Sveikata - MOKSLINĖ ELEKTRONINĖ BIBLIOTEKA · tyrimų, nustatančių miopati-jos kilmę, beveik...

1

SveikataMedicinos žurnalas KAINA 3,50 Lt

2 005. 5

ISSN 1392-4907

Prenumeratoriams 2,50 Lt

Osteoartrito gydymas

Reumatoidinis artritas

Reumatologinė sarkaidozė

Kaip palengvinti artritu sergančiųjų gyvenimą

Ultragarsinė peties skausmo diagnostika

Kelio sąnario skausmai

Sveikata 2005 • 5

2 Mus rasite internete: www.sam.lt

3

Sveikata 2005 . 5 (geguþë) 592

REDAKCIJOS KOLEGIJA:prof. habil. dr. Irena Balèiûnienë,prof. habil. dr. Vytautas Basys,gyd. Asta Kubilienė,dr. Saulius Èaplinskas, gyd. Ona Davidonienë,dr. Genadijus Dolþenko,prof. habil. dr. Vilius Grabauskas,gyd. Zenonas Javtokas, prof. Elona Juozaitytë,prof. habil. dr. Aleksandras Laucevièius,prof. Rūta Nadišauskienė,doc. dr. Robertas Petkevièius,gyd. Romualdas Sabaliauskas (SAM

sekretorius),

gyd. Lilija Socevičienė,doc. dr. Emilis Subata, dr. Rima Vaitkienë

REDAKCIJA:Zenonas Glaveckas vyriausiasis redaktorius - tel.: 261 25 29Elvyra Mataèiûnienëreklamos vadybininkë - tel.: 261 90 43Stasė Ignatavičiūtėoperatorė - tel.: 261 90 43

REDAKCIJOS ADRESAS:Þ. Liauksmino g. 5, 01101 Vilnius, faksas: 261 25 29.El. paðtas: [email protected]@takas.ltwww.sam.lt.

„Sveikatos” þurnalas iðeina kartà per mënesá. Leidëjas - UAB „Sveikata”. Spausdino UAB “Akritas”, Geležinio Vilko g. 2, Vilnius, tel. 231 16 56, faksas 231 16 57.

Kaina 3,50 Lt, prenumeratoriams - 2,50 Lt (su pristatymu).

Žurnalo prenumeratą priima visi Lietuvos pašto skyriai.Prenumerata internetu: www.prenum.katalogas.lt

©„Sveikata”

2

4

5

7

13

15

19

21

23

25

31

34

37

38

Pirmajame viršelyje: Docentė ASTA BARANAUSKAITĖ - Kauno medicinos universiteto Reumatologijos klinikos vadovė. Zenono Glavecko nuotr.

Skeleto raumenų ligos. MiastenijaNijolë MisiûnienëSkeleto ir raumenų echoskopijaMykolas PetraitisUltragarsinė peties skausmo diagnostikaMykolas PetraitisKelio sąnario skausmaiMargarita PileckytëPeties sąnario skausmų priežastysValerija TamulaitienëOsteoartrito gydymo principaiMargarita PileckytëReumatoidinis artritas: ankstyvo gydymo principasAsta BaranauskaitëReumatiniai sindromai, susiję su piktybinėmis ligomisEleonora NorkuvienëSeptinis artritasEgidijus EviltisReumatoidinį artritą kontroliuojančių vaistų šalutinis poveikisMargarita PileckytëReumatologinės sarkoidozės išraiškosJurgita SabaliauskienëReino sindromasEleonora NorkuvienëKaip palengvinti artritu sergančių žmonių gyvenimą?Aldona PalionienëAktuali informacija

Sveikata 2005 • 5


Dažniausiai tai būna raumenų silpnumas (miastenija) ir jų

skausmas (mialgija). Veiks-mingą pagalbą pacientui įmanoma suteikti tik tada, jei nustatysime ir galėsime paveikti raumenų žalojimo priežastį.

Daugiausia problemų sukelia raumenų silpnumas, kurio priežastis trumpai ap-tarsime.

Progresuojant simetriš-kam abiejų pusių proksi-malinių raumenų silpnumui visada reikia pagalvoti apie autoimuninę ligą, sisteminį polimiozitą arba, prisidėjus atvirų kūno vietų bėrimui, apie kitą šios ligos variantą – dermatomiozitą. Šį įtarimą patvirtina padidėjusi serumo enzimų, ypač kreatinfosfo-kinazės (KFK) koncentra-cija, vidaus organų pažeidi-mas, Raynaudo fenomenas. Tiksli diagnozė nustatoma (1 lentelė) radus specifiniųautoantikūnų, o raumens bioptate skaidulų infiltracijąlimfocitais, nekrozę ir rege-neraciją. Neaiškiais atvejais, ypač kai būna ir distalinių raumenų disfunkcija, atlie-kama elektromiograma, kuri padeda atskirti miogeninius pakitimus nuo neurogeni-

nių. Visada reikia prisiminti apie galimą ryšį su onko-logine patologija, nes pa-našius paraneoplazinius pa-kitimus gali sukelti įvairūs maligniniai susirgimai, ypač adenokarcinoma. Diagno-zuoti dermatomiozitą bus lengviau, jei prisiminsime ne tik jo diagnostinius krite-rijus, bet ir požymius, kurie prieštarauja autoimuninio sisteminio miozito diagno-zei ir yra būdingi kitos etio-logijos raumenų pažeidimui (2 lentelė).

Būtų klaidinga manyti, kad simetrinė proksimalinė miastenija būdinga tik si-steminiam autoimuniniam miozitui. Ji dažnai būna dėl vidaus sekrecijos liau-kų, ypač skydliaukės, veik-

los sutrikimo. Diferencinę diagnozę apsunkina tai, kad esant hipotiroidizmui taip pat gali dešimteriopai pa-didėti kreatinfosfokinazės koncentracija. Daugumai endokrininių miopatijų bū-dingas proksimalinių rau-menų silpnumas, jų nykimas (išskyrus hipotirozę, kuri sukelia nusilpusių raumenų pseudohipertrofiją).

Sunkų miasteninį sin-dromą gana dažnai išpro-vokuoja vaistai. Dažniausiai pasitaiko kortikosteroidinė miopatija. Ilgesnį laiką gy-dantis gliukokortikoidais, ypač fluoro turinčiais deksa-metazonu ar triamcinolonu, be skausmo nusilpsta prok-simaliniai, mažiau – lie-mens raumenys. Diferenci-

Skeleto raumenų ligos. MiastenijaNIJOLĖ MISIŪNIENĖ

Raumenys sudaro per 40 procentų kūno ma-sės, jų patologijos spek-tras labai platus. Ski-riamos įgimtos ir įgy-tos miopatijos, jos ga-li būti lokalios ar gene-ralizuotos. Įgytos mio-patijos skirstomos į de-generacines ir uždegi-mines (miozitai). Skele-to raumenys pažeidžia-mi esant įgimtiems me-tabolizmo sutrikimams, sergant autoimuninė-mis, neurologinėmis, in-fekcinėmis, onkologi-nėmis ligomis, veikiant cheminėms medžia-goms, tarp jų vaistams. Dėl įvairių priežasčių atsiradę jų patologiniai pakitimai, miopatija ga-li pasireikšti vienodais nespecifiniais kliniki-niais sindromais.

Nijolė Misiūnienė.Zenono Glavecko nuotr.

Habil. dr. Nijolė Misiūnienė, KMU Reumatologijos klinikos profesorė, 1956 m. baigė Kauno medicinos instituto Gydomąjį fakultetą. Nuo tada dirba šioje aukštojoje mo-kykloje ir Kauno universitetinėje ligoninėje – asistente, nuo 1973 m. docentė Hospitalinės terapijos katedroje, nuo 1984 m. profesorė I Vidaus ligų klinikoje. 1992-1997 m. – Reumatologijos klinikos vadovė, 1991-1998 m. Kauno medicinos universiteto prorektorė.

5

nę diagnozę palengvina tai, kad nebūna kreatinfosfoki-nazės padidėjimo. Lėtinės miopatijos išsivysto nuo ko-reguojančių lipidų apykaitą mažinančių cholesterolio koncentraciją vaistų. Papra-stai jas sukelia klofibratas(ypač jei sutrikusi inkstų veikla), būna apie 1% gydo-mų statinais. Proksimalinę miopatiją gali sukelti betab-lokatoriai (propranololis, la-betalolis), d–penicilaminas, prokainamidas, alfa–inter-feronas ir dar nemažai kitų medikamentų.

Lėtinė intoksikacija al-koholiu sukelia proksima-linių raumenų atrofiją, la-biausiai pasireiškiančią kojų silpnumu.

Polimiozitą gali simu-liuoti elektrolitų balanso su-trikimai, ypač hipokalemija.

Nereikėtų pamiršti pa-veldimų raumenų ligų. Jos būna įvairaus sunkumo, nuo mirtinų pakitimų vaikystėje iki nežymių nusiskundimų vyresniame amžiuje. Joms būdinga progresuojanti ske-leto raumenų degeneracija, jų silpnumas, kontraktūros. Paveldėtą raumenų distro-fiją reikia įtarti, jei vaikuinustatoma proksimalinė miastenija, kintanti KFK koncentracija. Būtina kuo anksčiau užtikrinti genetinę konsultaciją, profilaktikos irreabilitacijos priemones.

Bet kokiame amžiuje ga-li pasireikšti įgimtos meta-bolinės miopatijos. Skiriami bent devyni glikogeno me-tabolizmo sutrikimo varian-tai. Jiems visiems bendra tai, kad yra nusilpusi skeleto raumenų funkcija ir retkar-

čiais padidėja KFK kon-centracija. Pacientai gerai jaučiasi tol, kol fizinis krū-vis nedidelis ir raumenims reikalingą energiją užtikrina lipidai. Kai krūvis didelis ir pagrindiniu energijos šalti-niu tampa angliavandeniai, atsiranda raumenų silpnu-mas, skausmas, mėšlungis, kartais net jų nekrozė. Jei sutrikęs lipidų metaboliz-mas, būna lėtinė miastenija.

Raumenų nusilpimu ir dėl to sunkiau atliekamais kasdieniniais darbais gali skųstis žmonės, sergantys lėtinėmis infekcijomis, ma-ligninėmis ligomis, esant anemijai, įvairių vidaus or-ganų funkcijos nepakanka-mumui. Dažnai tai susiję su bendru savijautos pablogė-jimu, depresija, įvairiomis psichologinėmis problemo-mis.

Bandant išsiaiškinti rau-menų silpnumo priežastį patartina laikytis tam tikrų taisyklių. Renkant anam-nezę svarbu sužinoti apie vartojamus vaistus, galimą piktnaudžiavimą alkoholiu, buvusią infekciją, bendros būklės kitimus, priklauso-mumą nuo įvairių veiksnių, vidaus organų funkcijos su-trikimo simptomus. Reikia išsiaiškinti šeiminį polinkį miopatijoms. Labai svarbu renkant anamnezę ir ap-žiūros metu nustatyti pa-kenkimo lokalizaciją ir si-metriškumą. Vyraujanti pa-kenkimo lokalizacija padės orientuotis atskiriant pirmi-nį raumenų pažeidimą nuo jų inervacijos sutrikimo, ne-uroraumeninės patologijos. Proksimalinių raumenų, tai yra pečių juostos, žasto,

šlaunų silpnumas labiau bū-dingas pačių raumenų pato-logijai. Būdingiausi simpto-mai yra šie – pacientui sun-ku atsistoti nuo kėdės, lipti laiptais, susišukuoti, atkelti galvą nuo pagalvės. Neuro-geninis pažeidimas dažniau pasireiškia distalinių arba kranialinių raumenų nusil-pimu. Tokiems ligoniams sunku pasukti durų rankeną, pasistiebti, švilpti, gerti per šiaudelį, jie dažnai griuvi-nėja, atsiranda diplopija, ptozė, raumenys trukčioja, pakitę refleksai ir sutrikęjutimai. Neurogeninės mias-tenijos su vyraujančiu kra-nialinių raumenų pažeidimu pavyzdys gali būti myasthe-nia gravis, atsirandanti dėl neuroraumeninių jungčių pakenkimo. Jai būdinga ži-dininis raumenų silpnumas, greitai išsenkanti jų jėga ir tai, kad būklė keičiasi per dieną, blogėja nuo įvairių išorės veiksnių.

Įtarus skeleto raumenų patologiją atliekami bendri kraujo ir šlapimo tyrimai, CRB arba ENG, KFK, K, Ca serume. Naudinga krū-tinės ląstos rentgenograma (tbc, sarkoidozė), kepenų, inkstų, skydliaukės funk-cijos rodikliai. Papildomai atliekami antikūnų tyrimai, elektromiografija, raumenųbiopsija, kartais – branduo-lių magnetinio rezonanso, genetiniai tyrimai.

Specifinių diagnostiniųtyrimų, nustatančių miopati-jos kilmę, beveik nėra, todėl visada labai svarbu kom-pleksiškai įvertinti turimus duomenis.

1 lentelė

Polimiozito ir dermatomiozito diagnozės kriterijaiSimetrinis proksimalinių raumenų silpnumasPadidėjusi serumo enzimų koncentracijaSpecifiniai autoantikūnaiBūdinga elektromiogramaRaumenų bioptato pakitimaiTipiniai bėrimai

2 lentelėDermatomiozito diagnozę atitinka:Būdingi veido, krumplių, viršutinės krūtinės ląstos dalies bė-rimai;Simetriškas raumenų silpnumas;Proksimalinis galūnių ir liemens raumenų pažeidimas;Kiti sisteminių jungiamojo audinio ligų klinikiniai požymiai.

Dermatomiozito diagnozei prieštarauja:Šeiminė anamnezė;Miasteniją išprovokuoja įvairūs aplinkos veiksniai;Neurologinė simptomatika;Raumenų trukčiojimai, hipertonusas, mėšlungis;Asimetrinis pažeidimas;KFK padidėjimas mažiau negu 2 ar daugiau negu 50 kartų.

SPECIALISTŲ PATARIMAI

▲

Sveikata 2005 • 5


Skeleto ir raumenų sistemos ultragarsi-niam tyrimui naudo-

jami įrenginiai turi pasižy-mėti ypač gera skiriamąja galia. Naudojami didelio dažnio (7,5–20 MHz) lini-jiniai davikliai, kurie leidžia įvertinti paviršines ir smul-kiausias audinių struktūras (sausgysles, raiščius, sąnario kapsulę, sinovinį dangalą). Tyrimo metu panaudojant ir galios dopleriografiją,at-siranda galimybė įvertinti audinių kapiliarinės kraujo-takos intensyvumą (audinių perfuziją).

Sąnarių tyrimas ultra-garsu yra pigus, vis labiau prieinamas, neilgai trunkan-tis, nekenksmingas pacien-tui. Tyrimą galima kartoti ir įvertinti gydymo efektą, atlikti kontroliuojamas in-tervencines procedūras (są-narių, minkštųjų audinių

darinių punkcijas), taip už-tikrinant jų tikslumą ir sau-gumą. Didelis echoskopijos privalumas, palyginti su kitais radiologinės diagnos-tikos metodais – tai tyrimo atlikimas „realiu laiku“ ir dinaminių mėginių galimy-bė, įvertinant sąnarių ir pe-riartikulinių audinių funkci-ją. Visus duomenis galima kaupti duomenų bazėje, tuo užtikrinamas tyrimo patiki-mumas ir pakartotinio tyri-mo nauda.

Sąnariai echoskopuoja-mi, laikantis standartizuotų protokolų reikalavimų – tai leidžia palyginti skirtingų centrų duomenis ir užtikrinti duomenų patikimumą. Stan-

Sąnario sonografija –puikus metodas, padedantis diferencijuoti intraartikuli-nes problemas: skysčio kiekį sąnaryje, sinovijos išvešėji-mą, laisvus kūnus, meniskų būklę (plyšimus, protruziją, degeneraciją, cistas), krem-zlės storį (1 pav.), mažas atplaišas dėl chondroma-liacijos (2 pav.). Echosko-puojant galima įvertinti ir aplinkinių sąnario audinių struktūras: tepalinius maiše-lius, sausgysles ir pan. Kli-niškai tai labai svarbu, pvz., sausgyslių makščių uždegi-miniai pokyčiai gali imituoti sąnario uždegimą, vyresnio amžiaus pacientams nuo minimalių traumų gali plyš-

Skeleto ir raumenų echoskopija MYKOLAS PETRAITIS

1 pav. Kelio kremzlės įvertinimas.

2 pav. Intarpai sąnariniame skystyje, būdingi chondroma-liacijai.

Šiuolaikinės techno-logijos neatsiejamos nuo geros klinikinės praktikos standar-tų. Reumatologijoje skeleto raumenų si-stemos ultragarsinis įvertinimas įgauna vis didesnę reikšmę. Šio tyrimo galimybės ge-rokai pagerino deta-lią sąnarių ir periar-tikulinių audinių pa-tologijos diagnostiką, pakitimų stebint ligą galimybes, numato-mų ar atliekamų in-tervencijų tikslingu-mą ir tikslumą. Ta-čiau ultragarsu nega-lima vertinti kauli-nių struktūrų būklės, todėl jis nepakeičia rentgenologinių diag-nostikos tyrimų.

dartiškai įvertinamos šios struktūros: raiščiai, saus-gyslės, tepaliniai maišeliai, sąnario kapsulė, sinovija ir jos storis, kraujotakos inten-syvumas, kremzlės būklė.

Indikacijos sąnarius echoskopiškai įvertinti yra pakankamai plačios ir pri-klauso nuo tiriamos srities anatominės lokalizacijos.

Mykolas Petraitis.Zenono Glavecko nuotr.

Mykolas Petraitis 1999 m. baigė Kauno medicinos universitetą, 2000-2002 m. studijavo vidaus ligų, o 2002-2004 m. - reumato-logijos specialybės rezidentūrose. Nuo 2004 m. dirba KMUK reuma-tologijos klinikoje. Reumatologijos klinikoje atlieka sąnarių ultragarsi-nius tyrimus. Kvalifikaciją kelia EU-LAR organizuojamuose kursuose, konferencijose, stažavosi Jungtinėje Karalystėje.Darbo tel. (8~37) 326220.

7

ti peties rotatorių sausgyslės (3 pav.).

Echoskopija užtikrina sąnario punkcijos tikslumą ir medikamentų suleidimo kontrolę, ypač atliekant klu-bo sąnario punkcijas.

Minkštųjų audinių dari-nių intervencinės procedū-ros turėtų būti atliekamos echoskopo kontrolėje.

Panaudojant galios dop-

3 pav. Visiškas viršdyglinio raumens sausgyslės plyšimas.

4 pav. Įvairaus laipsnio sino-vijos kraujotakos aktyvumas (A – IIIº, B – 0º, C – IIº).

5 pav. Sąnario erozijos.

lerį, galima kiekybiškai įvertinti sinovijos ar kito uždegimiškai pakitusio au-dinio kraujotakos intensy-vumą (4 pav.).

Siekiant anksti diagno-zuoti reumatoidinį artritą reikia tikslių duomenų apie pažeistų sąnarių sinovijos būklę, svarbi ir ankstyva ero-zijų sąnariuose diagnostika. Įvairių autorių duomenimis, echoskopijos pagalba erozi-

jų sąnariuose nustatoma iki 6 kartų daugiau nei papra-sto rentgenologinio tyrimo metu (5 pav.). Tinkamiau-sias metodas šiems pakiti-mams išaiškinti – magneti-nis branduolių rezonansas, bet dėl brangumo ir mažo prieinamumo daugelyje ša-lių jis dažnai užleidžia vietą pakankamai jautriam ir spe-cifiškam ultragarsinės diag-nostikos metodui.

Taigi radiologų ir reu-matologų rankose naujas są-narių tyrimo metodas, kurio plėtra atveria naujas diag-nostikos galimybes.

Detali anamnezė, klinikinis ir rentge-nologinis tyrimai

ne visada suteikia patikimą informaciją. Todėl peties struktūrinio pažeidimo po-būdžiui patikslinti naudoja-mos papildomos priemonės: diagnostinės analgetikų in-jekcijos, ultragarsinis tyri-mas, kompiuterinė tomogra-fija, branduolių magnetinisrezonansas. Prieinamiau-sias iš šių diagnostinių me-todų – ultragarsinis peties ir aplinkinių audinių įver-tinimas. Lentelėje nurodyti dažniausiai ultragarsu nu-statomi peties pakitimai.

Dėl anatominės struktū-ros ypatybių kliniškai sunku tiksliai įvertinti uždegimi-

Ultragarsinė peties skausmo diagnostikaMYKOLAS PETRAITIS nius peties sąnario pakiti-

mus, tai yra sąnarinio skys-čio kiekį, santykį su aplinki-niais audiniais. Ultragarsu nustatomas ne tik sąnario skysčio kiekis, sinovijos su-storėjimas ir išvešėjimas, si-novijos kraujotakos intensy-vumas irgi svarbūs vertinant pažeisto sąnario būklę.

Peties skausmu papra-stai skundžiasi vyresni nei 50 metų pacientai, turintys sąnarių ir sausgyslių dege-neracinių pakitimų. Peties traumų anamnezėje nebu-vimas vyresnio amžiaus žmogui nepaneigia saus-gyslių plyšimo tikimybės. Ultragarsiniu tyrimu galima diagnozuoti šią patologiją, dažnai kartu stebimi krem-

zlės degeneraciniai pakiti-mai (akromioklavikulinio ankštumo sindromas).

Rotatorių manžetės (virš-dyglinis, podyglinis, podelti-nis, mažasis apvalusis raume-nys) pakitimai sukelia šoninį peties skausmą, kuris sustip-rėja lenkiant ranką 60–120º kampu, naktinius skausmus.

Ligoniui dažnai bū-na sunku tiksliai nurody-ti skausmo lokalizaciją, skausminga vieta neturi aiš-kių ribų. Tiriant ultragarsu nustatomi įvairūs pakitimai: dalinis viršdyglinio rau-mens sausgyslės plyšimas (1 pav.), visiškas viršdyg-linio raumens sausgyslės plyšimas (2 pav.), podelti-nis bursitas (3 pav.) dažnai

Ūmus ar lėtinis pe-ties skausmas – daž-na patologija, dėl kurios žmogus tam-pa nedarbingas, pa-blogėja jo gyvenimo kokybė. Peties skausmo priežasčių yra labai daug ir įvairių. Be-ne svarbiausias dife-rencinės diagnosti-kos klausimas – at-skirti į petį plintan-tį kaklinės stuburo dalies degeneraci-nių procesų sukeltą skausmą nuo paties peties sąnario pato-logijos.


▲

Sveikata 2005 • 5


kartu su rotatorių sausgyslių plyšimu, žastikaulio sąnari-nio paviršiaus nelygumai (4 pav.), sausgyslės kalkėjimo požymiai (5 pav.).

Esant skausmui prieki-

niame peties sąnario pavir-šiuje bei palpaciniam skaus-mingumui žasto dvigalvio raumens ilgosios sausgyslės srityje, ultragarsas padės tiksliai diferencijuoti saus-

Peties pokyèiai Diagnostiniai echoskopijos kriterijaiDvigalvio �asto raumenssausgyslinës makðties irsausgyslës uþdegimas

Dvigalvio �asto raumenssausgyslës plyðimas

Dvigalvio �asto raumenssausgyslës panirimas

Dvigalvio �asto raumenssausgyslës degeneracija

Rotatoriø manþetëstendinitas

Rotatoriø manþetëskalkëjimas

Rotatoriø manþetësankštumas

Visiškas pomentinioraumens plyšimas

Dalinis pomentinioraumens plyšimas

Visiškas viršdyglinio(podyglinio) raumensplyšimas

Dalinis viršdyglinio(podyglinio) raumensplyšimas

Pokromialinis-podeltinisbursitas

Degeneraciniaiakromioklavikulinios¹nario pokyèiai

Skystis peties s¹naryje

Sustorëjusi (daugiau nei 2 mm) dvigalvio þasto raumenssausgyslinës makðties aureolë (skystis, esantis sausgyslësmakðtyje), sausgyslës sustorëjimas ir / ar echogeniðkumonetekimas.

Sausgyslës struktûrø dalinis ar visiðkas nutrûkimas,plyðimo galø atitolimas ir defektà uþpildantis skystis.

Tuðèia tarpgumburinë vaga, pasislinkusi sausgyslë.

Sausgyslës hipoechogeniðkumas ir suplonëjimas.

Sausgyslës hipoechogeniðkumas ar sustorëjimas su hipo /hiperechogeniškais intarpais.

Hiperechogeniðki þidiniai, echo signalo ðeðëliai.

Þastà lenkiant, rotatoriø sausgyslëms slenkant pokorakoakromialiniu lanku, nustatomas tepalinio maišelioiðsipûtimas ir / ar sausgysliø susivëlimas / sustorëjimas.

Visiðkas skaidulø vientisumo nutrûkimas ar visaineáþiûrima sausgyslë.

Dalinis skaidulø vientisumo nutrûkimas.

Nematomos sausgyslës skaidulos ar jø nutrûkimas nuo�astikaulio galvutës iki poakromialinio-podeltinio tepaliniomaiðelio. Skaidulø ásigaubimas vietoj normalaus iðkilimo.

Hipoechogeniðkas sausgysliø nutrûkimas ið tepaliniomaiðelio ar þastikaulio galvutës pusës, vietinis sausgyslëssuplonëjimas.

Daugiau nei 2 mm hipoechogeniško skysèio tepaliniamemaišelyje.

Kremzlës nelygumai, osteofitai, gali bûti hipoechogeniðkoskysèio susikaupimas, tempiantis s¹narinê kapsulê.

Atstumas nuo uþpakalinës mentës lûpos dalies ikiu�pakalinio podyglinio raumens paviršiaus didesnis nei 2mm.

Lentelė. Ultragarsiniai peties pažeidimo požymiai.

1 pav. Dalinis viršdyglinio rau-mens sausgyslės plyšimas.

2 pav. Visiškas viršdyglinio rau-mens sausgyslės plyšimas.

3 pav. Podeltinis bursitas.

4 pav. Žastikaulio sąnarinio pa-viršiaus nelygumai.

5 pav. Sausgyslės kalkėjimo požymiai.

6 pav. Dvigalvio žasto raumens tendinitas ir bursitas.

7 pav. Dvigalvio žasto raumens sausgyslės uždegimas (tenosino-vijitas).

gyslės uždegimą, degenera-ciją ar plyšimą (6, 7 pav.). Skystis apie dvigalvio žasto raumens sausgyslę gali susi-kaupti esant sąnario uždegi-mui, plyšus rotatoriams.

Kai peties skausmus su-kelia kaklo osteochondrozė, echoskopuojant nerandama peties ar periartikulinių au-dinių pakitimo požymių, gali būti nedideli degeneraciniai sausgyslių ar kremzlės po-kyčiai. Sutrikus peties sąna-rio funkcijai, echoskopiškai diagnozuojamas „aukšto pe-ties ankštumo“ simptomas.

Ultragarsas padeda užtik-rinti tikslų vaistų suleidimą

į uždegiminio židinio vietą. Peties ultragarsinis tyrimas gali padėti numatant opera-cinio gydymo taktiką, toles-nę paciento reabilitaciją. Di-naminiai mėginiai ultragarso kontrolėje suteikia puikią ga-limybę įvertinti ne tik struk-tūros pakitimus, bet ir funk-ciją ribojančius veiksnius.

Taigi ultragarsu galima tirti kiekvieną pacientą, jei nežinomos jo peties skaus-mų ar funkcijos sutrikimo priežastys, planuojama vaistus leisti į sąnarį, aplin-kinius audinius ar ketinama operuoti, jei įtariama, kad plyšo rotoriai. ▲

9

Kelio sąnario skaus-mą gali nulemti sąnarį sudarančių

struktūrų (kaulo, kremzlės, meniskų, sinovinio dangalo, raiščių, sąnario kapsulės) ar greta esančių audinių (tepa-linių maišelių, sausgyslių, raumenų, kraujagyslių, ner-vų ir kt.) pažeidimas.

Kelio sąnarys – didžiausias žmogaus kūne

Tiksliai skausmo diag-nostikai labai svarbios to-pografinės anatomijos žinios. Kelio sąnarys – di-džiausias žmogaus kūne. Jį sudaro šlaunikaulis, blauz-dikaulis ir iš priekio sąnarį pridengianti girnelė. Girnelė yra keturgalvio šlaunies rau-mens sezamoidinis kaulas. Sąnarinių paviršių kremzlė

stora. Tai užtikrina gerą abiejų sąnarinių kaulų kon-gruenciją, lygų krūvio pasi-skirstymą po visą sąnarinį paviršių, apsaugo kremzles nuo susidėvėjimo.

Kelio sąnarys turi du meniskus. Meniskų, kaip ir pjautuvų, vidinis kraštas plonas, o išorinis storas. Jų galai pereina į raiščius, ku-rie įsitvirtina blauzdikaulio priekiniame ir užpakalinia-me tarpkrumpliniuose lau-keliuose. Priekyje meniskus suriša skersinis kelio raištis. Storieji išoriniai meniskų kraštai suaugę su kapsule, vidiniai plonieji – laisvi. Meniskai papildo buferinį kelio sąnario aparatą.

