swiss knife 2/2014 (may)

SGC Journal SSC

swiss knife 2014; 2 (may)

Salt & Pepper

Kongress

Up to dateBariatrische und metabolische ChirurgiePhilipp C. Nett

Brauchen wir eine Einheitskrankenkasse?Ralph A. SchmidDominik Heim

SGC-Kongress: Management und Chirurgie

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Editorial

ImpressumHerausgeber: Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie SGC/SSC, Bahnhofstrasse 55, CH-5001 Aarau, Switzerland, Tel. +41 (0)62 836 20 98, info@ sgc-ssc.ch in Zusammenarbeit mit Frehner Consulting AG Unternehmensberatung für PR, CH-9014 St. Gallen, Tel. +41 (0)71 272 60 80, [email protected] Produktion und Inseratemarketing: MetroComm AG, Zürcherstrasse 170, CH-9014 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 80 50, [email protected] Projektverantwortung: Dr. Stephan Ziegler Geschäftsleitung: Natal Schnetzer Fotos: Bodo Rüedi, zVg Anzeigenleitung: Herbert Keller Gestaltung: Béatrice Lang swiss knife 2014; 2 (may) ISSN 1661-1381Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung der MetroComm AG. Offizielles Publikationsorgan der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Erscheint viermal jährlich. Geht an alle Mitglieder der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Abonnementspreis für Nichtmitglieder CHF 36/Jahr.

Editors

PD Dr. med. Stefan Breitenstein (Winterthur),

Senior Editor

[email protected]

Dr. med. Christoph Tschuor (Zürich),

Junior Editor

[email protected]

Felix Ruhl (Basel),

Journalist

[email protected]

Editorial Board

Dr. med. Vanessa Banz (Bern)[email protected] Dr. med. Martin Bolli (Basel)[email protected] Dr. med. Walter Brunner (Rorschach/St.Gallen) [email protected] PD Dr. med. Daniel Frey (Wetzikon) [email protected]. med. Phaedra Müller (Zürich)[email protected]. med. David Petermann (Lausanne)[email protected]. med. Frédéric Ris (Genève)[email protected]. med. Vital Schreiber (Uster)[email protected]. med. Paul-Martin Sutter (Biel)[email protected]. Dr. med. Christian Toso (Genève)[email protected] PD Dr. med. Urs von Holzen (Basel) [email protected] Dr. med. Kuno Lehmann (Zürich) [email protected]. med. Claudio Caviezel (Aarau)[email protected]

Liebe Kolleginnen und Kollegen

Management in der Chirurgie – Management der Chirur-

gin/des Chirurgen ist das Thema des Jahreskongresses.

Ein zentrales Thema, das Chirurginnen und Chirurgen in

leitenden Positionen in vielen Fällen nicht nur an die Sub-

stanz geht, sondern so nervenaufreibend ist, dass sie ihre

Stelle verlassen. Die Liste ist lang: Aarau, Schaffhausen,

Brig, Limmattalspital, Bruderholzspital, Freiburg, Liestal,

Morges, Baden …

Die früher begehrtesten Stellen werden nur noch als

Durchgangsstellen betrachtet, und früher oder später wird

der Abgang in die lukrativere privatchirurgische Tätigkeit

vollzogen; mit weniger betrieblicher Verantwortung, bes-

serer Life-work-Balance (sprich: doppelter Verdienst in der

halben Zeit), ohne Probleme mit der absurden Weiterbil-

dungssituation und dem unlösbaren Problem der Arbeitszeitbeschränkung

und ohne Spitaldirektion, die über die Köpfe hinweg entscheidet.

Wer bleibt, ist der/die Dumme. Bis zur letzten Generation waren die Chirur-

ginnen und Chirurgen in den grossen Spitälern nicht extrinsisch motiviert. Für

sie war der Bonus nicht der entscheidende Faktor, sondern die Arbeit am Pa-

tienten. Die Ökonomisierung des Gesundheitswesens hat mittlerweile auch

diese individuelle Ebene erreicht und die Reglementierungen top down las-

sen offensichtlich immer mehr hochqualifizierte Fachkräfte dem öffentlichen

Gesundheitswesen den Rücken kehren. Die Familien und Angehörigen sind

dankbar. Der immense Erfahrungsverlust und der ökonomische Verlust durch

diese Abgänge erscheinen in keiner Rechnung. Es gilt, den Politikern die Au-

gen zu öffnen, in welche Richtung das Gesundheitswesen driftet, nämlich in

die Richtung der Etablierung eines Systems der Zweiklassenmedizin.

Prof. Dr. med Ralph Alexander Schmid

Präsident SGC/SSC

Chères et chers collègues

Le management en chirurgie est le thème du congrès

annuel. Un thème majeur qui n’est pas seulement phy-

siquement épuisant pour les chirurgiennes et chirurgiens

qui occupent des postes de direction, mais qui est aussi

tellement éprouvant pour leurs nerfs qu’ils quittent leurs

fonctions. La liste est longue: Aarau, Schaffhouse, Brigue,

Limmat, Bruderholz, Fribourg, Liestal, Morges …

Les postes autrefois les plus convoités ne sont plus consi-

dérés que comme des emplois transitoires, et tôt ou tard

survient le passage à une activité plus lucrative de chirur-

gie privée, avec moins de responsabilités, un meilleur

équilibre entre vie privée et professionnelle (des revenus

multipliés par deux pour un temps de travail deux fois

moindre), sans l’absurde situation de la formation post-

graduée, sans l’insoluble question de la limitation du temps de travail et sans

une direction qui prend ses décisions sans consulter les intéressés.

Ceux et celles qui restent sont les dindons de la farce. Jusqu’à la dernière

génération, dans les grands hôpitaux, les chirurgiennes et chirurgiennes

n’étaient pas extrinsèquement motivés. Pour eux, ce n’était pas le bonus qui

était le facteur décisif, mais le travail pour le bien des patients. L’économisa-

tion de la santé a atteint aussi ce plan individuel et les réglementations venues

d’en haut conduisent un nombre croissant à tourner le dos aux carrières de

la santé publique. Leurs familles leur en savent gré. La déperdition immense

d’expérience et la perte économique causée par ces départs n’apparaissent

dans aucun calcul. Il convient d’ouvrir les yeux des responsables politiques

et de leur montrer vers quoi dérive la santé publique – vers une médecine à

deux vitesses.

Prof. Dr. méd. Ralph Alexander Schmid

Président de la SGC/SSC

05 | Information Colorectal Cancer Research Scholar Award 2014 Leserbrief

06 | Kongress 2014 Markus W. Büchler, Angela Geissler, Charles Vincent SGC-Kongress 2014 in Bern

08 | Salt & Pepper Ralph A. Schmid, Dominik Heim Brauchen wir eine Einheitskrankenkasse?

10 | Politics Was macht eigentlich die SGC?

12 | Focus Alban Denys, Boris Guiu, David Petermann, Nicolas Demartines, Pierre Bize Radiologie interventionnelle en chirurgie hépatique, biliaire et du pancréas

18 | Up to date Philipp C. Nett Bariatrische und metabolische Chirurgie

22 | Research Surgical Research in Switzerland

Wie die Spitalpolitik

eine Zweiklassenmedizin fördertComment la politique

favorise une médecine à deux vitesses

33swiss knife 2014; 2

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Information

Leserbrief zu: „Est-ce que la Suisse a encore besoin de chirurgiens

généralists?“; swiss knife 1 / 2014; salt and pepper-Diskussion zwi-

schen Nicolas Demartines (Lausanne) und Jörg Peltzer (Delémont),

Seiten 4-6

Hochspezialisierte Medizin: Aufgabe des Staats?

Die SDK hat versucht, die Inhalte der hochspezialisierten Medizin (HSM) zu

definieren und dies den kantonalen Sanitätsdirektionen bindend unterbreitet.

Das Schicksal des Manövers kennen alle: Unter dem Druck von nicht weni-

ger als 80 Rekursen hat das Bundesgericht die ganze Prozedur als nichtig

erklärt. Die Schwächen der Definitionen müssen uns Chirurgen nicht all zu

sehr beschäftigen. Als Kritik pars pro toto sei ein einziges Beispiel erwähnt:

Wieso sollen zum Beispiel eine totale Magenresektion, eine laparoskopische

Adrenalektomie oder eine Splenektomie bei Riesenmilz als nicht genügend

schwierig und kritisch erachtet werden, um Teil der schwierigen HSM-Ein-

Die Colon Cancer Challenge Foundation hat am diesjährigen 67. Jahreskon-

gress der Society of Surgical Oncology (SSO) Dr. med. Benjamin Weixler mit

dem Colorectal Cancer Research Scholar Award 2014 ausgezeichnet. Dieser

Preis anerkennt hervorragende Leistungen im Bereich der molekularbiolo-

gischen Forschung bei Patienten mit kolorektalen Karzinomen und zeichnet

jährlich die beste am SSO-Kongress eingegebene Forschungsarbeit aus.

Der Colorectal Cancer Research Scholar Award wurde zum vierten Mal ver-

liehen und geht das erste Mal an eine Forschungsgruppe ausserhalb der

USA. Mit ihrer Arbeit „Isolated Tumor Cells are a Negative Prognostic Factor

for Disease-free and Overall Survival in Stage I & II Colon Cancer Patients:

A Propensity Score Analysis” beweist die Forschungsgruppe unter der Lei-

tung von Prof. Dr. med. Markus Zuber, dass Kolonkarzinompatienten, welche

isolierte Tumorzellen in Lymphknoten aufweisen, ein deutlich verkürztes Ge-

samtüberleben gegenüber Patienten ohne isolierte Tumorzellen zeigen. Die

Forschungsgruppe bestehend aus Prof. Dr. med. Ulrich Güller, Dr. med. René

Warschkow und Prof. Dr. med. Bruno Schmied vom Kantonsspital St. Gallen,

Dr. med. Benjamin Weixler und PD Dr. med. Urs von Holzen vom Universi-

tätsspital Basel, PD Dr. med. Carsten Viehl vom Spitalzentrum Biel, PD Dr.

med. Andreas Zettl von der Pathologie Viollier und Prof. Dr. med. Markus

Zuber vom Kantonsspital Olten durfte den prestigeträchtigen Preis am 13.

März im Kongresszentrum von Phoenix, Arizona entgegennehmen.

Colorectal Cancer Research

Scholar Award 2014

griffe zu werden? Die Chirurgen machen häufig seltene und kritische Ein-

griffe. Der Versuch einer Definition der HSM obliegt nicht den Politikern, auch

wenn sie von einer sogenannten Spezialistenkommission beraten wurden.

Es ist Zeit, dass unsere Fachgesellschaften wieder ihre Rolle in der Qualifi-

kation der Chirurgen zurückerobern. So ist es Aufgabe der Schweizerischen

Gesellschaft für Viszeralchirurgie, nicht der SDK-HSM, zu prüfen, ob ein Chi-

rurg zu einem Eingriff berechtigt ist. Studium, Prüfung, attestierte Weiterbil-

dung und Ops-Katalog gehören dazu. Im Tessin, im Zuge der Empfehlungen

der Kommission HSM der SADK, hat der Staat versucht, anhand einer Liste

von bindenden Mandaten, in der Spitalplanung jedem Krankenhaus vorzu-

schreiben, was es operieren darf und was nicht. Resultat: ein katastrophales

Puzzle von Mandaten an verschiedenen Spitälern ohne jede vernünftige Be-

trachtung der lokalen Bedürfnisse, der vorhandenen chirurgischen Kapazi-

täten, der nötigen lokalen Allianzen. Es ist zu hoffen, dass der Grosse Rat die

unvernünftige Planung zurückweist. Andere Kantone haben unter der Einmi-

schung der Politik in die Definition der Chirurgie gelitten. Wollen wir Chirurgen

den Inhalt unserer Tätigkeit aus der Hand geben und dem Staat abgeben?

Es ist Zeit, dass SGC, SGVC, SGACT und die Verbündeten der FMH ihre

Stimme hören lassen!

