ไม

ผลด 2 edition

PI The South 08

ค าน า ไมผลด( 2 edition) เลมน พๆ ตงใจท าใหนอง (และตวเอง) เพอวตถประสงคจะใหนองๆทก าลงจะขนเปน extern ใช order , เขยน op-note เฉพาะหนา ในการปฏบตงาน เนองจากมเวลามจ ากด โดยเนอหาสวนใหญจะเปน ชอยา order เกรดความรท พบบอยในการท างาน ทงนหนงสอเลมน อาจมความผดพลาดได ซงตองอาศยนอง ชวยแกไข ใหเนอหาความรทนสมยอยเสมอ เนอหาสวนใหญน ามาจากไมพลดของพๆ รน 7 PI ใตจดท า และ survival guide ของ SI 114 ตองขอเอยนามไว ดวย "ถาดได จะไดด" ขอใหทกคนเปนหมอทดนะ The Gang (พเตย พเฟรน พไหม พบม พอาม พโส พโก พใหม)

สารบญ

หนา 1. ยาทวๆไป 1 2. ยาทใชบอยในเดก 5 3. ER 11 4. Medicine 18 5. Surgery 52 6. Pediatric 57 7. Ob-gyn 61 8. Orthopedic 72 9. Eye 72

1

ยาทวๆ ไป

ยาแกไอ - M.tussis จบบอยๆ - GG(100) 1x3 o pc - Ammonium carbonate syr 40 mg/5ml - Dextromethorphan 1x3 o pc ยานอนหลบ - Amitriptyline (10,25) 1 tab o hs - Diazepam (2,5) 1 tab o hs - Ativan (0.5) 1 tab o hs Neuropathic pain - Neurontin 2 tab o hs Peripheral neuropathy - Methylcobalt 1x3 o pc Constipation - Bisacodyl (5) 1 tab rs prn,2tab o hs - MOM 30 ml o hs (Cr >1.5 ไมให) - Senokot 2 tab o hs - Unison enema 100ml rs

N/V - Plasil 1x3 o ac, 1amp iv stat then q 6 hr - Dimen 1x3 o pc, 1amp iv stat then q 6 hr - Motilium 1x3 o ac

2 3 วนวาย - Hadol 5mg im - Diazepam 10mg iv - Muscle relaxant Diazepam 10mg iv - Insomnia Diazepam (2 mg) 1tab hs - Premed Diazepam (5 mg) 1tab hs Pain Mild : Para(500)(375) 10 MKDose Moderate : NSAIDs - Diclofenac(25mg) 1x3 o pc - Diclofenac 1 amp(75mg) IM q 6 hr Weak opioid - Tramol(50mg) 1x3 o pc - Tramol 1 amp(50mg) IM - Pethidine 0.5 MKDose q 6 hr Severe - Morphine 0.05-0.1 MKDose q 3-4 hr

ปวดเมอยกลามเนอ- ยาแกปวด (para , diclofenac) - ยาคลายกลามเนอ - Mydocalm 1x3 o pc) - Balm apply prn Vertigo- Merislon 1x3 o pc - Dimen 1x3 o pc, 1amp iv stat then q 6 hr - Cinnarizine 1x3 o pc - Flunarizine 1x2 o pc น ามกไหล - Cetirizine(10) 1 tab o hs - Loratadine (10) 1 tab o hs - CPM 1x3 o pc Acute diarrhea - ORS จบบอยๆ - Norfloxacin (400) 1x2 o ac 3 day - Buscopan(10) 1x3 o pc, 1 amp iv UTI - Ofloxacin(100) 2x2 o pc 3 day - Ciprofloxacin (500)1/2x1 o pc 3-7 day UTI c Preg - Amoxicillin (500) 1x3 o pc 3 day (asymptomatic) - Amoxicillin (500) 1x3 o pc 3 day (treatment)

4 Acute conjunctivitis - Allergic, viral : hista oph. 1 ed qid #1 - Bacteria : poly oph. 1 ed qid 5-7 day Dyspepsia - Omeprazone (losec) (20) 1x2 o ac - Motilium 1x3 o ac - Simethicone (air-X) 1x3 o pc - Alum milk 30 ml o tid - M.carminative 30 ml o tid บาดแผล - Dicloxacilin(250,500) 1x4 o ac - Dicloxacilin syrup (200mg/5ml) 10 kg – 1 ชอน o qid ac ถาแพ penicillin ให clindamycin(150) 1x4 o pc

5 ยาทใชบอยในเดก Ped

Chest - Ventolin 0.1 cc/kg/dose + NSS up to 4 ml

1/2 tsp p q tid pc hs [1 tsp = 2mg ] - Ventolin 1 tab = 2 mg1 tab o tid pc + hs - Bacotide (50 mcg ) 2 puff bid Prenisolone 1 tab = 5 mg Acute asthma = 1-2MKday q 8 hr ให 3-5 day NS = 1-2 MKDAY max 60 mg/day แบง ใหวนละ 3-4 ครง 4-6 wk และ 2 MK กนครงเดยวตอนเชา วนเวนวนอก 4-6 wk

- Dexa 0.5 MKDay กอนละหลง off tube 24 hr q 6 hr กรณ off tube Gastrointestinal - Motilium 10 kg 1/2 tsp x 3 ac

- Buscopan 0.3-0.6 MKDose tid ac 10kg 1/2 tsp - Digestin [cycmethiconn + pancreatin] แกทองอด ปวดทอง

- Kaopectin ยาชวยอจจาระแขง10 kg/tsp o tid pc - Air-X drop tid pc 1-2 mo 0.3 cc tid เดกโต 0.6 cc tid

6 7

Antibiotics - Ampicillin claforan fortum 100 MKD q 6 hr - Bactrim 200 mg SMX/40 mg TMP/5 cc 6-12 MKDAY q 12 hr UTI prophylaxis 2 MKday OD hs - Bactrim ( 40mg/5cc ) -- 1 tsp bid pc -- tx 8 MKD -- prophylaxis 1/4 of dose tx od hs - Amoxcillin (1tsp = 125 mg) (1tsp = 250)

Dose 40-50 MKDay ขวด = 60 cc - Dicloxacillin dose 25-50 MKDay PO qid ac - Cloxacillin 50-100 MKDay q 6 hr ac

Antibiotics - Ceftrazidine 100 MKDay - Amikin 15 MKDay - Cefdinir 14 MKDay 1tsp = 125 mg