Kelio sąnario kapsulė lyginama su kelnėmis: šlau-nikaulį apsupa vienas kap-sulės vamzdis, o prie blauz-

dikaulio prieina du. Tuos du vamzdžius savo raiščiais ir audiniais atskiria tarpkrum-plinė duobė. Kapsulė turi du sluoksnius, tepalinę ir skai-dulinę plėves. Girnelė kaip langas įsistačiusi į tepalinės plėvės priekinę sieną. Abu kapsulės sluoksniai atitolę vienas nuo kito ir prisitvir-tina atskirai prie girnelės kraštų. Skaidulinę plėvę turi tik užpakalinė kapsulės da-lis. Priekyje ją atstoja ke-turgalvio šlaunies raumens sausgyslės išsiskleidusios skaidulos, dengiančios są-narį iki šalutinių raiščių. Šo-nuose, pereidama ant kaulo, kapsulė sudaro 9 kišenes. Didžiausioji jų, esanti prie-kyje, susisiekia su antgir-neliniu tepaliniu maišeliu. Sąnarinės kapsulės tepalinė plėvė, įlinkdama į sąnario vidų, sudaro klostes, kurio-se yra riebalinio audinio. Šis pogirnelinis riebalinis kūnas yra po keturgalvio šlaunies raumens sausgysle ir jos ša-komis. Įsikišdamas į įlankas tarp šlaunikaulio krumplių ir meniskų, abiejose pusėse jis įlenkia į sąnario ertmę tepalinę plėvę, sudarydamas porines sparnines klostes. Vidurinėje plokštumoje, tarp blauzdikaulio ir girne-lės, į sąnarį įlinksta gilesnė pogirnelinė tepalinė klostė. Ši klostė pasiekia kryžmi-

KELIO SĄNARIO SKAUSMAIMARGARITA PILECKYTĖ

Kelio sąnarys skauda ir jauniems, ir pagy-venusiems žmonėms. Tai labiausiai papli-tęs periferinio sąna-rio skausmas. Kelio sąnario skausmu daž-niau skundžiasi mo-terys, vyresnio am-žiaus ir nutukę as-menys. Daugiau negu 25 proc. vyresnių ne-gu 50 metų žmonių skundžiasi lėtiniu ke-lio sąnario skausmu, 17 proc. jį apibūdina kaip aštrų ir gerokai ribojantį fizinį pajė-gumą. JAV kasmet į medikus dėl kelio są-nario problemų krei-piasi per 5 milijonus žmonių.

Margarita Pileckytė.Zenono Glavecko nuotr.

Margarita Pileckytė 1986 m. baigė Kauno medicinos akademiją. Tais pačiais metais pradėjo dirbti Kauno medicinos universiteto Hospitalinės terapijos katedroje, vėliau KMUK II vidaus ligų skyriuje, o nuo 1993 m. KMUK Reumatologijos klinikoje. Domisi reumatinių ligų epidemiolo-gija. 2000 m. apgynė med. daktaro disertaciją. Nuo 1995 m. atstovau-ja Baltijos šalių Europos reuma-tologų asociacijos epidemiologijos komitetui, o nuo 2003 m. yra šio komiteto sekretorė. Nuo 2004 m. KMUK Reumatologijos klinikos lektorė. Yra Lietuvos reumatologų asociacijos valdybos narė, Lietuvos skausmo draugijos iždininkė. Tobu-linosi Švedijoje, Belgijoje, daug kartų Anglijoje, Vokietijoje.


Sveikata 2005 • 5


nius raiščius. Kelį lenkiant, riebalinis kūnas įsitraukia į sąnario gilumą, kelį tiesiant, jis išspaudžiamas ir išsigau-bia poodyje, abipus girnelės raiščio.

Sąnarinė ertmė dalijama į kelis, tarpusavyje susisie-kiančius skyrius: vidinį ir išorinį blauzdikaulinį šlau-nikaulio bei girnelinį šlauni-kaulio. Juos skiria sagitalinė pertvara – pogirnelinė klostė ir kryžminiai raiščiai, ir ho-rizontalinė – abu meniskai.

Kelio sąnarį sustipri-na gausūs raiščiai, kurie svarbūs sąnario statikoje ir dinamikoje. Priekiniai raiš-čiai yra keturgalvio šlaunies raumens sausgyslės tęsinys. Girnelės raištis eina nuo girnelės prie blauzdikaulio šiurkštumos ir perduoda raumens jėgą į blauzdikaulį. Vidinis ir šoninis girnelės laikikliai eina šalia girnelės. Jie prasideda abipus nuo ke-turgalvio raumens sausgys-lės ir girnelės pamato, lei-džiasi žemyn ir prisitvirtina prie blauzdikaulio krumplių kraštų. Šalutinis blauzdi-kaulio raištis prasideda nuo šlaunikaulio vidinio ant-krumplio ir prisitvirtina prie blauzdikaulio vidinio krašto. Šalutinis šeivikaulio raištis eina nuo šoninio antkrum-plio prie šeivikaulio galvos. Šalutiniai raiščiai neleidžia tiesti blauzdos prieš fron-talinę plokštumą ir keliui lankstytis į šalis. Dėl jų įtempimo, ištiesus kelį, ne-galima blauzdos rotacija – ji įmanoma tik palenkus kelį, kai šie raiščiai atsipalaiduo-ja. Įstrižinis pakinklio raištis yra pusplėvinio blauzdos raumens sausgyslės atšaka.

Jis eina nuo blauzdikaulio vidinio krumplio į šoną ir aukštyn, įsipindamas į kap-sulę. Kryžminiai raiščiai persikryžiuodami jungia šlaunikaulį su blauzdikauliu. Jie įsiskverbę į sąnario vi-durį iš užpakalio ir išgaubia į priekį užpakalinę kapsulės tepalinės plėvės sieną. Prie-kinis kryžminis raištis prasi-deda nuo šlaunikaulio išori-nio krumplio vidinės pusės ir prisitvirtina prie blauzdi-kaulio priekinio tarpkrum-plinio lauko, o užpakalinis eina nuo šlaunikaulio vidi-nio krumplio šoninės pusės prie blauzdikaulio užpaka-linio tarpkrumplinio lauko. Užpakalinis kryžminis raiš-tis perkryžiuoja priekinį iš užpakalio. Abu raiščiai yra maždaug išilginėje kojos ašyje ir dėl to vienodai įsi-tempę būna įvairiose kelio sąnario būklėse. Jie nelei-džia išsiskirti šlaunikauliui su blauzdikauliu, bet ne-trukdo sukamųjų judesių.

Aplink kelio sąnarį yra daug tepalinių maišelių, ku-rių dalis susisiekia su kelio sąnario ertme. Antgirnelinis maišelis yra tarp šlaunikau-lio ir keturgalvio šlaunies raumens sausgyslės, virš girnelės. Priešgirnelinis te-palinis maišelis yra girnelės priekiniame paviršiuje. Po-girnelinis tepalinis maišelis yra po savojo girnelės raiščio prisitvirtinimo vieta. Pakin-klinio raumens maišelis yra po pakinklinio raumens pra-džia, prie užpakalinės kap-sulės sienos, netoli blauzdi-kaulinio šeivikaulio sąnario. Pusplėvinio raumens maiše-lis yra vidinėje kelio sąnario pusėje ant sąnario kapsulės

po pusplėvinio raumens sausgysle. Vidinis dvilypio blauzdos raumens maišelis yra tarp sąnario kapsulės ir minėto raumens sausgyslės prisitvirtinimo vietos. Bursa anserina yra vidinėje kelio sąnario pusėje, tarp vidinio šalutinio raiščio ir grakš-čiojo, siuvėjo bei pusplė-vinio raumenų sausgyslių. Dvigalvio šlaunies raumens tepalinis maišelis yra ties raumens vidinės galvutės sausgyslės prisitvirtinimo vieta, užpakalyje ir žemiau pusplėvinio maišelio.

Kelio sąnarys dviašis krumplinis, jis užtikrina sta-bilią atramą kūnui. Lenki-mo judesio amplitudė apie 130°, bet toliau dar galima pasyviai, pavyzdžiui, ranka prispausti blauzdą prie šlau-nies; tada lenkimas pasiekia 160°. Kai kurių asmenų ke-lio sąnariai leidžia hipereks-tenziją, tada sąnarys sudaro į priekį atvirą buką kampą (iki 160°), tai atlinkęs ke-lis. Blauzdos sukimasis apie vertikalią ašį galimas tik sulenkus kelį. Sulenkus kelį 90°, sukimosi ampli-tudė pasiekia 50°, sulenkus 120–60°, iš jų posūkiui į vi-dų tenka 5–10°, į išorę –50°. Kryžminiai raiščiai stabdo kelio sukimąsi į vidų.

Girnelė slankioja tik šlau-nikauliu aukštyn ir žemyn, o prie blauzdikaulio yra prisi-tvirtinusi standžiu raiščiu ir jos atstumas nuo blauzdi-kaulio nesikeičia. Girnelė, atkeldama keturgalvio šlau-nies raumens sausgyslę nuo sąnario, padidina raumens jėgos momentą; ji vairuoja sausgyslę ir raumens trauki-mo kryptį.

Keturgalvis šlaunies raumuo tiesia kelį ir lenkia šlaunį. Tai didžiausias ir stipriausias raumuo visame kūne. Visos keturios galvos šlaunies apačioje pereina į plačią sausgyslę, kuri tvir-tai apgaubia girnelę ir prisi-tvirtina prie blauzdikaulio šiurkštumos. Siuvėjo rau-muo lenkia šlaunį ir blauzdą, sulenktą blauzdą suka į vidų. Grakštusis raumuo pritrau-kia šlaunį, lenkia blauzdą ir suka ją į vidų. Pusgyslinis raumuo tiesia šlaunį ir len-kia blauzdą, sulenktą blauz-dą suka į vidų. Pusplėvinis raumuo tiesia šlaunį, lenkia blauzdą ir suka ją į vidų. Dvigalvis šlaunies raumuo tiesia šlaunį, lenkia blauzdą ir suka ją į išorę. Dvilypis raumuo lenkia blauzdą. Pa-dinis raumuo, lenkiant kelį, patempia sąnario kapsulę. Pakinklinis raumuo lenkia blauzdą ir suka ją į vidų.

Kelio sąnario skausmo priežastys gali būti įvairios (1 lentelė). Vidutinio ir vy-resnio amžiaus žmonėms dažniausiai kelio sąnarį skauda dėl tepalinių mai-šelių uždegimo, trauminės ar uždegiminės kilmės me-nisko kremzlės plyšimo ar osteoartrito. Vaikams gali būti Osgudo-Šlaterio liga, gėrybiniai „augimo“ skaus-mai ar juvenilinis artritas. Jauniems darbingo am-žiaus žmonėms kelio sąna-rio skausmą neretai sukelia girnelės chondromaliacija ar trauma, kuri pažeidžia vidinius sąnario elementus (meniskus, kryžminius ar šalutinius raiščius).

Ligonis turi kreiptis į gydytoją, jei kelio sąnarį

11

skauda ar jis sustingęs ilgiau negu 4 savaites, pakitus ei-senai, mažėjant ėjimo grei-čiui ar žingsnio dydžiui, kai tampa sunku lipti laiptais, atsiradus kelio sąnario ne-stabilumui, sutrikus sąnario funkcijai, dėl ko apriboja-mas darbingumas ar kasdie-nė fizinė veikla.

Svarbi skausmo anamnezė

Ligos diagnozei nusta-tyti svarbi skausmo anam-nezė, tai yra duomenys apie skausmo sritį, intensyvumą, pobūdį, plitimą, skausmą sukeliančius, jį sustiprinan-čius ir malšinančius veiks-nius bei lydinčiuosius simp-tomus: sąnario braškėjimą, sustingimą, sąnario „strigi-mą“, nestabilumą, panirimą, nelankstumą ir kt. Svarbu įvertinti, kokios kilmės – mechaninės, uždegiminės ar dvejopas – skausmas vargina ligonį, ar procesas vienpusis ar abipusis (2 ir 3 lentelės). Žinios apie stuburo juosme-ninę dalį ar klubo sąnarius

gali padėti diagnozuoti ligą, nes esant šių sričių patolo-gijai, skausmas gali plisti į kelio sąnarį. Svarbu įvertinti ir kitų organizmo sistemų būklę.

Apžiūros ir apčiuopos metu įvertinama kelio sąna-rio krumplių, sąnarinio ply-šio, girnelės, jos sausgyslės, srities aplink girnelinę, ke-turgalvio ir kitų raumenų, sąnario tepalinių maišelių, pakinklio duobės būklė, skausmingos srities odos temperatūra, ieškoma jaut-rių taškų, patinimo. Svarbu atkreipti dėmesį į eiseną, lai-kyseną, abiejų kojų ir kelių sąnarių simetriškumą, nu-statyti kojų sąnarių aktyvų ir pasyvų judrumą, girnelės paslankumą, kelio sąnario stabilumą, patikrinti, ar są-narys nebraška, atlikti mėgi-nius, padedančius išaiškinti meniskų pažeidimą, įvertinti kelio sąnario raiščius ir kojų nervų būklę.

Jei reikia, atliekami kraujo, sąnarinio skysčio, radiologinis, ultragarsinis,

radioizotopinis, kompiute-rinės tomografijos, magneti-nio branduolinio rezonanso (su ar be kontrastavimo), elektromiografijos ar nervųlaidumo tyrimai, artroskopi-ja, artrografija, diagnostinėsblokados ir kt.

Dažniausios prie-kinio kelio sąnario skausmo priežastys

1. Tepalinių maišelių už-degimas. Priešgirnelinio te-palinio maišelio uždegimas vadinamas „namų šeimi-ninkės“ keliu. Jis atsiranda po didesnių ar mažesnių, bet pasikartojančių traumų, neretai susijęs su ilgalaikiu klūpėjimu. Skauda lenkiant kelį, einant, bėgant, spuste-lėjus pažeistą sritį.

Pogirnelinio tepalinio maišelio uždegimas va-dinamas „kilimų klojiko“ keliu. Jis sukelia skausmą po girnele. Skauda vaikš-tant, lipant laiptais, tupiant. Kartais tepalinių maišelių srityje gali būti uždegimo požymių.

2. Priekinio kryžminio raiščio pažeidimas (pavyz-džiui, patempimas ar plyši-mas). Gali pasigirsti pokšte-lėjimo garsas ir koja panyra per kelio sąnarį, bandant ant jos stotis. Kelio sąnarys gali patinti, čiuopiamas skauda. Nustatomas kelio sąnario nestabilumas.

3. Girnelės sausgys-lės uždegimas vadinamas „šokiko keliu“. Jis dažnas sportininkams (tinklinin-kams, krepšininkams), bet gali pasitaikyti ir vyresnio amžiaus žmonėms. Užde-gimo priežastis dažniausiai būna keturgalvio šlaunies raumens perkrovos, traumų ar nusilpimo nulemtas rau-mens sausgyslės pažeidimas (įplyšimas, degeneraciniai pakitimai ar kt.). Skausmas jaučiamas po girnele, jis su-stiprėja šokinėjant, bėgant, tupint, lipant laiptais, kar-tais einant arba tiesiant kelio sąnarį panaudojus pasiprie-šinimą. Nustatomas vietinis skausmingumas ties saus-gyslės prisitvirtinimo vieta po girnele.

4. Raukšlė. Vaisiaus ke-lio sąnaryje yra raukšlė ar pertvara, kuri sąnarį dalija į atskirus skyrius. Normaliai vystantis vaisiui, ji išnyksta, tačiau ne visada. Raukšlės liekanos gali būti randamos šalia girnelės vidinio pa-viršiaus, žemiau girnelės, riebalų pagalvės srityje ar virš girnelės po keturgalvio šlaunies raumens sausgysle. Simptomai dažniausiai pasi-reiškia vyresniame amžiuje.

Vidinio paviršiaus lie-kamoji raukšlė dažniausiai randama šalia girnelės. Ji eina išilgai sąnario kapsulės.

Struktûra Skausmo prie�astis

Kaulas padidëjæs vidinis spaudimas, iðemija, mikrolûþiai,

subchondrinës dalies paþeidimas

Meniskai padidëjæs átempimas toje vietoje, kur meniskai tvirtinasi prie

sànario kapsulës, nerviniø struktûrø paþeidimas

Sinovija uþdegimas, gaureliø ástrigimas

Kapsulë ištempimas

Antkaulis atkëlimas osteofitais

Sausgyslës pertempimas, áplyðimai, uþdegimas

Tepaliniai maišeliai vietinis uþdegimas, ðalia esanèiø nervø (pavyzdþiui, poodinio

nervo) dirginimas

Greta esantys s¹nariai Skausmo plitimas

Nervai pa�eidimas (L3 dermatomas (šlaunies nervas) – šlaunis tuoj virš

kelio s¹nario, L4 dermatomas (poodinis nervas) – priekinis ir

vidinis kelio s¹nario ir kojos paviršius, L5 dermatomas (blauzdos

odos ir šeivinis nervas) – išorinis ir vidinis kelio s¹nario ir kojos

paviršius, S2 dermatomas – oda virš kelio s¹nario u�pakalinio

paviršiaus)

1 lentelė. Struktūros, kurių pažeidimas gali sukelti kelio sąnario skausmą.


Sveikata 2005 • 5


Ligoniui skauda ties vidiniu ar apatiniu vidiniu girnelės kraštu. Lankstant kelį, rauk-šlė juda skersai šlaunikaulio vidinio krumplio ir gali su-kelti grybštelėjimo, kelio są-nario strigimo ar nestabilu-mo pojūtį. Kartais skausmas išplinta, kelio sąnarys gali nusilpti, patinti. Čiuopiant nustatomas skausmingumas ties vidiniu girnelės kraštu ir vidine riebalų pagalve.

5. Osgudo-Šlaterio liga. Tai osteochondropatija, ku-rios priežastis didelis fiziniskrūvis. Ji dažnai pasireiškia jauniems fiziškai aktyviemsasmenims. Ligos metu išsi-vysto uždegimas toje vie-toje, kur girnelės sausgyslė tvirtinasi prie blauzdikaulio. Kartais krūvio metu saus-gyslė taip įtempiama, kad atplyšta nuo blauzdikaulio kartu su kaulo fragmentu (blauzdikaulio šiurkštumos trakcinis periostitas ir stres lūžis). Skausmas sustiprėja krūvio metu, lipant laiptais,

pritūpus, atsiklaupus, len-kiant kelį, ypač panaudojus pasipriešinimą. Liga įtaria-ma nustačius skausmingumą išilgai keturgalvio šlaunies raumens sausgyslės ar ties blauzdikaulio šiurkštuma. Blauzdikaulio viršutinėje dalyje gali būti patinimas ar kaulinis išsigaubimas.

6. Girnelinis šlaunikau-lio artritas ar girnelės chon-dromaliacija. Liga išsivysto sunkiai dirbant ar sportuo-jant, dėl didelių ar mikro-traumų, dėl įgimtų girnelės ar šlaunikaulio krumplių padėties ar formos pakiti-mų, girnelės nestabilumo, lūžio, keturgalvio šlaunies raumens nusilpimo, genu valgum, artrito ir kt. Sergant suminkštėja girnelės krem-zlė, ji ima dilti, jos paviršius tampa šiurkštus, gruoblėtas, jame atsiranda įtrūkių, pūs-lelių. Girnelė nebegali toly-giai slysti šlaunikauliu, trina jį, pažeisdama po girnele esantį sąnarinį paviršių. Iš-

skiriami keturi chondroma-liacijos laipsniai: 1 – krem-zlė suminkštėja, jos pavir-šiuje atsiranda pūslelės, 2 – kremzlė toliau minkštėja, atsiranda įtrūkių, 3 – įtrūkiai gilėja, pasiekdami po krem-zle esantį kaulą, 4 – kremzlė suyra, atidengdama kaulą.

Skauda sulenkus kelį, aplink ar po girnele. Skaus-mas neplinta, jis sustiprėja einant, bėgant, lipant laip-tais, ypač žemyn, atsitūpus, sėdint sulenktais keliais, stojantis iš sėdimos padė-ties, stipriai spustelėjus gir-nelę prie šlaunikaulio. Kar-tais, lankstant kelį, girdimas braškėjimas. Apžiūrint gali būti nustatomas išorinis gir-nelės pakrypimas, girnelės laisvumas ir polinkis panirti, genu valgum, netaisyklinga pėdos padėtis, vietinis pa-tinimas, skausmingumas po girnelę, šlaunies raumenų silpnumas.

7. Blauzdikaulinis šlau-nies artritas. Priekinio šlaunikaulio krumplių ar blauzdikaulio plokštumos paviršiaus artritui būdingi pakitimai gali sukelti prieki-nį kelio skausmą. Čiuopiant gali būti nustatomas vietinis skausmingumas.

8. Medialinė fibrozė.Skauda vidinėje priegirneli-nėje srityje, šioje vietoje nu-statomas jautrumas. Artros-kopijos metu kartais randa-ma vidinė sąnario kapsulės fibrozė.

9. Artrofibrozė. Po keliosąnario operacijos, traumos, sergant osteoartritu ar kelio sąnario uždegimu gali su-mažėti sąnario judrumas ir atsirasti skausmas. Jį lemia fibrozinio audinio uždegi-mas ar neteisinga kinezite-rapijos technika (agresyvūs ir pasyvūs judesiai gali per-krauti sąnarį ar sukelti kaulo stresą).

9. Šlaunies priekinio paviršiaus apatinės dalies skausmą gali sukelti klubo sąnario ar neurogeninės kil-mės patologija.

Dažniausios vidi-nio ir išorinio kelio skausmo priežastys

1. Tepalinio maišelio uždegimas. „Žąsies pėdos“ (bursa anserina) tepalinis maišelis įtraukiamas į už-degimą išsivysčius grakš-čiojo, siuvėjo ar pusplėvi-nio raumenų sausgyslių in-sercionitui ar pertempimui (pavyzdžiui, ilgai stovint nepatogioje padėtyje, ilgai vaikščiojus ar laipiojus, dir-bant sunkų darbą, sergant artroze). Skausmas jaučia-mas vidinėje kelio sąnario pusėje apie 5 cm žemiau sąnario vidinio plyšio. Jis sustiprėja ilgiau pasėdėjus ir bandant atsistoti, lenkiant kelio sąnarį, lipant laiptais, maudžia, dažnai jaučiamas ir naktį, gali plisti vidiniu šlaunies ir blauzdos pavir-šiumi.

Klubinio blauzdikau-lio raiščio tepalinio maiše-lio uždegimas pasireiškia skausmu ir skausmingumu virš išorinio sąnario plyšio.

Pusplėvinio raumens te-palinio maišelio uždegimas.

Uþdegiminës NeuþdegiminësS¹nario ligos reumatoidinis artritas,

juvenilinis artritas,ankilozinis spondilartritas,þvynelinë artropatija,Reiterio liga, podagra,pseudopodagra, sisteminëraudonoji vilkligë,sarkoidozë, infekcinisartritas ir kt.

osteoartritas, osteonekrozë,vidiniø sànario struktûrøpaþeidimas, lûþis, genuvarum ir kt.

Šalia s¹narioesanèiøaudiniø ligos

tepaliniø maiðeliø,sausgysliø uþdegimas,osteomielitas ir kt.

lûþis, sausgysliø plyðimas,girnelës chondromaliacija,fibromialgija, Osgudo-Šlaterio liga,hipermobilumo sindromas,plintantys skausmai ir kt.

2 lentelė. Dažniausios kelio sąnario skausmo priežastys.

Pa�eidimas Ligos

Monoartritas kristalinë artropatija, infekcinis artritas, spondilartropatija,

osteoartritas

Abipusis

artritas

reumatoidinis artritas, spondilartropatija, sisteminë raudonoji

vilkligë, kristalinë artropatija

3 lentelė. Kelio sąnario uždegimo diferencinė diagnostika priklausomai nuo proceso išplitimo.

13

Skauda ties pusplėvinio raumens sausgyslės prisi-tvirtinimo vieta, skausmas sustiprėja judinant kelį.

2. Pusplėvinio raumens sausgyslės uždegimas. Jis dažniausia išsivysto dėl de-generacinių sausgyslės pa-kitimų ar plyšimo. Apžiūrint nustatomas skausmingumas sausgyslės srityje.

3. Blauzdikaulinis šei-vikaulio artritas. Retai, bet gali būti skausmo išorinėje kelio sąnario pusėje prie-žastis.

4. Pakinklio sausgyslės uždegimas. Skauda išorinė-je kelio sąnario pusėje, kai jis sulenktas 15–30° kampu ir apkrautas, einant, bėgant žemyn. Skausmas gali at-sirasti sukant pėdą į vidų. Čiuopiant skauda ties saus-gyslės prisitvirtinimo vieta šlaunikaulio išoriniame pa-viršiuje kiek į priekį nuo iš-orinio šalutinio raiščio, ypač kai ligonis sėdi sulenkęs 90° kampu skaudamą kelį, o pėdą padėjęs ant sveikosios kojos kelio.

5. Meniskų patologija. Meniskų plyšimai gali būti trauminiai ar savaiminiai, degeneraciniai. Skauda iš-ilgai kelio sąnarinio ply-šio, čiuopiant ir darant tam tikrus judesius. Skausmas dažnai difuzinis, sustiprėja ištiesus kelį. Gali būti kelio sąnario strigimas ar vadi-namasis užsidarymas, kurį pavyksta išprovokuoti tam tikrais mėginiais. Kelio są-narys gali patinti.

Kai pažeistas vidinis me-niskas, skauda vidinėje kelio sąnario pusėje, ties sąnario plyšiu, maksimaliai ištiesus ar sulenkus kelį, pasukus

pėdą į išorę, kai kelio są-narys sulenktas 90° kampu. Jei sąnarys sulenkiamas tik truputį, skausmas sumažėja ar išnyksta. Ligonis negali visiškai ištiesti ar sulenkti kelio. Nustatomas skaus-mingumas ties vidiniu kelio sąnario plyšiu.

Kai pažeistas išorinis meniskas, skauda išorinėje kelio sąnario pusėje, mak-simaliai ištiesus ar sulenkus kelį ar pasukus pėdą į vidų, kai kelio sąnarys sulenktas 90° kampu.

Kartais kelio sąnario skausmą sukelia meniskų cistos. Čiuopiant vidinio me-nisko cista aptinkama arčiau vidinio menisko užpakalinio rago, kaip skausmingas, ap-valus, kietas darinys, su-mažėjantis ar pranykstantis sulenkus kelio sąnarį. Gali patinti sąnario plyšys, būna sunku lipti žemyn.

6. Disekuojantis osteo-chondritas. Tai patologija, kurios metu spontaniškai atskyla subchondrinio kaulo

tampa laisvu kūnu sąnaryje. Iš pradžių gali ir neskaudėti arba skauda išilgai sąnarinio plyšio ar girnelinėje šlauni-kaulio srityje. Subchondri-nio kaulo ir kremzlės frag-mentas, patekęs į sąnario ertmę, gali įstrigti tarp są-narinių kaulų galų. Sąnarys gali patinti.

7. Blauzdikaulinis šlau-nikaulio artritas. Jis gali būti degeneracinės arba traumi-nės kilmės ir gali pasireikšti vidiniame arba išoriniame kelio sąnario skyriuje. Iš pradžių skauda ties sąnario plyšiu, sąnarys gali patinti, sustingti, pamažu blogėja funkcija. Paprastai į procesą įtraukiami keli kelio sąnario skyriai. Tada skausmas bū-na difuzinis.

Ryšys tarp kelio sąna-rio skausmo ir radiologinių osteoartritui būdingų požy-mių yra menkas. Nemaža dalis vyresnio ir pagyvenu-sio amžiaus asmenų, kurių rentgenogramose galima rasti kelio sąnario osteoar-

trito požymių, nesiskundžia skausmu ir nemaža dalis ligonių, kurie jaučia kelio sąnario skausmus, neturi ra-diologinių kelio sąnario pa-kitimų.