Prof. Sebastiano Martinoli, Chirurg


Kongress 2014

SGC-Kongress 2014 in Bern unter dem Thema „Management in der Chirurgie – Möglichkeiten und Grenzen“

Hinweise auf einige herausragende Ereignisse des Chirurgenkongresses. Das Programm mit Infos zu den Vortra-genden ist aufgeschaltet unter www.sgcbern.ch und www.chirurgiekongress.ch.

Mittwoch 21.5.2014, Eröffnungsfeier 16.45-18.15 Uhr

Vortrag von Prof. Markus W. Büchler, Ärztlicher Direktor der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universität Heidelberg/DE

Management in der Chirurgie – Möglichkeiten und GrenzenWirtschaftlichkeit ist heute eine

wichtige Zielvorgabe der gesamten

Gesundheitsbranche. Für die Füh-

rung chirurgischer Krankenhäuser

ist sie eine schwierige Aufgabe.

Auch viele öffentliche chirurgische

Kliniken schreiben in der Folge rote

Zahlen, werden fusioniert oder privatisiert. Gleichzeitig ist der technische

Fortschritt auch in der Chirurgie unaufhaltsam und verschiebt die Grenzen

des Machbaren permanent. Differenziertere Leberresektionen, Multiviszeral-

resektionen oder hypertherme intraperitoneale Chemotherapie sind nur eini-

ge der innovativen Therapieoptionen der onkologischen Chirurgie, die Hei-

lung möglich machen, wo es bisher keine Aussicht auf Heilung gab – und die

mit hohen Behandlungskosten verbunden sind. Um den Spagat zwischen

Wirtschaftlichkeit und erstklassiger, zeitgemässer chirurgischer Behandlung

erfolgreich hinzubekommen, bedarf es auch im Management guter und in-

novativer Konzepte: Ein pflegerisch und ärztlich geführtes zentrales Patien-

tenmanagement, wie es an der chirurgischen Universitätsklinik in Heidelberg

frühzeitig etabliert wurde, sorgt für Optimierung der Schnittstellen zwischen

ambulantem und stationärem Sektor, effektiveren Einsatz ärztlicher und pfle-

gerischer Ressourcen und somit letztendlich für die Verbesserung sowohl

des wirtschaftlichen als auch das medizinischen Outcomes.

Das Heidelberger Modell der engen medizinischen und wirtschaftlichen Ver-

knüpfung der chirurgischen Universitätsklinik mit Kliniken der Region hat

weiterhin dazu geführt, dass Kernkompetenzen gefördert, doppelte logi-

stische Apparate sortiert und Patienten heimatnah medizinisch angebunden

werden können. Und die Professionalisierung wichtiger Managementaufga-

ben ausserhalb ärztlicher Kernkompetenz, wie des DRG-Controllings, des

Fundraisings oder eines International Offices zur Bündelung internationaler

Behandlungsanfragen, schafft wirkungsvolle Werkzeuge, welche die Arbeit

von Klinikleitungen und jedes einzelnen Chirurgen verbessern können. Ef-

fektives Wirtschaften kann in der Chirurgie durch verbessertes Management

möglich gemacht werden. Unbegrenzt steigern lässt sich die Wirtschaftlich-

keit in einer chirurgischen Klinik jedoch nicht. Gesundheit darf nur begrenzt

als Ware betrachtet werden. Und gutes Management berücksichtigt die indi-

viduelle Patientensituation, wie sie sich täglich im klinischen Alltag vorstellt.

Vortrag von Prof. Angela Geissler, Leiterin und Chefärztin Radiologie an den Standorten Robert-Bosch-Krankenhaus (Stuttgart/DE) und Klinik Schillerhöhe (Gerlingen/DE)

Leistungsbalance von Ärztinnen und Ärzten in leitender StellungIm klinischen Alltag in Balance zwi-

schen verschiedensten Anforde-

rungen zu bleiben, ist eine schwie-

rige Übung. Stress und der Umgang

mit schwierigen Situationen gehören

zum Arztberuf und zum Leben. Jün-

gere Kollegen sehen die Arbeitsbe-

lastungen in der Klinik allerdings zunehmend häufiger nicht als Trainingsweg,

den man durchlaufen muss. Sie hinterfragen althergebrachte Rituale und

suchen nach neuen Wegen, die Belastungen des Klinikalltags besser zu ba-

lancieren.

Grosse Studien haben interessante Erkenntnisse ergeben, wie man den

wechselnden Herausforderungen unseres modernen Lebens- und Arbeits-

stils gelassener entgegentreten kann. Eine der hierfür notwendigen Fähig-

keiten wird als Stressresilience bezeichnet. Die Faktoren, die diese Resilience

beeinflussen, haben die meisten von uns in der Hand. Resilience lässt sich

erlernen und verbessern. Wichtig ist, sich auch in den Unwägbarkeiten des

heutigen Gesundheitssystems einen Handlungsspielraum zu erhalten. Sich

Klarheit über die eigene Situation zu verschaffen, ist ein notwendiger erster

Schritt. Daraus die nächsten Schritte abzuleiten und damit (wieder) Einfluss

auf die Entwicklungen zu nehmen, ist unverzichtbar, um in einer inneren

Balance zu bleiben. Sich im Innersten klar zu werden, dass Veränderungen

unabdingbarer Bestandteil unseres Lebens sind, und zu lernen, kreativ mit

diesen umzugehen, senkt das Stresslevel und erhält die Leistungsfähigkeit.

Prof. Dr. med. Angela Geissler ist Chefärztin für Radiologie und Nuklearme-

dizin am Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart. Berufliche Stationen waren

u.a die Universitätskliniken Freiburg und Regensburg sowie das Department

of Magnetic Resonance Spectroscopy Huntington Medical Research Insti-

tutes, Pasadena, CA. Ausbildung als Zen-Trainerin, MBSR und in autogenem

Training. Sie beschäftigt sich wissenschaftlich mit den Auswirkungen von

Sport und Meditations- und Entspannungsverfahren auf Neurokognition und

Stressresilience. Ausserdem mit Selbstmanagement und der Selbstregula-

tion im medizinischen Bereich. Gemeinsam mit Jens Hollmann hat sie das

Buch Leistungsbalance im Springer Verlag veröffentlicht.

7 swiss knife 2014; 2

Kongress 2014

AKTUELLES WISSEN, NEU PRÄSENTIERT: DIE DIGITALE POSTER AUSSTELLUNG AM SGC JAHRES KONGRESS 2014

Während des Kongresses können die digitalen Poster an der Posterbar am Hirslanden-

Stand, Forum West, Nr. 24 oder an einem der Computerterminals in der Industrie-ausstellung aufgerufen und angesehen werden.

Zusätzlich werden die Poster ab Mitte Mai 2014 online zugänglich sein. Dort sind sie während und nach dem Kongress während eines Jahres abrufbar: www.sgc2014-poster.ch

Digitale Posterpräsentation: ermöglicht durch die Privatklinikgruppe Hirslanden.

Donnerstag 22.5.2014, British Journal of Surgery Lecture, 12.15-13.15 Uhr

Vortrag von Charles Vincent (London/UK), Emeritus Professor Clinical Safety Research, Imperial College London, Professor of Psychology, University of Oxford

Safety and surgery – Beyond the checklistSafety has always been a priority

for surgeons. Studies of medical

records have shown that a high

proportion of adverse events occur

in the operating theatre. A decade

ago most of these would have been

considered unavoidable or ascribed

to poor individual practice. However

studies of process failures, commu-

nication, teamwork, interruptions

and distractions have now identifi ed

multiple vulnerabilities in systems of

surgical care. Interventions of many

different kinds are now being developed to improve the safety of surgical

care. The surgical safety checklist has been a major advance and demons-

trated the potential of apparently simple interventions. Many groups are now

moving beyond the undoubted gains of checklists to consider the wider sur-

gical systems and the need for a more sophisticated understanding of surgi-

cal teamwork in both the operating theatre and the wider healthcare system.

Charles Vincent trained and worked as an NHS clinical psychologist before

beginning a research career. In 1995 he established the Clinical Risk Unit at

University College where he was Professor of Psychology before moving to

Imperial College in 2002. He is now Director of the Imperial Centre for Patient

Safety and Service Quality (CPSSQ) and the Clinical Safety Research Unit,

which is based in the Department of Surgery and Cancer. He is the editor of

Clinical Risk Management (BMJ Publications, 2nd edition, 2001) and author

of Patient Safety (2nd edition 2010). From 1999 to 2003 he was a Commis-

sioner on the UK Commission for Health Improvement. He is a Fellow of

the Academy of Social Sciences and was recently reappointed as an NIHR

Senior Investigator.

Arbeitsplatzbasierte AssessmentsSeit März 2014 sind die arbeitsplatzbasierten Assessments des Schwei-

zerisches Instituts für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF) obliga-

torischer Bestandteil der Weiterbildungsordnungen aller Fachgesell-

schaften.

Mini-CEX (Mini-Clinical Evaluation Exercise) und DOPS (Direct Observa-

tion of Procedural Skills) sind zwei anerkannte Instrumente des arbeits-

platzbasierten Assessments, welche zum Ziel haben, durch Selbst- und

Fremdbeurteilung die praktische Kompetenz eines Assistenten/Assi-

stentin zu testen. Dabei handelt es sich um eine formative Evaluation für

den Facharztanwärter und nicht um Prüfungen.

Bei den Mini-CEX liegt der Fokus auf der Beurteilung der kommunika-

tiven Fähigkeiten mit dem Patienten oder seiner Angehörigen sowie der

klinischen Untersuchung, bei den DOPS auf manuellen Handlungen

oder Interventionen. Das Entscheidende ist, dass die Weiterbildung in

der Klinik mit diesen Assessments evaluiert und dokumentiert wird.

Zur Information der SGC-Mitglieder führen wir anlässlich des Jahre-

skongresses der SGC am Freitag, den 23. Mai 2014, eine Informations-

veranstaltung durch: 10.00-10.45 Uhr in Deutsch und 10.45-11.30 in Französisch im Saal Luna (6. OG) (siehe Kongressprogramm).

Weitere Informationen unter:

Assessmentunterlagen (auf der SGC-Homepage)


Salt & Pepper

Brauchen wir eine Einheitskrankenkasse?

Ralph A. Schmid (Bern) vs. Dominik Heim (Frutigen, Meiringen, Interlaken)

Die Fragen stellte Vital Schreiber, [email protected]

Eine Volksinitiative für eine soziale Einheitskrankenkasse möchte das als ungerecht empfundene Finanzierungssystem des Gesundheitswe-sens durch die Ausschaltung von Wettbewerb zwischen Krankenver-sicherern bei der Grundversicherung zugunsten eines Systems mit nur einer Krankenkasse für die Grundversicherung ändern, das nicht nur der „Marktlogik“ gehorcht. Die Befürworter der Initiative versprechen sich davon mehr Transparenz und auch Sparpotenzial. So wären etwa die Ausgaben für Marketing in der Werbung um Grundversicherte ob-solet. Gegner der Initiative halten dagegen das Sparpotenzial für nicht ausschlaggebend. Speziell in der Ärzteschaft bestehen Befürchtungen, eine grosse Einheitskasse wäre zu mächtig und könnte unzulässigen Druck auf die Leistungserbringer ausüben. Überwiegen die Vorteile oder die Nachteile? Ein Befürworter des Systemwechsels – Dominik Heim, Chefarzt Chirurgie der Spitäler Frutigen, Meiringen, Interlaken, Standort Frutigen – und ein Gegner – Ralph A. Schmid, Chefarzt Thoraxchirurgie am Inselspital Bern und Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie – tauschen ihre Argumente aus.

Wie wahrscheinlich schätzen Sie die Annahme der Initiative, insbeson-dere auch nach Empfehlung zur Ablehnung durch Bundesrat, National-rat und Ständerat sowie Verzicht auf einen Gegenvorschlag?Schmid: Die Initiative wird abgelehnt wie ähnliche Vorlagen 1994, 2003 und

2007. Die Schweizer sind nicht bereit, sich auf ein sozialisiertes Gesundheits-

system einzulassen, obwohl dieses auch gewisse Vorteile haben könnte.