(Form oral ของ cefphalospore lll) - Tienam 60 MkDay - Cefuroxine 100 MKDAY - Zinnat 10 MKDOSE bid 1tsp 125 mg [cefuroxime ] 2 cephalosporin - Ceftriazone 50-100 MKD OD - Erythomycin 30-50 MKDay qid 1 tsp = 125 mg - Gentanycin 4.5-5 MKDose OD - Claforan(cefotaxime) 100 MKD แบงให 3-4 ดรง (BW < 50)

200 D in meningitis ,severe pneumonia 1-2 g q 6-8 hr (BW > 50u)

- Colistin 2.5 MKD

8 Antiepileptic

- Dilantin Load 10- 20 MKDose iv drip in 30 min Maintenance 5 MKDay แบง q8 (เดก) q12 (ผใหญ)

- Depakin 6 MKDay - Phenobabital 4-8 MKday [10 mg/ ml ]

ยาหวด - IIG 10 kg 1/2 tsp x 3 o pc - Paracetamol 10 kg/ 1 tsp Dose10-15 MKD 1 tsp = 120 mg

- Chlopheniramine [ CPM ] 0.35 MKDay q 4-6 hr (1tsp=2mg,1tab=4mg) 10kg 1/2 tsp

- Pseudoephedrine [ actifec ] 10kg 1/2 tsp

9

Inotrope - Adrenaline 1:1000 ( 1cc=1mg ) 0.1-3 ug/kg/mg 0.6 * BW * DA / rate ทอยากจะให+NSS 100 cc -- Rate cc/hr -- DA ug/kg/min 0.6 * BW + 100cc = 1 ml/hr = 0.1 ug/kg/mg Vitamin MVD 0.3 cc oral OD Fer-in-sol 0.2-0.3 MKDay 0.2 cc oral od [ 1cc - 25 mg ] FSL1 Tab (60 mg) ยาธาตเหลก

3-5 MKDay q 6 hr / syr 30mg / 5 cc 1 tab = 60 mg

ขนาดรกษา เดก 6 mg/kg/day adult 60-200 mg/day ขนาด Prophylaxis 2 mg/kg/day แนะน า รบประทานอาหารทมธาตเหลก ( ไขแดง เนอสตว เครองในสตว ผกใบเขยว )

10 Other Lasix 1tab = 40 mg 1 tab = 500 mg 0.5- 1 MKDose q 8-24 hr max 6 MKDose or 4 mkDay S/E lasix high dose Electrolyte imbalance Ototoxic hypotension 1 cc/kg after blood transfusion Lasix syr - Lanoxin syr 0.05 mg/ml lanoxin (60 ml) 0.8-2 นาโนกรม/มล Labia adhesion Tx premalin cream INH tx TB infection 10 mkDay tab= 100 mg Vit B6 1-2 mg/kg/day OD Apnea

- Theophyline Loading : 4-6 MKdose iv in 30 min Maintenance : 1.5-3 MKdose iv q 8-12 ชม.

- Monitor HR if >= 180/min งดยา dose นน Blood level หลง maintenance 48-72 ชม

Emergency Room 11 Dog bite 1. Primary survey 2. ท าความสะอาดแผลกอนมาร.พ. ลางดวยน าสบถงกนแผล 15 min จากนน clean ดวยน ายาฆาเชอ 3. ATB : amoxicillin(500) 2x2 o pc (Cat bite: Augmentin 1 g 1x2 o pc 7 d) (ถาแพ ให Clindamycin(100) 1x2 7d) 4. Vaccine - ไมให vaccine : มครบ 5 ขอตอไปน 1. สตวทกดได vaccine ครบอยางนอย 2 yr 2. สตวเลยงม เจาของ 3. สตวอาการปกต 4. สามารถสงเกตอาการได 10 วน 5. มเหตโนมน าใหกด ให observe สตว 10 วน ฉดทนททสงสย - Vaccine (rabie ) ถาได V ครบ course ภายใน 6 mo : booster IM 1 เขม ถาได V ครบ course มากกวา 6 mo : booster IM 2 เขมถาได vaccine ไมครบ หรอ ไมเคยฉด - ตาม Grade CAT

12 Grade CAT CAT 1 : none CAT 2 : PCEC 1 ml IM 1 course( 0 3 7 14 28 ) Verorab 0.5 ml IM 1 course CAT 3 : rabie vaccine + ERIG 40 U/Kg (หลง skin test) or+ HRIG 20 U/Kg 5. TT - Tetanus prone : > 6 hr, ลก>1cm, contaminate feces soil Stellate configuration, missile crush bure, animal bite?, frost bite

- เคย TT ครบ < 5 yr : none 5-10 yr : prone booster 1 เขม no prone ไมตอง booster > 10 yr : ฉด ใหม 1 course

Snake bite 13 Order one day - on O2 canula 3 LPM - 5%D/N/2 1000 ml v drip 80 ml/hr - CBC, BUN, Cr, PT, PTT, UA - VCT stat then VCT q 6 hr If VCT > 20 min pls notify - Observe clinical bleeding q 4-6 hr - Record v/s q 1 hr - เปา peak flow q 1 hr If peak flow < 200L/min pls notify - Observe palpebral fissure, ptosis, Apnea Respiratory paradox q 4-6 hr If palpebral fissure < 0.5 cm, Apnea pls notify - TT 1 course หลงอาการทาง systemic หมดไปแลว

- ไมเคย TT , TT ไมครบ -- prone : TT 0.5 ml IM 1 course + TAT 3000 U IM (หลงskin test neg) -- none prone : TT 1 course (0 1 6 mo) 6. control pain : paracetamol 7. suture wound : ไม suture ยกเวน เพอ stop bleed , บรเวณหนา : suture หลวมๆ

Coutinue - regular diet (ถามอาการทางพษแลว NPO) - bed rest , - นอนยกขาขางทถกกดใหสง 30 อาศา - Dressing wound OD, - Record v/s , N/S - Bleeding precaution Medication- Penicillin G 20 million U v q 6 hr or Augmantion 1.2 gm v q 8 hr - Paracetamol(500) 1 tab o prn

14 15

Rape HX 1. ขอมลสวนตว - ชอ อาย(< 15y=ผเยาว) อาชพ - สถานภาพสมรส - last SI ,การคมก าเนด 2. สขภาพทวไปและนรเวช - menstrual hx , Int/dur/reg/LMP PE (ขอความยนยอมกอนนะ) 1 ตรวจเสอผา - คราบอสจ , - คราบเลอด - pubic hair, - น าลาย - เกบเสอผาในถงแหง 2 ตรวจรางรอยแผลตามรางกาย - ถายภาพ, - วาดภาพ, - บรรยายก ากบ, - ตดเลบ 3 ตรวจภายใน/ทวารหนก - หา defense wound - บอกดวยวาใส speculum ยาก? - ตรวจภายในเกบ secretion ท post. Fornix - ตรวจ PR ด tone+เกบสารน า 4 ตรวจรางกายทวไป - การเจรญเตบโต, - พฒนาการ(ปญญาออน) - สภาวะทางจตใจ เปนโรค psychi?

