Sygdomslære - Onkologi 2 sem.thoraxkir.dk/downloads/undervisning_sgpl_pdf/2sem_onko_6sh.pdf ·...

1

Sygdomslære - Onkologi2. semester

12 lektioner

Karakteriske forholdved kræftsygdomme

© Christian L. Carranza

Tumorer (svulster)• Kan opstå i næsten alle væv evt. flere forskellige typer i

samme væv.• Malign (ondartet):

– Spredning: Metastasering

» Hæmatogent» Lymfogent» Via hulrum (peritoneum, pleura mv.)» Implantation ved kirurgi

Invasiv vækst

• Benign (godartet):– Ekspansiv vækst (ingen spredning eller invasiv vækst).


Spredning


Udviklingen af kræft• Ophobning af mutationer i de vækstregulerende gener.• Fejl under celledeling eller direkte beskadigelse af DNA.

Vigtige gener:• Proto-onkogener: vækststimulerende.

– Mutation kan årsage omdannelse til onkogener (c- eller v-).

• Tumor suppresor gener: væksthæmmende.– Mutation kan årsage inaktivering.

• DNA reparationsmekanismer: reparation af beskadigelse.– Nedsat funktion giver forhøjet risiko.


Udvikling af kræft

2


Cancergener


Kromosomer og kræft• 46 kromosomer

Aberrationer:• Translokationer:

– F.eks. Philadelphia kromosomet (CML) 9/22.

• Deletioner

Cytogenetisk undersøgelse især ved leukæmierne.Ved karcinomer er det svært at skaffe tilstrækkeligmateriale.


KarcinogenerMutagener: ydre faktorer årsager mutationer.Karcinogener: ydre faktorer årsager mutationer

årsagende kræft.• Frie radikaler: kan fremkalde mutationer i DNA.• Cytostatika er mutagent. Sekundær malign lidelse

forekommer hos ≥5% af overlevere efter kemoterapi.• Stråling: ultraviolette B-stråler, Radon.• Virus: især DNA-vira f.eks. HPV, HBV, HCV, HIV/HHV-8,

EBV.• Bakterier: Helicobakter pylori.


Karcinogener på arbejdet


Arv og kræftArvelig disposition: nedarvede DNA-fejl.

Familier med ophobning af tilfælde.

Mulighed for genetisk rådgivning, hvis specifikmutation findes.

Etiske overvejelser


Mistanke om arvelig disposition

3


Nedarvede mutationer


Hyppighed af kræft• Incidens: antal pr. 100.000 pr. år.• Prævalens: antal syge i DK her og nu.

– Incidens gange gennemsnitlige varighed.

• Mortalitet: antal dødsfald pr. 100.000 pr. år.• Årligt 30.000 kræfttilfælde.• Gennemsnitlig overlevelse 6 år.• I DK 200.000 levende pers. som har eller har haft kræft.• Kun knap halvdelen af personer med kræft dør af sygdommen.• Hyppighed stiger med alderen. Derfor aldersjusterede indicensrater

til international sammenligning.• Kønsvariation.


Alle kræftformer


Kræft i tyktarmen


Brystkræft


International variation

4






Forebyggelse iflg jeres bog !• Primær forebyggelse: hindring af sygdommens

opståelse f.eks. karcinogener, miljø og livstil.– Rygning, motion, frugt, grønt, fibre, alkohol, sol, HPV

mm.

• Sekundær forebyggelse: reduktion af dødsfaldvha. tidlig diagnose og effektiv behandling.– Oplysning: kampagner, lægelig/sygeplejelig

rådgivning.– Screening: sundhedsproblem, sikker test, udgifter.

• Tertiær forebyggelse ?


Forebyggelse iflg. Med. Komp.


Forebyggelse


Typer af kræftInddeling:

• Organ: lunge-, tarm-, bryst- mm.• Primær - sekundær/metastatisk.• Kimbladene

o Epithel - karcinomer (75%).o Støttevæv - sarkomer.

• Benign - Malign.– Fibrom - Fibrosarkom.– Astrocytom - Glioblastom.

• Højt differentieret - Lavt differentieret (anaplastisk).• Dysplasi - Carcinoma in situ - Cancer.

5


Maligne og benigne tumorer


Dysplasi


Ukendt primær tumor• Debut f.eks. som forstørret lymfeknude eller

tilfældigt fund af rundinfiltrat på rgt. af thorax.

Vigtigt med rationel udredning:• Immunocytokemisk undersøgelse.• Videre udredning efter vævstype.• Tumormarkører.


Immunocytokemi


Rationel udredning


Tumormarkører i blod

Desuden: CA125 og PSA.

6


Tumorvækst• Tiltagende størrelse indtil maksimalstørrelse.

– Celledeling = celledød.• 1 celle → 1 mia. celler/1 g.: 30 delinger.• 1 g. → 1 kg.: 10 delinger• Den kliniske fase er kortere end den prækliniske.• Genetisk instabilitet.• Klonal ekspansion.• Immortalisering: tab af differentiering.

– Telomerase forhindrer tab af telomerer.


Eksponentiel vækst


Cancer celledeling


Patofysiologi• Nekrose: dødt væv. Centralt og spredt.• Hypoksi: mangel på ilt.

– Kronisk hypoksiske celler: beh.mæssigt problem.– Akut hypoksiske celler: ligeså.

• Glykolyse: overvægt i mange tumorer. PET.• Angiogenese.

– Angiogene faktorer stimuleres af hypoksi og hypoglykæmi.– Store tumorer producerer anti-angiogene faktorer.– Lovende behandling med anti-angiogene faktorer.


Iltforsyning under celledeling


Angiogenese

7


Metastaser• Kompliceret proces.• Karcinomer hyppigere lymfeknudemetastaser.• Hyppigt metastaser til lunger, lever, hjerne og

knogle.


Den metastatiske kaskade

Principper og metoder ibehandling af kræftsygdomme


Behandling af kræftsygdomme• Halvdelen af alle tilfælde af kræftsygdom bliver

definitivt sygdomsfri efter behandling.Behandlingsmuligheder:

• Kirurgi: væsentlig og effektiv, begrænset veddissemination og indvækst i vitale organer.

• Lokal beh.: strålebeh. (rask væv mere robust),mikroskopisk sygdom også behandlet.

• Systemisk beh.: cystostatika, hormoner, antihormoner,immunterapi.