Heim: Die Schweizer sind in der letzten Zeit immer wieder für Überra-

schungen gut. Realistisch gesehen dürfte die Initiative aber abgelehnt wer-

den.

Wird die Gefahr einer Zwei-Klassen-Medizin durch das Verdrängen der Privatversicherer auf den Zusatz-Versicherten-Anteil grösser?Schmid: Das ist eines der Paradoxe der Vorlagen, dass eine Annahme sicher

eine Zweiklassenmedizin fördern würde.

Heim: Eigentlich haben wir schon heute eine Zwei-Klassen-Medizin. Wer sich

zusatzversichert, hat Ansprüche auf gewisse Rechte (Chefarztbehandlung,

Annehmlichkeiten bei einer Hospitalisation …), das wird sich nicht ändern.

Wird durch die Reduktion auf eine Kasse die Verhandlungsposition der Kasse gegenüber der Ärzteschaft und den Spitälern, z. B. beim Festle-gen der base-rate für die DRG, stärker oder gar zu stark?Schmid: Sicher würde die grosse Versuchung bestehen, diese Macht aus-

zunützen. Dies würde sich negativ auf die Innovation auswirken. Jede Inno-

vation ist am Anfang teurer. In der Chirurgie denke man zum Beispiel an die

Entwicklung der minimal-invasiven Techniken.

Heim: Ja, stärker. Aber schlussendlich muss der Kasse und den Spitälern/

der Ärzteschaft daran gelegen sein, eine vernünftige, zahlbare Situation zu

behalten.

Wird durch die Beschränkung auf eine Krankenkasse die Verhandlungs-position der Kassen gegenüber den kantonalen Regierungen bei der Festlegung der Tarife nicht geschwächt werden und somit ein weiterer Schritt in die einzig vom Staat diktierte Gesundheitsversorgung getätigt?Schmid: Zu dieser Frage wird immer das positive Beispiel der SUVA an-

geführt, die gute Tarife aufweist. Eine Unfallversicherung ist aber nicht zu

vergleichen mit einer Krankenkasse, da eine Risikoselektion fast unmöglich

ist. Ich befürchte eher, dass eine Monopolkasse in Absprache mit der Politik

die Tarife kontrollieren wird. Und dies, falls das nicht hinreichend ist, könnte

auch zu einer indirekten Rationierung führen.

Heim: Was wäre daran in einem demokratischen Staat so schlimm? Das

Entscheidende ist die Staatsform. „Der Staat ist auch Garant einer liberalen

Medizin“ (P.Y. Maillard, Politik und Patient 2/13)

Wird die Einheitlichkeit der Prämien über die Kantone und Regionen hinweg grösser, und wenn nein, warum nicht?Schmid: Das wird sehr lange dauern und die Kantone mit günstigeren Prä-

mien werden diese nicht freiwillig erhöhen.

Heim: Nein, denn im Initiativtext ist festgehalten, dass die kantonalen Agen-

turen die Prämien festlegen. „Für jeden Kanton wird eine einheitliche Prämie

festgelegt; diese wird aufgrund der Kosten der sozialen Krankenversicherung

berechnet“.

Gibt es andere Methoden, um die Krankenkassenausgaben in Admini-stration und Werbung zu reduzieren?Schmid: Die Risikoselektion unter den Kassen muss durch einen verbes-

serten Risikoausgleich kompensiert werden und somit diesen Anreiz für die

Kassen möglichst unattraktiv machen. Es muss zudem eine Transparenz der

Angebote gefordert werden, da Kassenwechsel auf längere Sicht oft zuun-

gunsten der Versicherten erfolgen.

Heim: Solange es ein freier Markt ist, gibt es ausser staatlichen Diktaten/

Verboten oder eben der Abschaffung dieser Kassen keine.

Eine überwiegende Mehrheit der Einwohner ist ausschliesslich grund-versichert. Warum sollen wir nicht dieser grossen Mehrheit zuliebe den Versicherungsabschluss vereinfachen und sie beschützen vor vielleicht irreführenden Werbungen und dem Aufwand, sich im Kleingedruckten durchzuschlagen, um die realen Unterschiede zwischen den Kranken-kassen zu erkennen?Schmid: siehe vorherige Antwort.

Heim: Deshalb braucht es eben eine Einheitskasse, damit am Schluss nicht

die Schlauen die Schlauen sind, sondern dass alle gleich faire Bedingungen

haben.


Salt & Pepper

Wir verzeichnen zunehmend Zusatzversicherungen für ambulante Be-handlungen. Wird mit der Einheitskrankenkasse nicht dem Versicherten gar noch mehr Aufwand auferlegt, da er sich auch im Dschungel der Zusatzversicherungen für ambulante Leistungen wird einlesen müssen, weil mit der Zeit die Leistungen der Einheitsversicherung zunehmend minimal gehalten werden?Schmid: Ich stimme zu. In einem versteckten Zweiklassensystem wird es

für den Versicherungsnehmer immer komplizierter, herauszufinden, was er

wirklich braucht.

Heim: Nur wer sich zusatzversichern will, muss sich einlesen. Dass die

Leistungen der Einheitsversicherung zunehmend minimal gehalten werden,

ist eine pure Unterstellung.

Warum sollen die Prämien bei Einführung der Einheitskrankenkasse

nicht ähnlich steigen wie bis anhin? Die Leistungen und die Entwicklung

der Medizin sind dadurch unverändert?

Schmid: Sie steigen nur dann nicht, wenn sie künstlich niedrig gehalten wer-

den. Das kann durch Senkung der Tarife erfolgen, durch Rationierung oder

durch indirekte Subvention über Steuern.

Heim: Weil damit die Prämien in erster Linie in Leistungen investiert werden

und nicht in parallel laufende Administrationen der verschiedenen Versiche-

rer. Und eine kostspielige Werbung für die Grundversorgung erübrigt sich

damit völlig.

Wie sollen die sogenannten Leistungserbringer zu raschen Entwick-

lungen und Leistungsverbesserungen für den Grundversicherten –

auch in Bezug auf Investitionen – motiviert werden, wenn keine Part-

nerschaften mehr möglich sind und die Vergütung überall dieselbe ist?

Bewegen wir uns mit der Einheitskrankenkasse zu einer Nivellierung

nach unten?

Schmid: Das ist zu befürchten und wird die Privatversicherung begünstigen.

Die Leistungen in der Grundversicherung werden unattraktiv und wir haben

ein System wie in England, in dem die Chirurgen am Nachmittag ihr Geld in

der Privatklinik verdienen.

Heim: Nein, die Grundhaltung zur ständigen, persönlichen Verbesserung

sollte in jedem Leistungserbringer vorhanden sein. Das darf keine Frage des

persönlichen, finanziellen Vorteils sein. In diesem Sinn schafft die Kommerzi-

alisierung der Medizin falsche Anreize.

Wer soll in den Führungs- und Kontrollorganen einer solchen Einheits-

kasse Einsitz nehmen?

Schmid: Diese Frage stellt sich nicht, da die Vorlage wie die drei vorherigen

abgelehnt wird. Es fragt sich, wie man das bestehende System verbessern

kann.

Heim: Das legt der Initiativtext bereits fest: „Deren Organe werden nament-

lich aus Vertreterinnen und Vertretern des Bundes, der Kantone, der Versi-

cherten und der Leistungserbringer gebildet“.

Wie soll Gegensteuer zu leistungseinschränkenden Diktaten der kon-

kurrenzlosen einzigen Kasse, z. B. bei der Materialauswahl, bei der

Methodenwahl oder bei der Anzahl und der zulässigen Dauer von Ge-

sprächen mit Patienten, gegeben werden?

Schmid: Das ist fast unmöglich. Beispiele von budgetgesteuerten Gesund-

heitssystemen mit allen negativen Auswirkungen gibt es viele.

Heim: Indem profilierte, erfahrene Ärzte diese „Diktate“ aufsetzen. Eine Tech-

nik muss man wählen, weil sie gut ist, nicht weil man damit mehr verdient!

Diese „Kassenärzte“ sind das Zünglein an der Waage, damit die Behand-

lungsfreiheit weiterhin gewährleistet ist.

In der Grundversicherung wird wohl durch eine einzige Kasse die so-

genannte „Rosinenpickerei“ bei der Auswahl der Versicherten bzw. ein

notwendiger Risikoausgleich, vermieden werden können. Ist das Pro-

blem aber nicht einfach auf die Zusatzversicherung verschoben und

macht diese dadurch noch sozial unverträglicher?

Schmid: siehe oben. Die auf den ersten Blick attraktive Einheitskasse hat

viele Auswirkungen, die nicht sehr sozial sind.

Heim: Ja, die Schnäppchenjagd in der obligatorischen Grundversicherung

wäre damit erledigt. Zusatzversicherungen sind davon ausgenommen, sind

aber freiwillig.

Auch unsere Nachbarn haben keine ideale Lösung gefunden und betrei-

ben verschiedene Versicherungs- und Inkassosysteme. So unterschei-

den sich zum Beispiel Frankreich, Deutschland und die USA. Zählen Sie

je drei Hauptargumente auf, die den Stimmbürger und die Stimmbürge-

rin dazu bewegen sollen, das bisherige System zu wechseln oder bei-

zubehalten.

Schmid: beibehalten: Patientenzufriedenheit sehr hoch, Qualität sehr gut,

Wahlfreiheit für Arzt und Patient erhalten.

Heim: In der Grundversicherung ist jeder gleich. Es gibt nur noch eine ein-

heitliche, „globalisierte“ Administration. Die Krankenkassenärzte sind Partner

für die „praktizierenden“ Ärzte im Sinne einer Kooperation und nicht Opposi-

tion (gutes, gelebtes Beispiel sind die Suva Kreisärzte).

Ralph A. Schmid Dominik Heim

My point of view:

Schmid Heim

Die Einheitskrankenkasse (E-KK) fördert die Entwicklung der Zweiklassen-Medizin. Ja Nein

Die E-KK wird durch ihre Monopolstellung den Ärztinnen und Ärzten Behandlungspfade und Materialwahl vorgeben. Ja Nein

Die E-KK wird einheitliche Prämien über alle Kantone hinweg bringen. Nein Nein

Die E-KK wird einheitliche Prämien über alle Altersklassen hinweg bringen. Nein Nein

Die E-KK wird den bisherigen administrativen Aufwand bei den Kassen reduzieren. Nein Ja

Die E-KK wird den bisherigen administrativen Aufwand bei Ärzten reduzieren. Nein! Ja

Die E-KK wird den jährlichen Prämienanstieg drosseln. Nein Ja

Die E-KK wird mit dem Staat die Medizin verstaatlichen und den freischaffenden Ärzteberuf mittelfristig aufheben. Ja Nein

Ich empfehle, die Initiative für die Einheitskrankenkasse anzunehmen. Nein Ja

Politics


Die SGC stellt sich vor (Porträts der Hälfte des Vorstands;

erster Teil im Heft 1 | 2014)

Past President / Prof. Dr. med. Philippe MorelPast président Médecin Chef

Service de chirurgie

Viscérale et Transplantation

Hôpitaux Universitaire de Genève

[email protected]

Ressort Finanzen und Dr. med. Philipp M. Lenzlinger

Wertschöpfung Leitender Arzt Chirurgische Klinik

Delegierter der SGACT Leiter Unfallchirurgie

Département des finances et de Spital Limmattal

la comptabilité [email protected]

Représentant SSCGT

Ressort Junge Chirurgen / Dr. med. Mario Bonaccio

Delegierter der SGH Leitender Arzt Handchirurgie

Département jeunes chirurgiens Kantonsspital Frauenfeld

Représentant SSCM [email protected]

Ressort Wissenschaft / Prof. Dr. med. Léo Bühler

Département du scientifique Hôpitaux Universitaires de Genève

Département de chirurgie

[email protected]

Ressort Qualitätsmanagement / Prof. Dr. med. Marcel Jakob

Département de la gestion de Chefarzt Klinik für Traumatologie

la qualité Universitätsspital Basel

[email protected]

Ressort Tarife / PD Dr. med. Igor Langer

Département tarif Praxis für Viszeralchirurgie

Bremgartenstrasse 119

3012 Bern

[email protected]

Ressort Tarife / PD Dr. med. Bettina Marty

Delegierte der SGG / Leitende Ärztin

Département tarif et représentante Gefässchirurgie FMH

chirurgie vasculaire (SSCV) HFR Friburg – Hôpital cantonal

[email protected]

Ressort Tarife / Dr. med. Cédric Vallet

Département tarif Médecin-chef

Service de Chirurgie

Ensemble Hospitalier de la Côte

1110 Morges

[email protected]

Was macht eigentlich die SGC?