LAB 1. เกบ secretion ท cervix,mouth,rectum สง wet smear,gram stain and culture - GC/Chlamydia/ HSV/ CMV 2. serology - HBsAg ,- HIV antibody, - VDRL 3. preg test 4 forensic - sperm (wet smear) -motile<8 hr,non-motile<7 d - wright strain - Acid phosphatase (–ve 3 d.) - สง DNA - pubic hair สง DNA - สงสงแปลกปลอม คราบเลอด (tear+มลมเลอด <24 hr,หนอง>24hr)

16 แปลผลด 3 อยาง 1. บาดแผลทอวยวะเพศ 2. Acid phosphatase 3. Sperm แปล 1. –ve หมด =ไมพบหลกฐานการรวมประเวณ 2. มบาดแผลทอวยวะเพศ หรอAcid phosphatase +ve = นาจะมการรวมประเวณ 3. sprem +ve (2หวหรอ1ตวเตมๆ) = ผานการรวมประเวณ 4. บาดแผลทอวยวะเพศ + [AP +ve] = ผานการรวมประเวณ Law มาตรา

17 Order - Cervical swab for wet smear, G/S, culture - UPT,CBC,Anti-HIV,HBsAg,VDRL - Ceftriaxone 125 mg im single dose - Metronidazole (500) 1x2 o pc #14days - Doxycyclin (100) 1x2 o pc #14days - Levonorgestril 0.75mg(postinor) 1 tab o stat then 1 tab o 12 hr later Or ovral 2 tab o stat then 2 tab 12 hr later ถา >72 hr, <5 days—IUD ถา > 2 wk - proper Mx - Anti-HIV - AZT (100) 3x2 o pc - 3TC (150) 1x2 o pc

276 - ขมขน ขเขญใชก าลง ไมสามารถขดขน , ส าคญผด - จ าคก 4-20 yr - ปรบ 8000-40000 277 - ญ < 15 ป or รมโทรม or ใชอาวธ - จ าคกตลอดชวต, ประหาร

- Indinavir (400) 2x3 o pc - Paracetamol - Diazepam(5) 1tab o hs - ยารกษาแผลอนๆ - F/U

18 19

Medicine Step การอาน EKG

1. Paper spread ,amplitude 2. Rate: 300/ชองใหญ หรอ 1500/ชองเลก 3. Rhythm 4. Axis : I, aVF

ถา deviationใหด hypertrophy ดวยนะ 5. CAD : symmetrical inverted T V2-V6 : ischemia

ST elevation : injury Wall : I,aVL = lateral

II,III,aVF = inferior V1V2 = ant. V3V4 = ant. Septal V5V6 = ant. Lat. ST depress Q wave : sig กวาง >0.04, ลก >1/3 R : infraction LBBB : rsr’ V5V6, Q V1 Poor R progession : R เตยท V1-3 (V3 <3 ชอง) DDx: ant.MI

Step การอาน EKG (ตอ) Ant. Infraction : Q + ST elevate V1V2 Post. Infraction : large R + ST depress V1V2 ตอง DDx: RVH ดวยนะ Vessel : Lt. circumflex = lat.

Ant. Descending = ant. Rt. Coronary = post., SA, AV,HIS bundle

Cardiac cycle : Normal EKG - Standard strip : 25 mm/sec , 0.1 mV/10 mm - ความกวาง 1 ชองเลก = 0.04 sec

1 ชองใหญ = 0.20 sec - ความสง 1 ชองเลก = 0.01 mV

1 ชองใหญ = 0.1 mV P wave กวาง < 3 ชองเลก สงไมเกน 2.5 ชองเลก PR interval กวาง 3-5 ชองเลก QRS complex กวางไมเกน 3 ชองเลก ST segment isometric line

+/- นอยกวา 1 ชองเลก T wave สงไมเกน 2/3 ของ R ทศเดยวกบ QRS

20 Acute Coronary Syndrome

Order- One day - Admit - On O2 canular keep O2 sat >= 95% - On hep lock - EKG 12 leads, monitor EKG - CXR - Trop-T ขอผลดวน - CPK,CKMB q 8 hr x III - CBC, UA, BUN,Cr,Electrolyte,PT,PTT,INR - FBS,Lipid profile พรงนเชา - Record v/s q 1 hr - SK 1.5 mU iv drip in 30 min and monitor EKG

21 Order-Continue - Diet(Low salt diet) , - Record v/s Medication - ASA gr I. 2x1 o pc - ISDN (5) 1 tab SL prn for chest pain - ISDN (10) 1x3 o pc - Simvastatin (40) 1x1 o pc เยน Or Lipitor(40) 1x1 o pc - Senokot 2 tab o hs - Ativan (0.5) 1 tab o hs Or diazepam(2,5)1 tab o hs - Metropolol (15) iv stat then 50 mg x 1 day then 100mg bid - Captopril 6.25 ->12.5-> 25->50 คอยปรบนะ ความร การรกษาแบงตาม onset

after no contraindication - Clopidogrel (75) 4 tab o stat if age < 75 y. then 1x1 o pc - Morphine 3 mg iv stat - ASA (325) 1tab chew stat - ISDN(5) 1 tab SL stat

Door to needle < 30 min, Door to balloon < 90 min 1. นอยกวา 3 hrs การรกษาดวย thrombolysis (SK)ใหประสทธผลเทากบ primary angioplasty 2. Onset < 12 hrs หรอ >12 hrs with ongoing pain , cardiogenic shock ควรท าา PTCA 3. Onset > 12 hrs และไมมลกษณะทบงวาม on going ischemia process หรอ shock ใหการรกษาดวย UFH Enoxaparin , Fondaparinux

22 23

Ischemic stroke Order - One day - NPO - O2 keep >=95% - 0.9%Nacl - CBC BUN,Cr,E lyte,BS - FBS,lipid profile พรงน - CXR CT brain - Record V/S ,N/S q1-2 hr Keep BP>90/60,<220/120 If GCS drop>=2 pls notify