• Moderne behandling er multimodal !


Mål for behandlingAltid vigtigt: Risko for skade kontra chance for effekt.

• Kurativ:– Sjældent indenfor ikke-kirurgiske specialer.– Ikke nødvendigvis en realistisk mulighed.

• Adjuverende:– Støttende behandling til en primær behandling.

• Neo-adjuverende:– Hjælpende element før den primære behandling.

• Palliativ:– Behandling af generende symptomer (symptomkontrol).– Mindre mulighed for kurativ behandling.

Realistiske mål: symptomkontrol, bedring af livskvalitet,genoptage normalt livsforløb.


Symptomer på kræftSymptomer årsaget af tumorvækst:

• Palpabel udfyldning, hoste, åndenød, ændret afføring,neurologiske udfald, icterus, lymfødem,

• V. cava superior syndrom (Stokes krave): hævelse ogblodudtrædning i hoved, hals og OE.

• Phrenicusparese: kronisk hikke, slap diaphragma.• Ulceration og blødning: blodigt udflod, hæmoptyse,

jernmangelanæmi.• Smerter: indvækst i nerver og knogle, stræk af

organkapsel, Pancoast tumor (c. pulm. indvækst i plexusbrachialis).

8


Symptomer på kræftAlmene symptomer:

• Vægttab, anæmi og feber uden oplagt årsag.• Enten direkte effekt eller årsaget af hormonlignende stoffer.• Paraneoplastisk syndrom: fjernvirkninger uden egentlig metastase.• Kakeksi: svært vægttab, svind af muskulatur, dårlig AT.

– Appetitløshed, anoreksi, depresion, smerter, morfika, stråle- ogkemoterapi.

• Feber: infektion, tumorfeber.• Anæmi: blodtab, malabsorption, knoglemarvshæmning.• Hormonelle forstyrrelser: hypercalcæmi, hyponatriæmi.


Paraneoplastiske syndromer


Ektopisk hormonproduktion


Symptomer på kræftPsykosociale virkninger:

• Hjælpeløshed.• Kontroltab ifht fremtid, økonomi og aktivitetsniveau.• Forventning om smerter eller legemlig mutilering.• Adskillelse fra sine kære.• Reaktionstyper: angst, benægtelse, isolation og depression.• Psykiske symptomer svinger med behandlingen.• Behandlingsophør.• Atypiske depressioner: paraneoplastisk syndrom?• Depressive ptt. reagerer senere på symptomer.


Diagnostik og stadieinddeling

Planlægningen af behandling afhænger af:

• Sikker diagnose.

• Stadieinddeling.


DiagnostikDiagnosen kan bygge på:

• Biopsi. Altid !• Cytologisk undersøgelse efterfulgt af biopsi ASAP.• Kliniske billede.• Radiologiske undersøgelser• Invasive us.: endoskopi, UL-vejledt nålebiopsi,

eksplorativ kirurgi (evt. frysesnit).

Vigtigt med en korrekt diagnose årsaget risiciforbundet med behandling.

9


Stadieinddeling• Vigtig mht. prognose.• Vigtig ved planlæggelse af behandling.• Bedømmelse af progression/remission.• Forskningsmæssigt/statistisk.• TNM-klassifikationen brugbar ved ca. 75%.• Prognostiske faktorer: alder, funktionsniveau mm.• Performance status

– Karnowsky skala: 10 (døende) 100 (symptomfri).– WHO’s skala:

0: Ingen symptomer.1: Lette symptomer.2: Symptomatisk, men ambulant. Sengeliggende < 50%.3: Symptomatisk, men ambulant. Sengeliggende > 50%.4: Sengebunden.


Valg af behandling


Kontraindikationer for kemoterapi


TNM-klassifikation


Stadiemigration

Kræftbehandling

10


Kirurgi / strålebehandlingKirurgi:

• Potentielt kurativ.• Halvdelen af cancer lokal ved diagnosen.• Ingen garanti imod mikrometastaser.

Strålebehandling:• Indikation:

– Ikke kirurgisk egnede patienter.– Organet skal bevares.– Palliativt.

• Intern / extern.


CytostatikaVirkningsmekanismer:

Cytostatika (standser vækst) = kemoterapi.– Angriber DNA: replikationshæmning, destruktion.– Påvirker anordningen eller delingen af kromosomerne.

Cytotoksika (dræber celler).

1) Fase-specifikke: virker på celler der befinder sig ien bestemt cyklusfase.

2) Cyklus-specifikke: angriber celler i deling.3) Ikke-specifikke: alle celler angribes.


Cellecyklus


Farmakologiske forhold• Indviklet samspil mellem patient, tumor og behandling.• Dosis-respons sammenhæng.• Ofte dosering efter legemsoverfladen.• Evt. dosering efter biologisk effektmål.• Behandlingsserier: 3-4 ugers mellemrum.• Indduktionsbehandling: intensiv opstart.• Vedligeholdelsesbehandling.• Logaritmisk celledrab (samme procentdel dræbes).• Effekten afhængig af doseringmåde (bolus, kontinuerlig).• Terapeutisk index (afstand mellem effekt og toksicitet).• Dosisbegrænsende toksicitet (maksimale tolerable dosis).


Patient-tumor-behandling


Dosis-effekt sammenhæng

11


Log-kill begrebet


Behandlingsresistens• Resistente celler der ikke reagerer på behandling.• Krydsresistens: resistens for et stof medfører resistens over for et

andet.• ”De novo” resistens = ikke tilstrækkeligt terapeutisk index.• Erhvervet resistens: genetisk selektionstryk. Derfor

kombinationsterapi en fordel.• Resistensmekanismer ved enkeltstofresistens:

Defekter i membran-transporten. Nedsat aktivitet af aktiverende enzymer. Øget aktivitet af inaktiverende enzymer. Forøgelse af angrebsmålet. Ændringer i molekylære angrebsmål.


Behandlingsresistens• Multipel resistens: krydsresistens mellem ikke beslægtede

stoffer. MDR1: transportprotein ud af cellerne. Topoisomerase II: svækker aktiviteten.

• Fysiologisk resistens: dårlig karforsyning giver mindrestofkoncentration. Små molekyler: diffusion, mindre konc. Store molekyler: ingen diffusion, ophobes i blodbanen pga.

forhøjet væsketryk.