Im zweiten Teil unserer kleinen Serie zur Präsentation des SGC-Vorstandes äussern sich die übrigen Vorstands-mitglieder.

1. Seit wann sind Sie im Vorstand?

Depuis quand êtes-vous au comité?

2. Was ist die Motivation, im Vorstand der SGC mitzuarbeiten?

Quelle est votre motivation de travailler au comité de la SSC?

3. Was sind die Hauptziele/ Hauptprojekte, für die Sie aktuell aktiv

sind?

Quels sont les buts/ projets pour lesquelles vous vous engagez

en ce moment?

4. Warum braucht es die SGC?

Pourquoi la SSC est-elle nécessaire?

Fragen Questions

Philippe Morel

1. Sauf erreur de ma part, depuis 2006.

2. Etre membre du comité de la Société Suisse de

Chirurgie signifie pour moi se mettre au service

de notre corporation chirurgicale helvétique

en la représentant à l’extérieur sous l’angle

politique et l’angle scientifique; en veillant à

l’intérieur aux problèmes de l’encadrement et

de la formation des jeunes et de la protection

des conditions de travail des chirurgiens su-

isses pour le bénéfice des patients dont nous avons la responsabilité et

la charge. En tant que Président, mon souci a été de maintenir unie la

Société, de la représenter à l’extérieur, de donner d’elle une image ferme

et cohérente.

3. Malheureusement, mon mandat arrive à son terme, mais je resterai à dis-

position pour des missions particulières ou des tâches spéciales.

4. Parce que, comme toutes sociétés scientifiques et celles qui existent de

par le monde, elle permet d’une part d’unir des médecins au travers de

leurs spécialités et de leurs intérêts communs au plan scientifique (con-

grès et séminaires) et au plan organisationnel (critères de formation et

d’accréditation). La SSC doit également représenter à l’extérieur, scien-

tifiquement et politiquement ainsi qu’économiquement les besoins et les

nécessités des chirurgiens suisses. L’ensemble de ces éléments doit con-

tribuer à garantir et à améliorer la qualité de la prise en charge chirurgicale

des patients dans notre pays.

Bettina Marty

1. Im Vorstand seit Juni 2011 als Delegierte der

Schweizerischen Gesellschaft für Gefässchirur-

gie SGG, Ressort Tarife.

2. Ich bin engagierte Gefässchirurgin und deshalb

Mitglied in der Gesellschaft für Gefässchirurgie

geworden. Als Delegierte in der SGC setze ich

mich für die spezifisch gefässchirurgischen In-

teressen und Probleme ein.

3. Der gegenseitige Informationsfluss zwischen

den Vorständen ist nützlich und wichtig.

4. Die SGC braucht es unbedingt, damit die Interessen der Chirurgen sowohl

innerhalb der FMH als auch gegenüber der Öffentlichkeit mit dem nötigen

Gewicht vertreten werden können.

11 swiss knife 2014; 2

Politics

Leo Bühler1. 2012

2. Renforcer les contacts et les collaborations en-

tre centres de recherche de chirurgie en Suisse,

promouvoir l’intérêt des jeunes a débuter des

travaux de recherche soit en expérimentation,

soit en clinique. Etant également dans le comite

de l’ARS (Association for Reseach in Surgery),

je fais le lien entre le comite SSC et l’ARS.

3. Organisation des aspects de recherche durant

les congrès annuels de la SSC, promotion des cours proposés par l’ARS,

garantir le soutien de la SSC pour les activités de recherche.

4. Toute structure complexe et de grande taille a besoin d’une organisation et

d’une fédération pour fonctionner de manière optimale, l’union fait la force!

Mario Bonaccio1. 2011

2. Als Allgemeinchirurg und als Handchirurg

möchte ich die Anliegen der nicht-universitären

Kliniken bzw. einer kleinen Fachgesellschaft in

den Vorstand bringen. In der Funktion als Res-

sortleiter Junge Chirurgen suche ich den Kon-

takt zu diesen und versuche, sie in ihren Anlie-

gen zu unterstützen und zu vertreten.

3. Das Hauptziel im Ressort Junge Chirurgen ist

die Förderung des Nachwuchses und die Vertretung ihrer Stimme im Vor-

stand.

4. Beim zunehmendem Druck von allen Seiten auf die Ärzteschaft als solche

und auf die Chirurgen in ihrer Funktion als Spezialisten braucht es eine

starke Organisation, die die Interessen der Chirurgen gegen aussen vertritt

und ihren Anliegen eine gewichtige Stimme verleihen kann.

Marcel Jakob1. Seit vier Jahren.

2. Unser Alltag wird zunehmend von politischen

und administrativen Einfl üssen geprägt. Dies

betrifft unser direktes ärztliches Handeln wie

auch unseren Berufsstand mit Fragen der Wei-

terbildung, Qualitätskontrolle, Forschung, Spe-

zialisierung und HSM. Diese Fragen betreffen

uns Chirurgen gleichermassen und können nur

gemeinsam gelöst werden.

3. Verantwortlich für das Ressort Qualitätsmanagement. Zusammen mit den

Schwerpunktgesellschaften ist es uns ein Anliegen, dass die chirurgische

Qualitätskontrolle in unserer ärztlichen Verantwortung bleibt. Wir haben

deshalb einen gemeinsamen minimalen Datensatz zur Qualitäts- und Er-

gebniskontrolle erarbeitet und dem ANQ als neues Instrument vorgeschla-

gen.

4. Die SGC als Dachverband der Schweizer Chirurgen und deren Schwer-

punkte kann als grosse Gesellschaft die Interessen der Mitglieder in den

wichtigen Aufgaben der Weiterbildung, Qualitätskontrolle, Forschung und

Spezialisierung unterstützen und gegenüber der FMH, Politik und Behör-

den vertreten.


Focus

Radiologie interventionnelle en chirurgie hépatique,

biliaire et du pancréas

Un acteur incontournable dans l’équipe multidisciplinaire.

Alban Denys, [email protected] Guiu, [email protected] Petermann, [email protected] Demartines, [email protected] Bize, [email protected]

La prise en charge des affections chirurgicales du foie et du pancréas

est devenue multidisciplinaire du diagnostic initial, au moment de la dé-

cision chirurgicale et dans les suites post-opératoires. La multitude des

solutions thérapeutiques disponibles offertes par les différents acteurs

est l’occasion pour le patient de bénéficier de la prise en charge opti-

male à toute étape de sa maladie. La collaboration entre les équipes

de radiologie interventionnelle et chirurgicale est aujourd’hui incon-

tournable et profite au malade. Cette revue illustrera les techniques

radiologiques de préparation à la chirurgie, les possibilités aussi de

down-staging tumoral ainsi que de traitement des complications post-

opératoires. Les techniques de radiologie interventionnelle peuvent in-

tervenir à différentes étapes de la prise en charge chirurgicale.

Notre revue se concentrera sur 3 chapitres différents: les techniques de

préparation à la chirurgie type embolisation portale et/ou drainage biliaire,

les techniques de down-staging tumoral comme la chimiothérapie intra-ar-

térielle, la chimio-embolisation et la radio-embolisation, et enfin la prise en

charge des complications vasculaires de la chirurgie hépatique et pancréa-

tique.

1. Techniques de promotion de la régénération hépatique (embolisation

portale et/ou drainage biliaire)

La résection des tumeurs hépatiques est souvent la seule option curative

en cas de tumeur primaire ou secondaire du foie offrant aux patients une

chance de survie prolongée1. Les progrès des techniques chirurgicales, de

la chimiothérapie néo-adjuvante ou d’induction et de l’anesthésie permettent

de proposer ce traitement à un pourcentage plus élevé de malades à la fois

dans le contexte de la cirrhose ou des métastases hépatiques2. Les limites

chirurgicales sont repoussées et les patients bénéficient de ces options dans

des situations où la fonction hépatique est altérée par les nombreux traite-

ments déjà reçus, qu’il s’agisse de chimiothérapie ou de chirurgie antérieure.

La meilleure connaissance des mécanismes d’insuffisance hépatique post-

opératoire dans les 3 mois après la chirurgie a permis de relier ce risque au

volume de foie laissé en place après la chirurgie2, 3. Dans ce contexte, sont

apparues des techniques de préparation chirurgicale du foie comme l’embo-

lisation portale préopératoire ou PVE (Portal Vein Embolisation).

Le principe de cette méthode est d’occlure les branches portales des seg-

ments qui seront réséqués, redistribuant ainsi le flux porte vers les segments

qui seront laissés en place. Initialement développée par des équipes japo-

naises4, la méthode, les indications et l’évaluation de son efficacité ont évo-

lués au cours du temps5, 6.

Les indications reposent sur une évaluation précise de la stratégie chirur-

gicale7. La PVE est habituellement proposée aux patients candidats à une

hépatectomie droite (segments 5, 6, 7, 8) plus ou moins élargie au segment

4. On doit prendre en compte également l’état du foie sous jacent et plus ce-

lui-ci sera anormal et plus les indications doivent être larges. Enfin les procé-

dures associées qui augmentent le risque d’insuffisance hépatique post-opé-

ratoire doivent aussi être considérées comme la nécessité d’une anastomose

bilio-digestive, d’une résection pancréatique, ou bien des patients à risque

hémorragique. Enfin, on réalise une volumétrie hépatique habituellement par

tomodensitométrie avec injection de produit de contraste. Les volumes du

foie total et du foie fonctionnel (foie total moins volume tumoral) ainsi que le

volume du futur foie restant sont ainsi obtenus en contournant manuellement

coupes par coupes ces différents volumes.

Typiquement chez un patient avec un foie sain (pas de stéatose, de chimio-

thérapie ou d’hépatopatie chronique) un ratio de moins de 20% entre futur

foie restant et foie fonctionnel décide de la réalisation d’une embolisation

portale. Cette valeur dérive des études qui ont démontrés à la fois que le

risque de morbidité post-opératoire augmente de façon significative en des-

sous de ce seuil de 20%. Dès que le patient est porteur d’hépatopathie chro-

nique (CASH, NASH, hépatopathie chronique) ou qu’il a reçu de la chimio-

There is nowadays no doubt that complex surgery as liver and pancre-

atic surgery can only be performed with availability of a multidisciplinary

team. Interventional radiology plays in this domain a crucial role. We

present three frequent interventional radiologic procedures here used

in the perioperative period. Portal vein embolization associated or not

with biliary drainage is of great importance to promote preoperative liver

regeneration in order to attenuate the risk of liver failure in case of small

remnant volume. Indications and practical aspects of this technique

are discussed in details. The second preoperative procedure available

to increase surgical safety and feasibility is radiologic downstaging of

the tumor. Transcatheter arterial chemoembolization (TACE) is the most

frequently used technique, but radioembolization is also very effective.

Third, interventional radiology is essential to manage postoperative

vascular complications of pancreas surgery, using embolization and

stenting techniques.