-DTX q6 hr keep 80-200 Order - Continue - Record V/S,N/S - Medication - ASA gr V 1x1opc - Simvas (20) 1x1opc - Folic 1x1opc - Losec 1x1 oac

Anaphylaxis - O2 therapy - 0.9% NaCl - Adrenaline (1:1000) 0.5 ml IM stat (0.01 ml/kg ซ าได q 15 min x 3 dose) - CPM 1 amp v stat (CPM 0.1-0.2 MKDose) - Hydrocortisone 100 mg v q 6 hr (Start 7 mg/kg v push and 5 MKDose v q 6hr) - Ventolin If wheezing (0.1 ml/Kg + NSS up to 4 ml) - CBC , UA - Record V/S q 1hr Medication - CPM 1x3 o pc (0.1mg/kg/dose) - Ranitidine(300) 1/2x2 o pc (3-5mg/kg/dose q 12 hr ) - Prednisolone(5) 2x3 o pc(1-2 MKDay )

24

Asthma At ER - On O2

- Salbutamol (Ventolin) 0.1 cc/kg(NB) +NSS up to 4 ml q 15 min x 3+ฟง lung เปนระยะ

- ให Systemic corticosteroid ในรายทไมดขนทนท ในเดกMethylprednisolone 1 MKdose or hydrocortisone 5-7 MK then 5 MKdose q 4-6 hr or Prednisolone (5) 1-2 MKday (bid,tid) ในผใหญ Dexamethazole 10 mg iv stat or Prednisolone 8 t. o stat then 2x3 o pc#7-10 d. Admit - ยงหอบ / O2 sat < 95% /PEFR 50-70% Order- One day – Admit

- On O2 mask with bag 10 LPM ,keep O2 sat>=95%

25 Manage shock( Med+Sur)

1. Primary survey 2. 4 grade (in trauma) >>ทวนดนะ 3. Load * 3-4 เทา blood loss ~2L or 20ml/kg Concept: เขมใหญ เบอร 16-18,หลายเสน,ขางทไมหก Push, Type :ringer lactate-acetate , NSS 4. Monitor : V/S ,conscious, urine, cap refill, cold extremity 5. Response ~10-15 min after fluid replace: 6 Inotropic drug 6.1 Dopamine/Dobutamine 2:1 start 10 microdrop/min adjust 5>>max 30 1:1 start 10 microdrop/min

- 5%DN/2 1000 ml iv drip rate 120 ml/hr - CBC UA , - CXR (ในเดกไมท าทก case) - Record v/s q 1 hr if RR >= 35/min please notify - Observe dyspnea cyanosis - Ventolin 1 nabule nebulizer q 2 hr สลบกบ -ipratropium bromide 1 nabule nebulizer q 2 hr -dexamethasone (ตอจากท ER) 5 mg iv q 6hr -please notify แพทยเวร

adjust 5>> max 60 6.2 Norepinephrine (Levophred) 1:12.5 start 10 microdrop/min adjust 5>> max 60 1:25 start 10 microdrop/min adjust 5>> max 30 6.3 Adrenaline 1:10 max 60 microdrop/min 1:20 max 30 microdrop/min

26 27 Fluid challenge test CVP -<8 load 200ml 8-14 load 100ml >14 load 50ml F/U 10 min If Increase <2 cm >> load 200ml Increase 2-5 >> F/U or load 100 ml Increase>5 >> stop load Grade of bleeding & estimate blood loss

Toxico concept 1. Primary survey(ABC) 2. D:Decontamination >> clean whole body Activated charcoal 1gm/kg in 2 hr Contra :acid-base, erosive, ileus ,risk aspirate (If paraquat use Fuller earth) NG Lavage in 2 hr

Contra: in hydrocarbon,erosive Hemodialysis

3. E:Elimination >>antidote consider toxidrome Paraquat poisoning

- Admit - หามให O2 (เกด oxidize) - CBC,BUN,Cr , E’lyte , UA (F/U lab day 3 ถา BUN,Cr ผดปกตใหยาตอ) - Cyclophosphamide 5 MKDay แบง q 8 hr with stat - Dexamethasone 10 mg v q 6 hr - Vit C (500 mg/amp) 6 g v drip in 24 hr - Vit E (400 IU/cap) 2 tap o q 6 hr - Lasix 20 mg v qid - MOM 30 cc o q 4 hr

28 Paracet. Poisoning

** Toxic dose >7.5 gm (>150 mg/kg) - Gastric lavage - Activated charcoal 1 gm/kg/dose NG feed q 4 hr *** Antidote : Acetylcysteine : แบบกน = (1 ซอง = 100 mg ) Loading 140 mg/kg Maintain 70 mg/kg q 4 hr (17 dose) : แบบฉด = (1 amp = 300 mg ) 150 mg/kg + 5%DW 200 cc v drip in 15 min 50 mg/kg + 5%DW 500 cc v drip in 4 min 100 mg/kg + 5%DW 1000 cc v drip in 16 min ระหวาง drip ยา ถาผปวยบนคน , rash , dyspnea

29 Blood transfusion

- PRC 1 U v drip in 4 hr (hold iv ขณะใหเลอด) +/- lasix 20 mg v หลงเลอดหมด - Hct หลงเลอดหมด 4 hr Keep Hct > 30% elderly 20-25% healthy pt. 27-28% portal HT - ให FFP and Plt เมอ 1. INR>1.5, Plt <50,000 2.ใหPRC > 10u แลว

- FFP 500 cc v free flow - Plt.conc 10 U v free flow

Hypoglycemia หา cause ด symptom Rx : - น าหวาน 50 ml oral stat

ให : Piriton 1 amp v push : Dexamethasone 5 mg v push : ลด rate iv : monitor BP , PR , wheezing

-Dexamethasone (ตอจากท ER) 5 mg iv q 6hr - Please notify แพทยเวร

- 50 % glucose 50 ml iv push ชาๆ Then F/U DTX 15-30 min

อยาลมเจาะ สง BS และ work up หาสาเหตอนดวย

30 31

CHF อยาลม precipitating cause Order - oneday - O2 - On heparin lock - Retain foley - Record V/S, urine output q 1hr Keep BP>90/60 Urine>0.5 ml/kg - CBC, BUN,Cr E lyte,LFT,CXR,EKG,UA - Lasix 40 mg(1mg/kg) v Continue - Low salt diet( keep Na<2gm) - Absolute bed restยกหวสง - Restrict fluid <800ml/day - Record V/S,I/O -Medication ( acute ไมให ) - Metoprolol 75-100mg Obid - Enalapril 10 mg bid พจารณา Cr กอน