Bivirkninger ved cytostatika• Kvalme og opkastning.• Håraffald.• Træthed, risiko for infektioner og blødning.• Organskader.• Sekundær malignitet.


Anden medicinskEndokrin behandling:

• Hormonfølsomme tumorer (mamma, prostata,endometrie).

Cellebiologisk behandling:• Forskningsområde.• F.eks. enzymhæmmere (tyrosinkinasehæmmer)

De store sygdomsgrupperinden for onkologi

12


Esophaguscancer (c. oesophagei)Epidemiologi:

• Ca. 400 tilfælde årligt. Mænd 3:1 kvinder. Alder >60 år.Ætiologi:

• Kost, alkohol, tobak, kroniske betændelsestilstande.Symptomer:

• Synkebesvær(dysfagi)/-smerter, vægttab, indvækst i luftveje/recurrens,fisteldannelse til mediastinum.

Diagnose:• Esophagoskopi, biopsi, røntgenkontrastus., UL (endoskopisk), CT, MR.

Behandling:• Kirurgi, stråling, præop. cytostatika. Palliativt: stent anlæggelse,

argonbeeaming.Prognose:

• 5 års overlevelse ca. 10-30%.


C. oesophagei: TNM klassifikation


Rekonstruktion af esophagus


Ventrikelcancer (c. ventriculi)Epidemiologi:

• 500-600 nye tilfælde årligt. Alder >50 år. Mænd 3:2 kvinder.Ætiologi:

• Kost, miljø, levevis, Helicobacter pylori ?• > 90% adenokarcinomer. Lymfomer, karcinoider, sarkomer.

Symptomer:• Ubehag i epigastriet, anoreksi, vægttab, kvalme, opkastning, synkebesvær, anæmi,

ascites, hepatomegali, træthed.Diagnostik:

• Gastroskopi, biopsi, røntgenkontrast us., UL (gastroskopisk), CT, MR.Behandling:

• Kirurgi (gastrectomi), cytostatika. Palliativt: Gastro-entero-anastomose (GEA), stent,kemoterapi.

Prognose:• 50% operable. Kirurgisk behandlede 5 års overlevelse 20%. Samlet < 10%.


Cancer ventriculi


Ventrikelresektion a.m. Billroth

13


Pancreascancer (c. pancreatis)Inddeling:

• 70% i caput, 15% i corpus, 10% i cauda.Epidemiologi:

• Ældre (> 65 år). Incidens ca. 600 tilfælde årligt. Mænd 1:1 kvinder.Ætiologi:

• Ukendt. Ofte i kombination med kronisk pancreatit.Symptomer:

• Ukarakteristiske, snigende med madlede, vægttab, smerter, kvalme ogopkastninger, forværring ved spisning, ascites, Diabetes.

• Evt. galdestasesymptomer såsom ikterus, hudkløe, træthed, palpabeludfyldning.


PancreascancerDiagnose:

• ERCP, CT, UL, MR, biopsi.

Behandling:• Kirurgi (<10%).• Palliativt: ERCP, GEA, blokade af plexus coeliacus, kemoterapi.

Komplikationer:• Indvækst i galdeveje, duodenum, retroperitonealt, ventrikel, colon.

Prognose:• 3-6 mdr. 1 års overlevelse 10%, 5 års overlevelse 0,5%.


ERCP: Abnorm


Pancreaticoduodenectomi/Whipples operation


Colorektalcancer (c. coli/recti)Epidemiologi:

• Ca. 3400 nye tilfælde pr. år. Stigende med alder 50% >70 år.• Coloncancer: mænd 1:1 kvinder. Rektalcancer mænd 2:1 kvinder.

Ætiologi:• Kost (højt protein og fedt, lavt fiber), langvarig inflammatorisk tarmsygdom,

overvægt, manglende motion.• Arvelig:

– Familiær colon polypose: 1000-vis af polypper med risiko for malignitet. APC-genet - suppressorgen.

– Hereditær non-polypøs coloncancer: mutation i repair-gen.

Forebyggelse og tidlig diagnose:• Kostråd.• Screening for blod i afføring (mange falsk pos/neg).• Kolo- eller sigmodeioskopi.• Profylaktisk fjernelse af kolon i 40 årsalderen.


ColorektalcancerSymptomer:

• Lang præklinisk fase.• Ændrede afføringsvaner, vægttab, anæmi, diarré, træthed, slim og blod.

Ved spredning ascites, hepatomegali, icterus.Diagnose:

• Rektaleksploration, rtg. af colon, sigmodeiskopi, koloskopi, biopsi, UL(rektalt, abdominalt), CT (kolografi), MR.

Stadieinddeling:• Dukes klassifikation / TNM klassifikation.

Behandling:• Kirurgi (75% operable), stråling (præoperativ ved rektumcancer),

adjuverende kemoterapi.Prognose:

• 5 års overlevelse 50% coloncancer, 40% rektumcancer.

14


CRC: Lokalisation


CRC: Røntgenkontrast us.


CRC: Dukes klassifikation


CRC: TNM klassifikation


CRC: Hemikolektomi


Livstidsrisiko for CRC

15


Levercancer (c. hepatis)Epidemiologi:

• Benigne (hæmangiom og adenom): 5% af befolkningen.• Maligne:

– Hepatocellulært karcinom: 450 pr år.– Kolangiokarcinom: 30 pr. år.– Metastaser: 2500 pr. år.

Ætiologi:• HBV, HCV, levercirrhose, anden cancer.

Inddeling:• Primær: hepatocellulært- eller kolangiokarcinom.• Sekundære: metastaser (1/3 af alle maligne sygdomme).


LevercancerSymptomer:

• Almensymptomer: anæmi, feber, vægttab.• Galdevejssymptomer: ikterus, kløe, træthed.• Lokalsymptomer: smerter.• Generelt ses cirrhosesymptomer.

Diagnose:• CT, UL, biopsi, MR, blodprøver (alfa-føtoprotein , CEA).

Behandling:• Kirurgi, levertransplantation. lokaliseret kemoterapi, radiofrekvens

ablation, strålebehandling, embolisering.