Alban Denys Pierre Bize


Focus

thérapie, on doit augmenter ce seuil jusqu’à 40% en estimant que sur un

foie moins efficace fonctionnellement on ait besoin de plus de parenchyme

hépatique. Sur foie de cirrhose, tout patient candidat à une hépatectomie

droite est potentiellement candidat à une PVE. Les résultats d’une étude ran-

domisée comparant le devenir de patients cirrhotiques avec ou sans PVE a

montré que dans le groupe PVE, la durée de séjour hospitalier et de séjour

aux soins intensifs était réduite par un facteur 28.

Le geste de PVE est pratiqué lors d’une très courte hospitalisation de 24-48h

ou en même en ambulatoire comme aux USA. Le geste pratiqué sous anes-

thésie générale consiste en une ponction de la branche portale du segment

3 comme accès au foie. On cathéterise ensuite les différentes branches por-

tales droites et on les embolise avec un mélange de n-butyl-cyanoacrylate

et de Lipiodol comme agent de contraste. Cet agent d’embolisation a été

démontré récemment comme le meilleur agent d’embolisation portale en

comparaison avec des particules d’embolisation9. Le produit idéal obstrue à

la fois les branches distales et proximales du système porte laissant une pe-

tite portion libre à l’origine de la branche droite pour le clampage et la suture

de cette veine lors de l’intervention. La régénération du foie est négativement

influencée par l’état du parenchyme. Ainsi les fibroses F4 régénèrent moins

bien que les F3 et F210. Les chimiothérapies à base de sels de platine altèrent

la régénération ainsi que la stéatose hépatique11. Il est intéressant de noter

qu’à la fois chez les cirrhotiques et les patients ayant un foie sain, plus le foie

gauche est petit plus il régénérera. Il ne faut donc en aucun cas censurer une

hépatectomie droite parce que le foie gauche fait 10% du foie fonctionnel

total lors de l’évaluation initiale sans avoir tenté une PVE.

Les suites de la procédure sont simples et la morbidité inférieure à 5%12.

Les seules complications décrites sont liées à l’accès vasculaire (hématome,

biliome, hémobilie), et de très rares thromboses du tronc porte. Le patient est

donc réévalué à un mois post-procédure avec un nouvel examen tomoden-

sitométrique injecté et une nouvelle volumétrie hépatique. Ce délai d’un mois

habituel en Europe et aux USA est raccourci dans les équipes asiatiques à 2

semaines. L’argument est que la régénération hépatique sous forme de mul-

tiplication de nouveaux hépatocytes arrive essentiellement dans la première

semaine. Ensuite ces nouvelles cellules vont augmenter de taille expliquant

l’augmentation de volume hépatique constatée en imagerie.

Les résultats de la PVE sont une augmentation du volume du foie G autour

de 50-70% sur foie sain et de 30-50% sur foie cirrhotique7. Dans ce dernier

groupe, 10-15% des malades ne vont pas avoir d’hypertrophie après PVE.

Dans ce cas la PVE est considérée comme un test fonctionnel de régénéra-

tion hépatique. L’absence de régénération après PVE est considérée comme

une contrindication chirurgicale. Le devenir des patients opérés après PVE

est identique a celui de ceux opérés sans PVE, autant pour la survie globale

que la survie sans récidive. Le devenir oncologique de ces patients est iden-

tique13.

La situation des patients porteurs de tumeur de Klastkin est particulière

(Fig. 1). En effet, le geste chirurgical le plus souvent proposé est une résec-

tion hépatique droite étendue aux segments 1 et 4. Il ne reste donc en post-

opératoire que le lobe gauche du foie (segments 2 et 3)14, 15. Si on ajoute à

ceci que le geste comporte une anastomose bilio-digestive et si la procédure

est faite chez des patients ayant un foie cholestatique, le risque d’insuffisance

hépatique post-opératoire devient majeur. La préparation du foie se fait typi-

quement en 2 étapes. Dans un premier temps un drainage biliaire des voies

gauches uniquement est réalisé. Une fois la bilirubine suffisamment abaissée

une embolisation portale droite est faite. Le délai moyen entre diagnostic et

chirurgie est alors de 8 semaines ce qui réduit probablement les chances de

résection R0. Nous avons développé une méthode ou les 2 gestes sont réali-

sés lors de la même anesthésie16. La morbidité ne semble pas augmentée et

le délai peut être raccourci de 3 à 4 semaines.

2. Techniques de down-staging tumoral

La résection des métastases hépatiques est le plus souvent faite dans le

cadre de chimiothérapie néo-adjuvante et adjuvante comme recommandée

depuis l’étude de Nordlinger. Chez des patients avec des atteintes bi-lobaires

ou avec des masses marginalement résecables, la chimiothérapie intravei-

neuse systémique, même en associant 4 drogues peut échouer à rendre le

patient résecables. Il reste alors la solution de la chimiothérapie intra-artérielle

hépatique qui connaît aujourd’hui un renouveau17.

Cette méthode a connu son heure de gloire dans les années 1990 et 2000

sous la direction de Nancy Kemeny du Memorial Sloan Kattering de New

York. Ses publications sur les pompes de chimiothérapie intra-artérielle dif-

fusant du FUDR dans le réseau artériel hépatique ont montré des taux de ré-

ponses excellents permettant d’opérer des patients qui avaient une réponse

insuffisante18. Malheureusement cette technique a peu diffusée pour plu-

sieurs raisons. Le FUDR n’était disponible qu’aux USA, la pose de pompes

de perfusion intra-artérielle reste complexe et d’apprentissage long pour des

équipes peu entrainées. Enfin le FUDR a montré des complications à type de

cholangite toxique assez sévère qui ont pu être ensuite contrôlées par l’ajout

de corticoïdes. Malgré ces complications, les résultats récents de l’équipe de

New York montrent que dans un groupe de malades non résecables, l’utili-

sation de chimiothérapie intra-artérielle permettait de rendre résecables 25%

de ces patients avec 47% des malades en vie à 5 ans.

C’est récemment que cette technique a retrouvé sa place. De nouvelles com-

binaisons de chimiothérapie type GEMOX ou oxalyplatin seule ont montré des

taux de réponse aussi bons que le FUDR avec beaucoup moins de toxicité19.

Enfin la mise en place de port-a-cath artériels peut désormais être faite par

voie percutanée ce qui évite au patient une laparotomie inutile20. La pose doit

être faite par des équipes habituées à la procédure. Le cathéter est posé par

voie fémorale et fixé soit devant l’épine iliaque antéro-supérieure, soit devant

le trochanter. L’extrémité du cathéter est mise dans l’artère hépatique après

avoir bouché les branches d’aval nourrissant le tube digestif ou le pancréas.

Cette technique de pose percutanée se révèle tout aussi efficace, mais a une

morbidité directe plus faible. L’utilisation d’oxalyplatine n’est pas associée à

des risques de cholangite comme le FUDR, cependant des douleurs lors des

injections sont décrites dans 10 à 15% des malades. Le risque de SOS (Si-

nuoid Obstruction Syndrome) décrit avec l’utilisation d’oxalyplatine par voie

intraveineuse persiste avec la voie intra-artérielle. Par contre il ne semble pas

corrélé avec une mauvaise réponse en cas d’utilisation intra-artérielle

La chimiothérapie intra-artérielle semble avoir un bénéfice important, qui est

celui de stériliser définitivement les lésions de petite taille par rapport à la

chimiothérapie systémique21.

Le down-staging de carcinome hépatocellulaire pour rendre le patient ré-

secables ou même transplantable est plus complexe. Pour ce qui est de


Focus

Fig. 1: Patiente de 62 ans hospitalisée en urgence pour cholangite et ic-

tère progressif. A: coupe tomodensitométrique passant par le hile hépatique

montrant une volumineuse masse centrée sur le segment 4 envahissant les

voies biliaires droites et gauche. B: on procède dans un premier temps à un

drainage des voies biliaires droites et gauches (en raison de la cholangite)

avec mise en place d’un drain biliaire externe à droite et interne externe. Lors

de la même procédure, la veine porte du segment 3 est ponctionnée et un

cathéter 5F amené dans la veine porte pour permettre une portographie di-

recte. C: après embolisation des branches portes droites, l’ensemble du flux

porte est redistribué à gauche permettant la régénération de ces segments.

D: un mois plus tard un nouveau CT est pratiqué qui montre les drains en

place et l’hypertrophie du foie gauche.

Fig. 1A

Fig. 1C

Fig. 1B

Fig. 1D

la transplantation, peu d’études se sont intéressées au down-staging dans

les critères de Milan de patients initialement non transplantable. Le taux de

down-staging varie de 24 à 77% dans la littérature22, 23. Cette variabilité traduit

surtout les différences de population des patients inclus dans ces différentes

études. Le nombre de malades inclus reste relativement limité. Dans ces

études, 3 méthodes thérapeutiques ont été utilisées, la chimio-embolisation

conventionnelle, la radioembolisation aux particules chargées d’Yttriom90 et

la chimio-embolisation utilisant des billes chargées à la doxorubicine. Les

taux de down-staging respectifs ne semblent pas forcement très différent. Le

choix doit probablement se faire sur des critères différents tels que le risque

de détérioration de la fonction hépatique. Des publications récentes suggè-

rent que les billes chargées de doxorubicine font courir un risque de compli-

cation biliaire et donc de détérioration de la fonction hépatique significative

par rapport à la chimio-embolisation conventionnelle. La radio-embolisation

permet également dans le cadre d’un down-staging tumoral d’induire une

hypertrophie du foie non traité24. En radio-embolisant un CHC à droite on ob-

tient une hypertrophie gauche plus lente et limitée en terme de volume mais

associée à un contrôle de la maladie tumorale entre la radio-embolisation et

la chirurgie.

3. Prise en charge endovasculaire des complications vasculaires de la

chirurgie pancréatique

La chirurgie pancréatique ne cesse d’évoluer25, 26, elle s’associe de plus en

plus souvent à des gestes de résection-anastomose vasculaire complexe

prenant la veine porte, la veine mésentérique supérieure et parfois même des

résections artérielles. La nécessité d’offrir une résection R0, seule chance

d’améliorer la survie, pousse même certaines équipes chirurgicales à discuter

aujourd’hui de la résection systématique de la veine porte en cas de tumeur

de la tête du pancréas. De même, des gestes de reconstruction artérielle

complexe peuvent désormais être proposés dans les centres experts27.

Cette évolution de la chirurgie a aussi changé le spectre des complications

vasculaires survenant après intervention de Whipple. Si on a longtemps ob-

servé essentiellement des problèmes hémorragiques par lâchage du moi-

gnon de l’artère gastroduodénale, on observe actuellement des situations

plus complexes ou veine porte et artère peuvent être lésés en post-opéra-

toire. La prise en charge de ces complications réponds à un impératif qui

ne doit pas être transgressé: le maintien d’un flux artériel hépatique pour les

voies biliaires. En effet, après une duodénopancréatectomie céphalique, la

vascularisation des voies biliaires est assurée uniquement par l’artère hépa-

tique car les branches des arcades pancréatico-duodénales vascularisant la

voie biliaire principale et qui sont donc capables de suppléer à une interrup-

tion du flux artériel hépatique ont disparues. On court donc le risque en cas

d’embolisation de l’artère hépatique d’avoir une ischémie des voies biliaires

avec cholangite ischémique28. Le développement de stent couvert permet

d’exclure un segment lésé de l’artère hépatique en maintenant le flux artériel.

La prise en charge des lésions de la veine porte nécessite une approche

plus conservative. Si celle-ci est isolée, seules les formes symptomatiques

doivent être traitées par pose de stent endovasculaire. Un symptôme souvent

mal connu est celui du saignement des varices stomiales de l’anastomose

bilio-digestive. Ces varices se développent pour bypasser une obstruction de

la veine porte et sont facilement traitées en ré-ouvrant la veine à l’aide d’un

stent portal29.

Conclusion: Les progrès chirurgicaux permettent de proposer des gestes

curatifs à des patients autrefois condamnés à une prise en charge palliative.