Varice UGIB - O2 therapy - 0.9% NaCl 1000 ml v drip …. ml/hr - CBC BUN Cr E’lyte LFT - PT PTT INR Anti-HIV - EKG 12 lead - CXR +/-P - G/M PRC 4 U, FFP 500 ml - Serial Hct q 4 hr, - DTX q 4 hr - NG tube larvage - Retain foley cath - Record urine output q 1 hr - Record V/S q 1 hr Medication - Transamine 4 amp(1g) v q 8 hr - Controloc 80 ug v push then 8 ug/hr - Octriotide 50 ug v push then - Octriotide 500 ug+5%D/W 500 ml drip 50 ml/hr - Vit K 10 mg v OD x 3 Day - Cefotaxime 1g v q 8 hr

32

TB Anti TB drug I 5 (100) 3tabxhs R 10 (300,450) 1tabxhs E 15 (400,200) 2tabxhs S 20 (streptomycin 750 mg M

OD เวน sat-sun P 25 (500) 3tabxhs B6 (50) 1tabxhs Active TB CXR 1.hilar node, lymphadenopathy 2.patchy 3.effusion 4.cavity

33 Hyponatremia (Na < 135)

Approach 1. ดวาเปน > Hypertonic hyponatremia =Pseudohyponatremia - Hyperglycemia (glucoseเพม100=>Na ลด1.8 mEq) - Mannitol/Glyceral > Isotonic hyponatremia - Protein ในเลอดสง (proteinเพม4 g%=>Na ลด1 mEq) - HyperTG (TG เพม500mg%=>Na ลด1 mEq) > Hypotonic hyponatremia = True hyponatremia * Protein ในเลอดม 2 อยาง Albumin& Globulin

5.miliary ADA for TB ADA value คาปกต

Pleural fluid < 50 U/L Ascitic fluid < 30 U/L CSF < 20 U/L

ถา globulin สงเชน - Multiple myeloma - อายมาก - Bone pain - Anemia

34

Hyponatremia (Na < 135)

Approach 2. เมอเปน hypotonic hyponatremia แบง > hypovolemia ( TBW นอย but Na มาก ) - Extrarenal loss : vomiting : Diarrhea - Renal NaCl loss : Diuresis > Euvolemia ( TBW เพม but Naปกต ) - SIADH - Adrenal insufficiency - Hypothyroidism - Polydipsia - Hypocortisolism > Hypervolemia ( TBWเพมมาก and Na เพม ) - CHF - NS - Cirrhosis - renal failure

35 Hyponatremia (Na < 135)

Treatment : ใหแบงเปน acute or chronic กอน Acute hyponatremia [< 48 hr.] Pt.มอาการ seizure coma ม Na ต ามากๆ ตองแกเรวโดยใช 3%NaCl Chronic hyponatremia : serum Na ต าลงแตไมม อาการ มประวต HCTZ พดคยรเรอง แกชาๆ 0.9% NaCl รวมกบ หยดยา การคด : Acute hyponatremia ให plasma Na ขนเพยง 1-2 mEq/l/hr แตตองไมเกน 8 mEq/l ใน 24 ชม. ตองร สตรแก คอ TBW x ∆Na [หญง TBW=0.5xBW ชาย TBW = 0.6xBW]

36 Example: Pt. man Na 118 mEq/l ม seizure BW 50

1 .สตร 0.6x[126-118]x50=240 mEq ทใช 126 เพราะ แกไดไมเกน 8 mEq/l/day ) 2. จ า 3%NACl 1 ml ม 0.5 mEq ดงนน ใช 3%NACl = [1x240]/0.5 = 480 ml * ถา Pt มอาการมาก และตองการแกเรว

อตรา 1 mEq/l/hr ตองการเพม 8 mEq/day จงใชเวลา 8 ชม. สรป ให 3%NACl 480 ml iv rate 60 ml/hr * ถามอาการไมมาก ตองการแกชา 8 mEq/day [24 hr.] สรป ให 3%NACl 480 ml iv rate 20 ml/hr

Example: Pt. man Na 120 clinical ด BW 50 0.6x8x50 = 240 mEQ เนองจาก 0.9%NACl 1000 ml ม Na 154 mEq

37 Hypernatremia (Na >145)

Pt สวนใหญ จะเปน hypovolumic hypernatremia Treatment : โดยให iv replace แทนท water deficit*** จ า : Water dificift = 0.6 x BW x {(Na ทตรวจ/Na ทตองการ)-1} Rate [ใช 5%D/W or 0.45%NSS] โดย ครงหนงในเวลา 24 ชม.แรกอกครงใน 24 ชม. ตอมา Asymptomatic ไมตองรบแกมากนก อาจเปลยนเปน iv จาก NSS เปน NSS/2 แตถาสงมากเปลยนเปน 5%D/W Example : Man Na 150 BW 50 Water def = 0.6x50x{(150/140)-1} = 2 L ดงนน 1000 ml /24 hr แรก ~ 40 ml ให 5%D/W 1000 ml iv rate 40 ml/hr X II

ดงนน เทยบ 154----------1000 ถา 240----------[240x1000]/154 =1558 ml ใหใน 24 ชม. 1558/24 ~ 60 ml/hr ให 0.9%NACl 1000 ml iv rate 60 ml/hr x II

Too rapid - Osmotic demyelination syndrome (ODS) - Stupor, quadriparesis, abnormal movement

***อตราความเรวไมควรแกเรวกวา 0.5 mEq/l/hr. คอ วา ถาม Na เกน เชน 10 mEq[150-140] ตองใชเวลาแก 10/0.5 = 20 hr และจาก water def. คอ 2000 ml ดงนน ได rate 2000/20 = 100 ml/hr แตเราแกท 40 ml/hr จงไมเกนครบ ควรลดระดบ Na ไมเกน 10-15 mEq/day If shock with hypernatremia.ให0.9%NaCl,5%albumin