8. Klubinio blauzdikau-lio raiščio uždegimas vadi-namas bėgiko keliu. Jo prie-žastis – pervargimas. Papra-stai šia liga serga bėgikai ir kiti sportininkai. Sulenkiant ir tiesiant kelio sąnarį, klu-binis blauzdikaulio raištis šliaužia išorinio šlaunikau-lio krumplio paviršiumi ir trinasi į jį. Tai gali sukelti uždegimą. Skausmas jaučia-mas išoriniame kelio sąnario paviršiuje ties šlaunikaulio krumpliu. Jis atsiranda nu-bėgus tam tikrą atstumą ir toliau bėgant stiprėja. Pa-ilsėjus skausmas praeina, tačiau vėl pradėjus bėgti, pasikartoja. Bėgant žemyn, skausmas stipresnis. Lanks-tant kelį, kartais jaučiamas spragtelėjimas. Čiuopiant išorinėje kelio sąnario pusė-je ties šlaunikaulio krumpliu

Am�ius (metais) Paties kelio s¹narioskausmas

Skausmas apie keliosànará

Plintantis á keliosànará skausmas

10–18 Disekuojantisosteochondritas,menisko plyšimas,hipermobilumosindromas, girnelëspadëties pakitimai

Osgudo-Šlaterioliga, osteomielitas,navikai

18–30 menisko plyšimas,hipermobilumosindromas,nestabilumas,s¹nario u�degimas

pertempimosindromai, bursitas,sausgysliø sportinëstraumos

30–50 menisko plyšimas,hipermobilumosindromas,ankstyvadegeneracija (dëlpatirtø traumø,meniscektomijos),s¹nario u�degimas

Bursitas, tendinitas,sausgysliø sportinëstraumos, Beikeriocista

Klubo s¹nariopatologija

Per 50 OA, uþdegiminësartropatijos,hipermobilumas

Bursitas, tendinitas,sausgysliø sportinëstraumos, Beikeriocista

Klubo s¹nario OA

4 lentelė. Dažniausios kelio sąnario skausmo priežastys, susijusios su am-žiumi.

fragmentas ir virš jo esanti sąnario kremzlė. Ligos priežastis – po są-nariniu paviršiumi esančio kaulo krau-jotakos sutrikimas. Šia liga dažniau serga jauni žmo-nės. Ji pasireiškia kelio sąnaryje, bet kurioje šlau-nikaulio sąnarinio paviršiaus dalyje. Pažeidimo sritis gali būti lazdyno riešuto dydžio. Laipsniškai visa pažeista sritis at-skyla nuo kaulo ir


Sveikata 2005 • 5


ir į priekį, kur prasideda iš-orinis šalutinis raištis, nu-statomas vietinis skausmin-gumas.

9. Aseptinė šlaunikaulio krumplio dalies osteonekro-zė. Pasireiškia stipriu kelio sąnario plyšio skausmu.

10. Chondrolizė. Tai ūmus kelio sąnario kremzlės suirimas, pasireiškiantis bet kurioje sąnario srityje. Pa-tologija dažnesnė jauniems žmonėms, ją nulemia trau-mos. Kelio sąnarys staiga pradeda skaudėti ir patinsta.

11. Blauzdikaulio proksi-malinės srities stres reakcija ar stres lūžis. Šią patologiją išprovokuoja labai didelis fizinis krūvis, trauma. Diag-nozė nustatoma atmetus ki-tas ligas.

Dažniausios užpa-kalinio kelio sąnario skausmo priežastys

Šį skausmą sukelia kelio sąnario užpakalinės dalies pažeidimas (artritas, sino-vitas, meniskų patologija, kurios nors kelio sąnario užpakalinės dalies sausgys-lės uždegimas, užpakalinio

kryžminio raiščio ar užpa-kalinės sąnario kapsulės da-lies trauma, blauzdos nervo neuritas ir kt.).

1. Svarbus pakinklio sri-ties tepalinio maišelio už-degimas (Beikerio cista). Ji dažnai susijusi su bet ko-kios etiologijos sinovitu ir skysčio susikaupimu kelio sąnaryje. Beikerio cista tai tepalinis maišelis, esantis po blauzdos trigalvio raumens sausgyslės prisitvirtinimo vieta ir 80 proc. atvejų be-sijungiantis su kelio sąnariu. Dėl uždegimo kelio sąnary-je susikaupęs skystis paten-ka į pakinklio srities tepalinį maišelį ir atsiranda Beikerio cista. Ji gali pratrūkti, skystis išsilieja į blauzdos raumenis ir sukelia jų uždegimą, labai primenantį tromboflebitą.Ligonį vargina spaudimo, tempimo jausmas pakinklio srityje ir blauzdoje, sunku sulenkti ir visiškai ištiesti kelį. Čiuopiant pakinklio srityje nustatomas pilnas skysčio darinys. Jei cistoje esantis skystis uždegiminis, galima nustatyti vietinius uždegimo požymius.

Pakinklio srityje galima rasti ir kitų cistų, pavyzdžiui, dvilypio raumens tepalinio maišelio. Jos mechaniškai spaudžia audinius, gali su-kelti vietinį uždegimą.

2. Pakinklio srities apo-neurozitas- tai pakinklio sritį dengiančios fascijos uždegimas ir sustorėjimas. Ligoniai jaučia tempimą, maudimą, pakinklio srities skausmą, sunkiau ištiesia kelio sąnarį. Čiuopiant apo-neurozės prisitvirtinimo vie-tose aptinkami skausmingi taškai. Skausmas plinta į kelio sąnarį arba žemyn į blauzdą, gali sutrikti iš-orinio blauzdos paviršiaus odos jautrumas.

Neurogeninis skaus-mas. Netoli kelio sąnario esančių nervų pažeidimas gali sukelti skausmą kelio sąnaryje. Sėdimojo, užtva-rinio, blauzdinio, šeivinio, poodinio ir kitų kojos ner-vų refleksinė suspaudimoneuropatija ar radikuliopati-ja neretai gali būti klaidingai interpretuojama, kaip kelio sąnario liga. Esant neuroge-ninės kilmės skausmui, pa-

žeisto nervo srityje nustato-mas vietinis jautrumas, neu-rogeninės kilmės patinimas. Skausmas gali būti vietinis, gilus ar iradijuojantis, su-stiprėja atliekant nervo tem-pimo mėginius, jį gali lydėti parestezijos, kojos raumenų silpnumo ir kiti simptomai.

Gydymo parinkimas priklauso nuo kelio sąnario skausmo priežasties. Visais atvejais svarbios nefarma-kologinės (antsvorio maži-nimas, geros kokybės patogi avalynė, plokščiapėdystės profilaktika, individualiaiparinkta gydomoji mankš-ta, šalčio, šilumos aplikaci-jos, imobilizacija, specialus girnelės fiksavimas ir kt.) irfarmakologinės (skausmo malšinimas paprastais anal-getikais ar nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo ir kt.) priemonės. Gydant uždegi-mą, svarbu pasirinkti vaistą, kuris sukeltų kuo mažesnį šalutinį poveikį. Tam tikrais atvejais skiriamos vietinės gliukokortikoidų, hialurono rūgšties injekcijos ar atlie-kama operacija (artroskopi-ja ir kt.).

Tas, kuris sutramdo savo dvasią, stipresnis už tą , kuris užkariau-ja miestus.

E.HemingvėjusNiekas negali spręsti apie kitus, kol neišmoks spręsti pats apie save.

J.V.GėtėDažnai daug greičiau ir naudingiau pačiam prisitaikyti prie kitų negu priversti kitus prisitaikyti prie savęs.

Ž. de la BriujerasŽmogaus charakterį geriausiai parodo jo elgesys lemiamą mi-nutę.

S.CveigasNetikėdamas savimi, genijum nebūsi.

O. de BalzakasSielos erdvė, kurioje ji gali išskleisti sparnus, yra tyla.

A. de Sent Egziuperi

Cezariui daug kas neleistina kaip tik todėl, kad jam leistina viskas. Seneka

Tikriausiai nelengva būti velniu tam, kuris gimė sparnuotas.A.Miuntė “Knyga apie San Mikelę”

Turtų ir garbės troškulys baigiasi tik karstą užvožus. Kung Sun Jangas

Senatvė ateina, kai žmogus pradeda sakyti: „Niekada aš nesijau-čiau toks jaunas“.

Ž.RenarasGražios melodijos griežiamos ir senu smuiku.

S.BatlerisSenatvė slepia galimybes ne mažesnes nei jaunystė, tik po kito-kiais apdarais.

H.V.LongfelasSenti nuobodu, bet tai vienintelis būdas ilgai gyventi.

Š.O. Sent Bevas

▲

15

Nuolat traumuojant ir pertempiant ga-lūnes plyšta saus-

gyslių fibrilės, atsiranda ne-krozės židinukai, vėliau jos sklerozuojasi ir kalkėja. Su-trinka sausgyslių judesiai, sąnarių funkcija, atsiranda šalia esančių audinių užde-gimas, fibrozė, sausgyslėsprisitvirtinimo prie kaulo vietoje – periostito požy-miai. Visa tai nulemia įvai-raus pobūdžio negalavimus.

Dirbant didžiausias krū-vis tenka rankoms, todėl jos ir nukenčia dažniausiai. Kodėl skauda petys?

Petys yra vienas iš sudė-

tingiausių ir jud-riausių sąnarių. Juda ne tik „tik-rasis“ – anatomi-nis sąnarys, bet ir „antrinis“ peties sąnarys. Pastarąjį sudaro viršutinia-me sluoksnyje m. deltoideus ir ac-romion – petikau-lis, kurie peties galvutei sufor-muoja skliautą, apatiniame – rau-menys rotatoriai, rotuojantys petį (m. supraspina-tus, m. infraspi-

vilkti švarką, susišukuoti. Pagal tai, kurios anato-

minės struktūros yra pažei-džiamos, peties periartropa-tija (periarthropathia hume-roskapuliaris) yra skirstoma į penkias formas.

Bene dažniausia yra in-sercionitinė forma (rotaci-nės manžetės sindromas), kai nukenčia peties sąnarį rotuojančių raumenų saus-gyslės. Pacientai skundžia-si, kad atliekant tam tikrus judesius juos vargina skaus-mas, kad jie negali miegoti ant pažeisto peties. Palpuo-jant nustatomas skausmin-gas taškas žastikaulio galvu-tės didžiojo gumburo srity-je, ribota abdukcija – rankos atlenkimas, vidinė ir išorinė rotacijos. Rentgenogramose sausgyslių prisitvirtinimo vietoje matyti periostito po-žymiai.

Bursinė forma pasižymi audringesne klinika. Staiga, po fizinio krūvio, o kartaisir be jo, atsiranda difuzi-nis, iradijuojantis į kaklą, užpakalinį rankos paviršių skausmas, stiprėjantis net atliekant menkiausius jude-sius, kartais naktį. Čiuopiant peties sąnarį skausmingas taškas nustatomas peties iš-orinėje dalyje, subakromia-

Peties sąnario skausmų priežastysVALERIJATAMULAITIENĖ

Sunkus fizinis darbas, profesinis ir buitinis traumatizmas, įvairūs žalingi veiksniai (vib-racija, drėgmė, šaltis) – minkštųjų periar-tikulinių audinių pa-žeidimų priežastys. Dažniausiai nuken-čia fibroziniai dari-niai (sausgyslės, raiš-čiai, fascijos, aponeu-rozės), periartikuli-niai sinoviniai dariniai (tepaliniai maišeliai, sausgyslių makštys). Minkštųjų periarti-kulinių audinių ligos skirstomos į pirmines, kurias lemia minė-ti veiksniai, bei antri-nes, kurios lydi užde-gimines sąnarių ligas, endokrinologines, he-matologines, virški-namojo trakto ir ki-tas ligas.

natus, m. subscapulares, m. teres major). Šių raumenų sausgyslės, prisitvirtinusios prie žastikaulio galvutės di-džiojo gumburo, sudaro ro-tacinę manžetę. Ertmėje tarp skliauto ir apatinio sluoksnio yra purus jungiamasis audi-nys ir sinoviniai maišeliai (bursa subacromialis, bursa subdeltoidea).

Sunkiai fiziškai dir-bančių žmonių patirtos įvairios peties traumos su-kelia jo sąnario skausmus. Paprastai skausmas plinta į žastą žemyn, smarkiau suskausta keliant ar rotuo-jant ranką – sunku apsi-

Valerija Tamulaitienė.Zenono Glavecko nuotr.

Valerija Tamulaitienė 1976 m. bai-gė Kauno medicinos institutą.Tais pačiais metais įstojo į internatūrą. Nuo 1977 metų pradėjo dirbti Kauno miesto Respublikinėje klini-kinėje ligoninėje terapeute, o nuo 1993 m., reorganizavus terapinį skyrių į Reumatologijos kliniką, pra-dėjo dirbti gydytoja reumatologe. Yra reumatologijos klinikos admi-nistratorė.


Sveikata 2005 • 5


liai. Ypač skauda lenkiant ranką į išorę. Rentgenogra-mose matomas lyg „debesė-lis“ – apkalkėjusios bursos šešėlis.

Trečioje vietoje pagal dažnumą yra tendovagininė humeroskapuliarinės per-iartropatijos forma. Skau-da žastikaulio viršutinio trečdalio priekiniame pa-viršiuje. Skausmą sukelia dvigalvio raumens ilgosios galvutės sausgyslės makš-ties uždegimas. Palpuojant pagal jos eigą bus skaus-minga. Lenkiant ranką į iš-orę – perėjimas iš horizon-talios į vertikalią padėtį su-kels ryškesnę simptomatiką. Kartais pacientas gali jausti „trakštelėjimą“.

Viena retesnių humeros-kapuliarinės periartropatijos formų yra algodistrofinėforma, pasitaikanti sergant išemine širdies liga, kai dėl neuroreflektorinių sutriki-mų sumažėja kraujotaka, paprastai kairiajame peties sąnaryje. Tada žastikaulio galvutės, petikaulio srityje rentgenogramoje matyti os-teoporozės židinukai.

Kapsulinė forma daž-niau pasitaiko endokrininė-mis ligomis, ypač cukralige sergantiems pacientams, kai pakitimai lokalizuojasi pa-čioje peties sąnario kapsulė-je. Ji raukšlėjasi, trikdo pe-ties judesius, net ir mažėjant skausmui. Pamažu petys tampa lyg „įšaldytas“.

Rašoma, kad jei skauda peties sąnarį, tai 90% yra humeroskapuliarinė periar-tropatija. Tačiau yra dar ne-mažai priežasčių, dėl kurių skauda petį.

Stuburo kaklinės dalies

degeneraciniai pakitimai (osteochondrozė, defor-muojanti spondiliozė, spon-diloartrozė) dažnai sukelia iradijuojamojo pobūdžio skausmus petyje. Skausmo priežasčiai patikslinti užten-ka paprašyti pacientą pakelti ranką, rotuoti ją į vidų ir į iš-orę. Judesiai nesutrikę. Pal-puojant skausmingų taškų peties sąnaryje nebus. Di-džiausias skausmingumas, raumens tonuso padidėjimas bus pagal m. trapezius eigą. Rentgenogramoje peties są-narys be pakitimų, o stubu-ro kaklinės dalies šoninėje rentgenogramoje matyti mi-nėti degeneracinio pobūdžio pakitimai.

Vaikų ar paauglių peties sąnarys yra „mėgiama“ tu-berkuliozinio proceso vieta. Nuolat – tiek ramus, tiek judinamas petys skauda, są-narys gali patinti ir paraus-ti palpuojant jis šiltesnis, skausmingas, negaluojant temperatūra subfebrili ar febrili, aktyvumo rodikliai – leukocitozė, kartais su limfocitoze, anemija, gali-ma trombocitozė, padidėjęs ENG. Rentgenogramoje periartritinės fazės metu matomi židininiai kaulų struktūros pakitimai, o ar-tritinės fazės metu kraštiniai kaulų defektai, formuojasi sekvestrai, siaurėja sąnarinis tarpas, atsiranda ir antrinio osteoartrito požymiai.

Reikėtų nepamiršti ir infekcinio-septinio artrito, kai hematogeniniu keliu ar tiesiogiai punktuojant peties sąnarį diagnostikos, gydy-mo tikslu dėl nepakanka-mos aseptikos ir antisepti-kos patenka infekcija. Stip-

rūs skausmai, paūmėjantys menkiausio judesio metu, karščiavimas su šaltkrėčiu, karštas, paraudęs, sutinęs sąnarys, ryški leukocito-zė, padidėjęs ENG, sąnario punktate sinovinis skystis pūlingai drumstas, gelsvai žalsvas, leukocitozė su ryš-kia neutrofilija, padidėjęsbaltymo kiekis, bakterijos pasėlyje.

Skausmus peties sąna-ryje gali sukelti plaučių vė-žys (Pankosto tipo). Reiktų nepamiršti ir galimų me-tastazių šios lokalizacijos kauluose (žastikaulyje, rak-tikaulyje, petikaulyje), taip pat ir pirminių kaulų navikų – osteosarkomos ir kt.

Peties sąnario traumos metu, o kartais ir be prie-žasties – savaime, esant ryškiems raumenų rotatorių sausgyslių degeneraciniams pakitimams, jos plyšta. Stai-ga pradeda stipriai skaudėti, kartais juntamas net „pokš-telėjimas“, sutrinka judesiai. Paprastai tokiais atvejais gydymas neveiksmingas, nors skausmas kiek gali ir sumažėti, bet sutrikusi funk-cija išlieka. Rentgenograma dažniausiai neinformatyvi. Diagnozė patikslinama tik atlikus peties sąnario sonos-kopiją. Tokiu atveju gydo-ma tik chirurgiškai – saus-gyslė susiuvama pasitelkus į pagalbą artroskopiją.

Visais atvejais gerai su-rinkta anamnezė, paciento apžiūra, palpacija, galūnės judesių įvertinimas, rentge-nogramų atlikimas, sonos-kopija padės išvengti klaidų ir netinkamo gydymo.

Amžius ne ką geresnis, jei ne blogesnis, patarėjas už jau-nystę, nes jis daugiau prara-do nei įgijo.

H.D.TorasNiekas taip greitai nesendi-na žmogaus kaip mintis apie tai, kad jis sensta.

G.K.LichtenbergasKvailiui senatvė – našta, ne-išmanėliui – žiema, o mokslo vyrui – auksinė pjūtis.

VolterasSeniai ir kometos yra gerbia-mi už tą patį: už ilgą brazdą ir įsivaizduojamą gebėjimą išpranašauti ateitį.

Dž.SviftasKiekvienas žmogus renkasi ilgą gyvenimą, bet ne kiek-vienas norėtų tapti seniu.

Dž.SviftasKiekvieną savo amžiaus tarpsnį mes pradedame kaip naujokai, ir ne sykį mums pri-stinga patirties, nors esame gyvenę jau nemažai metų.

F. de LarošfukoSeniai didesni bepročiai negu jaunieji.

F. de LarošfukoKas nepamena buvusios lai-mės, tas jau senis.

EpikūrasIš senatvės nesijuok – juk tu į ją eini.

MenandrasDauguma žmonių devynias-dešimčia procentų gyvena praeitimi, septyniais – dabar-timi ir tik trys procentai lieka ateičiai.

Dž.E.SteinbekasAš niekad negalvojau apie ateitį. Ji pati ateina pakanka-mai greit.

A.EinšteinasKad būtume tokie kaip mūsų protėviai, turime būti geresni: mėgdžiotojas – ne sekėjas.

V.FilipsasAteitis mus jaudina, o pra-eitis laiko. Štai kodėl dabartis mums išslysta.

G.Floberas▲

17

Dažniausiai OA išsi-vystymas siejamas su amžiumi, mote-

riška lytimi (ypač kelio są-nario OA), antsvoriu, įgimtu polinkiu sirgti šia liga, ke-turgalvio šlaunies raumens nusilpimu, žymia sąnario trauma, bloga propriorecep-cija, sunkiu fiziniu darbu irestrogenų stoka.

OA gerokai dažniau ser-ga vyresni žmonės. Palygi-nus 30 ir 65 metų žmones nustatyta, kad OA 10 kartų dažniau serga 65 metų žmo-nės. Degeneraciniai sąnario kremzlės paviršiaus pakiti-mai prasideda jau paauglys-tėje ir histologiškai tiriant kremzlę nustatomi daugu-mai vyresnių negu 15 metų paauglių. Anksčiausiai OA būdingi pakitimai atsiranda tose srityse, kurioms tenka atlaikyti didžiausią krūvį, kaip antai: meniskais ne-padengtuose blauzdikaulio krumplių paviršiuose, kelio sąnario girnelės išoriniame paviršiuje ar ties jos viršuti-niu kraštu.

Kadangi OA sergama vyresniame ir senyvame amžiuje, jis dažnai neteisin-gai interpretuojamas kaip natūralus sąnarių senėjimo procesas. Dabar moksliškai pagrįsta, kad OA – tai ne paprastas sąnario susidėvė-jimas, o kompleksinė liga.

Iki 50 metų žmonių gru-pėje OA vyrams nustatomas dažniau negu moterims, o vyresnių negu 50 metų žmonių grupėje dažniau pa-žeidžiami moterų plaštakų, pėdų ir kelių sąnariai. Dau-gumos tyrimų duomenimis, klubo sąnario OA nepri-klausomai nuo sergančiųjų amžiaus labiau paplitęs tarp vyrų.

Osteoartritas mote-rims padažnėja po menopauzės

Didelis OA paplitimas moterims pomenopauzės laikotarpyje patvirtina estro-genų svarbą ligos patogene-zėje. Kai kurių tyrimų duo-menimis, estrogenus varto-jančioms moterims rečiau randama radiologinių OA pokyčių sąnariuose. Tačiau tai gali būti susiję ir su kiek kitokiu šių moterų gyvenimo būdu. Mokslininkai nustatė, kad tarp OA ir osteoporozės egzistuoja atvirkštinis ryšys, tai yra didelį kaulų minerali-nį tankį (KMT) turintys as-menys dažniau serga klubo, kelio ir rankų sąnarių OA. Nepaisant to, didelis KMT gali apsaugoti nuo jau išsi-vysčiusio OA progresavimo, tuo tarpu mažėjantis KMT jį skatina.

Tyrimai rodo, kad oksi-dantai gali būti daugelio su

amžiumi susijusių ligų ir OA išsivystymo priežastis. Deguonies radikalai gali pa-žeisti sąnario kremzlės ko-lageną ir sinovinio skysčio hialuronatą, makromoleku-lę, kuri atsakinga už sinovi-nio skysčio klampumą. Ma-noma, kad didelės antioksi-dantų, maisto priedų dozės gali apsaugoti nuo audinių pažeidimo ir OA. Yra tyri-mų, rodančių, kad dideliais kiekiais vartojamas vitami-nas C gali tris kartus suma-žinti OA progresavimo rizi-ką ir kelio sąnario skausmą. Duomenys apie β- karotino ir vitamino E reikšmę OA prieštaringi.

Normaliam kaulų meta-bolizmui reikalingas ir vi-taminas D, nes sumažėjus jo kiekiui audiniuose, susi-daro sąlygos, skatinančios OA progresavimą. Tyrimai rodo, kad trūkstant vitamino D, OA progresavimo rizika padidėja tris kartus.

Mokslininkų duomeni-mis, dauguma OA formų yra genetiškai determinuo-tos. Genetiniai veiksniai le-mia daugumą rankų ir klubo sąnario OA atvejų ir kiek mažiau kelio sąnario OA. Vitamino D receptoriaus, į insuliną panašaus augimo faktorius-I ir kremzlės oli-gomerinių baltymų genai bei HLA sritis – tai genai, kurių

Osteoartrito gydymo principaiMARGARITA PILECKYTĖ

Osteoartritas (OA) – tai pati dažniausia sąnarių liga. Epide-miologų duomenimis, JAV kelio sąnario OA simptomus nurodo 6 proc., o klubo sąna-rio- arti 3 proc. visų 30 metų ir vyresnių žmonių. Kelio sąna-rio OA būdingus his-tologinius pokyčius galima nustatyti vi-siems, o radiologinius bent vieno sąnario OA požymius daugu-mai vyresnių negu 60 metų asmenų. Apie 40 proc. šių asmenų skundžiasi OA simp-tomais, o 10 proc. li-gonių liga suvaržo fi-zinį pajėgumą. Ka-dangi OA paplitimas tiesiogiai susijęs su amžiumi, prognozuo-jama, kad ateityje, senstant žmonėms, sergamumas OA dar labiau padidės. Dau-gelyje šalių labai pa-plitęs OA tapo vie-na pagrindinių nedar-bingumo ir invalidu-mo priežasčių. Dėl šios ligos dažniausiai protezuojami kelio ir klubo sąnariai.


Sveikata 2005 • 5


vaidmuo, manoma, svarbus OA vystytis. Jie lemia dau-gelio sąnarių OA, tačiau neatmetama galimybė, jog yra ir specifinių genų, kuriekoduoja tik tam tikro sąna-rio OA.

OA tyrimais pavyko nu-statyti biocheminius sąnario kremzlės metabolizmo žy-menis, tam tikras moleku-les, kurios atsiranda sąnario kremzlės matrikso sintezės ir degradacijos proceso me-tu. Tai II tipo kolageno deg-radacijos produktai ir sin-tezės žymenys (c-propepti-das), kremzlės oligomerinis matrikso baltymas ir du ag-rekano (didelės makromole-kulės, kuri yra kremzlės vi-duje) epitopai: 846 epitopas ir keratano sulfatas. Ligonių, sergančių progresuojančiu OA, serume dažnai galima nustatyti padidėjusį krem-zlės oligomerinio baltymo ir hialurono rūgšties kiekį. Tikimasi, kad šie biologi-niai žymenys padės anksti išaiškinti asmenis, turinčius didesnę OA išsivystymo ir progresavimo riziką.

Pastebėta, kad kelio są-nario OA dažnai susijęs su antsvoriu. Antsvorio ryšys su klubo sąnario OA nėra toks akivaizdus, ypač kai li-ga vienpusė. Ilgai diskutuo-ta, ar nutukimas yra OA prie-žastis ar padarinys, kadangi ligos nulemtas nejudrumas ir invalidumas irgi gali skatinti nutukimą. Nauji tyrimai pa-tvirtino neigiamą antsvorio įtaką OA. Nuolatinė didelė kelio ir klubo sąnario apkro-va skatina sąnario kremzlės irimą, raiščių ir kitų sąnarį palaikančių struktūrų paki-timus. Taigi antsvoris ska-

tina ligą, ypač moterims, o ligoniams lemia radiologinį ligos progresavimą. Tyrimai rodo, kad sumažėjus antsvo-riui kelio sąnario OA rizika sumažėja net 50 proc., pa-lengvėja ir OA simptomai. Kai kurie tyrimai rodo, kad rankos sąnarių OA irgi susi-jęs su antsvoriu. Tai paaiš-kinama medžiagų apykaitos sutrikimu (diabetu, lipidų apykaitos sutrikimu), kuris dažnai lydi nutukimą.

Kai sąnariui tenkantis krūvis nevienodai pasiskirs-to sąnario paviršiuje, ilgai-niui tai gali nulemti OA at-siradimą. Vyresnio amžiaus žmonėms, ypač moterims, dažnai nusilpsta kelio są-nario raiščiai ir raumenys, kelio sąnarys gali panirti, blauzdikaulis gali pasislink-ti ar pasisukti šlaunikaulio atžvilgiu, tai sudaro sąly-gas OA vystytis. Ne mažiau svarbi ir propriorecepcija- tai sąmoningas ir nesąmo-ningas sąnario padėties ir jo judesių suvokimas. Ši savy-bė leidžia išlaikyti sąnario stabilumą judant. Tačiau metams bėgant ji silpnėja ir gali ypač sutrikti senyvo amžiaus nejudriems asme-nims, sudarydama sąlygas OA vystytis.

Normali sąnario kremzlė išlaiko didelius krūvius

Normali sąnario kremzlė turi unikalią savybę išlaikyti didelius krūvius. Tam turi įtakos didelis vandens kiekis kremzlėje, jos standumas ir didelis kolageno ir proteog-likanų matrikso pralaidu-mas. Krūvio metu interstici-nis skystis išspaudžiamas iš

kremzlės ir ji išlaiko suteik-tą krūvį, kolageno ir pro-teoglikanų matriksas lieka nepažeistas. Įvairūs patolo-giniai sąnario kremzlės po-kyčiai sutrikdo šią ypatingą biomechaninių savybių pu-siausvyrą, sukeldami žymią kremzlės deformaciją ir rizi-ką OA vystytis.

Sąnario displazija, pani-rimas, sąnarinio paviršiaus lūžis, meniskų ir raiščių ply-šimai sukelia sąnario nesta-bilumą ir gali būti OA prie-žastis, nes bet kuris didesnis negu 3 mm sąnarinio pavir-šiaus nekongruentiškumas sukelia papildomą vietinį krūvį sąnario kremzlei. Po-trauminio OA riziką didina antsvoris, didelis fizinis ak-tyvumas, sąnario nestabi-lumas ir ilgalaikis sąnario paviršiaus nekongruentišku-mas.

Darbas, kurio metu atlie-kami vienodi pasikartojan-tys judesiai, ilgainiui nuvar-gina sąnarius ir aplinkinius raumenis ir didina OA išsi-vystymo riziką. Darbas, ku-rio metu tenka ilgai klūpėti ar dirbti atsitūpus, pasilen-kus, ypač jeigu tuo pat me-tu dar tenka sunkiai kelti ar suktis, skatina kelio ir klubo sąnario OA vystymąsi. Daž-niau OA vystosi asmenims, kurių darbas susijęs su li-pimu laiptais, vaikščiojimu nelygiais paviršiais, ilgalai-kiu stovėjimu ar sėdėjimu. Pastebėta, kad žemės ūkyje dirbantys asmenys dažniau serga klubo sąnario OA. Ty-rimų duomenimis, profesi-niai veiksniai sudaro 15–30 proc. visų OA priežasčių vyrams.