Focus

Fig. 3: Patient de 61 ans opéré par intervention de Whipple pour un adéno-

carcinome de la tête du pancréas. A J4 le patient présente une hémorragie

aigue par le drain laissé en place. A: une angiographie est réalisée qui montre

un saignement actif par le moignon de l’artère gastroduodénale, une sténose

de la branche gauche de l’artère hépatique et une occlusion d’une artère

hépatique droite venant de l’artère mésentérique supérieure, reprise par des

Fig. 2: Patient de 58 ans porteur d’un carcinome hépatocellulaire de 25 cm

développé sur NASH (non-alcoholic steato-hepatitis) A: avant traitement, la

masse apparaît hyperdense fortement vascularisée et est enchâssée entre

les veines hépatiques droite, médianes et gauche. B: sur l’angiographie hé-

patique réalisée avant radio-embolisation la masse est très hypervasculaire

Fig. 2A

Fig. 3A Fig. 3B

Fig. 2B Fig. 2C

et capte très fortement les micro-agrégats d’albumine sur la scintigraphie

SPECT/CT. C: à l’IRM de suivi après injection de sel de gadolinium, la masse

est fortement dévascularisée et a réduit de 80% son volume tumoral à un an

ce qui permet désormais une intervention chirurgicale.

collatérales hilaires. Afin de préserver un flux artériel au foie, on recanalise

dans un premier temps l’artère hépatique droite dans laquelle un stent est

mis en place. Ensuite on embolise l’artère hépatique en amont et en aval de

l’artère gastroduodénale afin d’arrêter le saignement. B: le contrôle par la

branche droite montre la bonne reprise des branches gauches.


Focus

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and modern systemic chemotherapy. Annals of surgery. 2013;257(1):114-20

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29. Novellas S, Denys A, Bize P, Brunner P, Motamedi JP, Gugenheim J, et al. Palliative

portal vein stent placement in malignant and symptomatic extrinsic portal vein ste-

nosis or occlusion. Cardiovascular and interventional radiology. 2009;32(3):462-70

TachoSil®: Z: Wirkstoffe: humanes Fibrinogen, humanes Thrombin. Hilfsstoffe: Kolla-gen vom Pferd, humanes Albumin, Ribofl avin (E 101), Natriumchlorid, Natriumcitrat, L-Argininhydrochlorid. I: Unterstützende Behandlung in der Chirurgie zur Verbesse-rung der Hämostase, zur Förderung der Gewebeversiegelung und zur Nahtsicherung in der Gefässchirurgie, wenn Standardtechniken insuffi zient sind. D: Die Anzahl der zu verwendenden TachoSil®-Schwämme sollte sich stets nach der zugrunde lie-genden klinischen Situation des Patienten richten. Die Anzahl der zu verwendenden TachoSil®-Schwämme hängt von der Grösse der Wundfl äche ab. K: Überempfi nd-lichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der Hilfstoffe gemäss Zusammensetzung. V: Nur zur lokalen Anwendung. Nicht intravaskulär anwenden. IA: Es wurden keine formalen Interaktionsstudien durchgeführt. Der Schwamm kann durch alkohol-, jod- oder schwermetallhaltige Lösungen (z.B. antiseptische Lösungen) denaturiert werden. SS/St: Anwendung bei Schwangeren und Stillenden nur bei strenger Indikationsstel-lung. UAW: Hypersensitivität oder allergische Reaktionen. Bei versehentlicher intra-vaskulärer Anwendung kann es zu thromboembolischen Komplikationen kommen. Antikörper gegen Komponenten von Fibrinkleberprodukten können in seltenen Fällen auftreten. P: 1 Schwamm zu 9,5 cm x 4,8 cm; 2 Schwämme zu je 4,8 cm x 4,8 cm, 1 Schwamm zu 3,0 cm x 2,5 cm. Abgabekategorie: B. Vertrieb: Takeda Pharma AG, Freienbach. Ausführlichere Informationen: vgl. Arzneimittelkompendium der Schweiz.

10 Jahre TACHOSIL® IN DER SCHWEIZ

3,6 Millionen Anwendungen weltweit*

Seit 2004 ist TachoSil® auf dem Schweizer Markt erhältlich als eine inno-vative Fixkombination eines kollagenen Trägermaterials mit den humanen gerinnungsaktiven Substanzen Fibrinogen und Thrombin. Zu Beginn wur-de es zur intraoperativen Hämostase eingeführt. Seit 2009 ist TachoSil® von Swissmedic zusätzlich zur Versiegelung von Gewebeoberfl ächen zu-gelassen1. Mit beiden Indikationen ist es das erste und einzige Produkt, das nicht nur zur Hämostase, sondern auch zur Gewebeversiegelung und zur Nahtsicherung in der Gefässchirurgie zugelassen ist1.

Bis heute wurde TachoSil® weltweit 3,6 Millionen Mal angewendet*. Ta-choSil® wird aufgrund seiner vielseitigen und gut dokumentierten Eigen-schaften in den meisten Bereichen der Chirurgie eingesetzt. Studien zei-gen, dass mit TachoSil® sowohl in der Viszeral2,- und Thoraxchirurgie3, der Herz-und Gefässchirurgie4 als auch nach Lymphadenektomien5 Blutungen gestillt, Leckagen abgedichtet, Nähte gesichert und Insuffi zienzraten redu-ziert werden können.

Gesundheitsökonomische Berechnungen6 zeigen dabei einen positiven Einfl uss auf die Gesamtkosten, da Komplikationen reduziert, Re-Interven-tionen vermieden und Liegezeiten verkürzt werden können.

1 Fachinformation TachoSil®, Stand Mai 2012 (www.swissmedicinfo.ch)

2 Kleeff J et al. Distal pancreatectomy: risk factors for surgical failure in 302 consecutive

cases. Ann Surg. 2008; 247(2):392-3.

3 Anegg U et al. Effi ciency of fl eece-bound sealing (TachoSil®) of air leaks in lung sur-

gery: a prospective randomised trial. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 198–202.

4 Maisano et al. TachoSil® surgical patch versus conventional haemostatic fl eece material

for control of bleeding in cardiovascular surgery: a randomised controlled trial.

European Journal of Cardio-Thoracic Surgery Eur J Cardiothorac Surg 2009 Jul 10;

p S1873-734X.

5 Simonato A et al. The Use of a Surgical Patch in the Prevention of Lymphoceles After

Extraperitoneal Pelvic Lymphadenectomy for Prostate Cancer: A Randomized Pro-

spective Pilot Study. J Urol 2009; 182(5):2285-90.

6 Kallinowski F et al. Qualitätsmanagement in der chirurgischen Intervention – eine

prospektive Versorgungsforschungsstudie zu vliesgebundener Gewebeklebung

(TachoSil®). Gesundhökon Qual manag 2005; 10: 151-60.

*IMS Pharmapanel

TachoSil® am SGC 2014 in BernDas TachoSil®-Team würde sich freuen, Sie am SGC vom 21.-23. Mai

2014 in Bern persönlich begrüssen zu dürfen und Ihnen für Ihr Vertrauen in TachoSil® zu danken.

SymposiumDonnerstag22. Mai 201408:30-10:00 Uhr

Im Rahmen des SGC-Kongress möchten wir Sie herzlich zu unserem Symposium zum Thema «Future Perspectives in Surgery» einladen. Es erwarten Sie hochkarätige Referenten aus dem In- und Ausland und interessante Vorträge.

Wir würden uns sehr über Ihre Teilnahme freuen.

Bitte

vormerken!

105.1

4-T

AC

PubliReportage


Up to date

Bariatrische und metabolische Chirurgie

Seit der Neuauflage der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) Anfang 2011 durch das Bundesamt für Ge-sundheit (BAG – Reduktion der BMI-Limite von 40 kg/m2 neu auf 35 kg/m2), hat die bariatrische und metabolische Chirurgie in der Schweiz an Bedeutung gewonnen1.

Philipp C. Nett, [email protected]

Die morbide Adipositas (BMI>35 kg/m2) entwickelt sich vor allem we-gen den Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen oder dem meta-bolischen Syndrom (Abbildung 1) zu einem immer grösser werdenden sozio-medizinischen Problem. Die bariatrische und metabolische Chirurgie gilt vor allem bei Patienten mit gescheitertem konservativen Therapieversuch aufgrund ihrer nachhaltigen Beeinflussung von physi-ologischen, psychologischen und den Lebensstil des Patienten betref-fenden Aspekten zur Gewichtsreduktion als die Behandlung der Wahl.

Die Richtlinien der Indikationen und der operativen Nachsorge sind in der

Schweiz durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) sowie die Swiss Socie-

ty for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) gesetz-

lich geregelt2. Neben chirurgischen Verfahren existiert auch eine Vielzahl von

semi-invasiven Behandlungsoptionen, die häufig temporär im Sinne eines

„Bridging“ bis zur eigentlichen bariatrischen Operation oder im Rahmen

eines mehrstufigen Behandlungskonzeptes zum Einsatz kommen. Zu die-

sen Verfahren gehören der Magenballon oder der Endobarrier®, die entweder

durch eine Verkleinerung des Aufnahmevermögens des Magens (Magenbal-

lon) oder durch die Auskleidung des duodenalen-jejunalen Dünndarms mit

einer Plastikmembran (Endobarrier®) wirken.

Voraussetzungen und Indikationen Seit 2011 regelt in der Schweiz die SMOB neu im Auftrag des BAG die Vo-

raussetzungen und Bedingungen der jeweiligen bariatrischen und metabo-

lischen Programme der jeweiligen Spitäler und überprüft deren Einhaltung

und Qualitätsstandards. Die interdisziplinär chirurgisch-medizinisch gebil-

deten Teams in diesen Behandlungseinheiten müssen über eine genügende

Erfahrung/Fallzahl sowie eine bestimmte medizinische Infrastruktur verfügen

(Tabelle 1). Bevor ein neues Programm zugelassen wird, muss es durch die

SMOB zertifiziert werden und wird dann entweder in ein Primärzentrum (ba-

riatrische Primäreingriffe an Patienten mit geringem oder mittlerem periope-

rativen Risiko und Mortalität bis ca. 0.2%) oder ein Referenzzentrum (bariat-

rische Primär- und Sekundäreingriffe, komplexe Verfahren an Patienten auch

mit grossem perioperativen Risiko und Mortalität bis ca. 0.5%) eingeteilt. Die

Liste wird mehrmals jährlich aktualisiert und auf der Homepage der SMOB

(www.smob.ch) publiziert. Jedes Zentrum ist verpflichtet, seine Patienten in

regelmässigen Abständen nachzukontrollieren und ein minimales 5-Jahres-

Follow-Up von 75% nachzuweisen2.

Als Indikation für einen bariatrischen Eingriff gilt eine morbide Adipositas

(BMI>35 kg/m2) mit oder ohne Begleiterkrankungen (metabolisches Syn-

drom) und ein mindestens zwei Jahre lang konservativ durchgeführter er-

folgloser Versuch zur Gewichtsreduktion (bei BMI >50 kg/m2 beträgt diese

Frist ein Jahr).

Geschichtliche Entwicklung der bariatrischen ChirurgieErste bariatrische Operationen wurden in den 1950er- und 1960er-Jahren

des letzten Jahrhunderts durchgeführt. Die zugrunde liegende primäre Idee

zur Behandlung der morbiden Adipositas war die Verkürzung der absorbie-

renden Länge des Dünndarms (90-95% der effektiven Dünndarmlänge) durch

einen jejuno-ilealen Bypass (Abbildung 2). Metabolische Entgleisungen (vor

allem Elektrolyte) und in vielen Fällen Leberversagen, häufig mit letalem Aus-

gang, waren die Folge der massiven malabsorptiven Wirkung, welche durch

die bakterielle Überwucherung (bacterial overgrowth) in der ausgeschalteten

Dünndarmschlinge verkompliziert wurde3. Aufgrund dieser Problematik wur-

den in den 1970er-Jahren weitere, rein restriktiv wirkende bariatrische Ope-

rationsverfahren entwickelt, welche vor allem die Nahrungsmenge während

den Mahlzeiten und somit auch die aufgenommene Energie drastisch redu-

zierten4. Das bekannteste und weitverbreitete Verfahren war das VGB (Verti-

cal Banded Gastroplasty – Abbildung 3). Im Fundusbereich wurde ein kleiner

Magenpouch mittels Magenband und lateraler Staplerlinie gebildet, was ein

möglichst rasches Sättigungsgefühl nach Nahrungsaufnahme vermittelte.