Spider nævi


Gynækomasti


Ascites


Caput medusae

16


Nyre cancer (c. renis)Epidemiologi:

• 600 tilfælde/år. Lidt hyppigere hos mænd. Hyppigst alder >40 år.Ætiologi:

• Ukendt. Risikofaktorer er rygning og stråling. Adenokarcinom hos 90%.Symptomer:

• Hæmaturi, smerter, tumor, symptomer fra metastaser, feber, træthed.Diagnose:

• Urinus., CT, UL, biopsi, hormoner (erythropoietin, renin m.fl.), forhøjetSR/CRP, intravenøs urografi, rtg. af thorax.

Behandling:• Kirurgi, immunterapi (IL eller INF).

Prognose:• 5 års overlevelse ca. 30%.


Cancer renis


Cancer renis: CT


Nyrebækken / urinleder cancer(c. pelvis renis / ureteris)• Epidemiologi:

• Pelvis renis: 150 tilfælde/år; Ureteris: 50 tilfælde/år.

• Symptomer:• Hæmaturi, smerter (kolikagtige).

• Diagnose:• Urinus. (stix, cytologi), intravenøs urografi, retrogra pyelografi,

CT, renografi.

• Behandling:• Kirurgi (neforureterektomi), strålebehandling, kemoterapi.

• Prognose:• 5 års overlevelse ca. 30 %.


Cancer pelvis renis: karakteristika


Cancer pelvis renis: iv. urografi

17


Blærecancer(c. vesicae urinaria)Epidemiologi:

• Ca. 1600 tilfælde/år. Mænd 2-3:1 kvinder. Hyppigst alder > 60 år.Ætiologi:

• Anilin-farvestoffer, tobaksrygning, cytostatika, billharzia-infektion.Symptomer:

• Hæmaturi (oftest terminal), urinretension, blærebetændelser, smerter, hyppigvandladning (pollakisuri), bydende vandladningstrang (urgency), natlig vandladning(nykturi).

Diagnose:• Urinus. (stix, cytologi), cystoskopi, biopsi, intravenøs urografi, CT, MR, rgt. af thorax.

Behandling:• Transuretral resektion (TURV), cystektomi, strålebehandlin, lokal kemoterapi, lokal

immunterapi (BCG). Rekonstruktion af blære.Prognose:

• 5 års overlevelse 25-80% (T2-T3), 10-50% (avanceret sygdom). Recidiv 50%.


C. vesicae urinaria: TNM


TURV


Prostatacancer (c. prostatae)Epidemiologi:

• Ca. 1800 tilfælde/år.Symptomer:

• Symptomfri, hyppig vandladning (pollakisuri), bydende vandladningstrang (urgency),natlig vandladning (nykturi), inkontinens, uræmisymptomer, knoglesmerter, frakturer,anæmi, træthed, vægttab.

Diagnostik:• Rektaleksploration, prostata specifikt antigen (PSA), UL (transrektalt), biopsi,

intravenøs urografi, knoglescintigrafi, CT.Behandling:

• Kirurgi (transuretral prostataresektion (TURP), prostatektomi), strålebehandling(extern, implanteret), antitestosteron behandling, orchiektomi. Palliativt:strålebehandling mod knoglemetastaser, JJ-katheter, nefrostomi.

Prognose:• 5 års overlevelse 40% (uden metastaser) ellers 20%.


C. prostatae: TNM klassifikation


C. prostatae: knoglescintigrafi

18


Testikelcancer (c. testis)Epidemiologi:

• Ca. 400 tilfælde/år. Hyppigste maligne tumor hos 15-40 årige mænd.

Inddeling:• Forstadie: carcinoma in situ.• Seminomer (60%) / Non-seminomer.

Ætiologi:• Kryptorkisme (faktor 8-10), genetisk disposition, miljø.

Symptomer:• Symptomfrihed, hævet testikel, smerter, symptomer fra metastaser.

Diagnose:• UL, biopsi, blodprøver (alfa-føtoprotein, HCG), CT, rtg. af thorax.


TestikelcancerStadieinddeling:

• Stadium I: lokaliseret til testis.• Stadium II: infradiagpharmatiske lymfeknudemetastaser. A: < 2 cm. B: 2-5

cm. C: > 5 cm.• Stadium IIIA: supradiaphragmatiske lymfeknudemetastaser.• Stadium IIIB: metastaser udenfor lymfeknuderne.

Behandling:• Orkiektomi (hos alle - eneste hos stadium I), lokal strålebehandling (IIA+B),

kombinations kemoterapi (>IIB). Biopsi fra modsidige.• Seminomer - strålefølsomme, non-seminomer - kemoterapi følsomme.

Prognose:• 5 års overlevelse 99% (seminomer), 85-90% (øvrige).


Lungecancer (c. pulmonis)Epidemiologi:

• Ca. 3300 tilfælde/år. Hyppigst hos mænd.Ætiologi:

• Tobaksrygning (80-90%). Luftforurening.Inddeling:

• Ikke-småcellet (75%):– Planocellulært karcinom (40%).– Adenokarcinom (25%).– Storcellet karcinom (10%).

• Småcellet karcinom (25%).Symptomer:

• Hoste (>4-6 uger), hæmoptyse, træthed, appetitløshed, dyspnø, smerter,pneumonier, hæshed, vægttab, symptomer fra metastaser.


LungecancerDiagnose:

• Bronkoskopi, biopsi, BAL, perkutan lungebiopsi, rgt. af thorax, CT,medistianoskopi, PET.

Behandling:• Småcellet: kemoterapi i 6-9 mdr.• Ikke-småcellet: kirurgi (25% operable).• Palliativt: strålebehandling, laser.

Prognose:• Median overlevelse 1-2 år. 5-års overlevelse 5%.


Bronchial carcinom: Røntgen us.


Cancer pulmonis: Røntgen + CT

19


C. pulmonis: TNM klassifikation


Lungemetastaser: røntgen us.


MesotheliomEpidemiologi:

• Ca. 50 tilfælde/år. Hyppigere hos mændÆtiologi:

• Asbest.Symptomer:

• Pleuravæske, dyspnø, vægttab.Diagnostik:

• Rgt. af thorax, thorakoskopi, biopsi, CT.Behandling:

• Palliativt: pleurocentese, pleurodese.Prognose:

• Gennemsnitlig overlevelse 1-4 år.


Brystcancer (c. mammae)Epidemiologi:

• Hyppigste maligne cancer hos kvinder.• Årligt ca. 4000 tilfælde (hver 10.).• Sjældnere i udviklingslande.• Incidens øges med alder og social status. Hyppigst alder >30 år.

