavien

Modum Bad

Tornio

Jyväskylä

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Systemische und Dialogische Psychiatrie: Deutscher Sprachraum

Hamburg Wunstorf

Heidelberg

Wangen im Allgäu Münsterlingen / Konstanz

Gummersbach bei Köln Lüdenscheid

Paderborn Mönchengladbach

Hall in Tirol Wien

Stuttgart

Bern

Haar / München

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Prinzipien systemisch-familienorientierter Psychiatrie

1.  Weiter Familienbegriff: „Existenzielles Bezugssystem“

2.  Kooperationsangebot: Angehörige als Mitbehandler oder / und als Mitbehandelte

3.  Kontextuelles Fallverstehen: Symptome im Beziehungskontext als verständlich, zuweilen „sinnvoll“ anerkennen – „Störung als Gemeinschaftsleistung“

4.  Ressourcen- und Lösungsorientierung: (Er-)finden von Lösungen wichtiger als Ergründen von Ursachen

5.  Systemische Selbstreflexion: Sich beim Zusammenarbeiten im Problemsystem beobachten und daraus lernen

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Praxis systemisch-familienorientierter Psychiatrie

n  Starke reale Familien-Präsenz: in Paar- und Familiengesprächen, Multifamiliengruppen, Behandlungs versammlungen

n  Starke Virtuelle Familien-Präsenz: Genogramm- und Skulpturgruppen, in zirkulären Fragen, „Familienbrett“, „Familientherapie ohne Familie

n  Sorgfältige Auftragsklärung der offiziellen und inoffiziellen Aufträge von Patienten, Angehörigen, Überweisern

n  Arbeit mit den vorhandenen subjektiven Krankheitstheorien; nur selten klasssische Psychoedukation

n  Reflecting Teams: gemeinsame Selbstreflexion über die Zusammenarbeit von Patient, Angehörigen und Behandlern

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Nützliche Haltungen in der systemisch-familienorientierten Psychiatrie

n  Die Behandlungsaufträge steuern die Behandlung, nicht die Diagnosen

n  Respekt gegenüber familiären Bindungen und Loyalitäten – auch gegenüber pathologisch erscheinenden

n  Veränderungsoptimismus, aber kein Veränderungsdruck „Sie könnten vielleicht – aber Sie müssen nicht“

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Behandlungsschema „Systemische Akutpsychiatrie“

Aufnahme

Entlassung

•  Auftragsklärung mit Patient und Angehörigen: •  Kennenlernen der „sozialen Familie“: Genogramminterview;

Familiengespräch oder Bezugspersonengespräch •  Entwicklung eines systemischen Fallverständnisses •  Therapiezielplanung

•  Systemische Einzelgespräche

•  Evtl.: weitere systemische Familiengespräche, Kooperationsgespräche, Visiten, Gruppentherapie

•  Besprechungskultur: Systemische Intervision, Supervision. Evtl: Patient als Teamsupervisor

•  Verhandlungskultur über Medikamente, Diagnosen, Freiheitseinschränkungen

§  Familien-und/oder Kooperationsgespräch vor

Entlassung

§  Lesenlassen des Entlassbriefs §  „evtl. Wiederaufnahmeverträge“ für Wiederkehrer:

Therapie

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18



Who is Who: Das Genogramminterview

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Leitfragen beim Genogramminterview

§  Wer ist wer?

Namen, Berufe, Wohnorte, Geburten und Todesfälle, Gesundheit

und Krankheit

§  Geschichte: Wichtige Ereignisse und ihre Folgen

§  Beziehungen: Was läuft in den Beziehungen zwischen

Familienmitgliedern?

§  Ressourcen: Was kann man wem zutrauen?

§  Lösungs- und Verschlimmerungsfragen:

„Was müsste geschehen, damit….?“

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Auftragsklärung stationär psychiatrischer Behandlung: Leitfragen

n  Wer will diese Behandlung und wer nicht? (der Patient selbst, Angehörige, der Hausarzt, das Gericht?)

n  Wer will was aus dem Sortiment der Behandlungs-möglichkeiten? (Medikamente, Psychotherapie, Krankschreibung, Geselligkeit, »Hotel Psychiatrie«?)

n  Wann: Wie lange soll der Aufenthalt gehen? Ist die Zeit jetzt schon reif für Veränderungen?

n  Wie viel und wie intensiv will der Patient die Behandlung nutzen?

n  Wofür oder wogegen: Was sind die offiziell und inoffiziell gewünschten Ergebnisse des stationären Aufenthalts?