Vidutinio intensyvumo

reguliarus bėgimas nėra OA rizikos veiksnys. Neigiamą įtaką sąnariui daro tik dide-lio intensyvumo sporto ša-kos, kai sportuojant sąnariai nukenčia dėl neišvengiamų ūmių tiesioginių susidūrimų su kitais žaidėjais, žaidimo paviršiais ar sporto invento-riumi (pavyzdžiui, žaidžiant futbolą ar beisbolą).

Sergant kelio sąnario OA dažnai nusilpsta ke-turgalvis šlaunies raumuo. Taip atsitinka dėl skausmo, kai sąnarys mažiau juda. Tačiau keturgalvio šlaunies raumens silpnumas gali būti savarankiškas kelio sąnario OA rizikos veiksnys. Tyri-mai rodo, kad, padidėjus šio raumens jėgai, liga lėčiau progresuoja ir palengvėja jos simptomai.

Dažniausiai OA vysto-si dėl sisteminių ir vietinių biomechaninių veiksnių są-veikos. OA pažeidžia visą sąnarį. Progresuoja židininė hialininės sąnario kremzlės fragmentacija, ji nyksta, šiuos procesus lydi antriniai po kremzle esančio kaulo pokyčiai: jis hipertrofuoja, formuojasi kraštiniai osteo-fitai, kaulas tampa stangrus,sklerozuoja. Pažeidžiami minkštieji aplink sąnarį esantys audiniai. Vystosi si-novijos uždegimas, sustorė-ja sąnario kapsulė, sąnario raiščiai laisvėja, nusilpsta aplinkiniai raumenys. Ta-čiau OA – tai ne paprastas sąnario kremzlės susidėvė-jimas. Kremzlė yra meta-boliškai aktyvus audinys ir, sergant OA, jos anabolinis ir katabolinis aktyvumas padi-dėja. Suintensyvėja baltymų sintezė chondrocituose. Iš-

19

siskiria didelis kiekis meta-loproteazių ir fermento ag-rekanso, kuris ardo kremzlės proteoglikaną, agrekaną. Labai suaktyvėja kataboli-niai procesai. Chondrocitai ima ardyti savo matriksą. Jo degradacija anksčiausiai pasireiškia aplink kremzlės paviršiuje esančias ląsteles. Nyksta matrikso tinklas, o jo regeneracija sutrinka. To priežastis yra nepakankama ląstelių proliferacija, su-mažėjęs mitotinis jų akty-vumas vyresniame amžiuje ar sąnario kremzlės ląstelių apoptozė. Sąnario kremzlėje daugėja uždegiminių citoki-nų (interleukino-1, tumoro nekrozės faktoriaus α ir kt.). Jie dar labiau stimuliuoja katabolinius ir slopina ana-bolinius procesus. Sąnario kremzlės ląstelės atsako į citokinų poveikį, bet pra-randa sugebėjimą reaguoti į stimuliuojantį augimo fak-toriaus veikimą. Normaliai egzistuojanti pusiausvyra tarp sąnario kremzlės sinte-zės ir degradacijos pasislen-ka į katabolinę pusę, kuri ima vyrauti.

Sergant OA, sustorėja ir sustandėja subchondri-nis kaulas. Sąnario kremzlė krūvio metu patiria papil-domą stresą ir pažeidžiama. Pastarųjų metų tyrimai rodo, kad OA dažnai prasideda nuo subchondrinio kaulo, o ne nuo sąnario kremzlės pa-tologinių pokyčių.

Dauguma žmonių nejaučia simptomų

Dauguma žmonių, ku-riems pasireiškia patolo-giniai ir radiologiniai OA požymiai, nejaučia jokių

simptomų. Liga nesukelia simptomų tol, kol pažeidžia skausmą sukeliančias struk-tūras. Svarbu atminti, kad OA diagnozė visų pirma remiasi klinika. OA sukelto skausmo priežastis gali būti besiformuojantys osteofitai,kurie ištempia antkaulį, pa-didėjęs vidinis spaudimas kaule, mikrolūžiai, meniskų, raiščių pažeidimas, sąnario kapsulės ištempimas ir si-novitas. Ne mažiau svarbus ir centrinis skausmo kom-ponentas, kuriam atsiras-ti sudaro sąlygas nerimas, depresija ir gretutinės ligos, kurios lydi OA.

Gydymas OA sergantys ligoniai į

gydytoją kreipiasi dėl skaus-mo, tačiau gydymo tikslas neturėtų būti vien skausmo malšinimas. Prieš pradedant gydyti, būtina tiksliai nusta-tyti ligos diagnozę, įvertinti sąnario uždegimo laipsnį, gydymo poreikį ir bendrą li-gonio sveikatos būklę. Kiek-vienam ligoniui turi būti parinkta individuali gydymo programa. Pagrindiniai OA gydymo tikslai: palengvinti simptomus, pagerinti sąna-rio funkciją ir su sveikata susijusią gyvenimo kokybę, išlaikyti darbingumą ir pri-stabdyti ligos progresavimą. OA gydymo etapai tai:

I. nemedikamentinis gydymas (ligonio moky-mas, fizioterapija ir ergote-rapija, antsvorio mažinimas, fiziniai pratimai, pagalbinėspriemonės);

II. medikament in i s gydymas (acetaminofenas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), centri-

nio veikimo nenarkotiniai ir narkotiniai analgetikai, pagalbiniai vaistai ir įvairių vaistų deriniai);

III. chirurginis gydy-mas.

Bet kuriame gydymo etape, esant indikacijoms, galima į sąnarį sušvirkšti gliukokortikoidų arba hia-lurono rūgšties, atlikti są-nario ertmės lavažą, vartoti vietiškai veikiančius vaistus (NVNU tepalus, kapsaiciną, dimetilsulfoksidą).

Stiprūs raumenys palaiko sąnario stabilumą ir užtikri-na normalią jo funkciją. OA sergančių ligonių sąnaryje ir aplinkiniuose audiniuose besivystantys pakitimai pa-keičia sąnario mechaniką ir sukelia raumenų nusilpimą, sąstingį, suvaržo sąnario funkciją. Fiziniai pratimai, kurie pagerina sąnario jud-rumą, svarbūs ne tik gydant OA, bet ir jo profilaktikai,sustiprėjus raumenims, ma-žėja skausmas. Geriausiai fizinius pratimus parenkaspecialistas. Patariama at-likti pasyvius ir aktyvius, izometrinius, izotoninius ar-ba izokinetinius, aerobinius fizinius pratimus (vaikščio-jimas, plaukimas, važinėji-mas dviračiu).

Tyrimai rodo, kad apie 26 proc. įvairiomis ligomis, tarp jų ir OA, sergančių li-gonių gydosi netradiciniais metodais (žolėmis, mais-tu, psichologinio poveikio priemonėmis, homeopatija, manualine terapija, bioelek-tromagnetine terapija, aku-punktūra ir kt.). Pasirinkti šiuos metodus skatina nepa-sitenkinimas tradicinio gy-dymo rezultatais. Tačiau dar

trūksta moksliniais tyrimais pagrįstų įrodymų apie šių metodų veiksmingumą OA.

Kaip sumažinti skausmą

Labai svarbus ligonio ir jo artimųjų mokymas, kaip sumažinti skausmą, page-rinti gyvenimo kokybę, kuo ilgiau išlaikyti sąnario funk-ciją, tausoti sąnarius. Bū-tina gerinti darbo ir buities sąlygas, pasirinkti tinkamą kasdienį fizinį aktyvumą.Svarbu sumažinti antsvorį, papildyti maistą vitaminais. Ligos progresavimą stabdo įvairios pagalbinės priemo-nės (tinkama avalynė, batų įklotai, tinkamai parinktos lazdelės, ramentai, vaikšty-nės, įtvarai, ortezai, vidinis kelio sąnario girnelės fiksa-vimas), pagalba buityje (tua-leto sėdynės, kėdės paaukš-tinimas, įvairios rankenėlės ir kt.). Skausmą ir uždegimą numalšina fiziniai metodai(šiluma, šaltis, transkutani-nė elektrinė nervo stimulia-cija ir kt.).

Jei nėra akivaizdžių są-nario uždegimo požymių, remiantis Amerikos reu-matologų kolegijos OA ir Amerikos geriatrijos drau-gijos ir lėtinio skausmo gydymo vyresnio amžiaus žmonėms gydymo gairė-mis, pirmuoju pasirinkimo vaistu skausmui malšinti yra paprastas analgetikas, acetaminofenas. Rekomen-duojama jo vartoti 3–4 g per dieną. Vaisto veiksmingumą galima įvertinti ne anksčiau kaip po 2 savaičių. Tačiau jis gali sustiprinti varfari-no poveikį, reikėtų atsar-giai jį skirti kepenų ligomis


Sveikata 2005 • 5


sergantiems žmonėms ar tiems, kurie piktnaudžiauja alkoholiu. Acetaminofenas gali būti rekomenduojamas analgezijai ligoniams, ku-riems yra inkstų funkcijos nepakankamumas. Jei gy-dymas acetaminofenu ne-gelbsti ir nustačius artrito požymius, skiriami NVNU. Remiantis epidemiologinių tyrimų duomenimis, 20–30 proc. visų hospitalizacijų ir mirčių dėl peptinių opų vyresniems negu 65 metų žmonėms nulemtos gydy-mo NVNU. Kraujavimo iš virškinimo trakto rizika dėl NVNU ypač padidėja vy-resnio amžiaus žmonėms ir žmonėms, turintiems pep-tinės opos ar kraujavimo iš virškinimo trakto anamne-zę, vartojantiems gliukokor-tikoidus ar antikoaguliantus, rūkantiems, vartojantiems alkoholį. Tūkstančius ligo-nių įvairiose šalyse apiman-čiais, dvigubai aklais atsi-tiktinės atrankos klinikiniais tyrimais įrodyta, kad gy-dymas koksibais saugesnis virškinimo traktui. Rizikos grupės ligoniams, jei gydy-mas NVNU neišvengiamas, patartina vartoti koksibus arba tradicinius NVNU, de-

rinamus su skrandžio glei-vinę saugančiais vaistais (misoprostoliu 200 mkg 4 kartus per dieną, omeprazo-liu 20-40 mg per dieną arba didelėmis famotidino dozė-mis).

Kai gydymas analge-tikais ar NVNU negelbs-ti, tenka derinti šių grupių vaistus. Jei skausmas labai stiprus, į gydymo schemą įtraukiami centrinio veikimo nenarkotiniai analgetikai, tramadolis. Vartojant šį vais-tą gali pasireikšti mieguistu-mas, pykinimas, užkietėti viduriai. Tik labai stipriam skausmui malšinti skiriami centrinio veikimo narkoti-niai analgetikai (kodeinas ir kt.). Opiatų vartojimą riboja jų šalutinis poveikis (vidurių užkietėjimas, pripratimas, priklausomybė, kvėpavimo centro slopinimas). Be to, trūksta tyrimų, kuriais būtų moksliškai pagrįstas narko-tinių analgetikų tinkamumas lėtiniam reumatiniam skaus-mui malšinti. Kartais gelbsti pagalbiniai vaistai (antidep-resantai, centrinio veikimo miorelaksantai ir kt.). Norint išvengti šalutinio vaistų po-veikio, jais OA gydyti reikė-tų tik ligai paūmėjus.

Sąnario struktūrą atkuriantys vais-tai dar tiriami ir jų veiksmingumas žmogui neįrodytas

Perspektyviausiu laiko-mas genų inžinerijos meto-das, kurio metu audiniams tiekiama DNR, o audinys nuo jos nurašo tam tikrą in-formaciją. Taip gydomosios molekulės nusiunčiamos į patologinio proceso vietas – sąnarius. Naujai patiekta DNR gali koduoti augimo faktorius, kurie stimuliuoja chondrocitų proliferaciją ir kremzlės matrikso produk-ciją, lemia implantuotų ar sąnario ląstelių chondrociti-nę diferencijaciją ir skatina kremzlės regeneraciją. Kita genų inžinerijos galimybė yra genų, kurie koduoja ci-tokinų augimo faktorių ir proteazių inhibitorių ar an-tagonistų gamybą, implan-tacija. Jie apsaugo kremzlę nuo degeneracinių pakitimų, pristabdo jos irimą.

Daug vilčių siejama su medžiagomis, kurios slopi-na azoto oksido (skatinan-čio sąnario kremzlės irimą) gamybą, tyrinėjamas tetra-ciklinų grupės antibiotikų ir jų pusiausintetinių analogų

(doksiciklino ir minocik-lino), hialurono rūgšties derivatų veiksmingumas gydant osteoartritą. Dau-gėja duomenų apie įvairių maisto priedų (avokadų, sojų, kolageno, vitaminų D, C, E, seleno, vario, chon-droitinsulfato, gliukozami-nosulfato) profilaktiką irgydomąjį poveikį. Tačiau šių vaistų veiksmingumas ir saugumas dar turi būti patvirtintas atliekant pati-kimus klinikinius tyrimus. Yra duomenų, kad osteoar-trito vystymąsi stabdo pa-kaitinė hormonoterapija estrogenais. Esant ryškiam antriniam sinovitui, tinka intrasąnarinės hormonų in-jekcijos. Tačiau jų negali-ma atlikti dažniau negu vie-ną kartą per šešias savaites ir dažniau negu 3–4 kartus per metus. Žinant osteoar-trito priežastį, jei yra gali-mybė, ją būtina pašalinti.

Vėlyvas osteoartrito sta-dijas tenka gydyti chirurgiš-kai: sąnariai protezuojami, riboti trauminės kilmės są-nario kremzlės defektai už-pildomi autologiniais chon-drocitų transplantais ir kt.

Mums neskirta būti dabarties teisėjais. A.Fransas

Klaidinga nuomonė, kad praeitis geresnė už dabartį, matyt, papli-tusi visose epochose.

H.GrilisMūsų praeities garbinimas proporcingas jos nepažinimui.

T.ParkerisIš amžiaus, nepažinusio vilčių, gimsta amžius, nepažįstąs baimės.

A. de MiusėNumatyti pavyksta ne burtus metant ir ne spėjant, o protu.

Erazmas RoterdamietisReikia ko nors daugiau negu talentus suprasti dabarčiai, kažko daugiau negu genijus numatyti ateičiai, ir taip lengva aiškinti pra-eitį.

A.Mickevičius

Apie ateitį reikia galvoti, bet nereikia dėl jos kankintis. N.Gogolis

Tik kvailys, galvodamas apie ateitį, užmiršta dabartį. N.Gogolis

Toli gražu nepakanka parodyti, kad dabartis aukščiau už praeitį; dar reikia sukelti nuojautą, kad ateitis aukščiau už mūsų dabartį.

O. de BalzakasAiniai kiekvienam atlygins pagal nuopelnus.

TacitasPraeitį lengviau neigti negu taisyti.

LivijusDievų numylėtiniai miršta jauni.

E.Moravskis

▲

21

Ankstyva terapinė intervencija, kuria siekiama slopinti

uždegimą, gali užkirsti kelią sąnarių suardymui, suma-žinti invalidumo reiškinius, pagerinti gyvenimo kokybę ir pailginti gyvenimą.

Daugelis prospektyvinių studijų įrodė RA būdingą laipsniškai progresuojan-čią eigą, lėtinio poliartrito persistavimą (išlikimą), ne-visiškai pasiduodantį įpra-stiniam gydymui. Kai kurie autoriai teigia, kad gera RA prognozė neegzistuoja, liga

gali tiktai greitai arba lėtai progresuoti.

Sąnarių struktūros pažei-dimas pakankamai gerai at-sispindi rentgenogramose ir koreliuoja su funkcijos su-trikimo rodikliais. Ilgai, 12 metų, trukęs prospektyvinis sergančiųjų RA stebėjimas patvirtino, kad ligos pra-džioje statistinė priklauso-mybė tarp rentgenologinių požymių ir invalidumo yra mažesnė, bet praėjus kele-riems metams, ji darosi vis reikšmingesnė. Gausūs stu-dijų duomenys rodo, kad 75

proc. ligonių subchondrinės erozijos atsiranda per pir-muosius dvejus ligos metus. Jei per trejus ligos metus jų neatsirado, tikėtina, kad ne-bus ir tolesnėje ligos eigoje.

Ankstyvosios (pirmų-jų ligos metų) RA stadijos tyrimai leidžia manyti, kad svarbiausi ligos progresavi-mo, rentgenologinių ir inva-lidumo reiškinių progresavi-mo rizikos veiksniai yra šie:

• stambiųjų sąnarių pažeidimas,

• aktyvus uždegimas, užsitęsęs 3 ir daugiau mėne-sių,

• rankų sąnarių pa-žeidimas,

• aukšti ligos uždegi-minio aktyvumo rodikliai,

• aukšti RF ir CRB titrai,

• erozijos rentgenog-ramose.

Svarstant ligonio per-spektyvą, padeda ir naujos diagnostinės technologijos branduolių magnetinis re-zonansas, ultragarsinis tyri-mas, biocheminiai ir imuno-loginiai žymenys. Tinkamas šių veiksnių įvertinimas lei-džia parinkti tinkamiausią gydymą ligos pradžioje.

REUMATOIDINIS ARTRITAS: ankstyvo gydymo principasASTA BARANAUSKAITĖ

Asta Baranauskaitė.Zenono Glavecko nuotr.

Reumatoidinio artri-to (RA) tyrinėjimai leido padaryti išva-dą, kad šios ligos su-keliami pažeidimai – sąnarių destrukcija ir negrįžtamas jų funk-cijos sutrikimas – la-biausiai yra nulemti lėtinio išliekamo, ne-pakankamai kontro-liuojamo uždegimo. Reumatoidinio artri-to gydymo strategija pradėta keisti 20 a. 9 dešimtmečio pabaigoje, kai pasiro-dė duomenys apie su reumatoidiniu artri-tu susijusį mirtingu-mo padidėjimą.

Asta Baranauskaitė 1991 m. baigė aspirantūrą Maskvoje, apgynė daktaro disertaciją ir pradėjo dirbti Kauno medicinos universitete. Nuo 1997 m. – docentė, Reumatolo-gijos klinikos vadovė. Paskelbusi mokslinių darbų Lietuvos ir užsienio spaudoje, stažavosi JAV, Belgijoje. Darbo tel. (8~37) 326234.


Sveikata 2005 • 5


Anksti panaudoti li-gos eigą modifikuo-jantys vaistai gerina reumatoidinio artri-to baigtį

RA gydyti ligos pradžio-je galima pasirinkti nemažai patogenetiškai veikiančių ligos eigą modifikuojančiųvaistų (LMV): iš tradicinių minėtini hidroksichloro-chinas, sulfasalazinas, me-totreksatas, aukso druskos, naujesni preparatai: lefluno-midas, citokinų interleuki-no-1 arba TNF inhibitoriai.

Metotreksatas – dažniau-siai vartojamas LMV. Dau-gelis studijų parodė, kad jis veiksmingas ir ilgą laiką ge-rai toleruojamas. Nuo 1990 metų pradėtos vartoti di-desnės vaisto dozės (20–25 mg per savaitę), išbandytas parenteralinis naudojimas davė gerus rezultatus.

Keletas klinikinių tyrimų parodė, kad LMV (aukso druskos, sulfasalazinas, me-totreksatas) gali sustabdyti rentgenologinių RA požy-mių progresavimą. Tai įro-dyta ir su naujaisiais prepa-ratais – TNF inhibitoriais.

Nedidelės dozės predni-zolono (per dieną iki 10 mg) gerai simptomiškai gydo už-degimą, bet ilgai vartojant atsiradęs šalutinis poveikis kelia abejonių dėl šios tera-pijos tikslingumo. Kartu su LMV paskyrus ir prednizo-lono, per pirmus 6 gydymo mėnesius pasiekiamas ge-resnis klinikinis efektas, per 12 mėnesių – lėčiau vystosi rentgenologiniai požymiai, palyginti su prednizolono negaunančiais pacientais.

Tačiau ilgiau kaip metus tęsiant gydymą, šie skirtu-mai darosi nereikšmingi. Todėl manoma, kad nedide-lės dozės prednizolono turi nepakankamą patogenetinį ligos eigą modifikuojantįveikimą, todėl turėtų būti derinamos su kitais LMV. Kliniškai svarbiu laikomas osteoporozinių lūžių rizikos didėjimas, ilgiau nei 6 mė-nesius gydant gliukokorti-koidais.

Uždelsto gydymo re-zultatų analizė (klinikinių tyrimų pacientai, kurie iš pradžių buvo randomizuoti į placebo grupę ir tik po tam tikro laiko (3–6 mėnesių) pervesti į gydymą gaunančią grupę) aiškiai parodė, kad ankstyvesnis LMV paskyri-mas pagerina ir klinikinius, ir laboratorinius simptomus. Vėliau pradėjus skirti LMV, po 2 metų būna statistiškai patikimai blogesni rentge-nologiniai pakitimai.

Ankstyvesnis LMV nau-dojimas turi teigiamą reikš-mę ir mirštamumo rodik-liams. Ilgas (nuo 1985 me-tų) Olandijos pacientų ste-bėjimas parodė, kad anksti pradėjus gydyti LMV, jų gyvenimo trukmė prilygsta to paties amžiaus ir lyties nesergančių RA žmonių gyvenimo trukmei. LMV toksiškumas nėra pavojin-gesnis už ilgai naudojamus nesteroidinius vaistus nuo uždegimo. Šie duomenys suteikė pasitikėjimo naująja RA gydymo taktika.

Tačiau nuolatinė remisi-ja, net ir pradėjus gydyti li-gos pradžioje, yra gana retas

dalykas. Sergant RA 0,5–2 metus ir naudojant vieną LMV , remisija pasiekiama 12–27 proc. atvejų. Pasiekus dalinę remisiją ir nutraukus gydymą, per dvejus kitus metus RA paūmėja daugiau nei 50 proc. ligonių.

Kombinuota terapija

Pakankamai patikimi ty-rimai rodo papildomą LMV derinių terapinį efektą, tok-siškumui išliekant priimti-nose ribose.

Jei ligonius su nustatyta (pažengusia) liga gydant me-totreksatu nebuvo pasiektas norimas efektas, papildomai paskyrus TNF inhibitorių, ciklosporino ar leflunomido,gaunamas klinikinių simp-tomų pagerėjimas.

Kombinuotos terapijos veiksmingumas buvo pa-rodytas Mottonen studi-joje, skiriant metotreksatą (7,5–15 mg per savaitę), sulfasalaziną (1–2 gr. per dieną), plakvenilį (300 mg per dieną) ir prednizoloną (5–10 mg per dieną), po dvejų metų remisija buvo pasiekta 36 proc. ligonių, o skiriant tik sulfasalaziną – 18 proc. ligonių. Mono-terapijos grupėje atsirado gerokai daugiau erozijų. Šalutinis poveikis abiejose grupėse buvo panašus.

Calguneri duomenys rodė, kad gydymas dvejus metus dviejų (metotreksatas ir sulfasalazinas arba meto-treksatas ir plakvenilis ) ar-ba visų trijų vaistų deriniu buvo veiksmingesnis nei monoterapija.

Trumpalaikis gliukokor-tikoidų vartojimas, net ir didesne doze, gydant kom-binuotos terapijos deriniais, neišsiskiria ypatingu šaluti-niu poveikiu.

Šiandien klinikinėje praktikoje dažniausiai var-tojamos šios vaistų kom-binacijos: metotreksatas ir plakvenilis arba metotrek-satas ir sulfasalazinas. Dau-guma reumatologų LMV derinius skiria tiems, kam nepakankamai pagerėjo nuo monoterapijos, tai yra, lai-komasi pamažu intensyvi-namo gydymo taktikos. Iš pradžių galima ir trumpalai-kė agresyvi terapija, bet vė-liau, atsižvelgiant į klinikinį efektą, mažinamas medika-mentų skaičius ir pereinama prie monoterapijos.

Pastebėta, kad geriausių gydymo rezultatų pasiekia tie ligoniai, kurie serga nese-niai. Ilgai sergančių ligonių, invalidų, gydomų vaistais nuo uždegimo ir ligą modi-fikuojančiais vaistais, svei-kata pagerėja nežymiai.

Taigi RA gydymo sėkmė labai priklauso nuo anksty-vos diagnostikos. Net 60 procentų ligonių, kuriems poliartritas užsitęsia kelis mėnesius, per kitus dvejus metus išsivysto tipinis RA su būdingais rentgenologi-niais pakitimais ir nepalan-kia atokiąja prognoze.

Laiku reumatologo diag-nozuota liga, sudėtingi ir brangūs tyrimai, agresyvus gydymas, daugelio ekspertų nuomone, yra pakankamai pagrįsti ir taikytini kliniki-nėje praktikoje. ▲

23

MiozitaiDermatomiozitas daž-

niau nei kitos uždegiminės miopatijos pasireiškia kaip paraneoplastinis sindromas. Šis vėžinis susirgimas nu-statomas 25–35 proc. šia liga sergančių žmonių. Daž-niausiai dermatomiozitu su-serga kiaušidžių, plaučių, skrandžio, storžarnių vėžiu sergantys pacientai, Azijos gyventojai, sergantys no-siaryklės srities piktybiniais navikais.

Sergant polimiozitu, vėžio rizika kiek mažesnė: jis diagnozuojamas 14–30 proc. ligonių.

Daug mažiau duomenų apie žmones, sergančius in-kliuzinių kūnų miozitu.

Pasireiškus dermatomio-zito klinikai, navikinės ligos simptomai paprastai išryš-kėja per pirmuosius metus. Manoma, kad tyrinėjimai dėl galimos maligninės li-gos turėtų būti planuojami tikslingai, atsižvelgiant į konkretaus paciento amžių, individualius skundus ir simptomus. Tačiau dides-nis budrumas šiuo požiūriu turėtų išlikti apie 5 metus po dermato ar polimiozito diagnozės.Vaskulitas

Dažniausiai su vėžinė-mis ligomis siejami leukoci-toklastinis vaskulitas ir odos mazginis poliarteritas – jie pasireiškia apie 8 proc. pik-tybinėmis ligomis sergančių žmonių.

Paraneoplastinis leuko-citoklastinis vaskulitas daž-niausiai būna su hematopoe-tinės sistemos navikais, nors daugėja ir diagnozuojamų solidinių navikų atvejų.

Daug rečiau aprašomi su ANCA asocijuoto vaskulito, Vegenerio granuliomato-zės ir piktybinio susirgimo deriniai. Paprastai piktybi-nės ligos klinika atsiranda imunosupresinio gydymo fone, todėl negalima atmesti vaistų, ypač ciklofosfamido,

kancerogeninės įtakos.Krioglobulinemija

Krioglobulinemijai bū-dingas padidėjęs kraujo klampumas ir imunokom-pleksinis vaskulitas. Kliniš-kai pasireiškia artralgijos, artritai, neuropatija, nuovar-gis, vidaus organų pažeidi-mas, dažniausiai nefritas.

I tipo monokloninė krioglobulinemija siejama su limfoproliferacinėmis ligomis – mielomine liga ir Valdenstromo makroglobu-linemija.

II tipo mišri krioglobuli-nemija gali būti susijusi su neHodžkino tipo limfoma (5–8% ligonių, sergančių mišria krioglobulinemija, per 5–10 metų diagnozuoja-ma šio tipo limfoma).

III tipo polikloninė krioglobulinemija susijusi su jungiamojo audinio ligo-mis ir infekcijomis.Antifosfolipidinis sindromas

Antifosfolipidiniai anti-kūnai ir trombozės dažniau-siai siejami su pagrindine autoimunine liga, ypač vil-klige. Tačiau atkreipiamas dėmesys ir į tai, kad šis sin-dromas gali būti susijęs ir su įvairiais (solidiniais arba limfoproliferaciniais) pik-

Reumatiniai sindromai, susiję su piktybinėmis ligomisELEONORANORKUVIENĖ

Įvairūs reumatiniai sindromai gali lydėti vėžinius susirgimus, kartais jie netgi ga-li būti pirmuoju on-kologinės ligos simp-tomu.Netipinė reumati-nės ligos klinika ar simptominio gydymo efekto nebuvimas tu-rėtų paskatinti ieš-koti galimo piktybi-nio susirgimo, nors tokių tyrimų, ypač invazinių, apimtis te-bėra diskusijų objek-tas. Pateiktoje apžvalgoje primename dažniau-siai literatūroje ap-rašomus su onkolo-ginėmis ligomis sieja-mus reumatinius sin-dromus.

Eleonora Norkuvienė.Zenono Glavecko nuotr.

Eleonora Norkuvienė 2000 m. bai-gė Kauno medicinos universitetą. 2004 m., baigusi vidaus ligų rezi-dentūrą, įgijo vidaus ligų gydytojo kvalifikaciją. Tais pačiais metais įstojo į KMU Reumatologijos re-zidentūrą. Paskelbusi mokslinių darbų Lietuvos spaudoje. Stažavosi Danijoje, Ispanijoje. Darbo tel. (8~37) 326220.