Aufgrund der schlechten Langzeitergebnisse jedoch verlor dieses Verfahren

während den 1980er-Jahren wieder an Bedeutung (Abbildung 2).

Aus den bis dahin gemachten Erfahrungen wurde Ende der 1970er-Jahre die

Idee eines gemischt restriktiv und malabsorptiv wirkenden Verfahrens wei-

terverfolgt und daraus der Magenbypass Y-Roux entwickelt5. Verschiedene

technische Varianten mit unterschiedlichen Längen der alimentären und bili-

opankreatischen Dünndarmschlingen sowie des Common Chanels wurden

ausprobiert (Abbildung 4 und 5), woraus sich der heutige proximale Ma-

genbypass Y-Roux als bariatrisches und metabolisches Standardverfahren

entwickelt hat. Parallel dazu entwickelte Scopinaro den biliopankreatischen

Bypass (Abbildung 6). Ziel dieses Verfahrens war es, durch die Verkürzung

der resorptiven Dünndarmstrecke eine Fettmalabsorption herbeizuführen,

ohne die entero-hepatische Zirkulation von Gallensäuren zu beeinflussen.

Dies wurde mit einer distalen Magenresektion (analog Billroth II) zur Reduk-

tion der Magensäureproduktion kombiniert6. Marceau ersetzte Ende der

1980er-Jahre die distale Magenresektion durch eine Schlauchmagenbildung

(Abbildung 7). Diese Modifikationen werden als biliopankreatische Diversion

mit duodenalem Switch bezeichnet7, woraus die heutige Sleeve Gastrekto-

mie (Schlauchmagen) hervorgegangen ist, indem die beiden operativen Teil-

schritte (Sleeve-Gastrektomie und biliopankreatische Diversion) zweizeitig

durchgeführt werden5.

Philipp C. Nett

Up to date


Mit dem Aufkommen der laparoskopischen Chirurgie Mitte der 1990er-Jahre

kam ein weiteres restriktives Verfahren (Magenband) zum Einsatz, welches

über einen subcutan gelegenen Port, der mit dem Magenband kommuni-

ziert, auf die gewünschte Grösse eingestellt wurde und so die Nahrungs-

menge kontrollierte. Dieses Verfahren liess sich, verglichen mit den anderen

bariatrischen Operationen, relativ einfach und komplikationslos durchführen

(Abbildung 8). Das Magenband wird seit einigen Jahren in Europa wegen den

schlechten Langzeitresultaten (Abbildung 9) wieder eher seltener eingesetzt,

wohingegen in den USA durch die verspätete Zulassung durch die Food and

Drug Administration (FDA) im Jahr 2001 bis heute ein eigentlicher Boom zu

verzeichnen ist.

Wirkungsweise und pathophysiologische MechanismenAllen bariatrischen Operationsverfahren ist eine anatomische Neuordnung

des oberen Gastrointestinaltraktes gemeinsam, was Veränderungen der hor-

monellen, nervösen, mikrobiologischen und auch verhaltensbedingten Me-

chanismen zur Folge hat. Diese sind komplex und weitgehend noch nicht

vollständig verstanden.

NahrungsrestriktionEine Verkleinerung des zur Verfügung stehenden Magenvolumens ist allen

bariatrischen Operationen gemeinsam. Sie beeinflusst die auf einmal kon-

sumierbare Nahrungsmenge durch ein früher einsetzendes Sättigungsgefühl

und entsprechend das Essverhalten und die Nahrungszusammensetzung.

Der Stellenwert der Nahrungsrestriktion ist jedoch zunehmend umstritten

und schwierig zu beurteilen. Darüber hinaus weisen tierexperimentelle Un-

tersuchungen auf eine nur untergeordnete Rolle der mechanischen Restrik-

tion nach bariatrischen Operationen hin. Dies wird auch durch die Tatsache

unterstützt, dass das Volumen des Magenpouch bei der Durchführung eines

Magenbypasses Y-Roux nur schlecht mit dem Gewichtsverlust korreliert.

Gastrointestinale HormonsekretionVerschiedene Untersuchungen weisen darauf hin, dass bariatrische und me-

tabolische Operationen drastisch in die gastrointestinale Hormonfreisetzung

eingreifen und die enteroinsulinäre, -renale und -kardiale Achse modulieren

sowie auch die Gut-Brain-Achse beeinflussen. Die exakten zugrunde liegen-

den Mechanismen sind jedoch sehr komplex und nur unvollständig verstan-

den. Bislang ist es nicht gelungen, die klinisch durch die Operationen er-

zielten postoperativen Ergebnisse durch die Applikation von Hormonanaloga

nachzustellen oder vergleichbare Resultate zu erzielen, was darauf hinweist,

dass die durch die bariatrische Chirurgie erzielten Resultate nicht nur rein

hormonell zu erklären sind. Trotzdem scheint die postoperativ veränderte

gastrointestinale Hormonsekretion einen entscheidenden Effekt im Verlauf

von metabolischen Begleiterkrankungen (vor allem Typ-2-Diabetes mellitus)

zu haben8.

Intestinales MikrobiomTierexperimentelle Daten nach bariatrischen Eingriffen zeigen eine tiefgreifen-

de Veränderung des intestinalen Keimspektrums (Mikrobioms). Während das

Vorkommen einiger Bakterienarten mit dem Gewichtsverlust korreliert, sind

andere Bakterienstämme eher mit einer Gewichtszunahme assoziiert. Letztere

sind nach bariatrischen Eingriffen vermindert vorzufinden. Man geht deshalb

davon aus, dass das Zusammenspiel zwischen Darmflora und Wirtsorganis-

mus biochemisch nach bariatrischen und metabolischen Operationen modu-

liert wird und damit zumindest teilweise zum Gesamtergebnis beiträgt.

Vagale InnervationManipulationen im Rahmen bariatrischer Operationen können zu einer ver-

änderten nervösen Versorgung des Magens und des Dünndarms mit noch

unklaren Folgen fuhren. Häufig ist dabei intraoperativ nicht abzuschätzen, in-

wiefern der Nervus vagus betroffen ist, sodass keine verlässlichen Aussagen

über die tatsächliche chirurgische Manipulation der nervösen Versorgung

des Magens und Dünndarms gemacht werden kann. Eindeutig ist jedoch

die Tatsache, dass die vagale Innervation bei der Nahrungsaufnahme und

der Freisetzung gastrointestinaler Hormone wie Gastrin oder Sekretin eine

Schlüsselrolle spielt. Auch wenn die Folgen einer vagalen Manipulation auf

die systemische metabolische Situation unklar sind, scheint eine Beeinflus-

sung der Gut-Brain-Liver-Achse durch eine veränderte Vagusaktivität und

somit durch eine Beeinflussung von Appetitsignalen wahrscheinlich.

Operative VerfahrenDie heute zum Einsatz kommenden bariatrischen und metabolischen Ope-

rationsverfahren werden in rein restriktive (Magenband oder Sleeve-Gas-

trektomie – Abbildung 7 und 8) und/oder gemischt restriktiv-malabsorptive

Eingriffe (Magenbypass, biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch

– Abbildung 5 und 7) eingeteilt und entsprechend dem Ausmass der malab-

sorptiven Komponente (Länge der jeweiligen Dünndarmschenkel) in weniger

starke malabsorptive bariatrische Operationen (proximaler Magenbypass)

oder stärker wirksame bariatrische Operationen (distaler Magenbypass, bili-

opankreatische Diversion mit Duodenalswitch) unterteilt.

Magenbypass Y-RouxDer Magenbypass Y-Roux wird in eine proximale und distale (very-long-limb)

Form unterschieden (Abbildung 5). Während die Länge des Common Chanel

bei der distalen Form ca. 120 cm ist, beträgt diese Länge beim viel häufiger

eingesetzten proximalen Magenbypass Y-Roux über 200 cm.

swiss knife 2014; 220

Up to date

Proximaler Magenbypass Y-RouxTechnik kleiner Magenpouch (<20 ml), alimentärer Schenkel (AL)

150 cm, biliopankreatischer Schenkel (BP) 50-75 cm,

Common Chanel >200 cm, Gastro-Jejunostomie linear

oder zirkulär gestaplert

Indikation BMI 35-50 kg/m2, als Sekundäreingriff nach Sleeve-

Gastrektomie. Langfristige Gewichtsreduktion 25% des

Ausgangsgewichts. (Abbildung 9)

Häufigkeit 70-90% der Primäreingriffe

Restriktion ++

Malabsorption ++

Vorteil wenig Reflux

Nachteil Dumping-Syndrom

Sleeve-GastrektomieDie Sleeve-Gastrektomie ist reserviert für Spezialfälle (multimorbider

Patient, BMI>50kg/m2) und kommt häufig als erster operativer Schritt im

Rahmen eines mehrstufigen Behandlungskonzeptes zum Einsatz.

Technik Resektion entlang der grossen Magenkurvatur entlang

eines Bougies 32-40 F

Indikation BMI >50 kg/m2

Häufigkeit 10-25% der Primäreingriffe

Restriktion ++

Malabsorption +

Vorteil keine Malabsorption, kein Dumping

Nachteil chronischer Reflux

MagenbandDas Magenband kommt in der Schweiz nur noch selten zum Einsatz.

Technik verschiedene Modelle mit Volumen-kontrollierter Ein-

stellung des Magenbandes stehen zur Verfügung

Indikation BMI >35 kg/m2. Langfristige Gewichtsreduktion 15%

des Ausgangsgewichts. (Abbildung 9)

Häufigkeit 1-2.5% der Primäreingriffe

Restriktion ++

Malabsorption +

Vorteil geringe Morbidität der Operation

Nachteil chronischer Reflux, Verwachsungen bei Folgeeingriffen,

Magenwanddurchwanderung, Pseudoachalsie,

Slippage

Biliopankreatische Diversion mit Duodenal-SwitchDer Duodenal-Switch

Technik technisch komplexester bariatrischer Eingriff, Common

Chanel 80-120 cm

Indikation am ehesten als Sekundäreingriff

Häufigkeit 1-2.5% der Sekundäreingriffe

Restriktion ++

Malabsorption +++

Vorteil Gewichtsreduktion

Nachteil chronischer Reflux, schwere Malabsorption

Ausblick und HerausforderungenMithilfe der heutigen bariatrischen und metabolischen Operationsverfahren

ist eine nachhaltige und langfristige Gewichtsreduktion inkl. Behandlung

bzw. Remission der Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen und des

metabolischen Syndroms (Abbildung 1) möglich8-9. Vor allem auch deshalb

gewinnt die metabolisch wirksame Komponente solcher Verfahren immer

mehr an Bedeutung, was deren Einsatz bei vielen Problemstellungen rund

um das metabolische Syndrom sinnvoll macht. Durch die Erweiterung der In-

dikationen (z. B. Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus und BMI zwischen 25

und 30 kg/m2) und das gesellschaftlich zunehmende Problem der Adipositas

wird die Häufigkeit dieser Eingriffe weiter zunehmen. Schon bereits heute ist

der bariatrische Eingriff in den USA die am häufigsten durchgeführte Opera-

tion überhaupt. Und trotzdem – aktuell sind erst 0.5% der Weltbevölkerung

mit morbider Adipositas adäquat medizinisch behandelt. Deswegen wird die

Entwicklung der bariatrischen und metabolischen Chirurgie zu immer neuen

Typen von Operationsverfahren führen. Während davon auszugehen ist, dass

der Magenbypass Y-Roux langfristig gesehen bei der operativen Behandlung

der morbiden Adipositas bestehen bleibt, sind vor allem technische Modi-

fikationen wie die Gastroplicatio und der Minibypass aktuell sehr stark im

Gespräch. Bei der Gastroplicatio handelt es sich um ein ähnliches Verfahren

wie die Sleeve-Gastrektomie, wobei der Magen entlang der grossen Kurvatur

invertiert und genäht wird und keiner teuren medizinischen Geräte (Stapler)

bedarf. Beim Minibypass wird im Gegensatz zum Magenbypass Y-Roux nur

eine Anastomose durchgeführt, was die Morbidität dieses Eingriffes im Ge-

gensatz zum Magenbypass Y-Roux reduzieren soll. Langzeitresultate stehen

jedoch aus, um über den langfristigen Einsatz dieses operativen Verfahrens

zu spekulieren.