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Therapiezielplanung: Fragen und Vorgehen Fragen nach Unterschieden: Wie genau kann es vorwärts gehen? §  Wozu soll dieser Aufenthalt vorrangig dienen? §  Woran merken Sie, wenn Aufenthalt nützlich wird? §  Was müssen Sie, wir tun, um dieses Ziel zu erreichen? Hypothetisch-lösungsorientierte Fragen: Was wird anders, wenn es anders wird? §  Wenn das Problem gelöst wäre, woran würden Sie selbst es merken? §  Wie würden die Menschen Ihres Umfeldes auf dies Wunder reagieren? Ressourcenorientierte Fragen: Was hilft? §  Welche Fähigkeiten und Ressourcen können Sie nutzen? §  Was können Sie gut, was gern? Was schätzen andere an Ihnen? §  Was haben Sie bereits früher bewältigt? Wie gelang das?

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Therapie-Zwischenbilanzen

Wahrgenommene Veränderungen §  Was hat sich seit Klinikaufnahme verändert? §  Zu wie viel Prozent hat sich das Symptom/Problem verändert?

Reicht Ihnen dies? Möchten Sie noch mehr erreichen? Was dazu tun?

Zielkorrekturen sinnvoll? §  Angenommen, Sie geben aus guten Gründen ein Behandlungsziel

auf – wie würden die Ihnen wichtigen Menschen reagieren? §  Was sollen wir so weiter machen, was anders? Zwischenbilanz §  Eine kurze schriftliche Fassung des Besprochenen wird am Ende des

Gespräches handschriftlich erstellt und unterschrieben

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Verhandeln über strittige Medikamente

Zirkuläre Fragen §  nach Reaktionen der Bezugspersonen: »Was würde Ihre Frau ( ihr

Stationsarzt…) tun, wenn Sie Ihre Medikamente absetzen würden?«

§  nach Reaktionen des Patienten auf diese Reaktion: »Wenn Ihre Frau auf Sie schimpfen, Ihr Arzt Sie warnen würde, wie würden Sie darauf reagieren?«

§  nach Variationen: »Angenommen, wir fänden ein nebenwirkungsärmeres Medikament, gibt es jemand, dem zu liebe sie dies einnehmen würden?

Beendigung des Gesprächs §  Positive Konnotation einer eigenständigen Haltung zur

Medikamenteneinnahme als Versuch, selbstbestimmt zu entscheiden

§  Zusammenfassung und Verständigung über die Medikationsentscheidung. Diese kann am Ende einvernehmlich oder in – klar formulierter – Nichtübereinstimmung erfolgen

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Verhandeln über Diagnosen

Wer diagnostiziert was?

§  Wie diagnostiziert der Patient sich selbst? Wie gut oder schlecht „bekommt“ ihm diese Selbstdiagnose?

§  Welche Gedanken, Hoffnungen, Befürchtungen löst die Diagnose des Arztes beim Patienten aus?

Über Diagnosen sprechen oder schweigen? §  Wie gut kann der Patient mit der Entscheidung des Diagnostikers leben? §  Was soll der Diagnostiker Dritten (nicht) mitteilen? §  Was will der Patient wem (nicht) mitteilen? Wozu nützen und was behindern Diagnosen? §  Welche positiven Nebenwirkungen (neue Chancen?) hat die Diagnose? §  Welche negativen Nebenwirkungen (Einschränkungen? Stigma?) hat sie? §  Welche kleine Veränderung würde eine „inakzeptable“ Diagnose für den

Patienten »lebbarer« machen?

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Entlassbriefgespräche

Zustimmung und Widerspruch Welche Formulierungen versteht der Patient, welche nicht? Welchen Formulierungen stimmt er zu, welchen widerspricht er?