Sveikata 2005 • 5


tybiniais susirgimais. Vėžiu sergantiems žmonėms anti-fosfolipidiniai antikūnai nu-statomi 2–5 kartus dažniau nei kitiems žmonėms (apie 7 proc. atvejų).

Žmonėms, sergantiems išeminiu insultu, randami antifosfolipidiniai antikūnai, piktybinis navikas per 12 mėnesių po insulto diagno-zuotas 19 proc. atvejų (kai nėra antikūnų – tik 5 proc.). Karcinomatozinis poliartritas

Šiuo terminu apibūdi-namas paraneoplastinis ar-tritas, kuris nėra nulemtas tiesioginės tumoro invazijos ar metastazių.

Sindromas gali imituo-ti reumatoidinį artritą, nors būna nevisiškai tipiškas – dažnesnis asimetrinis ko-jų, rankų smulkiųjų sąnarių artritas, nerandama reuma-toidinio faktoriaus. Papra-stai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, liga pra-sideda audringai.

Dažniausiai susijęs su krūties, žarnų, plaučių, kiau-šidžių vėžiu ar limfoprolife-raciniais susirgimais.Recidyvuojantis se-ronegatyvus simetrinis sinovitas su edema

Pagrindiniai simptomai – staiga prasidėjęs plaštakų smulkiųjų sąnarių (prok-simalinių interfalanginių, metakarpofalanginių), riešų artritas ir plaštakų edema. Dažniau pasireiškia vyres-niame amžiuje, vyrams, reumatoidinis faktorius ne-nustatomas. Įtarti piktybinį susirgimą reiktų, esant si-steminiams simptomams:

karščiavimui, svorio kriti-mui, nejaučiant pagerėjimo po gydymo hormonais. Gali būti įvairių navikų atvejais. Reino sindromas

Piktybinio susirgimo reiktų ieškoti, jei Reino (Raynaud) sindromas pra-sideda vyresniam nei 50 metų amžiaus ligoniui arba yra asimetrinis kraujotakos sutrikimas, išsivysto pirštų nekrozė.

Reino sindromas daž-niausiai pasireiškia anksčiau (7–9 mėnesiais) nei naviko klinika.

Sindromą gali sukelti įvairūs, dažniausiai inkstų, virškinamojo trakto ir plau-čių navikai.Reumatinė polimialgija

Atipinės, susijusios su naviku, reumatinės poli-mialgijos simptomai: ligo-nio amžius (jaunesni kaip 50 metų), asimetrinis raumenų pažeidimas; ENG < 40 arba >100 mm/val.; silpnas arba pavėluotas atsakas į gydymą prednizolonu (10–20 mg per dieną), sunki anemija, pro-teinurija.

Dažniausiai aprašomos paraneoplastinės polimial-gijos priežastys: inkstų, plaučių, storosios žarnos karcinoma, mielominė liga.

Keletas prospektyvinių studijų teigia, kad esant ti-pinei-klasikinei reumatinės polimialgijos klinikai, nėra didelės rizikos sirgti pikty-binėmis ligomis.Refleksinė simpatinė distrofija

Šiam sindromui bū-dingas vienpusis galūnės skausmas, patinimas, lokali

osteoporozė, blogas atsakas į simptominį gydymą.

Dažniausia priežastis – lokalūs tumorai, pažei-džiantys žvaigždinį mazgą ir peties rezginį (Pankosto navikas).Palmarinis fascijitas ir artritas

Tai progresuojanti abi-pusė delno fascijos fibrozė,pasireiškianti pirštų kon-traktūromis ir uždegiminiu poliartritu. Paprastai šis sindromas susijęs su onko-loginiais susirgimais, daž-niausiai kiaušidžių, krūties, skrandžio, kasos navikais.Fascijito-panikulito sindromas

Pasireiškia odos ir giliųjų audinių induracija, fibroze,lėtiniu uždegimu. Būdinga kraujo ir/ar audinių eozino-filija. Sindromas gali būtisusijęs su kraujo ligomis, rečiau kasos, krūtų, prosta-tos karcinoma. Šiais atvejais būdingas rezistentiškumas gydant gliukokortikoidais. Eritromelalgija

Sindromas, pasireiškian-tis deginimo, šilumos galū-nėje (dažniausiai kojoje), eritemos priepuoliu, kurį sukelia karštis, fiksuota pa-dėtis. Palengvėja atšaldžius, pakėlus galūnę. Sindromas gali būti susijęs su idiopa-tine trombocitoze, kita mie-loproliferacine liga. Gydyti rekomenduojama aspirinu.Reumatiniai sindro-mai, susiję su pirmi-nio tumoro ar me-tastazių tiesioginiu poveikiu

Leukemijos atveju gali-ma tiesioginė sinovijos in-filtracija leukeminiu infiltra-

tu. Būdingi kaulų skausmai, monartritas arba reuma-toidinį artritą primenantis poliartritas. Šie simptomai gali pasireikšti net 3 mė-nesiais anksčiau nei kraujo liga. Atkreiptinas dėmesys į neatitikimą tarp skausmo intensyvumo ir palyginti nedidelių objektyvių pakiti-mų sąnariuose, blogą atsaką į gydymą nuo uždegimo, rentgenogramose atsiran-dančius kaulų lizinius poky-čius, ankstyvą osteopeniją.

Metastazėms būdingas nuolatinis kaulų skausmas, ypač sustiprėjantis naktį, pa-ūmėjantis atliekant judesius. Į kaulus dažniausiai metas-tazuoja prostatos, skydliau-kės, plaučių , krūtų ir inkstų navikai. Dažniausiai pažei-džiamas stuburas ir dubens kaulai.

Artritas, susijęs su me-tastazėmis, paprastai pasi-reiškia viename (ypač kelio) sąnaryje.Su chemoterapija susiję reumatiniai sindromai

Praėjus kelioms savai-tėms ar mėnesiams po che-moterapijos, gali atsirasti migruojančio pobūdžio artralgijos, mialgijos arba artritas, sustingimas smul-kiuosiuose plaštakų sąna-riuose, panašūs į reumatoi-dinį artritą. Tačiau nebūdin-gas sinovijos išvešėjimas, nebūna serologinių, rentge-nologinių reumatoidiniam artritui būdingų pokyčių. Simptomai savaime praeina per maždaug 1 metus. ▲

25

Populiacijoje, diag-nostikai naudojant visus tris Newmano

kriterijus, per metus septiniu artritu suserga 10 žmonių iš 100 000. Rizikos grupėse (sergantieji reumatoidiniu artritu, pacientai su prote-zuotais sąnariais, gydomi imunosupresiniais vaistais, esant odos infekcijai) serga-mumas yra didesnis net 2–6 kartus. Dažniausia septiniu artritu serga vaikai iki 5 me-tų ir vyresni nei 68 metų am-žiaus žmonės. Septinį artritą predisponuojantys veiksniai nurodyti 1 lentelėje.

SA paprastai atsiranda tik viename sąnaryje, poliar-tritas būna 10–20% atvejų. Kelis yra dažniausiai pažei-džiamas sąnarys, sudarantis 45–56% visų septinio artrito atvejų.

Dauguma SA išsivysto, bakterijoms hematogeniniu būdu patekus į sinovinį dan-galą bakteriemijos epizodo metu.

Bakteriemijos šaltiniai dažniausiai yra odos infek-cija arba invazinės odos ir poodžio procedūros, intra-vaskuliniai kateteriai, in-traveninių narkotikų nau-dojimas, diabetinės pėdos opos, burnos ertmė. Rečiau infekcija patenka iš kvėpa-vimo takų, urogenitalinės sistemos. Protezuoto sąnario

septinis artritas išsivysto pa-prastai dėl operacijos metu patekusios infekcijos. SA, kaip pirminės kaulo infekci-jos (osteomielito) pasekmė, būdinga vaikams.

Septinį artritą paprastai (37–60% atvejų) sukelia staphylococcus aureus, ypač sergantiesiems cukriniu dia-betu ir vaikams. Septinio artrito sukėlėjų dažnis –nu-rodytas 2 lentelėje.

SA patogenezė yra mul-tifaktorinė ir priklauso nuo bakterinio patogeno ir mak-roorganizmo imuninio at-sako. Sąnario bakterinės in-fekcijos procesas skirstomas į tris etapus: bakterijų kolo-nizacija, įsitvirtinimas sąna-riniuose audiniuose, imuni-nio atsako indukcija. Užde-

giminiai citokinai ir bakteriniai tok-sinai sukelia me-taloproteinazių ir lizosominių bei proteolizinių fer-mentų išsiskyri-mą. Dėl jų povei-kio vystosi greita (pastebima jau po 3 dienų) kremzlės degradacija, sub-chondrinio kaulo destrukcija. Šie procesai gali tęstis ir jau antibiotikais pašalinus bakteri-nę infekciją.

SEPTINIS ARTRITASEGIDIJUS EVILTIS

SA diagnostikos esmė – patogeninio mikroorga-nizmo išskyrimas iš sąna-rinio skysčio. Įtarus SA iš klinikinio vaizdo, nedelsiant reikia atlikti artrocentezę, sąnarinio skysčio aspiraci-ją, mikrobiologinį ištyrimą, kuo anksčiau paskirti anti-biotikus.

Paciento įvertinimas pra-sideda nuo detalios anamne-zės, siekiant išsiaiškinti pre-disponuojančius SA veiks-nius: galimus bakteriemijos šaltinius, sistemines sąnarių ligas ar traumas.

SA paprastai prasideda ūmiu vieno sąnario skaus-mu, patinimu, čiuopiant jis būna šiltesnis, pacientas karščiuoja, ryški bendra in-toksikacija.

Egidijus Eviltis.Zenono Glavecko nuotr.

Septinis artritas (SA) – greičiausiai iš visų są-narių ligų gali sukel-ti sąnario destrukci-ją ir jo funkcijos nepa-kankamumą. Ankstyva šios ligos diagnostika ir terapinis ar chirurginis gydymas pagerina pro-gnozę. Diagnozuojant SA, pacientai klasifi-kuojami pagal tris Ne-wmano kriterijus:A – mikroorganizmas išskirtas iš sąnarinio skysčio, B – tipiniai klinikiniai SA požymiai, o bakte-rijos išskirtos iš kitų audinių (pvz., kraujo), C – sukėlėjas sąnarinia-me skystyje nerastas, bet skystis drumstas arba yra histologiniai (artroskopinė biopsija) arba rentgenologiniai infekcijos požymiai.B ir C kriterijai kartais gali nulemti SA hiper-diagnostiką.

Egidijus Eviltis 1982 m. baigė Kauno medicinos akademiją. Tais pačiais metais baigė KMUK terapijos specialybės internatūrą. 1984-1985 metais dirbo I vidaus ligų katedroje stažuotoju. 1986 metais priimtas į šią katedrą asis-tentu. 1989 m. apgynė medicinos daktaro disertaciją. Nuo 1993 m. dirba docentu KMU reumatologijos klinikoje. Paskelbęs mokslinių darbų Lietuvos ir užsienio spaudoje. Sta-žavosi Švedijoje, Norvegijoje, JAV.Darbo tel. (8~37) 326220.


Sveikata 2005 • 5


Septinis oligoartritas ar poliartritas būdingas tik sergantiems sunkiomis gre-tutinėmis ligomis arba var-tojantiems citostatikus. Šių pacientų kūno temperatūra gali būti subfebrili.

Seniems žmonėms irgi gali būti būdingas tik sub-febrilus karščiavimas ir mi-nimalūs sąnarių simptomai.

Kraujyje, ypač vaikų, nu-statoma leukocitozė, domi-nuoja neutrofilai, būdingaspadidėjęs eritrocitų nusėdi-mo greitis ir C – reaktyvaus baltymo koncentracija.

Kraujo pasėlis būna tei-giamas 50–70 % atvejų.

Odos, kvėpavimo ir uro-genitalinės sistemos turėtų būti ištirtos ir, radus infekci-jos židinį, atliktas pasėlis. Vi-si pasėliai turi būti atliekami prieš paskiriant antibiotikus.

Sąnarinis skystis turi būti paimtas tyrimui nedelsiant, jei tik įtariamas SA. Jeigu sąnarį sunku punktuoti dėl anatominių ypatumų (klubo, sakroilijinis sąnarys), punk-cija turi būti atliekama ultra-garso kontrolėje.

Sąnarinis skystis, esant SA, būna drumstas, leukoci-tų daugiau kaip 50 000/mm3, neutrofilų daugiau nei 75%.Imunosupresyvių ligonių leukocitų skaičius gali ne-viršyti 30 000/mm3, bet ne-utrofilų vis tiek yra daugiaunei 75–80%.

Gramo būdu paruošto tepinėlio įvertinimas leidžia atskirti, ar sukėlėjas gram-teigiamas, ar gramneigia-mas ir pradėti gydymą anti-biotikais, nelaukiant pasėlio rezultatų.

Pasėlis turi būti atliktas į terpes, skirtas aerobams, anaerobams ir, jei reikia, mikobakterijoms ir grybe-liams. Pasėliai, esant SA, būna teigiami apie 90% at-vejų.

Polimerazių grandinės reakcijos neturi didesnio privalumo prieš įprastą są-narinio skysčio pasėlį.

Sergant SA, periartiku-linė osteoporozė rentgeno-gramose gali atsirasti jau

po 3 dienų, per 1–2 savaites – sąnarinio tarpo susiaurė-jimas ir erozijos. Vėlyvose stadijose, jei SA netinkamai gydytas, rentgenogramose atsiranda sąnario destrukci-ja, osteomielitas, ankilozė, periartikulinių audinių kal-cifikacija, subchondriniaikaulo defektai.

Ultragarsinis sąnario tyrimas, kompiuterinė to-mografija, magnetinis re-zonansas gali parodyti net nedidelius skysčio kiekius, jų kontrolėje galima atlikti sunkiai prieinamų sąnarių (klubo, sakroilijinių) punk-ciją, anksčiau nustatyti kremzlės ir kaulo destrukci-ją, minkštųjų audinių užde-gimą ar osteomielitą.

Kliniškai septinį artri-tą gali priminti kristalinių artritų (podagros ir chon-drokalcinozės), reaktyvaus, reumatoidinio artrito ir kitų lėtinių poliartritų paūmėji-mas.

Tuberkuliozinis ar gry-belinis artritas turėtų būti įtartas esant lėtiniam persi-stuojančiam monoartritui. Šie artritai dažnesni kojų sąnariuose ir stubure. Są-narinio skysčio pasėliai yra teigiami 80–90 % iš ser-gančiųjų tuberkulioziniu ar

grybeliniu artritu. Jei pasė-lis neigiamas, bet kliniškai įtariamas tuberkuliozinis ar grybelinis artritas, turėtų būti atlikta artroskopija ir paimta sinovijos biopsija tu-berkuliozės sukėlėjo ar gry-belių kultūrai išauginti.

Įtariant SA paimama są-narinio skysčio mikrobio-logiškai ištirti ir nedelsiant turi būti pradėtas gydymas antibiotikais. Antibiotikas parenkamas įvertinus klini-kinius duomenis, sąnarinio skysčio tyrimo Gramo būdu ir pasėlio bei bakterijų rezis-tentiškumo tyrimo rezulta-tus. Jeigu tepinėlyje matomi gramteigiami į stafilokokuspanašūs mikroorganizmai, gydymas pradedamas intra-veniniais penicilinazei rezis-tentiškais antibiotikais. Jeigu įtariamas rezistentiškumas meticilinui ar oksacilinui, turėtų būti skiriamas vanko-micinas. Jeigu gramteigiami mikroorganizmai panašūs į streptokokus, reikia gydyti penicilinu. Radus gramnei-giamą sukėlėją, skiriami trečios kartos cefalosporinai (pvz., ceftriaksonas). Jeigu imunosupresyviam ligoniui randamas gramneigiamas mikroorganizmas, reko-menduojama skirti trečios

Sisteminiai Amžius – per 60 metų ir mažiau kaip 5 metai. Reumatoidinis artritasCukrinis diabetasImunosupresiniai vaistaiLėtinės kepenų ligosAlkoholizmasLėtinis inkstų nepakanka-mumasPiktybiniai augliaiIntraveniniai narkotikaiHemodializėOrganų transplantacijaHipogamaglobulinemija

LokalūsProtezuotas sąnarysOdos infekcijaSąnario chirurgijaSąnario traumaOsteoartritasSocialiniaiŽemas socialinis-ekonomi-nis statusasŽemas išsilavinimas

1 lentelė. Septinio artrito rizi-kos veiksniai.

BakterijosAustralija(n 191)1976–1994

Olandija(n 214)1990–1993

Anglija(n 1158)1990–1993

Prancûzija(n 162)1989–1998

Ðkotija(n 75)

1997–1999Staph. aureus 37 44 39 50 60Staph. epiderm. 1 5 1 13 9Streptokokai 22 21 28 20 21Pneumokokai 1 3 10 2 nëra

duomenøGramneigiami(ið viso)

4 17 19 10 9

Anaerobai 3 2 1,5 1 nëraduomenø

2 lentelė. Septinio artrito sukėlėjai (%).

27

kartos cefalosporiną, turintį antipseudomoninį aktyvu-mą (pvz., ceftazidimą) arba piperaciliną su aminogliko-zidu. Kai bakterijų Gramo būdu nerandama, skiriamas plataus spektro cefalospori-nas ar pusiau sintetinis peni-cilinas. Kai gaunami pasėlio ir sukėlėjo jautrumo antibio-tikams rezultatai, gydymas gali būti koreguojamas.

Jeigu pacientas pradėtas gydyti antibiotikais prieš at-liekant sąnarinio skysčio pa-

sėlį ir tyrimas Gramo būdu bei pasėliai neigiami, reikia skirti empirinį gydymą, kurį gali tekti tęsti kelias savai-tes, kol paaiškės jo veiks-mingumas.

Antibiotikų dozės skiria-mos tokios, kokios skiria-mos sepsiui gydyti. Į veną antibiotikai turi būti leidžia-mi mažiausiai 2 savaites, paskui peroraliai dar 1–4 sa-vaites. Ilgiau gali tekti skirti gydant infekcijas, sukeltas P. aeruginosa ar Enterobac-

ter spp. Jeigu artritą sukėlė S. Aureus – rekomenduoja-ma į veną antibiotikus leisti 4 savaites, tai sumažina re-cidyvų tikimybę.

Tinkamam pūlingo są-narinio skysčio drenažui iš sąnario gali būti naudojama punkcija su turinio aspiraci-ja. Jeigu per 5–7 dienas nėra klinikinio efekto, indikuoti-nas artroskopinis ar atviras drenažas. Pirmenybė teikia-ma artroskopiniam drenažui, ypač kai yra kelio SA. Ar-

trotomija rekomenduojama bet kuriam sąnariui, jei SA sukėlėjas – P. aeruginosa ar kiti anaerobai.

Reabilitacija, siekiant išsaugoti ir atkurti sąnario funkciją, pradedama kuo anksčiau. Ūmioje fazėje naudojami izotoniniai pra-timai, kad nesiatrofuotų raumenys . Aktyvūs judesiai per sąnarį gali būti pradėti po 24 valandų , praėjus ak-tyvaus artrito požymiams.

Nors RA neišgydo-mas ir iki šiol ne-žinoma, kaip nuo

jo apsisaugoti, ankstyva diagnostika ir laiku paskirti ligą kontroliuojantys vaistai nuo reumato (LKVR) gali pristabdyti jo progresavimą, pagerinti gyvenimo kokybę ir ligos prognozę. Todėl RA – greitos pagalbos reikalau-janti liga, kuri nuo pirmų savaičių ir mėnesių turi būti gydoma agresyviai. Galuti-nis gydymo tikslas – sukel-ti visišką proceso remisiją, nors jis ne visada pasiekia-mas. Esant remisijai, ligo-nio nevargina uždegiminio pobūdžio sąnarių skausmas, rytinis sąnarių sustingimas, nuovargis, nėra sinovito, kartojant rentgenogramas, nerandama sąnarių pažeidi-mo progresavimo požymių,

ENG arba CRB kiekis bū-na normalus. Kitiems ligo-niams tinkamas gydymas padeda tik sumažinti RA aktyvumą, skausmą, sąnarių pažeidimo laipsnį ir išsau-goti jų funkciją.

RA pasireiškia 0,6–0,9 proc. suaugusių žmonių, to-dėl bendrosios praktikos gy-dytojai dažnai turi mažą pa-tirtį, kad galėtų diagnozuoti ligą ir ją gydyti. Įtarus RA būtina reumatologo konsul-tacija. RA gydymas laikui bėgant gali kisti. Reumatolo-gas turi nuolat vertinti ligos aktyvumą, gydymo veiks-mingumą, koreguoti gydy-mo schemas. RA gydymas dažnai susijęs su šalutiniu vaistų poveikiu, kuris kar-tais gali būti net grėsmingas gyvybei. Norint jų išvengti, prieš paskiriant gydymą bū-

tina įvertinti ligonio būklę, nustatyti vaistų toksišku-mo rizikos veiksnius. La-bai svarbus geras gydytojo ir ligonio tarpusavio ryšys, ligonio mokymas apie sau-gias vaistų dozes, šalutinio poveikio simptomus ir po-žymius bei gydymo monito-riavimas (periodinė ligonio apžiūra ir laboratoriniai ty-rimai).

Reumatoidinis artritas dažniausiai gydomas trijų grupių vaistais. Nesteroidi-niai vaistai nuo uždegimo svarbūs simptominiam gy-dymui, malšinant skausmą ir uždegimą. Gliukokorti-kosteroidai veikia uždegi-mą stipriau, tačiau šalutinis poveikis riboja jų vartojimą. LKVR stabdo ligos progre-savimą. Dažniausiai varto-jami LKVR skiriasi savo

Reumatoidinį artritą kontroliuojančių vaistų šalutinis poveikis MARGARITA PILECKYTĖ

Reumatoidinis artri-tas (RA) – labai agre-syvi liga. Tyrimai ro-do, kad daugumai li-gonių sąnarių pažei-dimas ir erozijos atsi-randa per pirmuosius ligos metus. Jeigu RA negydomas, progre-suoja sąnarių pažei-dimas, deformacijos, blogėja funkcija, ligo-nis tampa nedarbin-gas ar neįgalus. Net 50 proc. ligonių po 10 metų jau nebegali dirbti įprasto darbo. RA sergančių ligonių gyvenimo trukmė su-trumpėja 3–7 metais.


▲

Sveikata 2005 • 5


veiksmingumu, veikimo pradžia, dozėmis ir šalutiniu poveikiu.

Hidroksichlorochinas. Pradėjus vartoti hidrok-sichlorochiną, gydymo efektas gali pasireikšti po 3–6 mėn. Vaisto dozė – 200 mg 2 kartus per dieną (3–5 mg/kg per dieną). Vaistas vartojamas po valgio, gau-siai užsigeriant skysčiais. Apelsinų sultys gali paša-linti kartumo skonį burnoje. Antacidiniai vaistai blogina jo rezorbciją.

Regos organo pažeidi-mas gana retas reiškinys, ta-čiau reikšmingiausias. Var-tojant 400 mg hidroksich-lorochino per dieną, jis ran-damas mažiau negu 1 proc. ligonių. Laiku nustačius pir-muosius požymius ir nutrau-kus gydymą, regėjimas atsi-stato. Akių toksiškumas su-sijęs su vaisto sankaupomis ragenoje, rainelėje, krum-plyne, tinklainėje, optinio nervo papiloje. Ragena gali netekti skaidrumo, pakinta rainelės pigmentas, sutrinka krumplyno veikla, akomo-dacija, sumažėja regėjimo aštrumas. Sunkiausia pa-žeidimo forma – oksidacinis fotoreceptorių pažeidimas, kurį sukelia vaisto sankau-pos tinklainėje. Anksčiau-siai sutrinka spalvų, ypač raudonos, matymas. Pirma-sis objektyvus premakulo-patijos požymis – nedidelis regėjimo lauko defektas, nu-statomas panaudojus raudo-nos spalvos tyrimo objektą. Vėliau randami pakitimai akių dugne. Tačiau jie ne-specifiniai ir gali būti randa-mi kitų makulinės tinklainės srities degeneracijų metu.

Pakitimams progresuojant, periferinis matymas pamažu blogėja, atsiranda centrinė skotoma, galimas apakimas. Tinklainės pažeidimo rizika didėja, kai suminė vaisto do-zė viršija 1000 g (vartojant ilgiau negu 10 metų), jeigu hidroksichlorochino varto-jama daugiau negu 6,0–6,5 mg/kg per dieną, jeigu ligo-nis vyresnis negu 70 metų amžiaus, kai sutrikusi kepe-nų ar inkstų funkcija. Todėl, esant kepenų arba inkstų funkcijos nepakankamumui (IFN), vaisto dozę reikia su-mažinti 50 proc.

Dažna fotofobija, kuriai išvengti rekomenduojami akiniai nuo saulės.

Kiti hidroksichlorochino šalutiniai poveikiai ne tokie pavojingi (1 lentelė). Gali atsirasti virškinimo trakto simptomai: anoreksija, py-kinimas, vėmimas, pilvo skausmai, žarnyno spazmai, viduriavimas. Jie susiję su vaisto doze, todėl jeigu ma-žesnės hidroksichlorochino dozės neveiksmingos, jas didinti reikia pamažu.

Kai kuriems ligoniams pasireiškia odos pažeidimas: įvairaus pobūdžio, dažnai niežintis bėrimas, 10 proc. ligonių gali pakisti odos, nagų pigmentacija, oda gali įgauti melsvai juodą atspal-vį arba depigmentuotis, gali pražilti plaukai, gali atsi-rasti fotosensibilizacija, re-tais atvejais alopecija. Odos pigmentacija gali pakisti tik vartojant vaistą daugelį me-tų. Nuo fotosensibilizacijos gelbsti nuo UV spindulių apsaugantys kremai.

Kartais išsivysto krau-jo pakitimai: leukopenija,

trombocitopenija, labai retai aplastinė anemija.

Hidrokschlorochinas ga-li sukelti miopatiją ar neuro-miopatiją. Dėl vaisto povei-kio į akies obuolio raumenis kai kurie ligoniai jau gydy-mo pradžioje nurodo, kad nebegali fokusuoti žvilgs-nio, sutrinka akomodacija ar konvergencija, atsiranda dvejinimasis akyse. Tačiau regėjimas nepablogėja, simptomai neprogresuoja, o ilgainiui gali savaime išnyk-ti. Kartais atsiranda rankų, ypač proksimalinių raume-nų silpnumas. Susilpnėja arba išnyksta gilieji saus-gyslių refleksai. Galima nu-statyti kardiomiopatijos po-žymius. Raumenų fermentų kiekis dažniausiai išlieka normalus arba nesmarkiai padidėja. Elektromiografijaparodo neuropatijai ir mio-patijai būdingus pakitimus, o raumenų histologiniuose preparatuose randama I tipo raumenų skaidulų vakuo-linė degeneracija. Kur kas rečiau išsivysto miastenia gravis. Jai būdingas gana didelis raumenų silpnumas, antikūnai prieš acetilcholino receptorius.

Nervų sistemos pažeidi-mas: galvos skausmai, spen-gimas ausyse, klausos su-trikimas, nemiga, padidėjęs jautrumas, dirglumas, koš-mariški sapnai, suicidinės mintys, mąstymo, vestibu-liniai sutrikimai, psichozė, sąmonės pritemimas, trau-kuliai, periferinė neuropati-ja. Šie simptomai gali pra-eiti savaime arba sumažinus vaisto dozę.

Hidroksichlorochinas yra vaistų nuo epilepsijos

antagonistas, gali sustiprinti digoksino veikimą.

Prieš pradedant gydymą hidroksichlorochinu, vyres-nius negu 40 metų ir akių ligomis sirgusius ligonius turi apžiūrėti okulistas. Tik-rinamas akiplotis, regėjimo aštrumas ir akių dugnas. Pagrindinis ligonio moni-toriavimo tikslas – anksti pastebėti grįžtamus tinklai-nės pakitimus. Ligonis tu-ri pranešti apie bet kokius gydymo metu atsiradusius regėjimo sutrikimus (ryš-kios šviesos netoleravimą, pablogėjusį naktinį arba pe-riferinį matymą, jeigu daro-si sunku pamatyti visą žodį arba veidą). Atsiradus šiems simptomams, gydymas turi būti nutrauktas, o ligonis nu-kreiptas okulisto konsultaci-jai. Akiplotis, ypač raudonai spalvai, regėjimo aštrumas ir akių dugnai turi būti tikri-nami kas 12 mėn. Vyresnio amžiaus, ilgiau negu 8 me-tus, didesnėmis negu 6–6,5 mg/kg per dieną hidroksi-chlorochino dozėmis gydo-mi ligoniai, kurių kepenų ar-ba inkstų funkcija sutrikusi, tikrinami kas 6 mėn.

Sulfasalazinas. Pradė-jus vartoti sulfasalaziną gy-dymo efektas gali pasireikš-ti po 1–2 mėn. Vaisto dozė – 1000 mg 2–3 kartus per dieną. Sulfasalazino šaluti-nis poveikis gana dažnas.