Ætiologi:• Familiær tendens hos 10%.• Direkte arvelig ved BRCA1 og BRCA2. Op til 80% risiko. Autosomalt dominant.• Risiko større jo flere menstruationscykler gennemløbet.• Mindre risiko ved børnefødsler.• Brug af østrogen-præparater øger risiko.• Overvægtige kvinder har højere risiko.• Øget risiko ved rygning og stort alkoholforbrug.


Risikofaktorer


BrystcancerTidlig diagnose:

• Screening (selvundersøgelse, UL og mammografi).– Mindre dødelighed for 50-70 årige.– Større chance for brystbevarende kirurgi (> 25%?).

• Kendskab til gener.

Symptomer:• Knudedannelse, sekretion, blødning, hudforandringer, indtrækning.• 90% lokaliserede, 10% med fjernmetastaser ved debut.

Diagnose:• Tripeldiagnostik:

– Klinisk undersøgelse.– Mammografi, UL.– Nålebiopsi (fin/grov)

20


C. Mammae


Mammografi


Mammografi


Mammografi - microforkalkninger


Finnålsbiopsi


Grovnålsbiopsi

21


BrystcancerStadieinddeling:

• TNM-klassifikationen efter kirurgisk intervention.• Fjernelse af lymfeknuder i aksillen.

– Aksildissektion (>10 lymfeknuder).– Sentinel Node (skildvagtsknuden).

• Histologiske billede:– Oftest adenokarcinomer.– Anaplasigrad giver ide om aggressivitet.– Østrogenreceptorer.


C. mammae: TNM klassifikation


BrystcancerMetastasemønster:

• 50% spredning til lymfeknuder, hud eller bløddele.• 30% spredning til knogler.• 20% spredning til lunger.• 10% spredning til lever.• 5-10% spredning til nervesystemet.• Vurdering klinisk eller ved autopsiopgørelser.• Us.: leverbiokemi og knoglescintigrafi? Rtg. af thorax,

columna og bækken ?


BrystcancerBehandling:

• Incidensen steget, men dødelighed stationær.• DBCG: statistik, diagnostik, stadieinddeling og behandling.• Kirurgi: 90% operable.

– Radikal mastektomi: bryst, fascie, muskulatur, lymfeknuder.– Tumorektomi (1/4): tumor, lymfeknuder, højvoltsbestråling.

• Strålebehandling: supplement til kirurgi.– Hos 25% mikroskopiske tumorrester efter tumorektomi.– Mod bryst, brystvæg og regionale lymfeknuder.– Også ved metastaserende cancer.– Bestråling af ovarier nedsætter østrogenproduktion.– Smertelindring.


Mastektomi/ lumpektomi


Sentinel Node biopsi

22


BrystcancerMedicinsk behandling:

• Mange har dissemineret sygdom på diagnosetidspunktet.• Adjuverende behandling:

– Effektiv medicinsk behandling, hvor dissemineret sygdom endnu ikke kananerkendes.

– Finde høj-risiko patienter (anaplasigrad, tumorstørrelse, axilmetastaser,mangel på østrogenreceptorer).

• Især hos ældre en hormonfølsom sygdom.• Primært antiøstrogenbehandling (tamoxifen) til postmenopausale.• Kombination af cytostatika (cyklofosfamid, methotrexat og 5-FU

(CMF-regimet)) til præmenopausale.• Bisfosfonater mod knoglemetastaser og -smerter.


Risikogrupper


Livstidsrisiko for BC


BrystcancerAvanceret mammacancer:

• Selv efter adjuverende beh. vil 60% af mammacancerpatienter udviklemetastaserende sygdom.

• Behandlings muligheder:– Stråling: mod lokalt recidiv, knoglemetastaser. Symptomlindring.– Cytotoksisk beh.: antracykliner: 50-60% opnår remission. Varighed gennemsnitlig

1,5 år.– Endokrin beh.: hvis østrogenreceptorer respons hos 30-40%. Varighed

gennemsnitlig 1 år.

Prognose:• 10 års overlevelse 75% (uden metastaser) til 40% (med metastaser).

Mandlig brystkræft:• Ca. 20 pr. år. Medianalder 70 år.


Thyreoideacancer (c. thyroidea)Epidemiologi:

• Ca. 150 tilfælde årligt. Mand 1:2 kvinder.• Det medullære thyreoideakarcinom muligvis familiært betinget. Hos yngre kvinder hyppigst.

Producerer calcitonin.• Det papillære thyreoideakarcinom hos yngre og evt. børn.

Ætiologi:• Ioniseret stråling. Nogen sammenhæng mellem cancer og iodtilførsel samt udvikling af thyreoiditis.

Symptomer:• Forstørrelse, sjældent funktionsændring, stridor, dysfagi, hæshed.

Diagnose:• Isotopscanning, UL, biopsi, laryngoskopil rtg. af thorax, CT, helkrops scintigrafi med radioaktivt

iod.Behandling:

• Kirurgi inkl. evt. lymfeknudedissektion, radioaktivt iod., ekstern stråling, suppresionssbeh. medtyroxin.

Prognose:• 10 års overlevelse >90% (papillært) og 60-85 (follikulært).


Binyre cancerInddeling:

• Bark: mineralo-, glukokortikoid, androgen.• Marv: katekolaminer.• Incidentalomer (ikke-hormonproducerende).

Symptomer:• Præget af overproduktion af hormoner (Cushings syndrom, Conns

syndrom). Hovedpine, svedtendens hjertebanken, hypertension.

Diagnose:• UL, CT-scanning, MR, urin-cortisol/adrenalin, blodprøver.

Behandling:• Kirurgisk behandling. Alfa-blokker ved fæokromocytom.

23


Endokrine pancreastumorerInsulinomer:

• Symptomer: Hypoglykæmiske anfald under faste, svedtendens, sult, rysten,hjertebanken, angst.

• Diagnose: P-glucose.• Behandling: Kirurgi, diæt, diazoxide (blokerer insulinudskillelse).• Prognose: 10 års overlevelse 92%.

Gastrinomer:• Symptomer: Forøget syreproduktion, mavesår.• Diagnose: S-gastrin, UL, endoskopi, arteriografi.• Behandling: Kirurgi, PPI.• Prognose: 10 års overlevelse 68%.