Zirkuläre Fragen §  Wie erklärt sich der Patient diesen Entlassbrief ? §  Was hat der Patient, was die Behandler zu diesen Beschreibungen

beigetragen?

Problem- und Lösungsfragen §  Wie möchte der Patient „draußen“ mit diesem Brief und seinen Inhalten

umgehen? §  Wer soll diesen Brief bekommen und lesen, wer nicht? §  Wünscht der Patient kleinere Änderungen, ? Kann der Behandler

zustimmen?

Beendigung des Entlassgespräches §  Zusammenfassung des gefundenen Konsenses oder der unterschiedlichen

Sichtweisen §  Mitgeben des Briefes oder Ankündigen, wann dieser wem zugeschickt wird 26



SYMPA-Interventionen: „Dosierungsvorschläge“ bei durchschnittlich vierwöchiger stationärer Behandlung

1.  Genogramm: erheben, in die Akte legen, ergänzen

2.  Gemeinsame Therapiezielplanung mit Patient und Angehörigen: zu Beginn und eine Zwischenbilanz

3.  Zwei Familiengespräche pro Aufenthalt: Aufnahme und Entlassung

4.  Ein systemisches Einzelgespräch pro Woche

5.  Systemische Gruppentherapie (meist wöchentlich)

6.  Patient wird (mindestens einmal) besprochen in Intervision/Supervision

7.  Patient und/oder Angehöriger nimmt (mindestens einmal) persönlich teil an Intervision/Supervision

8.  Verhandeln über Konfliktsituationen (immer wenn erforderlich): - Medikamenteneinnahme - Zwangsmaßnahmen - abrupte Entlassungswünsche

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SYMPA – Weiterbildungen

•  Gemeinsam: Alle Berufsgruppen, Hierarchie-Ebenen im selben Kurs

•  Einrichtungsübergreifend: Klinik oder mehrere Kliniken zusammen mit regionalen Kooperationspartnern.

•  Zeitversetzt: Hälfte des Teams arbeitet, andere Hälfte bildet sich weiter

•  Fortlaufend und Danach: Einarbeitung neuer Kollegen im SYMPA Ansatz

•  Steuerungsgruppe: „wacht“ über die Entwicklung

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SYMPA – Weiterbildungen

n  Gemeinsames Fallverständnis: durch Life-Gespräche mit Patienten, Angehörigen, Behandlern

n  Didaktischer Mix: Theorieinputs, Plenardemonstrationen, Kleingruppenübungen

n  Epistemologisch irritierende Selbsterfahrungsübungen n  - „Diagnosen als soziale Chancen“

- „Wir wissen, was gut für Sie ist“ - „Büro für Chronifizierungsberatung“

n  Zusätzlich: Lernpartnerschaften und Lektüregruppen; Co-Trainer-Schulung

n  Langfristig: kontinuilerlicheEinarbeitungs-Fortbildungen für neue Kollegen

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Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 30


Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 31



Die Teilnehmer der SYMPA-Weiterbildung (Hälfte des Kurses, April 2005)

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142171

9959

121186

18832088

0 500 1000 1500 2000 2500

1

Ergebnisse (Häufigkeiten der Gespräche über alle 6 Stationen)

Gespräche mit externen Kooperationspartnern

Familiengespräche mit Patient

Angehörigengespräche ohne Patient

Einzelgespräche mit Patient

2003

2005

* statistisch signifikant N

*

*

*

33



18,4%

4,4%

15,8%

13,2%

28,1%

17,5%

6,1%

(1,8%)

8,8%

7,9%

3,5%

36,8%

7,9%

(1,0%)

5,0%

4,0%

13,9%

7,9%

(2,0%)

(1,0%)

(0,0%)

(1,0%)

8,9%

3,0%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

12: Transparenz„Gesprächskontext“

11: Verhandeln„Behandlungsvorgehen“

10: Neutralität „Symptom,Ideen, Personen"