Virškinimo trakto simp-tomai: anoreksija, pykini-mas, vėmimas, dispepsija, nevirškinimas, pilvo skaus-mai, gali padidėti kepenų fermentai.

Odos pažeidimas: bėri-mai, dermatitas, fotosensi-bilizacija, alopecija.

29

Kraujo pakitimai: leu-kopenija (1–3 proc.), retai agranulocitozė, tromboci-topenija, aplastinė anemija. Leukopenija dažniausiai pa-sireiškia per pirmus 6 mėn. nuo gydymo pradžios, kar-tais vėliau. Ją anksti paste-bėjus, sumažinus vaisto do-zę arba jį nutraukus, leuko-penija išnyksta. Ligoniams, turintiems fermento gliuko-zės-6-fosfato dehidrogena-zės trūkumą, gali išsivystyti hemolizinė anemija.

Alerginės reakcijos ypač dažnos žmonėms, kurie jautrūs sulfanilamidų grupės vaistams.

Labai retai pažeidžiama nervų sistema. Gali atsirasti galvos skausmai, svaigimas, nuotaikos kitimai, psichikos sutrikimai.

Plaučių pažeidimas: gali išsivystyti ūmus pneumoni-tas, kuris pasireiškia karš-čiavimu, kosuliu, dusuliu, fibrozuojantis alveolitas.

Kartais diagnozuojama nefropatija.

Labai retais atvejais išsi-vysto autoimuniniai sindro-mai, pvz., sisteminė raudo-noji vilkligė.

Poveikis lyties organams pasireiškia azospermija, oli-gospermija.

Vartojant sulfasalaziną šlapimas ir prakaitas ga-li įgauti oranžinę spalvą, minkštos kontaktinės linzės gali nusidažyti gelsva spal-va.

Prieš pradedant gydymą sulfasalazinu reikia atlikti visą kraujo vaizdo* ir ke-penų fermentų (GOT, GPT, ŠF) tyrimą. Pagrindinis li-gonio monitoriavimo tikslas – anksti pastebėti kraujo

pakitimus. Ligonį stebėti dėl mielosupresijos simpto-mų**, fotosensibilizacijos, bėrimų. Pirmus 3 gydymo mėnesius visą kraujo vaiz-do* tyrimą atlikti kas 2, o kepenų fermentų kas 4 sa-vaites. Paskui kraują ir ke-penų funkciją tikrinti kas 1–3 mėn.

Metotreksatas. Pra-dėjus vartoti metotreksatą gydymo efektas gali pasi-reikšti po 1–2 mėn. Vaisto dozė – 7,5–20 mg, rečiau 30 mg per savaitę. Vaistas geriamas nekramtant, val-gant ar tuoj po valgio. Visa dozė suvartojama iš karto arba per du tris kartus kas 12 valandų. Kai vaisto dozė didelė, ją galima sušvirkšti į raumenis ar poodį. Gydantis metotreksatu negalima var-toti alkoholio.

Tyrimai rodo, kad me-totreksatas ne toks toksiškas kaip sulfasalazinas arba aza-tioprinas (1lentelė). Daugu-ma šalutinių poveikių tiesio-giai susiję su antagonistiniu poveikiu į folatų apykaitą, purinų metabolizmo slo-pinimu arba citostatiniu poveikiu į audinius, ypač tuos, kurių ląstelės greitai atsinaujina: kaulų čiulpų ir virškinimo trakto. Pirmais

6 gydymo mėnesiais bet kokio pobūdžio toksiškumo reakcijų pavojus didesnis.

Virškinimo trakto simp-tomai: anoreksija, pykini-mas, vėmimas, viduriavi-mas, pilvo skausmai, kepenų fermentų padidėjimas, retais atvejais išsivysto kepenų ci-rozė, fibrozė. Histologiniuo-se kepenų preparatuose gali būti nustatomi reaktyviam hepatitui būdingi pakitimai arba kepenų fibrozė. Kepenųpažeidimą skatina vyresnis amžius, nutukimas, cukrinis diabetas, ypač nuo insulino priklausomas, persirgtas B arba C hepatitas, kita, ypač aktyvi kepenų liga, žvyne-linė, negydytas folatų defi-citas, alkoholio, trimetop-rimo, sulfametoksazolio, probenecido vartojimas, IFN, ilgalaikis gydymas metotreksatu, didelė suminė ir savaitės dozė. Pykinimas, transaminazių padidėjimas susijęs su vaisto doze.

Odos ir gleivinių pažei-dimas: urtikarinis bėrimas, dermatitas, odos niežulys, hiperpigmentacija arba depigmentacija, fotosen-sibilizacija, alopecija, leu-kocitoklastinis vaskulitas, stomatitas. Stomatitas iš-sivysto kas trečiam metot-

reksatu gydomam ligoniui, tai yra gerokai dažniau ne-gu nuo kitų LKVR, ypač sergant Sjogreno sindromu. Rūkaliai juo serga rečiau, nes nikotinas skatina burnos epitelio keratinizaciją. Sto-matito riziką didina folatų deficitas, antifolatų (trime-toprimo, sulfametoksazolio ir kt.) vartojimas, IFN, di-desnės negu 20 mg per sa-vaitę, metotreksato dozės.

Kraujo pakitimai: leu-kopenija, trombocitopenija, megaloblastinė anemija, pancitopenija. Mielosupre-sija dažnesnė ligoniams, tu-rintiems IFN, folatų deficitą,vartojantiems kitus folatų antagonistus, didesnes negu 20 mg per savaitę metotrek-sato dozes.

Plaučių pažeidimas nu-statomas retai (2–8 proc. ligonių), bet gali būti pavo-jingas gyvybei. Jis gali pa-sireikšti bet kuriuo gydymo etapu ir nuo vaisto dozės ne-priklauso. Tai hipersensity-vinis intersticinis pneumo-nitas, kuriam būdinga staigi pradžia ir įvairūs nespeci-finiai simptomai: nepro-duktyvus kosulys, dusulys, tachipnėja, cianozė, karščia-vimas. Skreplių pasėliuose bakterijų augimo neranda-

Vaistas Virðkinimo traktopaþeidimas

Odos ir gleiviniøpaþeidimas

Mielosupresija

Hidroksichlorochinas ++ + +Sulfasalazinas +++ ++ ++Metotreksatas +++ +++ +Leflunomidas +++ +++ +Azatioprinas +++ + ++Ciklofosfamidas +++ + +++Infliksimabas - ++ +

1 lentelė. Ligą kontroliuojančių vaistų nuo reumato šalutinis poveikis

+ retai; ++ gana dažnai; +++ labai dažnai


Sveikata 2005 • 5


ma, funkciniais mėginiais nustatomas restrikcinio po-būdžio kvėpavimo funkci-jos nepakankamumas, ma-toma sumažėjusi dujų difu-zija, ryški hipoksemija (PO2 mažiau negu 55 mm/Hg). Pakitimams plaučiuose pro-gresuojant, gali išsivystyti ūmus respiracinio distreso sindromas. Radiologinio ty-rimo metu abipus bazalinė-se plaučių dalyse nustatomi infiltratai. Histologiniuoseplaučių audinio preparatuo-se randamas bronchitas arba hipersensityvinis intersti-cinis pneumonitas, plaučių fibrozė, noduliozė. Pasta-rąją kartais sunku atskirti nuo reumatoidinio plaučio. Diagnozavus pneumonitą, gydymą metotreksatu rei-kia nedelsiant nutraukti, o simptomams išnykus jį at-naujinti galima tik esant absoliučioms indikacijoms. Manoma, kad lėtinė plau-čių arba pleuros liga, ypač esant sumažėjusiai gyvybi-nei plaučių talpai, rūkymas, reumatoidinis plautis, cuk-rinis diabetas, stomatitas, vyresnis amžius, anksčiau taikytas gydymas kitais LKVR, nesteroidiniai vais-tai nuo uždegimo, sumažė-jęs serumo albumino kiekis, IFN didina pneumonito rizi-

ką. Daugumos autorių duo-menimis, nustačius reuma-toidinį plautį, metotreksato vartojimo reikėtų vengti.

Po metotreksato pavar-tojimo gali atsirasti trum-palaikis šalutinis poveikis: artralgijos, mialgijos, karš-čiavimas, silpnumas, nuo-vargis, galvos skausmai, depresija, haliucinacijos. Šie simptomai pasireiškia nepri-klausomai nuo to, kokia for-ma vaistas pradėtas vartoti, tačiau ją pakeitus, sumaži-nus dozę arba suvartojus ją dalimis, daugumai ligonių simptomai išnyksta. Tačiau kartais gydymo metotreksa-tu tenka atsisakyti.

Gali išsivystyti anafilak-sinės reakcijos.

Nervų sistemos pažei-dimas: galvos skausmai, svaigimas, nuovargis, silp-numas, šviesos baimė, nuo-taikos pakitimai, atminties, dėmesio koncentravimo, miego sutrikimai, encefalo-patija.

Lyties organų pažei-dimas: oligospermija, im-potencija, ginekomastija, menstruacinio ciklo sutriki-mai, nevaisingumas.

Metotreksatas skatina reumatoidinių mazgelių for-mavimą; jų daugėja, jie lin-kę didėti.

Yra nuomonių, kad me-totreksatas gali sąlygoti Hodžkino ir ne Hodžkino tipo limfomų, pseudolimfo-mų išsivystymą. Duomenys prieštaringi. Sunku nusta-tyti, ar limfomos dažnesnės dėl RA nulemtų imunologi-nių sutrikimų, LKVR povei-kio, ilgesnės metotreksatu gydomų ligonių gyvenimo trukmės. Kai kurie autoriai nurodo, kad limfomos vys-tymąsi reikėtų įtarti, jeigu stabiliai aktyviu RA sergan-čiam ligoniui staiga ir gero-kai sumažėja reumatoidinio faktoriaus kiekis. Nutraukus gydymą metotreksatu, lim-foma gali išnykti.

Oportunistinių infekcijų paūmėjimas, ypač lokalios arba diseminuotos herpes zooster, Pneumocystis cari-nii, grybelinės ir kt.

Metotreksatas blogina žaizdų, skrandžio ir dvyli-kapirštės žarnos opų gijimą, padidina žaizdų infekavi-mosi pavojų. Todėl 1–2 sa-vaites po operacijos metot-reksato patariama nevartoti. Jis netinka sergant sunkia virškinimo trakto opalige.

Pavienių autorių duo-menimis, vartojant dideles vaisto dozes galima susirg-ti osteoporoze ir gali lūžti kaulai.

Nors metotreksatas išsi-skiria pro inkstus, jie pažei-džiami retai. Gali išsivystyti cistitas, oligurija, anurija. Tačiau IFN labai padidina visų metotreksato šalutinių poveikių riziką. Kai yra IFN metotreksatą reikia skirti itin atsargiai. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo slopi-na metotreksato išsiskyrimą pro inkstus, skatina jo susi-kaupimą, išstumia iš jungi-nių su baltymais ir didina laisvo metotreksato frakciją. Yra nuomonių, kad metot-reksato vartojimo dieną šių vaistų reikėtų vengti. Tai itin svarbu gydant ligonius, sergančius IFN. Probeneci-das slopina metotreksato tu-bulinę sekreciją, todėl abie-jų vaistų derinys pavojingas. Tuo tarpu hidroksichloro-chinas šalina metotreksato toksinį poveikį kepenims, mažina reumatoidinių maz-gelių kiekį ir apimtį.

Prieš gydymą metotrek-satu reikia ištirti visą kraujo vaizdą*, kepenų fermentus (GOT, GPT, ŠF), hepatito B ir C virusų žymenis, albu-miną ir UREA, kreatininą, elektrolitus, radiologiškai ištirti krūtinės ląstą. Jeigu ligonis serga lėtine plaučių liga, turi kvėpavimo siste-mos pažeidimo simptomų, pakitimų plaučių rentgenog-ramoje, reikia atlikti funkci-nius kvėpavimo mėginius. Jeigu ligonis labai nutukęs, serga cukriniu diabetu, lėti-ne kepenų liga, turi hepatito B ir C virusų žymenis arba kitus kepenų cirozės rizikos veiksnius, sumažėjusį albu-mino kiekį kraujyje, o gydy-mas metotreksatu būtinas, reikia atlikti kepenų biop-

Vaistas Kepenøpaþeidimas

Plauèiøpaþeidimas

Inkstøpaþeidimas

Infekcijøpavojus

Teratogeninispoveikis

Sukeliaonkologinesligas

Hidroksi-chlorochinas

Sulfasalazinas + + Metotreksatas ++ ++ Leflunomidas ++ + + ++ +++ +Azatioprinas ++ Ciklofosfamidas Infliksimabas - - - ++ ++ +

− nėra arba labai retai; + retai; ++ gana dažnai; +++ labai dažnai

2 lentelė. Ligą kontroliuojančių vaistų nuo reumato šalutinis poveikis.

31

siją. Monitoriavimo tikslas – anksti pastebėti gleivinių, virškinimo trakto, plaučių pažeidimo požymius. Ligonį stebėti dėl mielosupresijos simptomų**, dusulio, ko-sulio, ypač jei jis be aiškios priežasties užtrunka ilgiau negu 2 dienas, pykinimo, vėmimo, geltos, limfmaz-gių padidėjimo. Folinė ir folininė rūgštis mažina me-totreksato šalutinį poveikį. Patariama per savaitę išgerti 5 mg folinės rūgšties. Tai kompensuoja organizmo fo-latų poreikį. Didesni folinės rūgšties kiekiai privalumų neturi. Visa folinės rūgšties dozė gali būti suvartota iš karto arba po 1 mg 5 dienas per savaitę. Dažniausiai ji skiriama praėjus 12–48 val. po metotreksato. Jeigu fo-linė rūgštis neapsaugo nuo gleivinių pažeidimo arba nustatoma mielosupresija, patariama skirti folininę rūgštį. Ji vartojama taip pat, kaip ir folinė rūgštis.

Pirmus du gydymo me-totreksatu mėnesius visą kraujo vaizdą* ir kepenų fermentus reikia tikrinti kas 2 savaites, vėliau, kas 4–8 savaites. Albumino ir krea-tinino tyrimus reikia atlikti kas 4–8 savaites. Radiologi-nį plaučių radiologinį tyrimą kartoti tik atsiradus plaučių pažeidimo simptomams. Pradėjus gydymą metotrek-satu po 4–5 dienų gali būti trumpalaikis transaminazių padidėjimas, kuris po 1–2 savaičių savaime išnyksta. Reikia turėti galvoje, kad nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo dažniau negu metotreksatas lemia kepenų fermentų padidėjimą. Todėl,

sutrikus kepenų funkcijai, dauguma autorių siūlo pir-miausia juos nutraukti ir tik funkcijai neatsikūrus, me-totreksatą. Jei ligonis varto-ja 20 mg ar mažiau metot-reksato per savaitę, kepenų fermentai normalūs, per pir-mus 8 gydymo metus kepe-nų biopsijos atlikti nereikia. Ji daroma, jeigu gydant arba nutraukus gydymą atsiranda ilgalaikis kepenų funkcijos sutrikimas (kepenų fermen-tai padidėja daugiau negu 50 proc.). Yra nuomonių, kad kepenų biopsiją reikėtų atlikti ir žvyneline sergan-tiems ligoniams, kai suvar-toto metotreksato suminė dozė pasiekia 1,5–2,5 gr.

Leflunomidas. Lefluno-midas vartojamas po 100 mg per dieną tris dienas iš eilės, vėliau 20 mg per dieną. Jei-gu blogai toleruojamas, dozę galima sumažinti iki 10 mg per dieną. Patariama table-tes išgerti po valgio, nuryti su dideliu skysčių kiekiu. Pirmieji efektai pasireiškia po 4–6 savaičių, didžiausias – po 4–6 mėn.

Vaistas gali sukelti leu-kopeniją, anemiją, rečiau trombocitopeniją, agranulo-citozę.

Virškinimo trakto tok-siškumas pasireiškia dis-pepsija, pykinimu, vėmimu, anoreksija, pilvo skausmais, skonio pakitimais, viduria-vimu, svorio kritimu, kepe-nų fermentų padidėjimu.

Gali atsirasti odos ir glei-vinių pažeidimas: burnos gleivinės išopėjimai, odos bėrimai, alopecija.

Alerginės reakcijos pasi-reiškia egzema, odos niežu-liu, urtikarija, eozinofilija.

Vartojant leflunomidą,gali padidėti arterinis kraujo spaudimas.

Kartais pažeidžiama ner-vų sistema, pradeda skau-dėti galvą, galva svaigsta, pasireiškia astenizacija, pa-restezijos, nerimas.

Gali atsirasti tenosinovi-tas, plyšti sausgyslės.

Dažnos oportunistinės infekcijos.

Gydantis leflunomidunegalima vartoti alkoholio.

Norint skubiai iš orga-nizmo pašalinti leflunomi-dą, tris kartus per dieną 11 dienų vartojamas cholestira-minas (8 g).

Leflunomidas netinkaligoniams, kurių pažeista kepenų ar inkstų funkcija, esant infekcijai, imunodefi-citinėms būklėms, hipopro-teinemijai.

Leflunomidas gali slo-pinti varfarino, fenitoino, tolbutamido metabolizmą.

Prieš pradedant gydymą leflunomidu, būtina įvertintivisą kraujo vaizdo*, kepe-nų fermentų (GOT, GPT), UREA, elektrolitų tyrimus, arterinį kraujo spaudimą.

Pagrindinis ligonio mo-nitoriavimo tikslas – anksti pastebėti kepenų, inkstų, kraujo pakitimus. Ligonį stebėti dėl mielosupresijos simptomų**, bėrimų. Pir-mus 6 gydymo mėnesius visą kraujo vaizdo* tyrimą atlikti kas 2, o kepenų fer-mentų ir arterinio kraujo spaudimo tyrimą kas 4 sa-vaites. Paskui visą kraujo vaizdo tyrimą, kepenų funk-ciją ir arterinį kraujo spaudi-mą tikrinti kas 8 savaites.

Azatioprinas. Pradėjus vartoti azatiopriną, gydymo

efektas gali pasireikšti po 2–3 mėn. Vaisto dozė 50–200 mg per dieną (1–3 mg/kg per dieną). Norint sumažinti pykinimą, vaistą patartina vartoti po valgio, užsige-riant dideliu kiekiu skysčių. Pašalinis poveikis dažnas.

10 proc. ligonių išsivys-to virškinimo trakto pažeidi-mas: pykinimas, vėmimas, anoreksija, viduriavimas. Jis atsiranda gydymo pradžioje, susijęs su vaisto doze ir gali praeiti ją sumažinus. Kartais epizodiškai, tik pradėjus gy-dymą 2–3 kartus padidėja kepenų fermentai. Laikinai nutraukus vaisto vartojimą, jie normalizuojasi. Gali išsi-vystyti pankreatitas, žymus kepenų pažeidimas, kepenų venų okliuzinė liga. Kepenų biopsijos metu nustatomas hipersensityvinis hepatitas, židininė hepatoceliularinė nekrozė, kepenų venų ok-liuzija. Kepenų pažeidimo riziką didina lėtinės kepenų ligos, persirgtas B arba C hepatitas.

Gali išsivystyti stomati-tas, alopecija.

Mielosupresija: leuko-penija, granulocitopenija (su septinėmis komplikaci-jomis), megaloblastinė arba kitos kilmės anemija, trom-bocitopenija. Jeigu azatiop-rino dozė maža, tai yra 1–2 mg/kg per dieną, kraujo pa-kitimai palyginti reti. Mie-losupresijos riziką didina IFN, angiotenziną konver-tuojančio fermento inhibi-toriai (AKFI), alopurinolis. Todėl jeigu reikia gydymo alopurinoliu ir azatioprinu, pastarojo dozė turi būti su-mažinta 75 proc.

Dažnos infekcinės kom-


Sveikata 2005 • 5


plikacijos, latentinių infek-cijų paūmėjimas (herpes, grybelinės ir kitų).

Gydymo pradžioje gali išsivystyti hipersensityvinio tipo į gripą panašios reakci-jos. Atsiranda šalčio krėti-mas, karščiavimas, bėrimai, artralgijos, pykinimas, vidu-riavimas. Padidėja kepenų fermentai, nustatoma hipo-tenzija, pneumonitas, hema-turija, IFN.

Yra duomenų, kad il-gai azatioprinu gydomiems ligoniams dažniau vystosi limfopoliferaciniai ir onko-loginiai susirgimai. Tačiau kitų mokslininkų duomeni-mis, jie nėra dažnesni negu kitiems RA sergantiems, ci-tostatinių vaistų nevartojan-tiems asmenims.

Prieš gydymą azatiopri-nu reikia atlikti visą kraujo vaizdo*, UREA, kreatinino, elektrolitų, kepenų fermentų (GOT, GPT), hepatito B ir C virusų žymenų tyrimą. Li-gonį būtina stebėti dėl mie-losupresijos simptomų**. Visą kraujo vaizdo* ir ke-penų fermentų tyrimą reikia kartoti kas 1–2 savaites tol, kol bus pasiekta stabili vais-to dozė, o paskui vieną kartą per mėnesį. Jeigu buvo rasti hepatito B ir C virusų žyme-nys, yra lėtinė kepenų liga, o gydymas azatioprinu bū-tinas, kepenų fermentus rei-kia tirti dažniau. Esant IFN, azatioprino dozė parenkama atsižvelgiant į glomerulų fil-traciją (GF): jeigu GF 10–50 ml/min./1,73 m2, azatioprino dozę reikia sumažinti iki 75

proc., kai GF mažesnė ne-gu 10 ml/min./1,73 m2– 50 proc.

Ciklofosfamidas. Pra-dėjus vartoti ciklofosfami-dą, gydymo efektas gali pasireikšti po 2–3 mėn. Vaisto dozė per os 50–150 mg (0,7–3 mg/kg) per die-ną, o skiriant parenteraliai (į veną), 0,5–1 gr./m2 vieną kartą per mėnesį. Norint už-tikrinti gerą ciklofosfamido išsiskyrimą pro inkstus, jį reikia vartoti pirmoje dienos pusėje, gerti 1,5–2,5 l skys-čių per dieną, stengtis pasi-šlapinti kas 2 valandas.

Gydant dažnai būna mielosupresija: leukopenija, anemija, trombocitopenija, kartais hemolizinė anemija. Jos pavojų didina alopu-rinolis, dėl kurio pailgėja ciklofosfamido eliminacijos pusperiodis.

Kartais atsiranda hipo-gamaglobulinemija.

30 proc. ligonių išsivys-to hemoraginis cistitas arba šlapimo pūslės fibrozė. Abišios ligos net 4 kartus pa-didina šlapimo pūslės vėžio riziką. Tokia didelė vėžio tikimybė išlieka ir praėjus daugiau negu 20 metų po gydymo. Šlapimo pūslės pažeidimas susijęs su vais-to sumine doze ir nulemtas toksinių su šlapimu išsi-skiriančių ciklofosfamido metabolitų. Skiriant vaistą į veną vieną kartą per mėnesį, šlapimo pūslės toksiškumo pavojus sumažėja. Kartais išsivysto inkstų kanalėlių nekrozė.

Gali sutrikti menstruaci-jų ciklas, pasireiškia praei-nanti amenorėja, oligosper-mija, azospermija, testikulų atrofija, nevaisingumas.

Šalutinis poveikis virš-kinimo traktui: pykinimas, vėmimas, viduriavimas, ke-penų fermentų padidėjimas, kepenų pažeidimas.

Gali atsirasti intersticinė plaučių fibrozė.

Kartais po didelių dozių ciklofosfamido ir hipotoni-nio Na tirpalų infuzijų išsi-vysto antidiuretinio hormo-no sutrikusio išsiskyrimo sindromas. Jo metu nepai-sant hipoosmotinio serumo išsiskiria daug antidiuretinio hormono. Sutrinka vandens išsiskyrimas, nustatoma hiponatremija (Na išsisky-rimas išlieka normalus), hi-pourikemija.

Odos ir gleivinių pažei-dimas: stomatitas, išopėja burnos gleivinė, ligonis gali nuplikti.

Po ciklofosfamido infu-zijos gali atsirasti silpnumas, nuovargis, venų uždegimas, anafilaksinės reakcijos.

Yra duomenų, kad cik-lofosfamidu gydytiems li-goniams dažniau vystosi mieloproliferaciniai ir onko-loginiai, ypač odos, šlapimo pūslė, lytinių organų susir-gimai (2 lentelė).

Dažnos sunkios bakteri-nės, grybelinės ir virusinės (herpeso ir kitos) infekcijos, paūmėja latentinė infekcija.

Galimas toksinis povei-kis širdžiai, išsivysto kar-diomiopatija.

Prieš gydymą ciklofos-famidu reikia atlikti visą kraujo vaizdo*, šlapimo***, kreatinino, kepenų fermentų

(GOT, GPT) tyrimą. Ligonį reikia stebėti dėl mielosup-resijos simptomų**, hema-turijos. Visą kraujo vaizdą* ir šlapimą*** būtina tirti kas 1-2 savaites, kol bus pasiekta stabili vaisto do-zė arba pirmus 3 mėnesius. Paskui visą kraujo vaizdo*, šlapimo*** ir kepenų fer-mentų tyrimą kartoti vieną kartą per mėnesį. Jei cik-lofosfamidas vartojamas į veną, visą kraujo vaizdo* ir šlapimo*** tyrimą atlikti prieš kiekvieną vaisto do-zę ir po 10-14 dienų. Jeigu ligonis negali gerti daug skysčių (pvz. esant širdies funkcijos nepakankamu-mui), ciklofosfamido dozę reikia sumažinti. Toksinį ciklofosfamido poveikį į šlapimo pūslę iš dalies pa-šalina merkaptoetano sulfo-natas (MESNA). Šio vaisto skiriama po ciklofosfamido infuzijos.

IFN didina ciklofosfa-mido šalutinio poveikio ri-ziką. Todėl vaisto dozė turi būti parenkama ir keičiama, atsižvelgiant į GF. Kai GF mažesnė negu 10 ml/min./1,73m2 ir ligoniui atlieka-mos hemodializės, skiriama 75 proc. ciklofosfamido do-zės, kai GF 25–50 ml/min. – 50 proc., o kai ji mažesnė negu 25 ml/min. – 25 proc. Jeigu esant pažeistai inkstų funkcijai, ciklofosfamidas vartojamas per os, o GF di-desnė negu 30 ml/min., jo dozė turi būti mažesnė negu 2 mg/kg per dieną, kai GF mažesnė negu 30 ml/min. – 1–1,5 mg/kg per dieną. Kar-tais toksinių ciklofosfamido metabolitų išsiskyrimui pa-gerinti skiriami diuretikai.

* hemoglobinas, eritrocitai, hematokritas, leukocitai, leukograma, trom-bocitai.

** karščiavimas, infekcijos simptomai, kraujosruvos, kraujavimas.*** baltymas, eritrocitai.

33

Infliksimabas. Dažniau-sia skiriamas po 3–5 mg/kg intraveninės infuzijos būdu 0, 2, 6 savaitę, o vėliau kas 8 savaites. Efektas pasireiškia jau po pirmųjų vaisto dozių.

Infliksimabas gali pa-ūminti lėtines infekcijas, ypač tuberkuliozę, sukelti alergines (dažniausiai odos bėrimus) reakcijas. Yra duomenų, kad infliksimabugydytiems ligoniams ga-li išsivystyti autoimuninės (pvz., lupus like), širdies ir kraujagyslių ligos, širdies nepakankamumas, pancito-penija. Nustatyta limfomos atvejų, demielinizuojančių sindromų, neurologinių komplikacijų (optinio nervo neuritas), tačiau nėra įro-dymų, kad šios ligos buvo susijusios su infliksimabovartojimu.

Infliksimabo negalimaskirti nėštumo ir žindymo laikotarpiu, esant aktyviai in-fekcijai, 3–4 laipsnio širdies nepakankamumui, demieli-nizuojantiems sindromams.

Prieš gydymą inflik-simabu reikia atlikti visą kraujo vaizdo*, šlapimo***, kreatinino, kepenų fermentų (GOT, GPT) tyrimą. Prieš gydymą būtina įsitikinti, ar ligonis neserga tuberku-lioze: įvertinti anamnezę, objektyvios apžiūros požy-mius, plaučių rentgenogra-mą, tuberkulino mėginį. Li-gonį reikia stebėti dėl aler-ginių reakcijų, infekcijos, citopenijų, autoimuninių sindromų, mielosupresijos simptomų**. Prieš paski-riant vaistą, kas kartą būtina įvertinti visą kraujo vaizdą* ir šlapimą***, kepenų ir inkstų funkciją.