38 39

Hyperkalemia (K>5.0) ด EKG ดวย – Tall peak T K 5.5-6 - P wave หาย 6.5-7.5 - Wide QRS 7.5-8.0 - Sine wave > 8.0 Medication 1. Stabilize cardiac Membrane - 10% calcium gluconate or Calcium chloride 10 mg v. 2. K shifting agent - Beta 2 agonist พน Salbutamol 10-20 mg NB - RI 10 U + 50%glucose 50 ml iv push ชาๆ - 7.5%NaHCO3 50 ml IV push 3. Excretory agent ขบ K ออกจากรางกาย - Kayexalate(sodium)30mg + 20% sorbitol 50 ml Oral stat and q 4 hr - Kalemate (calcium) 50 gm + NSS 50 ml oral q 4 hr x III - Furosemide 20-40 mg iv push - Hemodialysis 4. K diet restriction

Hyperkalemia (K>5.0) Treatment: 1. ม ECG change 1+2+3+4 2.K<7 no ECG change ไมมอาการ 2+3+4 3. K<6 no ECG ปป ไมมอาการ 3+4 Memory ให off ยา หา calcium เตรยม Bicarb ทาบ RI ใสน าตาลหวาน KX Check lasix mixed dialysis Off drugs : ACEI , Spironolactone B-blocker , NSAIDs

40

Hypokalemia (K<3.5) Cause : 1.distribution 2.GI loss 3.Renal loss Treatment: อยาลมดวา pt NPO อยมย - NPO กใหใน iv ได(ไมควรใหในสารละลายทมน าตาล) 0.9%NaCl 1000 ml + KCL 40 mEq iv rate 80 ml/hr ( Central line Max 120 mEq ,Peripheral Max 40 mEq ) หลกการ K-replacement ตาม severity K : 3-3.5 ให Elixir KCL 20 mEq [30 cc] oral q 4-6 hr x IV เพราะ K ท loss ชวงนตองการเพมขนมา ~100 mEq/d K < 3 KCL 40 mEq + NSS/2 1000 ml Iv ในกรณท life-threatening และกนไมได

41 AR

Sign 1. Corrigans’ pulse a rapid increasing “ water hammer” pulse 2. Quincke’s pulse = capillary pulsation 3. Traube’s sign “pistol-shot” Booming over femeral artery 4. Duroziez’s sign = murmur to and fro At femoral a.? 5. De Musset’s sign = head movement With heart beat 6. Bisferiens pulse = two palpable systolic impulse 7. Muller’ sign = systolic pulsation of uvula

***rate ไมเกน 20 mEq/hr ถาไมม paralysis or malignant ventricular arrhythmia *** K ลด 1mEq/l total body k deficit 200-400 mEq *** ไมผสมใน sol. ทม glucose เพราะยงท าให hypokalemia ( K shift เขา cell )

8. Hill’s sign = popliteal systolic > brachial systolic 60 mmHg 9. Austin Flint murmur apical diastolic rumbling murmur 10. wide pulse pressure ตางมากกวา 50 mmHg

42 43

Sepsis Rx 1. Fluid resuscitate - NSS 1 L over 30 min - Start NE infusion if IV fluidLoad > 2 L (กอนให NE วดCVPใหได 8-12 กอน) 2. Identifying source of infection 3. Empirical ATB - no localizing sign, not neutropenic - Ceftiaxone + Gentamicin - no localizing sign, neutropenic - Tazocin 4. Definite Tx of - ตามผลH/C,secretionG/M,C/S 5. Tx complication 6. Supportive - O2 delivery - Stress ulcer prophylasis - Renal replacement Tx - Nutrition support Refractory septic shock - septic shock ทนาน > 1 hr และไมตอบสนองตอ fluid resus และ Vasopressor If shock persist despite adequate CVP start Levophed Take blood for cortisol level and Start Hydrocortisone 50 mg v q 6hr

DVT สวนมากเปนท Femoral PE: 1. วดรอบขา 2. Homan’s sign ( Dorsiflex จะปวดต าแหนงทมDVT) LAB: - D-dimer ในเลอดจาก fibrinolysis (d-dimer เปน cross-link ระหวางThrombin 2 ตว) *** D-dimer ในเลอดสงไดจาก? DDx 1. DIC 2. Pulmonary Emboli 3. MI 4. sepsis Tx : Anticoagulant CA lung related DVT ในผปวย CA lung จะมการหลง procoagulant ท าใหเกด hypercoagulability ท าใหเกด DVT

44 Hypertensive crisis Hypertensive emergency ม ongoing vascular damage ไดแก > Hypertensive encephalopathy > DBP>120-160 รวมกบภาวะตางๆ เชน

pulmonary edema, ↑ICP aortic dissection, angina pectoris **ตองลด BP ภายในนาท ชวโมง Hypertensive urgency

- สามารถใหยาเพอลดความดนลงภายใน 2-4hr Mx 1. Admit ICU for monitoring , 2. Bed rest

3. IV line / Arterial BP monitoring 4. กรณ HT encephalopathy Goal

45 Notify-Dyspnea

- ด chart Hx, Dx, problem ลาสด - การรกษา ทเคยใหไปแลว - ฟง lung - ด E’lyte --> hypoK, มHCO3 ต า? - เจาะ ABG --> ถา ม met acidosis ก แกไป - ด CxR ม infiltrate เพม หรอเปลา ตอง CxR เพมมย - ถาสงสย sepsis, HAP ก W/U ดวย สาเหต 1. Setting bird : เครองเสย, circuitตอด? Setting ไมเหมาะสมกบ Pt

- DBP 100 -110 ใน hr แรก - MAP ลด 15-25% ใน 48 hr แรก

Drug : NTG 5-100 mcg/min โดยจะเรมจาก 5 mcg/min สามารถเพมยาทก 3-5 นาท : Nicardipine เรม 5-15 mg/h ใน15 min แรก จากนนลดเหลอ 1-2.5 mg/h : Nifedipine 5-10 mg v, : Hydralazine 10 mg v : Captopril(25)1/2-1 tab o , Amlodipine 1tab

2. Airway - Secretion obstruct : suction - Bronchospasm : bronchodilator

46

Notify-Dyspnea (Cont.) 3. Lung pathology - Sedative + ABG หลงsedate - ถาเปน infection ด ATB ดวย ตอง step ATB มย Note Sedative drug

- Valium 5-10 mg v around o’clock - Dormicum(midazolam) t1/2 : 2 hr

- 0.01-0.1 mg/kg v - MO 0.1 mg/kg q 3-4 hr - Vecuronium - load 0.08 mg/kg then MT 0.04 mg/kg/hr 4. Shock - load NSS ถายงขาดน า - Inotropic drug - DA, Dobutamine - 1:1 max 60,2:1 max 30,4:1 max 15 - Levophed 4 mg+ 5%D/W 100 ml Drip 10 ud/min (1:12.5 max 60, 1:25 max 30) - Epinephrine 1:10 max 60, 1:20 max 30 5. metabolic - Met acidosis - Uremic (ปสว ออกมย)