Ikke-hormonproducerende:• Symptomer: Ukarakteristiske, snigende med madlede, vægttab, smerter, kvalme og

opkastninger, forværring ved spisning, ascites, Diabetes, galdestasesymptomer• Diagnose: UL, CT, MR.• Behandling: Kirurgi.• Prognose: 10 års overlevelse 55%.


KarcinoidDefinition:

• Serotoninproducerende neuroendokrine tumorer.Lokalisation:

• Lunger mavesæk, duodenum, bugspytskirtel, ovarier, tynd- og tyktarm.Symptomer:

• Flushing, diarré, ileus.Diagnose:

• P-serotonin, Urin 5-HIIAA, endoskopi, rtg. Passage, kapselendoskopi, UL, CT,somatostatinskintigrafi.

Behandling:• Kirurgisk behandling, alfa-interferon, somtatostatin.

Prognose:• 5 års overlevelse 50-60%, 10 års overlevelse 30-40%.


Karcinoid


CNS cancerEpidemiologi:

• Primære: ca. 500 tilfælde/år. Sekundære: ca. 1000 tilfælde/år.• 20% af alle tumorer hos børn er i CNS.

Inddeling:• Glioblastomer.• Astrocytomer.• Meningeomer.• Ependymomer.• Medulloblastomer.• Germinomer.• Metastaser: i hjernen hos op mod 20% af cancer patienter, i spinalkanalen

hos op til 10%.Ætiologi:

• Intrakranielle lymfomer ved HIV, Neurofibromatose (Mb. Recklinhausen), VonHippel-Lindaus, ukendt, genetik, stråling, vira.


CNS cancerKarakteristika:

• Benigne tumorer medinddrages. Sjældent metastasering til udenfor CNS.Spredning via cerebrospinalvæsken.

Symptomer:• Pareser, interlektuel ændring, hovedpine, opkastning, synsforstyrrelse,

psykisk ændring, demens, kramper.Diagnose:

• CT-scanning (inkl. i.v. kontrast), MR, PET, CSV us. for tumorceller / -markører.

Behandling:• Operation, stråling (evt. stereotaktisk), kemoterapi (intrakranielle

germinomel), glukokortikoid (mod ødem).Prognose:

• Meget dårlig.


Glioblastom

24


Meningeom


Overlevelse ved CNS-tumorer


Næse og bihulerEpidemiologi:

• Mænd 2:1 kvinder. Hyppigst alder >50 år.Inddeling:

• Benigne: papillom, choanalpolyp.• Maligne: planocellulære karcinomer, lymfom.

Symptomer:• Blodigt sekret, rhinitis, sinuitis, nasalstenose, tåreflåd, smerter, dobbeltsyn.

Diagnose:• Biopsi, CT.

Behandling:• Kirurgisk, strålebehandling, kemoterapi.

Prognose:• Benigne ofte recidiverende. Maligne 5 års overlevelse 50 %.


Læbe, tunge og mundhuleLæbecancer:

• Epidemiologi: 150 tilfælde/år.• Ætiologi: Piberygning, sollys.• Symptomer: Kronisk sår.• Behandling: Kirurgi, strålebehandling, halsgladeldissektion.

Tunge- og mundhulecancer:• Epidemiologi: 150 tilfælde/år.• Ætiologi: Tobak, alkohol, EBV.• Symptomer: Smerter, blødning, dårlig ånde, sår, lymfeknudemetastaser.• Diagnose: Biopsi, CT, UL, rtg. af thorax.• Behandling: Kirurgi, strålebehandling, halsgladeldissektion.


C. oris: Planocellulært karcinom


C. oris: Kaposi sarkom

25


SpytkirtlerneEpidemiologi:

• Ca. 250 tilfælde/år (25% maligne).Lokalisation:

• Fleste i gl. Parotis (80%).Symptomer:

• Knude, smerter, facialisparese,Diagnose:

• Biopsi, UL, CT, MR.Behandling:

• Kirurgisk, strålebehandling.Prognose:

• 5 års overlevelse 20-90%.


C. parotis


SvælgÆtiologi:

• Alkohol- og tobaksforbrug.Inddeling:

• Benigne: papillom.• Maligne: planocellulære karcinomer, lymfom.

Symptomer:• Nasalstenose, høretab, epistaxis, globulus, forstørret lymfeknude, dysfagi,

trismus, dårlig ånde, hæshed, åndenød.Diagnose:

• Endoskopi, biopsi, CT, rtg. af thorax.Behandling:

• Kirurgisk, strålebehandling, kemoterapi.Prognose:

• 5 års overlevelse 25%.


StrubeEpidemiologi:

• Larynxcancer: Ca. 250 tilfælde/år. Hyppigst >60 år.Ætiologi:

• Kronisk laryngit, giftig indhalation, alkohol- og tobaksforbrug.Inddeling:

• Benigne: fibromer, polypper, papillomer, sangerknuder.• Maligne: planocellulære karcinomer, lymfom.

Symptomer:• Hæshed, åndenød, smerter, synkebesvær, globulus, dysfagi.

Diagnose:• Laryngoskopi, CT, rtg. af thorax.

Behandling:• Kirurgisk, strålebehandling (larynxcancer), kemoterapi.

Prognose:• Benigne: stor recidivrisiko. Maligne: 5 års overlevelse 50-80%.


Hudcancer: Non melanomBasocellulært karcinom:

• Epidemiologi: 12000 tilfælde/år.• Ætiologi: Sollys.• Symptomer: Kronisk sår, voldformet kant.• Diagnose: Biopsi.• Behandling: Kirurgi.

Spinocellulært karcinom:• Epidemiologi: 400 tilfælde/år. Hyppigst alder >60 år.• Ætiologi: Ultraviolet lys, organtransplanterede.• Symptomer: Knude med nekrose og ulceration, sår på underlæbe.• Diagnose: Biopsi.• Behandling: Kirurgi, strålebehandling, halsgladeldissektion.• Prognose: 1-2% med lymfeknude metatstaser.


Superficielt spredendebasocellulært karcinom

26


Nodulært basocellulært karcinom


Spinocellulært karcinom


Modermærkecancer(malignt melanom)Epidemiologi:

• Ca. 1000 tilfælde/år. Hyppigere hos kvinder.Ætiologi:

• Ultraviolet lys. Solskoldninger hos børn. Mange nævi i puberteten.Pigmentfattige personer.