9: Zirkularität „wechselseitigeBeeinflussungen“

8: Alternatives Denken„Nützlichkeit Diagnose“

7: Alternatives Denken„Nützlichkeit Symptom“

6: Ressourcenorientierung„Ausnahmen“

5: Ressourcenorientierung„wahrnehmen“

4: Lösungsorientierung „Zeitnach Psychiatrie“

3: Lösungsorientierung „etwasanders machen“

2: Zielorientierung „Ziele fürAufenthalt“

1: Auftragsklärung „stationäreBehandlung“

Item

s de

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The

rape

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n (R

ST)

Häufigkeit der Items in Prozent

Projektstationen 2003Projektstationen 2005

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Instrument Integration Nutzungsgrad Auftragsklärung schnell Hoch

Genogramm schnell Lässt wieder nach

Familiengespräche kontinuierlich Mittel

Reflecting Team langsam Niedrig

Systemisches Handwerkszeug im Überblick

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„Aufwertung“ der Pflege

ð  im Patientenkontakt

ð  im Kontakt mit den Angehörigen

ð  im Kontakt mit therapeutischen Berufsgruppen

Ärzte und Therapeuten:

Entlastung und „Monopolverlust“

ð  „die Pflegenden sind selbstbewusster geworden“

ð  „das nimmt uns Arbeit ab“

ð  „unsere therapeutische Alleinstellung ist relativiert“

Folgen für die Berufsgruppen

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Skala M2003 (N = 73)

M2005 (N = 64) Sign. ES

Vision 41,81 42,47 0,44 0,13 Aufgabenorientierung 25,89 27,33 0,02* 0,45 Partizipative Sicherheit 44,64 47,28 0,01** 0,45

Unterstützung für Innovation 28,86 29,19 0,64 0,09

Soziale Erwünschtheit 22,99 19,11

0,00**

-

Teamkooperation im Team-Klima-Inventar 2003 vs. 2005

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2,91

4,4924,52

2,5

3

3,5

4

4,5

5

2003 2005 2008

PersönlicheErfüllung

Bleibt auch 2008 auf einem signifikant höheren Niveau als 2003

Ergebnisse einer Messwiederholung mit den Mittelwerten der Projektstationen (N=5). Mehrfachvergleich auf 5% Niveau mit α Korrektur nach Bonferroni.

SYMPA.nachhaltig – MASLACH BURNOUT INVENTAR

38



3,23

1,861,74

1,5

1,9

2,3

2,7

3,1

3,5

2003 2005 2008

Depersonalisation

Bleibt auch 2008 trotz leichtem Anstieg signifikant niedriger als 2003

Ergebnisse einer Messwiederholung mit den Mittelwerten der Projektstationen (N=5). Mehrfachvergleich auf 5% Niveau mit α Korrektur nach Bonferroni.

SYMPA.nachhaltig – MASLACH BURNOUT INVENTAR

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Erzählungen, was SYMPA bewirken kann

1.  Das Genogramminterview „Zeit für menschliche Begegnung“ zwischen Patient und Pflegekraft

2.  Auftragsklärung: - mehr Verantwortung den Patienten überlassen - realistischere (begrenztere) Zielvorstellungen

3.  Schriftliche Fixierung der Therapieziele: „Wir ziehen an einem Strang“

4.  Zwangsmaßnahmen nehmen deutlich ab - Man nimmt es weniger persönlich - Partner und Mitpatienten helfen mit zu deeskalieren

5.  Patienten bei Fallbesprechungen: „Wahnsinnig, wie viele Gedanken Ihr Euch über mich macht“

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Grenzen von SYMPA

n  Verbesserung der Patienten-Outcomes (SCL-90 2005, Aggressionswerte 2017) bislang empirisch nicht nachgewiesen

n  Ohne hinreichende Personalbesetzung, -qualität und -konstanz ist SYMPA nicht erfolgreich

n  Bei ungünstigen internen Kooperationsdynamiken in der Klinik ist zusätzlich Führungs-/ Leitungsteam-/ Stationsberatung nötig

n  SYMPA „überlebt“ bislang keine Chefarztwechsel

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SYMPA Stand 2017: Weiterbildungen laufen derzeit in ...

Haar bei München

Mönchengladbach im Rheinland

Möglicherweise künftig auch in Shanghai

Weissenau nahe Bodensee

Holzminden an der Weser Bielefeld in Westfalen (2018)

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Kontakt:

[email protected]

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