47 ABG values

- PH 7.35-7.45 (7.4) - PaCO2 35-45 (40) - PaO2 80-100 - HCO3 24-28 (24) - SaO2 95-98 - Base excess +/-2 (standard BE)

Hypoxemia PaO2 SaO2 (mmHg)

Normal 80-100 97(95-100) Mild 60-79 90-94 Moderate 40-59 75-89 Severe <40 <75

CRF criteria 1. Size < 10 cm 2. Broad cast (กวาง > WBC 3 ตวเรยงกน) 3. Cr>3 นาน 3 mo 4. Renal osteodystrophy ->กระดกบางลง Ca ต า -> PTH สงเพอเกบ Ca

48

Joint X-ray A Alignment B Bone C Cartilage -> joint space D Distribution E Erosion S Soft tissue swelling RA module A : normal / ulnar deviation B : Juxta-articular osteoporosis C : norrow joint space D : symmetrical polyartritis , spare DIP E : marginal erosion Ulnar styloid erosion

49 Primary OA module A : genu varus B : diffuse osteoporosis Spur (osteophyte) Sunchondral sclerosis Subchondral cyst C : medial joint space narrowing D : weight bearing Sym, oligoarthritis E : ** No erosion S : +/- Soft tissue swelling Increased anion gap

Increased acid production K ketoacidosis DKA U Uremia

S : Soft tissue swelling GOUT module A : snake like deformity B : Juxta-articular osteoporosis C : normal joint space D : Asymmetrical Oligo/polyartritis E : punch out lesion Overhanging edge S : Soft tissue swelling Tophi opacity

S salicylate intoxication S starvation M methanol intoxication A alcoholic ketoacidosis L lactic acidosis E ethylene glycol intoxication

50 The 7 TIMI risk score 1 = troponin T > 0.1 2 = at least 2 anginal events in prior 24 hours 3 = at least 3 risk factors for coronary artery d. 4 = ST deviation on ECG > 4 lead at present. 5 = prior coronary stenosis of 50% or more 6 = age 65 years or older 7 = use of aspirin in prior 7 days,

SIRS systemic inflammatory response syndrome Def = a systemic response to infection Condition (เขาได 2 ใน 4) - BT >38 or <36 - Pulse >90 bpm - RR >20 or PaCO2 <32 mmHg - WBC >12000 or <4000/mm3 or >10% bands

Weaning respirator Evauate 1. Indication หมด? 2. ไมม respiratory failure 3. Hemodynamic stable 4.ไมม SIR Minute ventilation normal < 10 (RR x Tv) RSBI Rapid shallow breathing index = RR/Td < 105 wean ได

Surgery 51 Acute appendicitis (non rupture)

Order-One day - Admit - NPO - 0.9%NACl(or Acetar) 1000 ml IV rate 100 ml/hr - CBC,UA,BUN/Cr,Electrolyte(lab เดกแคCBC,UA) - PT,PTT,INR - Anti-HIV - CXR(<2ปไมเอา) - EKG 12 leads (Age> 45) - Observe abdominal sign ถาปวดมากขน please notify +/- Set or for appendectomy วนท…เวลา… (แลวแตอาจารย) by.. Order-Continue - NPO - Record vital signs Medication ( อ.แตละทานไมเหมอนกน) - Gentamycin 240 mg IV drip OD OR - Ceftriaxone 2 g IV OD + - Metronidazole 500 mg IV q 8 hr

52

Ruptured appendix Order-One day - IV isotonic rate เยอะๆ (~ 200 ml/hr) หลงจากนน ปรบตามclinical/urine - Record vital signs,urine output q 1 hr If BP < 90/60 mmHg Urine < 30 ml/hr(0.5ml/kg/hr) Please notify - G/M PRC 2 U , FFP 1000 ml Continue - Retained foley’s cath - Retained NG

53 Post op order

- NPO กอน หลงจากน step diet by clinical (bowel sound,nausea/vomiting, bloating ) liquid, soft, regular - IV อาจให isotonic กอนแลวคอยเปน half strength - Rate มากๆกอนแลวคอยลดตามurineและการกน - หาก retain NG/foley กให recordไวกอนแลวหาก urine ออกด คนไขลกนงไดหรอNG ออกนอยลงกคอย Off - Antibiotic จะใหนานแคไหนขนกบลกษณะของ appendix ทพบและอาการคนไข (แผล,ไข) - Acute appendicitis no antibiotic - Supurative appendicitis 3day - Gangreenous 5day

- Record vital signs, I/O - Ruptured appendix 7day - Control pain morphine 0.05mg/kg - Pain control - Pethidine 0.5mg/kg ชวงแรกให around the clock และถ(If PS>5) จากนนคอยหางออกแลวเปนprn (q 3 hr,q 4 hr,q 6 hr,prn q 4-6 hr) หลงๆคอยเปลยนเปน paracetamol

- Early ambulation 54 55

Small bowel obstruction (virgin abdomen)

Order-One day – Admit Sur , - NPO - 0.9%NACl(or Acetar) …ml(loadกอนex.500ml) Then IV rate… ml/hr ปรบตามurine - CBC, UA, BUN/Cr, Electrolyte, PT,PTT,INR - Anti-HIV - Film acute abdomen (Chest ,Abd-sup,upright) - EKG 12 leads (Age> 45) - Observe abdominal sign - Record vital signs,urine output q 1 hr If BP < 90/60 mmHg Urine < 30 ml/hr(0.5ml/kg/hr) Please notify - G/M PRC 2 U , FFP 1000 ml Continue - Retained foley’s cath - Retained NG - Record vital signs, I/O กรณ conservative จะรอดอาการประมาณ 2 วน ถาไมดขน Sx Round ตองด?-ปวดทองนอยลง? ถาย?ผายลม?