Visada gydymą LKVR reikia nutraukti, jeigu atsi-randa ženkli proteinurija (baltymo kiekis paros šla-pime viršija 500 mg), jeigu kepenų fermentai padidėja daugiau negu 2 kartus, jeigu periferiniame kraujyje leu-kocitų skaičius krenta že-miau kaip 4,0×109/l, granu-liocitų žemiau kaip 2,0×109/l, o trombocitų žemiau kaip 150×109/l. Nutraukus gydy-mą, tyrimus būtina kartoti tol, kol jie tampa normalūs. Nustačius mažiau išreikštus laboratorinius nukrypimus, gydymą LKVR galima tęsti, o tyrimus po 1 savaitės kar-toti.

Nors duomenų apie LKVR teratogeninį poveikį trūksta, juos vartojant būti-na veiksminga kontracepci-ja. Nėštumą galima planuo-ti, kai moterims po gydymo LKVR praeina bent vienas ovuliacijos ciklas, o vyrams ne anksčiau kaip po 6 mėne-sių. Kadangi leflunomido iš-siskyrimo pusperiodis labai ilgas, vyrams ir moterims palikuonių susilaukti lei-džiama tik praėjus dvejiems metams po gydymo.

Sergant infekcinėmis li-gomis, prieš operacijas gy-dymą LKVR laikinai (prieš 4 savaites) reikia nutraukti ir atnaujinti, jei nėra infekcijos pavojaus, po 1 mėnesio.

Metotreksatu, leflunomi-du, azatioprinu, cilkofosfa-midu ar biologiniais vaistais gydomiems ligoniams nega-lima naudoti gyvų vakcinų. Vakcinacija galima tik po 3–6 mėnesių nutraukus gy-dymą. Gydymą galima pra-dėti praėjus 4 savaitėms po vakcinacijos.

Sarkoidozės etiologija nežinoma. Pastebėta, kad pacientams, ser-

gantiems ūmiu sarkoidoziniu artritu, dažniau nustatomi HLA-B8, DQ2, DR3 haplo-tipai. Imuninis atsakas gali būti sužadinamas kontakto su nežinomu svetimu anti-genu, galbūt inhaliuojamu, kuris stimuliuoja alveolių makrofagus ir T-limfocitus. Mikobakterijos, propiono-bakterijos, virusai nurodomi kaip galimos infekcinės sar-koidozės priežastys. Anglų literatūroje aprašyti 8 atve-jai, kai sarkoidozė išsivystė

Reumatologinės SARKOIDOZĖS išraiškosJURGITA SABALIAUSKIENĖ

Jurgita Sabaliauskienė.Zenono Glavecko nuotr.

Sarkoidozė – lėtinė sisteminė uždegimi-nė liga, kuriai būdin-ga nekazeozinių gra-nuliomų susidarymas. Dažnai ši liga prasi-deda įvairiais reuma-tiniais sindromais, todėl klinicistas, aiš-kindamasis artritų, vaskulitų, miopati-jų , kitų autoimuni-nių būklių priežastis, turėtų pagalvoti apie sarkoidozę.

Jurgita Sabaliauskienė 2001 m. baigė Kauno medicinos universite-tą, 2002 m. – pirminę rezidentūrą, įstojo į antrinę vidaus ligų reziden-tūrą. Nuo 2004 metų studijuoja KMU reumatologijos rezidentūroje.Darbo tel. (8~37) 326220.


▲

Sveikata 2005 • 5


po C hepatito gydymo inter-feronu-α ir/ar ribavirinu.

Yra duomenų apie anti-genui specifinį T-limfocitųantigenų-receptorių imuninį atsaką ligos pradžioje. Vė-liau patogenezėje svarbiau-sia fibrozė, ypač progresuo-jančios ligos atvejais.

Neaišku, kaip išsivysto ekstrapulmoniniai pažeidi-mai. Viena iš teorijų – ak-tyvuotos T ląstelės migruoja į kitus audinius pro krauja-gyslių ir limfagyslių siene-les, sukeldamos granuliomų formavimąsi. Sarkoidinių granuliomų ląstelėse padidė-jusi matrikso metaloprotei-nazių ekspresija ir sumažėję jų inhibitorių. Manoma, kad matrikso metaloproteinazių vaidmuo svarbus vystantis plaučių, širdies audinio pa-žeidimui, o paskui ir fibro-ziniams procesams.

Bendri klinikiniai bruožai

Vienodai dažnai serga abiejų lyčių žmonės. Euro-poje šia liga dažniau serga šiauriečiai. Dažniausiai liga diagnozuojama 20–40 metų žmonėms, tačiau galima su-sirgti bet kuriame amžiuje, taip pat ir kūdikystėje.

Sarkoidozė gali pažeisti įvairius organus: plaučius, limfmazgius, akis, sąnarius, kepenis, blužnį, širdį.

Dažniausiai (90%) pa-žeidžiami plaučiai. Skiria-mos 3 sarkoidozės stadijos:

1 – abipusė plaučių šak-nų adenopatija be parenchi-mos pažeidimo.

2 – abipusė adenopatija ir plaučių infiltratai,

3 – plaučių infiltratai irkvėpavimo funkcijos ne-

pakankamumas ir/arba cor pulmonale.

Gana dažnos spontaninės plaučių sarkoidozės remisi-jos: esant pirmai stadijai, jų dažnis siekia net 60%.

Apie 30% procentų ligo-nių pažeidžiama oda. Viena iš ūmios sarkoidozės iš-raiškų – erythema nodosum kartu su artralgijomis ir abi-pusiu intratorakalinių limf-mazgių padidėjimu (vadina-masis Lŏfgren sindromas). Kita odos pažeidimo forma – asimptominės hiperpig-mentuotos papulės veido, sprando srityje.

Akys pažeidžiamos apie 25% atvejų, dažniausiai pa-sitaiko priekinis uveitas, rečiau – chorioretinitas, ra-genos ir junginės mazgeliai, sausasis keratokonjunktyvi-tas.

Miokardo pažeidimas dažnai kliniškai nebylus, bet autopsijų metu nustatomas iki 20% pacientų. Simpto-minė širdies liga paprastai pasireiškia ritmo ir laidu-mo sutrikimais. Dilatacinė kardiomiopatija gali sukelti širdies nepakankamumą. Yra aprašyta ir hipertrofinėskardiomiopatijos, ir restrik-cinės kardiomiopatijos, išsi-vysčiusios dėl AA amiloido atsidėjimo, atvejų.

Pilvo organai pažeidžia-mi gana retai. KT studijos rodo intraabdominalinę lim-fadenopatiją 10%, hepato-megaliją 8%, splenomega-liją 6%, mazgelius blužnyje 15%, kepenyse 5% atvejų. Šie radiniai dažniausiai ap-rašomi per pirmuosius 5 ligos metus ir gali būti su-siję su abdominaliniais, si-steminiais simptomais ir

padidėjusiu AKF kiekiu. Masyvi splenomegalija reta, aprašyta tik apie 30 atvejų. Galimas sklerozuojantis cholangitas, aprašyta atve-jų, kai granuliomos rastos skrandžio, žarnų biopsinėje medžiagoje. Kita neįprasta ligos išraiška – krūties pa-žeidimas.

Reumatologinės iš-raiškos

Reumatologiniai simp-tomai nustatomi 4–38% sar-koidoze sergančių pacientų. Galimi įvairūs sindromai, kurių metu pažeidžiami są-nariai, periartikuliniai audi-niai, raumenys ir kaulai.

Ūmus artritas gali būti pirma sarkoidozės išraiška. Dažniausiai oligoartritas, kartais migruojančio pobū-džio poliartritas, labai retai monartritas. Artritas linkęs prasidėti kovo–liepos mėne-siais. Būdinga lokalizacija – čiurnų sąnariai. Simetri-nis čiurnų artritas ligos pra-džioje yra didelio jautrumo (95%) ir specifiškumo (92%)sarkoidozės simptomas. Re-čiau pažeidžiami plaštakų, pėdų, klubų, sternoklaviku-liniai, sakroilijiniai sąnariai. Periartikulinių audinių pa-žeidimas ypač pastebimas apie kelius, kulkšnis. Ne-priklausomai nuo eritemos ir jautrumo intensyvumo, greta esančių sąnarių pasy-vūs judesiai dažnai neskaus-mingi. Sąnariniame skystyje gali būti padidėjęs neutrofi-lų ar limfocitų kiekis, nors sąnario skysčio gaunama ne visada – vyrauja periarti-kulinių audinių uždegimas. Entezitai kartu su ūminiu sarkoidoziniu artritu būna

iki 33% ligonių, dažniausiai Achilo sausgyslių. Ūmus artritas paprastai praeina sa-vaime, recidyvai reti. Des-trukcinių pakitimų nebūna, simptomų trukmė nuo kelių savaičių iki 4 mėnesių.

Lėtinis artritas, dažniau-siai poliartritas, išsivysto retai, paprastai susijęs su ilga ligos trukme, odos pa-žeidimu. Pasitaiko daktilitų, kurie primena psoriazinius. Esant lėtiniam artritui, pa-ūmėjimo periodus keičia remisija, galima ir persi-stuojanti eiga. Galimos de-formacijos, aprašoma Jac-coud artropatija. Sinovijos biopsinėje medžiagoje nu-statomos nekazeozinės gra-nuliomos, sąnario skystyje vyrauja mononuklearai.

Pažeidžiami nuo 50 iki 80% ligonių raumenys. Nors pažeidimas paprastai asimptominis, galimas lo-kalus skausmingumas, rau-menų spazmai, palpuojami mazgeliai, pseudohipertro-fija. Skiriami trys raumenųpažeidimo tipai – ūminis, lėtinis ir mazginis.

Lėtinis pasitaiko daž-niausiai, ypač vyresnio amžiaus moterims. Klinika „užmaskuota“, simetriškai pažeidžiami proksimaliniai raumenys, gali būti jų at-rofija. Elektromiografinis(EMG) tyrimas ir raumenų fermentų koncentracija gali būti normalūs.

Ūmi forma neretai imi-tuoja polimiozitą, nustato-mi pokyčiai EMG, padidėja raumenų fermentų kiekis serume, galimas kvėpavimo raumenų pažeidimas.

Mazginis pažeidimo ti-pas retas, nesukelia raumenų

35

silpnumo, nustatomi būdingi pokyčiai BMR (gerai ribotas pažeidimas, mazgelio centre – žvaigždės pavidalo že-mo intensyvumo signalas). Bioptate nustatomos granu-liomos, kurios išsidėsto tarp skaidulų, jų nepažeisdamos. Kai kurie autoriai teigia, kad atsitiktinės raumenų biopsi-jos gali būti naudingos nu-statant sarkoidozę, kadangi granuliomos raumenyse ran-damos 75–100% pacientų.

Kaulų pažeidimas taip pat dažniausiai asimptomi-nis, išsivysto iki 14% ligo-nių. Daugiausia nustatoma plaštakose, pėdose, rečiau apima kaukolę, šonkaulius, krūtinkaulį, slankstelius, nosies, dubens kaulus, šlau-nikaulį, blauzdikaulį. Susiję su ilgai besitęsiančia liga, poliorganiniu pakenkimu ir ypač odos pažeidimu. Tipi-niai radiologiniai pokyčiai – pirštakaulių ir padikaulių cistos, destrukcija su skle-roze ir periosto reakcija. Il-gųjų kaulų pažeidimas gali lemti patologinius lūžius. Slankstelių pažeidimas susi-jęs su nugaros skausmais ar neurologiniais simptomais , sukeltais nervo šaknelės ar stuburo smegenų kompresi-jos.

Sausumo simptomai. Liga gali pažeisti egzokrini-nes liaukas, tarp jų ir seilių (3–9% pacientų). Kliniškai atskirti nuo Sjŏgreno sin-dromo sunku, reikėtų įtarti tada, kai yra kitų sarkoido-zės požymių (pvz., padidėję intratorakaliniai limfmaz-giai, plaučių infiltratai) irnenustatoma Sjŏgreno sin-dromui būdingų serologinių žymenų. Marx ir kt. atliko

mažųjų ir paausinių seilių liaukų biopsijas ligoniams, kuriems rentgenologiškai ar kliniškai buvo įtariama sarkoidozė, tačiau sausumo simptomų nebuvo. Mažo-siose seilių liaukose granu-liomos rastos 36% pacientų, o paausinėse liaukose – 93% atvejų.

Vaskulitai – gana reta sarkoidozės išraiška. Gali būti pažeistos stambios, vi-dutinės ar smulkios krauja-gyslės. Stambių kraujagys-lių vaskulitas dažniau nusta-tomas afroamerikiečiams, Azijos gyventojams. Jei pažeidžiamas aortos lankas, histologiškai gali būti sun-ku atskirti nuo gigantinių ląstelių arterito. Stambių ir vidutinio dydžio kraujagys-lių vaskulito klinika panaši į Takajasu arterito. Be galūnių klaudikacijos, aortos diseka-cijos, sisteminių simptomų, būna plaučių pažeidimas ir uveitas. Mažesnio spindžio arterijose nustatomas vasku-litas. Smulkių kraujagyslių nekrotizuojančiu vaskulitu, susijusiu su granuliomomis plaučiuose ir limfadenopa-tija, dažniau serga vaikai.

Laboratoriniai tyrimai

Sarkoidoze sergantiems žmonėms dažnai nustatoma padidėjęs ENG, CRB kiekis ir anemija. Sustiprėjęs si-steminis Th2 atsakas lemia padidėjusį imunoglobulinų kiekį ir eozinofiliją. Perife-riniame kraujyje sumažėja limfocitų, trombocitopenija būna retai, nulemta auto-imuninės trombocitopeni-jos ar hipersplenizmo. Apie 80% pacientų, sergančių

aktyvia plaučių ar sąnarių liga, nustatomas padidėjęs serumo AKF kiekis. Šį fer-mentą gamina granuliomų epitelioidinės ląstelės. Pa-didėjusi 1,25-dihidroksi-cholekalciferolio gamyba lemia hiperkalciuriją su ar be hiperkalcemija. Gydant gliukokortikoidais padidėjęs AKF ir kalcio kiekis papra-stai sumažėja.

Diagnostika Sarkoidozė diagnozuoja-

ma, nustačius nekazeozines granuliomas, atmetus ki-tas galimas jų formavimosi priežastis (pvz., histoplaz-mozė ekskliuduojama se-rologiniais ir mikrobiologi-niais tyrimais). Tais atvejais, kai nustatoma klasikinė tria-da (mazginė eritema, plau-čių šaknų limfadenopatija ir artralgijos/poliartritas/pe-riartritas), atmetus histoplaz-mozę, taip pat galima diag-nozuoti sarkoidozę. Esant polisisteminiškumui ar tam tikrų organų pažeidimui, atliekama pažeistų organų (odos, paviršinių limfmaz-gių, skeleto raumenų, sino-vijos, kaulų, paratrachėjinių ar tarpuplaučio limfmazgių, plaučių parenchimos, sme-genų dangalų) biopsija.

Bronchoalveolinio lava-žo skystyje nustatoma CD4+ limfocitų, alveolito požy-miai, rečiau makrofagų-lim-focitų rozetės, gigantiškos daugiabranduolės ląstelės. Nurodoma, kad CD4+/CD8+ santykis 3,5-4,0 yra būdingas sarkoidozei.

AKF kiekio nustatymas gali būti naudojamas ligos aktyvumo ir atsako į gydy-mą monitoravimui, tačiau

šio fermento koncentracijos padidėjimas nėra specifi-nis sarkoidozei – gali būti sergant silikoze, raupsais, diabetu, hipertiroidizmu, as-bestoze, Gaucher liga.

Kveimo testas (jo metu tiriamajam į odą įšvirkščia-ma ligonio limfmazgio ar blužnies suspensijos) mažai specifiškas ir daugumoje ša-lių neatliekamas.

Skenavimas radioizoto-pu galiu taip pat mažai spe-cifinis, taikomas tik moksli-niams tyrimams. Pozitronų emisijos tomografija padedaatskirti nuo piktybinių plau-čių ligų.

Gydymas Literatūroje randama

įvairių nuomonių apie sar-koidozės gydymo taktiką, vaistų vartojimo trukmę.

Esant sunkiai, progresuo-jančiai ligai, kai pažeidžiami plaučiai, akys, centrinė ner-vų sistema ir kiti gyvybiš-kai svarbūs organai, skiria-mi kortikosteroidai – iki 1 mg/kg prednizolono per die-ną, pamažu mažinant iki ma-žiausios veiksmingos dozės. Kortikosteroidai veiksmingi gydant ūmią miopatiją, hi-perkalcemiją, destrukcinius kaulų pažeidimus, tačiau jų nauda esant lėtinei miopati-jai diskutuotina.

Ūmus artritas papra-stai praeina savaime, simp-tomams malšinti užtenka trumpo analgetikų ar ne-steroidinių vaistų nuo už-degimo kurso. Sunkesniais atvejais, kai minėti vaistai neveiksmingi, skiriami kor-tikosteroidai (20–40 mg prednizolono per dieną).

Antimaliariniai prepa-


Sveikata 2005 • 5


ratai mažina T ląstelių at-saką, slopindami antigeno prezentaciją. Jie gali būti pasirenkami sergant odos ir gleivinių forma., taip pat kai pažeisti plaučiai, kaulai. Chlorochinas veiksminges-nis, bet dažnesnis šalutinis poveikis, ypač retinopatija.

Ūmiam artritui gydyti ir-gi galima skirti kolchiciną.

Metotreksatas skiriamas, kai negaunama atsako į kor-tikosteroidus arba kai reikia didelių prednizolono dozių remisijai palaikyti.

Azatioprinas slopina ląs-telinį imunitetą, veiksmin-gas, tačiau laikomas rezervi-niu, nes gali būti toksiškas.

Ciklosporinas slopina IL-2, citokino, reikalingo T ląstelių proliferacijai, ga-mybą. Jis nėra pakankamai veiksmingas gydant plaučių formas, tačiau geri rezultatai pastebėti gydant kortikoste-roidams rezistentišką neuro-sarkoidozę.

Toksiškasis ciklofosfa-midas skiriamas refrakteri-niais neurosarkoidozės at-vejais.

Apibendrinant galima būtų teigti, jog :

• reumatologinių sar-koidozės išraiškų atpažini-mas leistų klinicistui laiku nustatyti šią ligą ir skirti rei-kiamą gydymą,

• būtini randomizuo-ti klinikiniai tyrimai įvertin-ti naujų vaistų saugumą ir veiksmingumą, gydant sar-koidozę,

• kadangi galima in-fekcinė ligos kilmė, reikėtų atsargiai vartoti granuliomų formavimąsi slopinančius vaistus (TNF blokatorius).

Antrinio Reino sin-dromo dažnis pri-klauso nuo pir-

minės ligos, pvz., sergant sistemine sklerodermija, nu-statomas net 95% atvejų.Patogenezė ir patfiziologija

Pirštų pabalimą sukelia staigus vazospazmas, dėl veninės stazės oda pamėls-ta, o pagyvėjus kraujotakai matomas reaktyvios hipere-mijos nulemtas paraudimas.

A. M. Reino iškėlė cen-trinės nervų sistemos hiper-reaktyvumo nulemtą sin-dromo patogenezės teoriją. 1929 metais T. Lewis iškėlė lokalaus kraujagyslių tonu-so reguliacijos sutrikimo –kraujagyslės sienos defekto teoriją, pagal kurią padidė-jusį jautrumą šalčiui lemia:

padidėjęs periferinių α adrenoreceptorių jautrumas;

su kalcitonino genu susi-jusio peptido, potencialaus vazodilatatoriaus, trūku-mas;

padidėjusio endotelino, potencialaus vazokonstrik-toriaus, kiekis kraujagyslės spindyje.

Nustatytas padidėjęs trombocitų išskiriamų vazo-konstrikcinių medžiagų se-rotonino, tromboksano A2 kiekis, nors ne visai aišku, ar trombocitų destrukcija ir mediatorių išsiskyrimas yra

kraujagyslės spazmo prie-žastis ar jo padarinys.

Antrinio Reino atveju vazokonstrikciją, išeminius pokyčius lemia struktūri-niai kraujagyslės sienos pakitimai (sklerodermija), mechaninė proksimalinės kraujagyslės dalies obstruk-cija (krūtinės atvaros sindro-mas), reologinės priežastys – padidėjęs kraujo klampu-mas, policitemija (kraujo ligos) ir taip toliau. Diagnostika

Diagnozė nustatoma remiantis tipine klinika (1 pav.). Pacientui užduodami

3 klausimai: 1) ar pirštai jautrūs

šalčiui?2) ar nuo šalčio kei-

čiasi pirštų spalva?3) ar yra „trispalvis”

fenomenas“? Tipinis priepuolis turi

minėtas 3 fazes: oda pabąla, pamėlynuoja, parausta. Pa-skutinioji fazė skausminga, pirštai paburksta, prakaituo-ja. Po priepuolio pacientas gali jausti tvinkčiojimą ar pulsavimą pirštuose.

Provokuojantys veiks-niai – šaltis, stresas, cigare-čių dūmai.

Dažniausiai sindromas pasireiškia rankų ar kojų (40%) pirštuose, kartais api-ma ausis, nosies galiuką, lū-pas, liežuvį, krūtų spenelius.

REINO SINDROMASELEONORA NORKUVIENĖ

Reinò (Raynaud) sin-dromas – tai šalčio ar nervinio streso suke-liami priepuolio po-būdžio plaštakų ar pėdų pirštų kraujo-takos sutrikimai, pa-sireiškiantys „trispal-viu fenomenu“: odos pabalimu, pamėlyna-vimu, vėliau – parau-dimu. Pirmą kartą šį feno-meną 1862 m. apra-šė prancūzų gydyto-jas Augustas Morisas Reino (Auguste Mau-rice Raynaud), todėl vėliau sindromas pa-vadintas jo vardu. Pirminis Reino sin-dromas, dar vadina-mas Reino liga, diag-nozuojamas neradus kitos sindromą galin-čios sukelti priežas-ties. Jis pasireiškia 3–5% nerūkančių suau-gusiųjų, šalto klima-to kraštuose – net iki 30%. Sindromas 4–9 kartus dažniau diag-nozuojamas mote-rims.

▲

37

Priepuolio trukmė – nuo minutės iki kelių valandų. Praeina savaime arba sušil-džius galūnę. Dažnis – nuo pavienių iki kelių epizodų per dieną.

Diagnozei nustatyti už-tenka bent 2 spalvų kaitos, iš kurių būtinas pabalimas.

Provokuojantys mė-giniai (galūnės įkišimas į šaltą vandenį) diagnozei nebūtini, dažnai neinfor-matyvūs, o kartais net pa-vojingi, todėl šiuolaikinėje literatūroje nerekomen-duojami.

Įtarus Reino sindromą, svarbiausia diferencijuoti pirminį nuo antrinio, nes nuo to priklauso gydymo taktika ir ligos prognozė. Tai padaryti padeda:

Anamnezė, klinika (1 lentelė)

Antrinio Reino sindro-mo priežasčių paieška (2 lentelė):

A. Apžiūra, kurios metu reikia atkreipti dėmesį į: a. radialis pulso asimetri-ją – galima okliuzinė liga; padėties mėginys – krūtinės atvaros sindromas; cianozė visoje rankoje, prakaituota oda – akrocianozės požy-miai, nebūdinga Reino sin-dromui.

B. Laboratoriniai tyri-mai: bendras kraujo tyrimas, ENG, biocheminiai tyrimai, šlapimo tyrimas, antinuklea-riniai autoantikūnai (Scl-70, RNP, Sm, SS-a, SS-B), C3, C4 kraujyje, krioglobulinai.

C. Instrumentiniai ty-rimai: plaštakų ir krūtinės ląstos rentgenografija, an-

giografija, elektroneurogra-fija.

Diferencijuoti pirminį ir antrinį Reino sindromą pa-deda ir nago guolio mikro-skopija (kapiliaroskopija), kurios metu nago guolio ka-piliarai apžiūrimi per oftal-moskopą. Vertinama distali-nė nago kapiliarų eilė: kilpų forma, kilpų tankis regėjimo lauke, ekstravazacijos po-žymiai. Šiuolaikinė video-kapiliaroskopija suteikia ga-limybę duomenis filmuoti,gauti vaizdai analizuojami kompiuteryje (2 pav.). Nor-malūs kapiliarai (3 pav.), jei nėra sisteminės ligos po-žymių, patvirtina pirminio Reino sindromo diagnozę ir rodo gerą prognozę. Ra-dus sklerodermijai būdingus pakitimus (4 pav.), net jei ir nėra kitų šios ligos sistemi-

Pirminis Reino sindromas moteris jaunas amþius (15-45 metai) laipsniðka pradþia,

paûmëjimas ðaltuoju metølaiku

simetrinis paþeidimas tarp priepuoliø simptomø

nëra

nëra kitos ligos

Antrinis Reino sindromas vyras sirgti pradeda vyresni nei 45 metø

þmonës staigi pradþia, pasireiðkia ne tik

ðaltuoju metø laiku asimetrinis paþeidimas pirðtø paburkimas, opelës pirðtø

galuose, randai, gangrena pirminës ligos simptomai (pvz.,

sisteminës ligos simptomai – mialgija,artralgija, artritas, karðèiavimas,silpnumas, svorio netekimas, bërimai,vidaus organø paþeidimas)

Antrinio Reino sindromo prieþastys: Sisteminës ligos (daþniausiai):Sisteminë sklerodermija

Miðri jungiamojo audinio liga

Sisteminë raudonoji vilkligë

Dermatomiozitas ar polimiozitas

Reumatoidinis artritas

Takajasu arterijitas

Obliteruojantis endarterijitas (Buerger liga)

Mechaninis paþeidimas – vibracinë liga, pianisto rankos

Nuðalimas Stambiøjø kraujagysliø spaudimas – rëmimasis ramentu, krûtinës atvaros

sindromas

Brachiocefaliniø arterijø okliuzija – aterosklerozë, trombozë

Vazospazmas – migrena, princmetalio angina

Cheminës medþiagos ar vaistai – bleomicinas, vinblastinas,polivinilchloridas, â adrenoblokatoriai, ergotaminas, methysergidas, alfa

interferonas

Endokrininiai susirgimai – akromegalija, feochromocitoma, hipotiroidizmas

Navikiniai susirgimai – kiauðidþiø Ca, angiocentrinë limfoma

Kraujo ligos – krioglobulinemija, kriofibrinogenemija, ðalèio agliutininai,

paraproteinemija, hiperviskozitetas, policitemija.

2 lentelė. Antrinio Reino sindromo priežastys.

1 lentelė. Pirminio ir antrinio Reino sindromo klinika – diferen-cinė diagnostika.

Vaistas Atliktos studijos Studijø iðvados

Ca kanalø blokatoriai:

- Trumpo veikimo: nifedipinas

10–80 mg per dien¹

- Ilgo veikimo: nifedipinas

30–60 mg per dien¹

Kiti dihidropiridinai: amlodipinas,

felodipinas, isradipinas

Daug studijø, kuriø

trukmë 5 dienos –10

savaièiø

1 ilga, PK studija

Kelios PK studijos

(nedaug atvejø)

Per 50% pacientø sumaþina

simptomø daþná ir trukmæ,

pagerina pirðtø kraujotakà.

66% sumaþino simptomø daþná.

Apie 50% sumaþina daþná ir

sunkum¹.

SSRI (fluoksetinas) Kelios PK studijos Suma�ina trukmê ir da�ná.

Serotonino receptoriø antagonistai

(ketanserinas)

3 þymesnës studijos 122 atvejais 50–70% stebimas

maþas arba vidutinis pagerëjimas.

Kitais atvejais gydant skleroderm¹

– neárodytas pranaðumas prieð

placebo.

á adrenoreceptoriø blokatoriai

(prazosinas, rezerpinas)

Daug studijø Duomenys prieštaringi. Dviejose

studijose prazosinas

veiksmingesnis nei placebo.

Rezerpino veiksmingumas

neárodytas.

AG II receptoriu antagonistai

(losartanas)

1 palyginamoji studija

su nifedipinu

Sumaþino RS daþná daugiau nei

ilgo veikimo nifedipinas.

Vietiškai vartojami tiesioginiai

vazodilatatoriai – nitroglicerino

tepalas ar pleistras

Pavienës studijos Pagerina simptomus.

Tepalas geriau toleruojamas nei

pleistras.

Antiagregantai – ma�os aspirino

dozës

Pentoksifilinas

3 lentelė. Vartojamų vaistų grupės.


Sveikata 2005 • 5


nių požymių, antrinio Reino tikimybė – apie 50 proc.Gydymas

Gydymo tikslas – su-mažinti priepuolių dažnį ir sunkumą, išvengti audinių nekrozės.

Tam pasitelkiamos ne-medikamentinės priemonės (profilaktika) – šiluma (ap-ranga – dvigubas sluoksnis, laisvi drabužiai, specialios šildomos pirštinės, kojinės, būtina skubiai sušildyti ga-lūnę, prasidėjus priepuoliui), rekomenduojama neberūky-ti, vengti streso, vibracijos, tam tikrų vaistų. Padeda temperatūrinė „biofeed-back“ terapija, autogeninė

treniruotė (autohipnozė), at-sipalaidavimo pratimai, ku-rių tikslas – didinti jautrumo provokuojantiems veiks-niams slenkstį, „išmokyti“ organizmą nebereaguoti į šaltį ar stresą ir panašiai.