Ein immer wichtiger werdender Faktor in der Behandlung von Übergewich-

tigen wird das Langzeit-Follow-Up sein, da viele funktionelle Erkrankungen

(gastro-ösophagealer Reflux), metabolisches Syndrom und auch Tumoren

bei ehemals chronisch übergewichtigen Patienten viel häufiger vorkommen.

Auch sind häufig Korrekturoperationen (Pouchverkleinerung, bzw. Neuan-

lage der Gastro-Jejunostomie beim Magenbypass-Y-Roux, Verlängerung/

Verkürzung des Common Chanels) nach bariatrischen und metabolischen

Verfahren notwendig, um einen guten Langzeiteffekt zu erzielen.

Nicht aus den Augen zu verlieren sind die durch die Behandlung anfallenden

Kosten, die aktuell noch komplett zuungunsten der bariatrischen Chirurgie

stehen, aber mit Anzahl der behandelten Patienten immer weiter zunehmen

werden und von der Allgemeinheit getragen werden müssen. So werden in

der Schweiz im Moment 5.4 Milliarden SFr. für die Behandlung der Typ-2-

Diabetes mellitus ausgegeben, wohingegen sich die Kosten der Behandlung

der Adipositas noch nicht auf 100 Millionen SFr. belaufen.

Bedingungen zur Durchführung von bariatrischen und metabolischen Operationen (vorgegeben durch SMOB und BAG)• Durchführung der Operation in einem zertifizierten Adipositaszentrum,

das über ein interdisziplinäres Team mit der notwendigen Erfahrung

verfügt (bariatrisch tätiger Chirurg, Facharzt für Innere Medizin/Endo-

krinologie, Psychiater/Psychosomatiker, Ernährungsberaterin) und ein

standardisiertes Evaluationsverfahren und Patientenmanagement inkl.

Qualitätssicherung anwendet.

• Die chirurgische Therapie ist nicht als Erstlinientherapie anzusehen.

• Verpflichtung des Patienten/der Patientin zu einer regelmässigen

Nachkontrolle von mindestens 5 Jahren

• Bei Patienten, die mehr als 65 Jahre alt sind, sind Operationsrisiken

und Restlebenserwartung aufgrund der adipositasassoziierten Beglei-

terkrankungen abzuwägen. Sie sollen nur in bariatrischen Referenz-

zentren operiert werden.

Referenzen

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sender Entscheid zu Gunsten übergewichtiger Patienten, Schweizerische Ärztezei-tung 2011; 92:3: 55-56

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7. Marceau P, Biron S, St Georges R et al (1991) Biliopancreatic diversion with gastrec-tomy as surgical treatment of morbid obesity. Obes Surg 1:381 – 387

8. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B et al., Effects of bariat-ric surgery on mortality in Swedish obese subjects, N Engl J Med. 2007 Aug 23; 357(8):741-52

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Up to date

Abbildung 1

Begleiterkrankungen der morbiden Adipositas: obere

Reihe (jeweils von links nach rechts): arterielle Hyper-

tonie, Schlaf-Apnoe-Syndrom, Diabetes mellitus, Ar-

throse; untere Reihe: Arteriosklerose, Lebersteatose,

Malignome

Abbildung 2

Jejuno-Ilealer Bypass mit langer blinder Dünndarm-

schlinge (Elder KA, et al.; Gastroenterology, 2007;

132:6, 2253-71)

Abbildung 3

Vertical banded gastroplasty (VGB) mit Magenband

im Bereich der kleinen Kurvatur und Staplerlinie la-

teral (Elder KA, et al.; Gastroenterology, 2007; 132:6,

2253-71)

Abbildung 4

Magenbypass Y-Roux. Der Magenpouch wird nur

durch Staplerlinien vom Restmagen getrennt. Der

Nahrungsbrei geht über den alimenären Schenkel in

den Common Chanel über, wo die Verdauungssäfte

des biliopankreatischen Schenkels dazu gemischt

werden (Elder KA, et al.; Gastroenterology, 2007;

132:6, 2253-71)

Abbildung 7

Biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch.

Der Magen wird durch eine Resektion entlang der

grossen Kurvatur volumenreduziert, woraus der heu-

tige Schlauchmagen (Sleeve Gastrektomie) hervorge-

gangen ist (Elder KA, et al.; Gastroenterology, 2007;

132:6, 2253-71)

Abbildung 5

Retrokolischer Magenbypass Y-Roux mit voneinan-

der getrenntem Magenpouch und Restmagen (Elder

KA, et al.; Gastroenterology, 2007; 132:6, 2253-71)

Abbildung 8

Magenband mit subcutan gelegenem Port, der mit

dem Magenband kommuniziert und auf die ge-

wünschte Grösse eingestellt werden kann, um so die

aufgenommene Nahrungsmenge zu kontrollieren.

Abbildung 6

Biliopankreatische Diversion analog Scopinaro mit

distaler Magenresektion analog Billroth II (Elder KA,

et al.; Gastroenterology, 2007; 132:6, 2253-71)

Abbildung 9

Durchschnittliche Gewichtsreduktion in % des Aus-

gangsgewichtes bei übergewichtigen Patienten mit

verschiedenen Behandlungsarten in einem Beobach-

tungszeitraum von 15 Jahren: blau („control”): kon-

servative Therapiemassnahmen zur Gewichtsreduk-

tion; gelb und violett („banding” und „vertical-banded

gastroplasty”): verschiedene Typen von Magenband-

operationen; grün („gastric bypass”): proxim. Magen-

bypass (Sjöström L, et al., Effects of bariatric surge-

ry on mortality in Swedish obese subjects, N Engl J

Med. 2007 Aug 23; 357(8): 741-52.

swiss knife 2014; 222

Research

Eine Liste mit sämtlichen eingesandten Abstracts ist auf der

webseite www.swiss-knife.org abrufbar!

Surgical Research in Switzerland

Pulmonary Embolism: Specific Risk Factor After Pancreas Resection?Kokudo T, Uldry E, Demartines N, Halkic N.Pancreas. 2014 Apr 23

Enhanced Recovery Pathway for Urgent ColectomyRoulin D, Blanc C, Muradbegovic M, Hahnloser D, Demartines N, Hübner M.World J Surg. 2014 Mar 26

Arterial embolization in idiopathic spontaneous intra-peritoneal hemor-rhage: Case report and reviewGero D, Irinel Simion N, Vuilleumier H, Denys A, Guiu B, Demartines N, Bize PE.Diagn Interv Imaging. 2014 Feb 24

Accurate computed tomography-based portal pressure assessment in patients with hepatocellular carcinomaIranmanesh P, Vazquez O, Terraz S, Majno P, Spahr L, Poncet A, Morel P, Mentha G, Toso C.J Hepatol. 2014 May;60(5):969-74

CD74: a new prognostic factor for patients with malignant pleural me-sotheliomaOtterstrom C, Soltermann A, Opitz I, Felley-Bosco E, Weder W, Stahel RA, Triponez F, Robert JH, Serre-Beinier V.Br J Cancer. 2014 Apr 15;110(8):2040-6

Successful treatment of persistent chylopericardium with somatostatin after operation on ascending aortaKaraca S, Rager O, Kalangos A.Ann Thorac Surg. 2014 Apr;97(4)

Identifying risk factors for central pontine and extrapontine myelinolysis after liver transplantation: a case-control studyMorard I, Gasche Y, Kneteman M, Toso C, Mentha A, Meeberg G, Mentha G, Kneteman N, Giostra E.Neurocrit Care. 2014 Apr;20(2):287-95

Anatomy of the liver: an outline with three levels of complexity--a further step towards tailored territorial liver resectionsMajno P, Mentha G, Toso C, Morel P, Peitgen HO, Fasel JH.J Hepatol. 2014 Mar;60(3):654-62

Systematic review and meta-analysis of percutaneous subclavian vein puncture versus surgical venous cutdown for the insertion of a totally implantable venous access deviceOrci LA, Meier RP, Morel P, Staszewicz W, Toso C.Br J Surg. 2014 Jan;101(2):8-16

Alloimmune activation promotes anti-cancer cytotoxicity after rat liver transplantationLacotte S, Oldani G, Slits F, Orci LA, Rubbia-Brandt L, Morel P, Mentha G, Toso C.PLoS One. 2014 Mar 20;9(3)

Survival of free and encapsulated human and rat islet xenografts trans-planted into the mouse bone marrowMeier RP, Seebach JD, Morel P, Mahou R, Borot S, Giovannoni L, Parnaud G, Montanari E, Bosco D, Wandrey C, Berney T, Bühler LH, Muller YD.PLoS One. 2014 Mar 13;9(3)

Management of Anastomotic Ulcers After Roux-en-Y Gastric Bypass: Results of an International SurveySteinemann DC, Bueter M, Schiesser M, Amygdalos I, Clavien PA, Nocito A.Obes Surg. 2014 May;24(5)

ALPPS Offers a Better Chance of Complete Resection in Patients with Primarily Unresectable Liver Tumors Compared with Conventional-Staged Hepatectomies: Results of a Multicenter AnalysisSchadde E, Ardiles V, Slankamenac K, Tschuor C, Sergeant G, Amacker N, Baumgart J, Croome K, Hernandez-Alejandro R, Lang H, de Santibañes E, Clavien PA.

World J Surg. 2014 Apr 19

Fasting protects liver from ischemic injury through Sirt1-mediated

downregulation of circulating Hmgb1 in mice

Rickenbacher A, Jang J, Limani P, Ungethüm U, Lehmann K, Oberkofler CE, Weber A, Graf R, Humar B, Clavien PA.J Hepatol. 2014 Apr 18

Managing multicentre clinical trials with open sourceRaptis DA, Mettler T, Fischer MA, Patak M, Lesurtel M, Eshmuminov D, de Rougemont O, Graf R, Clavien PA, Breitenstein S.Inform Health Soc Care. 2014 Mar

Systemic protection through remote ischemic preconditioning is spread via platelet-dependent signalingOberkofler CE, Limani P, Jang JH, Rickenbacher A, Lehmann K, Raptis DA, Tian Y, Grabliauskaite K, Humar R, Graf R, Humar B, Clavien PA.Hepatology. 2014 Feb 23

Factors affecting screening for hepatocellular carcinomaAl Hasani F, Knoepfli M, Gemperli A, Kollar A, Banz V, Kettenbach J, Jüni P, Dufour JF.Ann Hepatol. 2014 Mar-Apr;13(2):204-10.

Discrete Improvement in Racial Disparity in Survival among Patients with Stage IV Colorectal Cancer: a 21-Year Population-Based AnalysisCastleberry AW, Güller U, Tarantino I, Berry MF, Brügger L, Warschkow R, Cerny T, Mantyh CR, Candinas D, Worni M.J Gastrointest Surg. 2014 Apr 15

Elevated Liver Regeneration in Response to Pharmacological Reduc-tion of Elevated Portal Venous Pressure by Terlipressin After Partial HepatectomyFahrner R, Patsenker E, Gottardi AD, Stickel F, Montani M, Stroka D, Candinas D, Beldi G.Transplantation. 2014 Mar 11

Additional surgical procedure is a risk factor for surgical site infections after laparoscopic cholecystectomyFahrner R, Malinka T, Klasen J, Candinas D, Beldi G.Langenbecks Arch Surg. 2014 Apr 23

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