Inddeling efter histologi:• Lentigo maligna: mindst malignt. Hos ældre.• Superficiel voksende melanom: hyppigste >70%.• Nodulært melanom: 20%.

Symptomer:• Ændring i farve, størrelse, pigmentering, kløe, sår, rødme, blødning.

Diagnose:• Excisionsbiopsi, UL, CT, MR, PET, rtg. af thorax.


Modermærke kræftStadieinddeling:

• Stadium I: lokaltumor inkl. ved subkutane/kutane metastaser < 4 cm. fraprimærturmor.

• Stadium IIA: subkutane/kutane metastaser i den anatomiske region.• Stadium IIB: metastaser til regionale lymfeknuder.• Stadium III: subkutane/kutane metastaser i andre regioner og/eller

metastaser til andre regioners lymfeknuder og/eller organmetastaser.Behandling:

• Kirurgi (excision, sentinel node). Medicinsk ved fremskreden sygdom.Prognose:

• 5-års overlevelse 70%. Ved metastaser < 10%. Bedre prognose vedlokalisation på ekstremiteter.

• Breslow tykkelsen (fra stratum granulosum til dybeste invasion): < 0,76 mm(100%), 0,76-1,5 mm (80%). >3,5 mm. (40%).


Benignt nævus


Malignt melanom

27


Lentigo maligna melanom


Supercifielt spredende melanom


Nodulært melanom


Ovarie tumorer


Cystadenom


Æggestokcancer (c. ovarii)Epidemiologi:

• Ca. 600 tilfælde/år. Hyppigst 50-60 årige.Inddeling:

• Adenokarcinomer (>90%).• Hos yngre evt. germinative.• Hormonproducerende sjældent maligne.

Ætiologi:• Ukendt.• Forhøjet risiko samtidig med øget risiko for brystkræft (BRCA-1).• Nedsat risiko: oral antikonception, sen menarche, tidlig menopause, mange

graviditeter.Symptomer:

• Sjældent, hvis der ikke er hormonproduktion.• Tryksymptomer (urinretention, hyppig vandladning, kolik, opkastning, obstipation,

lændesmerter, ødem af UE). Øget abdominalomfang. Ascites.

28


OvariecancerDiagnose:

• GU, UL, CT, laparatomi/-skopi. Blodprøver (CA-125 (epitheliale), alfa-føtoprotein (endodermal sinustumor og teratokarcinom), HCG(embryonalcellekarcinomer f.eks. choriokarcinom)).

Klassifikation:• FIGO (75% debuterer i stadium III-IV).

Behandling:• Kirurgi (alle): bilat salpingooofrektomi, hysterektomi, appendektomi og

fjernelse af oment. Skrab fra diaphragma og undersøgelse af ascitesvæske.• Strålebehandling (primært stadium I): både abdomen og bækken. Primært

palliativ behandling.• Kemoterapi (>stadium IA): cisplatin og taxan i 6 mdr.

Prognose:• 5-års overlevelse: IA (85%), IB-IIA (60%), IIB (40%), III (15%), IV (5%).


Ovariecancer: FIGO


Ovariecancer: Spredningsveje


Ovariecancer: Overlevelseskurver


Livmoderhalscancer(c. cervicis uteri)Epidemiologi:

• Incidens 500-600 tilfælde. Faldende. 45-55 årige.

Ætiologi:• Disponerende: tidlig seksuel debut, mange seksulpartnere, lav social

status, multipara, tidlig første graviditet.• HPV 16, 18 og 33.• 90% er planocellulære karcinomer.

Profylakse:• Screening: smear hvert 2-3 år hos 23-75 årige for dysplasi/CIS.

Symptomer:• Vaginalblødning (kontakt-, plet-), udflåd, smerter.• Indvækst: inkontinens (urin-, afføring-), uræmi mm.


CervixcancerDiagnose:

• GU + biopsi/smear, kolposkopi, evt. fraktioneret abrasio.Klassifikation:

• FIGO med GU, rtg. af thorax, UL af abdomen, cysto- rektoskopi samt i.v.urografi.

Behandling:• Kirurgi: konisatio eller simpel hysterektomi (<IA), radikal hysterektomi (>IB).• Strålebehandling: lokal eller ekstern (>IIB).• Kemoterapi: kombinationsterapi ved avanceret sygdom.

Prognose:• 5-års overlevelse: IA (96-97%), IB (85-90%), II (65%), III (30-40%), IV (10%).• Forstadier: dysplasi (1%) og CIS (10-50%) risiko for udvikling af cancer.• Konisatio: 100% overlevelse.

29


C. cervicis uteri: Stadium I


C. cervicis uteri: Stadium II-IV


C. cervicis uteri: FIGO


Smear


Kolposkopi


Konisation

30


C. cervicis uteri


Livmodercancer(c. corporis uteri)Epidemiologi:

• Ca. 600 tilfælde/år. Hyppigst efter menopausen (75%).Ætiologi:

• Østrogener. Adipositas, DM og hypertension.• Hyppigst adenokarcinomer (75%). Kan forekomme sarkomer.

Symptomer:• Postmenopausal blødning. Blodigt, purulent flour. Vaginale metastaser.

Diagnose:• GU + Fraktioneret abrasio, UL, CT, rtg. af thorax.

Klassifikation:• FIGO. P-klassifikation.

Spredning:• Lymfogent, hæmatogent, vaginale metastaser (3-4%).


EndometriecancerBehandling:

• Kirurgi: hysterektomi, bilat. Salpingoooforektomi.• Strålebehandling: præ-/postoperativ, intern/ekstern. Primært til stadium II

og III.• Kemoterapi.• Hormonbehandling: gestagen, antiøstrogen. Ved recidiver og stadium IV.

Prognose:• 5-års overlevelse gennemsnitlig 65-70%. Stadium I 80% og stadium IV 5-10%.

Choriocarcinoma uteri:• Sjælden (5-10 tilfælde/år).• Opstår i placenta evt. efter abort. Vokser hurtigt med metastaser.• HCG forhøjet i blodet.• Ekstrem følsom for kemoterapi (enkeltstof methotrexat eller VP-16).


C. corporis uteri: FIGO


C. corporis uteri


Vulva og vaginalcancerEpidemiologi:

• Ca. 60-70 tilfælde/år med vulva cancer og 10-20 med vaginal cancer. Hyppigst ældre(> 60 år).