Pirminis Reino sindro-mas vaistais paprastai ne-gydomas, nebent labai ryški klinika, šaltuoju metų laiku, kai vargina dažni, užsitęsę ir/ar sunkūs priepuoliai ir atsiranda išemijos požymių.

Pagrindinė indikacija me-dikamentams – antrinis Reino sindromas. Bandoma veikti įvairias galimas sindromo patogenezės grandis. Varto-jami įvairūs medikamentai

(3 lentelė), iš jų populiariausi trumpo ir ilgo veikimo kalcio kanalų blokatoriai.

Chirurginis gydymas – simpatektomija kaklo, juosmens ar pirštų lygyje. Indikacijos: sunki pirštų iš-emija, neveiksmingas gy-dymas vaistais. Prieš chi-

1 pav. Reino sindromas: A. išemijos fazė; B cianozė.

2 pav. Kapiliaroskopija.

3 pav. Kapiliaroskopija: norma.

4 pav. Kapiliaroskopija: sklerodermija.

rurginę abliaciją paprastai atliekama laikina ganglion stellate blokada bupivakai-nu, siekiant įsitikinti būsimu chirurginės intervencijos veiksmingumu.

Kaip rezervinė terapija, gresiant gangrenai, rekomen-duojamas intraveninis pro-staciklino analogas Ilopros-tas. Peroralinių prostaciklinų veiksmingumas neįrodytas. Nepakankamai veiksmingi ir prostaglandinai.

Klinikiniai tyrinėjimai atliekami fosfodiesterazės inhibitoriais – sildenafiliu,endotelino receptorių inhi-bitoriais – bosentanu. Gydymo taktika

Pirminis Reino sindro-mas:

- prevencinės priemo-nės,

39

- medikamentinio gydy-mo nereikia,

- jei dažni priepuoliai žiemą – ilgo veikimo nifedi-pinas ar amlodipinas,

- profilaktiškai, prieškontaktą su provokuojančiu veiksniu – trumpo veikimo nifedipinas.

Antrinis Reino sindro-mas:

prevencija + medika-mentinis gydymas.

Ūmi išeminė krizė:- trumpo veikimo kalcio

blokatoriai10–30 mg kas 8 val.,

- aspirinas per os,- piršto ar riešo srities

nervų blokada lidokainu ar bupivakainu,

- intraveninė iloprosto

infuzija (0,5–2 ng/kg kūno svorio)

- persistuojant kritinei išemijai, esant stambios ar-terijos okliuzijai – heparinas į veną.

- lokali simpatektomija – refrakteriniais atvejais. Prognozė

Pirminio Reino sindro-mo prognozė gera, išeminės

komplikacijos retos, apie 10% ligonių įvyksta savai-minė remisija, per 10 metų sisteminė liga išsivysto tik rizika 12–15% ligonių.

Antrinio Reino sindro-mo prognozė priklauso nuo pagrindinės ligos pobūdžio.

Pagrindinis prognostinis žymeklis – pakitimai kapi-liaroskopijoje.

Siekiant palengvinti savo dalią ir neužsi-sklęsti ribotoje na-

mų aplinkoje, iniciatyvių žmonių dėka įkurta Kauno žmonių, sergančių artritu, bendrija. Jos gretose per 120 žmonių, sergančių įvairio-mis reumatinėmis ligomis. Dauguma šių ligų sunkios ir neišgydomos. Šiuos žmones nuolat vargina skausmas, dažnai sąnariai sustingsta, deformuojasi, blogėja jų judrumas. Vis sunkiau dirb-ti, vaikščioti, atlikti buities darbus, save aptarnauti.

Kauno žmonių, sergan-čių artritu, bendrijos tikslas – suvienyti reumatinėmis ligomis sergančius žmones, padėti jiems gyventi visaver-tį gyvenimą, aktyviai reikš-tis visuomenėje. Siekiama, kad ligoniai gautų žinių apie ligą, išmoktų ją kontroliuoti, su ja gyventi, žinotų sveikos gyvensenos pagrindus ir jais vadovautųsi.

Bendrijos nariai turi progą klausyti paskaitas

įvairiomis medicinos temo-mis, gilinti žinias apie są-narių ligas, jų paūmėjimus, skausmo plitimo priežastis, naujus gydymo vaistais ir be vaistų metodus. Gerai informuotas apie savo ligą žmogus gali pagerinti savo gyvenimo kokybę, išlaikyti fizinį aktyvumą, gyventi vi-savertį gyvenimą.

Bendrija rengia pro-jektus, plėtoja šviečiamąją veiklą, moko žmones svei-kos gyvensenos, organi-zuoja kultūrinius renginius, ekskursijas. Kauno žmonių, sergančių artritu, bendrijos nariai, norėdami užmiršti sa-vo negalią, skausmus, daug bendrauja, keliauja, lanko istorines Lietuvos vietoves, dalyvauja kultūriniuose ren-giniuose. Bendrijos nariai domisi Lietuvos sanatorijų teikiamomis gydymo gali-mybėmis gerinti judėjimo ir atramos aparato funkciją, sumažinti uždegimo išvar-gintų sąnarių skausmus, pa-galba atkuriant darbingumą.

Apgailestaujama, kad Lietu-voje daugeliui reumatinėmis ligomis sergančių ligonių nesuteikta galimybė pasigy-dyti sanatorijose.

Kauno žmonių, sergančių artritu, bendrija yra Lietuvos artrito asociacijos (LAA), vienijančios aštuonias įvai-riose Lietuvos miestuose įsikūrusias bendrijas, narė. Asociacijos misija – padėti sąnarių ligomis sergantiems žmonėms gyventi visavertį gyvenimą, atstovauti mūsų interesams. LAA, bendra-darbiaudama su vyriausy-binėmis institucijomis, sie-kia pagerinti reumatinėmis ligomis sergančių žmonių medicininę pagalbą ir so-cialinę padėtį. Asociacija Palangoje organizuoja akty-vios reabilitacijos stovyklas „Gelbėkite savo sąnarius“. Čia taikoma nestandartinė reabilitacija, organizuojama daug kultūrinių renginių. Grįžę iš stovyklos bendrijos nariai labiau pasitiki savo jėgomis, pozityviau žvelgia

į gyvenimą, užmiršta savo bėdas.

Bendrijos nariai sukū-rė moterų ansamblį, kuris švenčių progomis koncer-tuoja savo bendrijos na-riams. Organizuojamos rankdarbių parodėles. Net ir deformuotais sąnariais, nu-silpusiomis rankomis suku-riama nuostabių mezginių, mažų meno kūrinių.

Lietuvos artrito asociaci-ja yra Europos reumatologų asociacijos (EULAR) narė, Baltijos šalių reumato aso-ciacijų tarybos narė, daly-vavo PARE manifesto darbo grupėje ir Lietuvos pacientų organizacijų atstovų tarybos veikloje.

Visi reumatinėmis ligo-mis sergantys žmonės kvie-čiami papildyti bendrijos narių gretas, išklausyti įdo-mių paskaitų, pabendrauti.

ALDONA PALIONIENĖKauno žmonių, sergančių

artritu, bendrijos pirmininkė

Kaip palengvinti artritu sergančių žmonių gyvenimą?


▲

Sveikata 2005 • 5


“Aktualios informacijos” skyrelį tvarkosveikatos apsaugos ministro atstovė spaudaiODETA RIMKEVIČIŪTĖ

Tel. (8-5) 266 14 15.El. paštas: [email protected]

Sveikatos apsaugos mi-nisterijoje surengtame minis-tro Žilvino Padaigos ir apskri-čių gydytojų susitikime buvo kalbėta apie aktualiausius sveikatos priežiūros reikalus – narkomanijos prevencijos priemonių plano įgyvendi-nimą, medikų darbo užmo-kesčio didinimą, medicininių atliekų tvarkymą, epidemio-loginę priežiūrą.

Ministras pristatė š.m. kovo 7 d. Vyriausybės nuta-rimu patvirtintą nacionalinės narkotikų kontrolės narkoma-nijos prevencijos 2004-2008 programos įgyvendinimo priemonių planą. Susitikime dalyvavęs Kauno apskrities gydytojas Henrikas Čeida patikino, kad gydytojai prisi-dės prie šios programos įgy-vendinimo. Gydytojai pritarė ministerijos planui visas šiais metais skirtas investicines lė-šas, reikalingas plėsti psicho-loginės, medicininės, socia-linės reabilitacijos paslaugas vaikams, nukentėjusiems nuo psichiką veikiančių medžiagų vartojimo, skirti kuriam nors vienam šalies priklausomybės ligų centrui. Buvo domimasi, kaip ketinama panaudoti 20 tūkst. Lt, skirtų AIDS centrui, vykdyti infekcinių susirgimų prevenciją tarp asmenų, var-

Ministras Žilvinas Padaiga kalbėjosi su apskričių gydytojais

tojančių intraveninius narko-tikus.

Apskričių gydytojai kartu su ministru Ž. Padaiga aptarė neseniai pasiektą susitarimą tarp Vyriausybės ir medikų profesinių organizacijų dėl gydytojų ir slaugytojų darbo užmokesčio didinimo. Pa-didinus viešosiose įstaigose dirbančių medikų darbo už-mokesčio fondą, gydytojai teigė įžvelgią grėsmę biudže-tinių įstaigų medicininiam personalo išsaugojimui. To-dėl Kauno apskrities gydy-tojas H. Čeida pasiūlė siekti, kad nuo liepos 1 d. 30 proc. būtų didinamas darbo užmo-kestis medikams, dirbantiems biudžetinėse įstaigose. Kauno savivaldybė jau teikia prašy-mus Finansų ministerijai, kad tikslinant šių metų biudžetą, būtų ieškoma tam reikiamų lėšų. Ministras, pritaręs siūly-mui tarpininkauti sprendžiant šį klausimą, paskatino apskri-čių gydytojus pačius aktyviai siekti biudžetinėse įstaigose dirbančių medikų atlyginimo didinimo.

Susitikime buvo disku-tuojama apie šalies gydymo įstaigose veikiančias skirtin-gas apmokėjimo už paslaugas tvarkas, buvo teirautasi ar Sveikatos apsaugos ministe-rija ketina nustatyti griežtus reikalavimus, paaiškinančius kaip turi vykti atsiskaity-mai su gydytojais. Ministras Žilvinas Padaiga sakė, kad administracija pati turi rasti

mechanizmą, kaip adminis-truoti atlyginimus, kaip gydy-mo įstaigai uždirbti daugiau pinigų ir kaip rūpintis savo darbuotojų gerbūviu. Taip pat apskričių gydytojai kėlė medicininių atliekų tvarkymo klausimą, buvo aiškinamasi, kaip veiks restruktūrizavimo komisija, pagal kokias pro-cedūras vyks vertinimas ir iki kada galima tikėtis restruktū-rizavimo programų įvertini-mo bei pateikimo.

Epidemiologinės priežiū-ros klausimą apskričių gydy-tojai pateikė todėl, kad pagal dabar veikiančius teisės ak-tus, reglamentuojančius pri-valomąjį profilaktinį aplinkoskenksmingumo pašalinimą, įvairiose įstaigose (gydymo įstaigose, kirpyklose) dezin-fekciją turi atlikti asmenys, atitinkantys tam tikrus kvali-fikacinius reikalavimus. To-kie specialistai, kaip išsiaiški-no visuomenės sveikatos spe-cialistai tose įstaigose beveik nedirba. Kadangi tai priešta-rauja teisės aktams, gydytojai pasiūlė ministro įsakymu pa-tvirtinti veiklos sričių sąrašą, kuriame būtų nurodyta kur tu-ri dirbti specialistai, turintys dezinfekuotojo kvalifikaciją,o kur šį darbą galėtų atlikti įstaigos personalas. Sutarta šį klausimą svarstyti kito su-sitikimo, kuris, numatoma, vyks birželio 16 d., metu.

SAM Ryšių su visuomene skyrius

Siekiant užtikrinti gydy-tojų ir slaugytojų darbo už-mokesčio didinimą nuo š.m. gegužės 1 d. iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo papildomai skirta 135 mln. li-tų. Papildomos lėšos asmens sveikatos priežiūros įstai-goms sumokėtos padidinus paslaugų įkainius.

Siekiant spręsti aktualius sveikatos apsaugos sistemos klausimus, paslaugų įkainiai buvo didinami diferencijuo-tai. Didinant įkainius, pir-miausiai, buvo atsižvelgta į paklausiausių specialistų, t.y. anesteziologų, chirurgų, traumatologų ir kt., migraci-jos problemą. Taip pat buvo siekiama padidinti paslaugų įkainius taip, kad jie atitiktų realius paslaugų kaštus.

Galima išskirti penkias grupes pagal kurias paslaugų įkainiai buvo didinami. Pir-moji grupė – dienos chirur-gija, sudėtinga reanimacija, konsultacijos, kurių metu at-liekami brangūs laboratori-niai tyrimai ir kt. Šios grupės paslaugų įkainiai padidinti 28 procentais.

Antroji paslaugų grupė – sudėtingos operacijos, ma-žiau sudėtinga reanimacija ir kt. Šių paslaugų įkainiai pa-didinti 25 procentais.

Darbo užmokes-tis didinamas per paslaugų įkainių didinimą

41

Trečia grupė – mažiau su-dėtingos operacijos, specialis-tų konsultacijos bei sudėtingų terapinių ligonių gydymas. Paslaugų įkainiai padidinti 21 procentu.

Ketvirtai paslaugų grupei priskiriama akušerija, reabi-litacija, nesudėtinga intensy-vi terapija, širdies chirurgija, terapija, pediatrija ir kt. Šių paslaugų įkainiai didėja 14 procentų.

Penktoji paslaugų grupė – chemoterapija, psichiatrija, greitoji medicininė pagalba, pirminė sveikatos priežiūra, psichiatrija, tuberkuliozė, brangios procedūros ir kt., kur įkainis didėjo 7 procentais.

Remiantis š.m. gegužės 3 d. susitarimu dėl medikų darbo užmokesčio didinimo, visos papildomos lėšos gau-tos už padidintus paslaugų įkainius turi būti skirtos gy-dytojų ir slaugytojų darbo užmokesčiui. Sveikatos ap-saugos ministro įsakymu su-daryta monitoringo grupė mi-nėtam susitarimui įgyvendinti ir kontroliuoti. Monitoringo grupė įpareigota ne rečiau kaip kartą per ketvirtį pateikti ataskaitą apie susitarimo vyk-dymą visoms jį sudariusioms šalims.

ODETA RIMKEVIČIŪTĖ

Sveikatos apsaugos mi-nisterijoje vykusiame savi-valdybių gydytojų susitikime buvo pristatytos Lietuvos psichikos sveikatos tenden-cijos, problemos ir galimi jų sprendimų būdai, jau taikomi šalies vakarų regione. Susiti-kime pranešimus apie psichi-kos sveikatos priežiūrą skaitė doc. Dainius Pūras, Klaipėdos

miesto savivaldybės sveika-tos apsaugos skyriaus vedėja Janina Asadauskienė ir Že-maitijos psichikos sveikatos centro gydytojas psichiatras Stasys Naujokas.

Su savivaldybių gydyto-jais susitikęs sveikatos ap-saugos ministras Žilvinas Pa-daiga pranešė, kad ministerija ketina į 2007 – 2013 metų bendro programavimo doku-mentą kaip prioritetinę sritį įtraukti psichikos sveikatą ir tikisi ES paramos šios srities problemų sprendimui. Šių metų sausio mėnesį Helsin-kio ministrų konferencijoje kartu su ministru Ž. Padaiga dalyvavęs doc. D. Pūras savi-valdybių gydytojams pristatė konferencijoje pateiktus Eu-ropos Sąjungos šalių spren-dimus visuomenės psichikos sveikatos srityje ir paaiškino kaip jie galėtų būti pritaiko-mi Lietuvoje. Pasak D. Pūro, viena svarbiausių užduočių – įveikti neigiamą visuome-nės požiūrį į psichikos su-trikimų turinčius asmenis. Pasaulio banko duomenimis, Lietuva vertinama kaip dau-giausiai Europoje skirianti lėšų socialinės atskirties įstai-gų (internatų) išlaikymui. D. Pūro teigimu tokia priemonė yra labai brangi ir neefektyvi, kitos Europos šalys asmenis, turinčius psichikos sutrikimų sėkmingai integruoja į ben-druomeninį gyvenimą.

Helsinkio ministrų kon-ferencijoje taip pat buvo skatinama savo šalyse stip-rinti suvokimą, kad psichi-kos sveikata tampa centrine sveikatos politikos ašimi, nes pakirtus dvasinę sveika-tą, neįmanoma kurti fiziškaisveikos visuomenės. Kaip prioritetinę ir objektyvią prie-monę, sprendžiant psichikos sveikatos problemas doc. D. Pūras pasiūlė pradėti tėvų ir motinų mokymus, kaip būti geresniais savo vaikams. Ma-

noma, kad psichikos sveika-tos srityje didžiausias darbas turi vykti su vaikais – naująja visuomenės karta. Taip pat realiai ir kuo greičiau prisi-dėti prie psichikos sveikatos prevencijos užtikrinimo buvo paskatintos ne tik savivaldy-bės, bet ir seniūnijos, ben-druomenės.

Psichikos sveikatos prie-žiūrą Klaipėdos mieste pri-stačiusi Klaipėdos miesto savivaldybės sveikatos ap-saugos skyriaus vedėja Ja-nina Asadauskienė nurodė vieną didžiausių psichikos sveikatos problemų šiame regione – jaunimo norą žu-dytis. 2000 m. atlikto tyrimo duomenimis daugiau nei 7 proc. jaunimo bandė žudytis. Panašius skaičius apie padėtį Telšių rajone pateikė ir Že-maitijos psichikos sveikatos centro gydytojas psichiatras Stasys Naujokas. Savivaldy-bių medikai pažymėjo, kad psichikos sveikata yra ne tik sveikatos sistemos problema, todėl rūpintis šia sritimi turi ir savivaldybių socialiniai bei švietimo skyriai.

J. Asadauskienė susirin-kusiems šalies savivaldybių gydytojams pasakojo apie Klaipėdoje taikomus psi-chikos sveikatos problemų sprendimo būdus. Neseniai pradėjo veikti Klaipėdos psi-chikos sveikatos centro inter-neto puslapis www.psichika.lt, veikia paguodos telefonas, rengiamos vaikų sveikati-nimo stovyklos, vykdomos prevencinės programos, įkur-ta mobili krizių įveikimo ko-manda. Joje dirba budintys psichologai, kurie gali būti sutelkti bet kuriuo metu, bet kurioje įvykio vietoje, iškilus savižudybės ar žmonių už-grobimo grėsmei. Ekstrema-liose situacijose mobili krizių įveikimo komanda atlieka derybininkų darbą. Koman-dos nariai taip pat teikia psi-

chologinę pagalbą gelbėjimo tarnyboms – ugniagesiams ir narams, kuriems dažnai tenka susidurti su žmogaus gyvybės gelbėjimu ar praradimu. Arti-mųjų netekties atveju koman-da teikia pagalbą šeimoms. Ateityje planuojama tokią pa-galbą teikti teismo medicinos ekspertams bei patologinės anatomijos specialistams.

Savivaldybių gydytojų su-sitikime dalyvavęs Žemaiti-jos psichikos sveikatos centro gydytojas psichiatras Stasys Naujokas akcentavo, kad jei nespręsime psichikos svei-katos problemų, mūsų tauta susinaikins pati. S. Naujoko teigimu daugiausiai psichinę žmonių sveikatą žeidžia be saiko vartojamas alkoholis. Psichiatro pateikti tyrimų duomenys rodo, kad didžioji dauguma savižudybių ar nu-žudymų įvykdoma žmogui esant neblaivam. 82 proc. 2000 – 2003 m. Telšių rajone nusižudžiusių vyrų neabejo-tinai sirgo alkoholizmu, 77 proc. nusižudė neblaivūs. Tai, jog panaši tendencija stebima visoje Lietuvoje, patvirtina ir teismo medicinos ekspertai.

Žemaitijos psichiatras S. Naujokas atkreipė dėmesį į vaikų minčių apie savižu-dybę priežastis – berniukai dažniausiai ima mąstyti apie savižudybes susipykę su tė-vais, mergaitės – kai jaučiasi nemylimos ir nereikalingos. Tai rodo, kad pirmiausia psi-chikos sveikatą reikia stip-rinti šeimoje. Pasak S. Nau-joko, gyvendamas su pačiais blogiausiais tėvais, vaikas jausis geriau nei būdamas geriausiame internate. Kur kas svarbiau mokyti tėvus, nei atskirti nuo šeimų vai-kus. Mokyklose taip pat turi būti organizuojamos sveika-tos pamokos, nes dauguma vaikų, baigę mokyklą neturi žinių, kaip galima suvaldyti paprastą stresą.

Psichikos sveika-ta tampa sveika-tos politikos prioritetu

AKTUALI INFORMACIJA

Sveikata 2005 • 5


Susitikime buvo pateiktas siūlymas stiprinti bendradar-biavimą tarp vaikų teisių ap-saugos, policijos, visuome-ninių organizacijų, mokyklų, psichologų, o visą šių insti-tucijų specialistų darbą turi koordinuoti savivaldybės. Doc. D. Pūras rekomendavo rudenį surengti savivaldy-bių konferenciją visuomenės sveikatos tema, ypatingą dė-mesį skiriant psichikos svei-katai.

Ryšių su visuomene skyrius

Vilniaus greitosios pagal-bos universitetinėje ligoni-nėje oficialiai atidaryti naujiAkių ligų ir Ausų, nosies, gerklės ligų skyriai.

Šių metų pradžioje iš per-tvarkytos Misionierių ligo-ninės į Greitosios pagalbos kliniką perkelti skyriai įkur-dinti viename rekonstruota-me aukšte. Šalia patogių 1-4 vietų palatų įrengti modernūs gydytojų apžiūros kabinetai, dvi visus reikalavimus ati-tinkančios operacinės. Grei-tosios pagalbos ligoninės di-rektorius Leonardas Streikus teigė, kad ligoninės paslaugų įvairiapusiškumas leidžia su-teikti skubią pagalbą net ypač sunkiems ir daug traumų paty-rusiems pacientams, kuriuos turi gydyti ir operuoti net keli įvairių sričių specialistai.

Pasak Akių ligų skyriaus vedėjos Loretos Sipailienės, ypač svarbu tai, kad anks-tesnis darnus ir draugiškas skyriaus kolektyvas restruk-tūrizacijos metu nebuvo iš-skaidytas ir buvo sėkmingai perkeltas į Greitosios pagal-bos ligoninę. Skyriaus vedėja taip pat pabrėžė, kad žymiai

Vilniaus greito-sios pagalbos li-goninėje – du modernūs skyriai

pagerėjo pacientų gydymo sąlygos, sutrumpėjo jų gulė-jimo ligoninėje laikas, be to, pacientams daug saugiau gy-dytis daugiaprofilinėje ligo-ninėje, kur bet kuriuo paros metu užtikrinama kvalifikuo-ta visų reikiamų specialistų pagalba. Akių ligų skyrius vienu metu galės priimti 24 pacientus. Kad būtų patogiau pacientams, skyriui priklau-santis Akių traumų punktas ir operacinė, kurioje bus teikia-ma skubi pagalba, įkurdinti pirmajame ligoninės aukšte, šalia Traumatologinio punk-to ir Priėmimo skyriaus. Nuo šių metų pradžios naujai vei-kiančiame skyriuje jau atlikta daugiau kaip 300 operacijų.

Ausų, nosies, gerklės li-gų skyriaus veiklą pristatęs vedėjas Jonas Laimutis Mar-tinkėnas pabrėžė, kad dirbant klinikinėje ligoninėje bei mo-dernia įranga aprūpintame skyriuje pacientams bus tei-kiama aukštesnio lygio pagal-ba. Sunkias traumas patyru-sius ligonius vienu metu galės konsultuoti ir gydyti įvairių sričių medicinos specialistai – neurochirurgai, mikrochi-rurgai, okulistai, otorinola-ringologai. Iš Misionierių ligoninės perkeltame skyriuje dirbs tas pats gydytojų kolek-tyvas ir 4 papildomai priimti medikai. Vienu metu skyriuje galės gydytis 30 pacientų.

Ligoninės administraciją ir medicinos darbuotojų ko-lektyvą pasveikinęs Sveikatos apsaugos ministerijos valsty-bės sekretorius Vidmantas Ži-linskas pažymėjo, kad ligoni-nė tampa moderniu ir svarbiu gydymo centru, jos gydytojų darbai yra aukštai vertina-mi visoje Lietuvoje. „Mūsų tikslas – sudaryti piliečiams kuo geresnes sąlygas, kad jie galėtų gydytis aukšto lygio ir gerai įrengtose ligoninėse“, – teigė V. Žilinskas. Ligoni-nės kolektyvą LR Prezidento

vardu pasveikino į renginį atvykusi pirmoji šalies ponia Alma Adamkienė, palinkėjusi ir toliau siekti numatytų tikslų bei tapti viena moderniausių gydymo įstaigų.

Greitosios pagalbos ligo-ninė modernią diagnostikos ir gydymo įrangą, kuri kaina-vo apie 6 mln. litų, įsigijo už Vilniaus miesto savivaldybės lėšas. Naujo ligoninės korpu-so statybai lėšų iš valstybės investicinių programų skyrė Sveikatos apsaugos ministe-rija.


Sveikatos apsaugos mi-nisterija, įvertinusi Tabako kontrolės įstatymo pakeitimo įstatymo projektą, reiškia su-sirūpinimą dėl kai kurių pro-jekte pateiktų naujų nuostatų, prieštaraujančių Tabako kon-trolės įstatymo esmei ir tarp-tautiniams teisės aktams.

Pagal 2004 m. gegužės 1 d. įsigaliojusį Tabako kon-trolės įstatymą, Lietuvoje reklamuoti tabako gaminius, skatinti tabako gaminių įsi-gijimą ir vartojimą yra už-drausta. Tačiau Ūkio minis-terijos parengtame Tabako kontrolės įstatymo pakeitimo įstatymo projekte vėl siūloma įteisinti tam tikras netiesiogi-nės reklamos formas - tabako gaminių gamintojų ir (ar) pre-kiautojų pavadinimų (firmosvardo) ir (ar) prekių ženklų pateikimą visose tabako ga-minių pardavimo vietose. Jei tokia nuostata būtų įteisinta, ji neabejotinai atliktų rekla-mos funkciją, nes supažin-dintų vartotojus su preke ir informuotų apie jos buvimą rinkoje. Sveikatos apsaugos

ministerija griežtai nepritaria tokios nuostatos įteisinimui.

Sveikatos apsaugos mi-nisterija minėto įstatymo pro-jekte siūlo griežtinti rūkymą viešose vietose ribojančias nuostatas bei uždrausti rūkyti jaunimo diskotekų metu. Taip pat siekiama, kad įstatyme būtų aiškiai nurodyta, jog res-toranuose, kavinėse, baruose, klubuose, diskotekose ir kito-se žmonėms aptarnauti skir-tose patalpose būtų įrengtos ne tik atskiros, bet ir uždaros, turinčios autonomišką vėdi-nimo sistemą patalpos rūkan-tiems asmenims. Artimiausiu metu ketinama atlikti visuo-menės apklausą, tikintis pa-ramos dėl rūkymo apribojimo viešose vietose draudimo.

Pasaulio sveikatos organi-zacija ir Pasaulio bankas siū-lo sistemingai didinti tabako kainas. Ši veiksminga prie-monė gali sumažinti rūkymo paplitimą tarp jaunų žmonių. Pagal tarptautinius įsiparei-gojimus, iki 2009 m. Lietuvo-je tabako kainos turėtų susily-ginti su tomis, kurios yra nu-statytos Europos Sąjungoje. Šiuo metu Lietuvoje tabako gaminių (cigarečių) akcizo dalis sudaro apie 45 procen-tus jų vidutinės kainos (ES direktyva reikalauja 57 pro-centų, bet daugelyje pasaulio šalių šis procentas siekia net 70-80 procentų). Lietuvoje šis procentas vienas mažiau-sių Europoje.

2004 m. Europos Komisi-ja parengė Tabako vartojimo poveikio asmens ir visuome-nės sveikatai Europoje atas-kaitą, kurioje nurodoma, kad tabako gaminių vartojimas valstybių biudžetui atsieina daugiau nei duoda įplaukian-tys tabako mokesčiai ir neiš-mokėtos socialinio draudimo išmokos dėl ankstyvos rūkan-čiųjų mirties.


Tabako kontrolės įstatymo pakei-timo iniciatyvos kelia nerimą

Sveikata 2005 • 5


Sveikata - MOKSLINĖ ELEKTRONINĖ BIBLIOTEKA · tyrimų, nustatančių miopati-jos kilmę, beveik...

Documents

Transcript of Sveikata - MOKSLINĖ ELEKTRONINĖ BIBLIOTEKA · tyrimų, nustatančių miopati-jos kilmę, beveik...