Type:• Planocellulært karcinom langt hyppigst.

Ætiologi:• HPV, kroniske forandringer, adipositas, DM og hypertension.

Symptomer:• Lokalsymptomer (blødning, kløe, udflåd, dysparaneuri).

Diagnose:• Inspektion, biopsi.

Behandling:• Kirurgi og/eller strålebehandling (lokal eller ekstern).

Prognose:• 5 års overlevelse 60-80%.

31


C. vulva


C. vulva


LeukæmiDefinition:

• Abnorm ophobning af modne og umodne celler i blod, knoglemarv ogorganer.

Akut myeloblastær leukæmi (AML):• Epidemiologi: Ca. 200 tilfælde/år. Tiltagende incidens med alder.• Ætiologi: Stråling, alkylerende cytostatika, vira, kemiske faktorer.• Symptomer: Anæmi, blødningstendens, feber, sepsis.• Diagnose: Knoglemarvsbiopsi.• Behandling: Kombinationskemoterapi, knoglemarvstransplantation.• Prognose: Gennemsnitlig levetid ca. 3 måneder.


LeukæmiAkut lymfoblastær leukæmi (ALL):

• Epidemiologi: Ca. 200 tilfælde/år. Både børn og voksne (3:1).• Ætiologi: Ultraviolet lys, organtransplanterede.• Symptomer: Anæmi, infektions- og blødningstendens.• Diagnose: Knoglemarvsbiopsi.• Behandling: Kombinationskemoterapi, knoglemarvstransplantation.• Prognose: Overlevelse bedst 2-10 år gamle. Op til 90% overlevelse.


LeukæmiKronisk myeloid leukæmi (CML):

• Epidemiologi: Ca. 75 tilfælde/år. Hyppigst 40-70 års alderen.• Ætiologi: Philadelphia-kromosom.• Symptomer: Anæmi, hypermetabolisme, nattesved, subfebrilia,

vægttab, blødning, miltforstørrelse.• Diagnose: Knoglemarvsbiopsi.• Behandling: Kemoterapi, knoglemarvstransplantation.• Prognose: Knoglemarvstransplanterede <55 år kurativt hos 50%.


LeukæmiKronisk lymfatisk leukæmi (CLL):

• Epidemiologi: Ca. 200 tilfælde/år. Især hos ældre.• Ætiologi: Ultraviolet lys, organtransplanterede.• Symptomer: Træthed, anæmi, feber, blødningstendens,

svedtendens, lymfeknudeforstørrelse, hepato-, splenomegali.• Diagnose: Knoglemarvsbiopsi.• Behandling: Konservativ, kemoterapi, strålebehandling, steroid,

gammaglobulin, allopurinol.• Prognose: 1-2% med lymfeknude metatstaser.

32


Leukæmi


LymfecancerEpidemiologi:

• Hodgkin: Ca. 125 tilfælde/år. Hyppigst hos mænd. 20-30 år samt 50-årsalderen. Hyppigere hos høj social klasse.

• Non-Hodgkin: Ca. 1400 tilfælde/år. Lidt hyppigere hos mænd. Stærktøget risiko ved AIDS, EBV og immunosuppresion.

Ætiologi:• EBV (Burkitts lymfom), retrovirus, immunosuppression, genetisk.

Symptomer:• Hodgkin: debut i lymfeknuderne i mediastinum eller på hals.

Pulmonale symptomer (hoste, dyspnø). Almene symptomer (vægttab,træthed, svedtendens og feber).

• Non-Hodgkin: perifere hævede lymfeknuder. Ofte udbredt til andreorganer ved debut.


LymfecancerDiagnose:

• Biopsi eller fjernede lymfeknude. CT, UL, rtg. af thorax ogknoglemarvsundersøgelse.

Stadieinddeling:• Stadium I: en lymfeknuderegion.• Stadium II: to eller flere lymfeknuderegioner i samme side.• Stadium III: lymfeknuder på begge sider af diaphragma.• Stadium IV: sygdom undenfor lymfeknude-systemet.• Ved almensymptomer tilføjes ”b” - uden tilføjes ”a”.• Mere nøjagtigt inddeles Non-Hodgkin efter REAL-klassifikationen.


LymfecancerBehandling:

• Hodgkin: Strålebehandling (ved lavere stadier) +kombinations kemoterapi (altid).

• Non-Hodgkin: kombinations kemoterapi (CHOP) + evt.strålebehandling.

Prognose:• Hodgkin: 5 års overlevelse 70%.• Non-Hodgkin: afhængig af type, men dårligere end

Hodgkin. God prognose ved ung alder, lille lymombyrde,lavt stadium, ikke forhøjet LDH og fuld følsomhed forkemoterapi.


Reed-Sternberg celler


Non-Hodgkin lymfom

33


Litteraturliste:Ankersen L ”Behandling og pleje af patienter med kræftsygdomme” (2000).Schulze S, Schroeder T, ”Basisbog i Sygdomslære” (2005).Schulze S, Schroeder T, ”Basisbog i Medicin & Kirurgi 1. udg.” (1998).Lorenzen et. al.”Medicinsk Kompendium 15. Udg.” (1999).Fauci et. al.”Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th ed.” (1998).Axford J et. al. ”Medicine” (1996).Cuschieri A et. a. ”Clinical Surgery” (1996).Rubin E, Farber JL, ”Essential Pathology 2nd ed.” (1995).Jepsen O, Thomsen KA, ”Øre- næse- halssygdomme & hoved-halskirurgi 9. udg.” (1999).Paulson OB et. Al ”Klinisk Neurologi og Neurokirurgi 3 udg.” (1999).Weimann K et. al. ”Dermatologi og Venerologi 3. udg.” (1999).Bock JE et. al. ”Gynækologi 2 udg.” (2002).Faulkner A, Maguire P, ”Kommunikation med kræftpatienter” (2003).Mueller RF, Young ID ”Emery’s Elements Of Medical Genetics 10th ed.” (1998).

www.carranza.dk

Sygdomslære - Onkologi 2 sem.thoraxkir.dk/downloads/undervisning_sgpl_pdf/2sem_onko_6sh.pdf ·...

Documents

Transcript of Sygdomslære - Onkologi 2 sem.thoraxkir.dk/downloads/undervisning_sgpl_pdf/2sem_onko_6sh.pdf ·...