V/S-urine output-NG content Abdominal sign(peritonitis)

Severe head Order- One day - Admit - On ET tube no./depth - On bird respirator setting… - NPO - 0.9%NaCl 1000 ml IV rate 80 ml/hr(MT) - CBC, UA, BUN/Cr,Electrolyte, PT, PTT, INR - Anti HIV - EKG 12 lead - G/M PRC 4U FFP 1000 ml - CT brain Emergency - CXR, Pelvis AP, C-spine lateral cross table - CXR at ward - Record v/s,N/S,urine output q 1 hr If BP < 90/60 or >180/110 mmHg - GCS drop >/= 2 HR<60 bpm Irregular RR, Please notify - Serial Hct q 4 hr if drop > 3 point or<25% please notify - ABG หลง on bird 1 hr -TT 1 course

56

Severe head Order- Continue - On Philadelphia collar - Retained foley’s cath - Retained NG - Record vital signs, I/O - Elevate head of bed 30องศา - Dressing wound Medication - Cloxacillin 1 gm IV q 6 hr(5day) - Losec 40 mg IV OD or q12(แลวแตอาจารย) +/- Dilantin/Mannitol ลด ICP: Mannitol 20 %mannitol : loading dose 1 gm/kg

57

Pediatric VACCINE แรกเกด BCG,HBV1 2 mo DTP,OPV1,HBV2 4 mo DTP,OPV2 6 mo DTP,OPV3,HBV3 10 -12 mo MMR1 1 1/2 yr DTP,OPV sti1 JEV1+JEV2(NEXT 2WK) 2 1/2 yr JEV3 4-6 yr DTP,OPV sti2,MMR2 10-14 yr dT

iv ใน 20 นาท ตามดวย 0.25 – 0.5 gm/kg ทก 6 ชวโมง ควรตรวจ serum osmolarity ทกวน ควบคม serum osmolarity ≤ 320 mOsm/l : 10 % Glycerol 250 ml iv ภายใน 30 นาท ทก 6 ชวโมง หรอ 50 % glycerol 50 ml oral วนละ 4 ครง

BOME LIVE VACCINE B= BCG O= OPV M= MMR E= อสกอใส varicella zostervirus

58

Status epilepticus Definition - Continuous seizure activity >30 min - Two or more discrete seizures with incomplete recovery of consciousness Cause : ทารก 1. Hypoxic-ischemic encephalopathy 2. Infection 3. Inborn error of metabolism 4. Stroke/ intravascular hemorrhage 5. Congenital malformation 6. Pyroxidine def and dependency วยเดก 1. Infection 2. febrile seizure 3. metabolic disturbance 4. congenital malformation 5. epilepsy MX ชกครงท 1. Diazepam 0.3 mg/kg IV/ 0.5 mg/kg rectal 2. Diazepam 0.3 mg/kg IV/ 0.5 mg/kg rectal 3. IV phenytoin 20 mg/kg (rate 1 mg/kg/min) 4. IV phenobarbital 20 mg/kg 5. Midazolam/Phenobarbitol / Pentobarbitol / Propofol

59 Status epilepticus

Midazolam ; Initial bolus infusion of 0.15 mg/kg ตามดวย 1 mcg/kg/min ; เพมทละ 1 mcg/kg/min ทก15 min จนคมได Pentobarbital ; Initial bolus infusion of 5-15 mg/kg ตามดวย 0.5-5.0 mg/kg/hr Thiopental ; (1 g/NSS 500 ml) IV microdrip 2 mg/min and maintenance 1 mg/min for 4 hr Complications SE - Hypoxia - Blood pressure disturbances - Acidemia - Glucose alterations - Respiratory failure - Increased ICP

Neonatal Resuscitation - Adrenaline 1:10000 0.1 mg/kg IV, 0.3 mg/kg ทาง ETT - 7.5%NaHCO3 1-2 cc/kg IV - Nacan 0.1 mg/kg - Volume expander : isotonic 10 cc/kg ใน 5-10 min

60

Neonatal Resuscitation 61

Ob-Gyn Pre-op order for C/S

- Set OR for C/S due to………by……..time…… - NPO (AMN) - 5% D/N/2 or 5% D/acetar 1000 ml

v drip rate 100 ml/hr - CBC,G/M PRC 2-4 u - Retain foley’s cath - Prep skin abdomen and perineum - Ampicillin 2 gm v to OR

62

Post OP order for C/S Order-One day

- Routine post OP care - Record v/s q 15 min x 4, q 30 min x 2, q 1 hr

until stable, then as usual - 5% D/N/2 1000 ml + Synto 10 u

V drip rate 120 ml/hr x 1 Then 5% D/N/2 1000 ml V drip rate 120 ml/hr x 2

- Pethidine 50 mg m prn for pain q 4 hr. - Plasil 1 amp v prn q 6 hr. - Hct at ward if< 25% please notify - Observe vaginal bleeding - Bed rest 8 hr

Order-continue - NPO - Record V/S, I/O - Retain foley’s cath - Medication

Ampicillin 1 gm v q 6 hr x 4 dose

63 Post OP order for C/S day 1

Order-One day - จบน า เชา, liquid diet บาย, soft diet เยน

(ปกต จบน าหลงผา 12 hr. ) - IV fluid หมด off ได , Off foley’s cath - Pethidine 50 mg m prn q 6 hr. - Plasil 1 amp v prn q 8 hr.

Order-Continue - Record v/s Medication-Paracetamol (500mg) 2 tabs o prn q 4 hr.

-M.carminative 15 ml o tid, pc -FBC 1 tab o tid, pc -MTV 1 tab o tid, pc

Post OP order for C/S day 2 - Regular diet - กระตน ambulation

Post OP order for C/S day 3 - D/C ได - Follow up หลงคลอด 6 wk รพ.ใกลบาน

Home med Paracetamol (500mg)2 tabs o prn q 4 hr. FBC 1 tab o tid, pc MTV 1 tab o tid, pc

64

Severe Preeclampsia 65

Mild Preeclampsia

Order-One day - Admit LR - 10% MgSO4 4 gm + 5% D/W 20 ml

v drip (1gm/min) Then 50% MgSO4 10 gm + 5% D/W 1000 ml v drip 100 ml/hr (1gm/hr)

- Hydralazine 5 mg v stat If DBP > 110 or < 90 mmHg pls notify

- CBC, UA, BUN, Cr, LFT, Uric a, PT, PTT - NST - Observe RR keep > 14/min , DTR present,

I/O keep>100/4hr - Observe clinical ปวดศรษะ ตาพรามว จกแนนลนป

Order-Continue - NPO - Bed rest - Record V/S,I/O - Retain foley’s cath

Order-One day - Admit LR - NST - CBC, UA, PT, PTT, BUN, Cr, LFT, Uric a - ชงน าหนกวนเวนวน - Observe clinical ปวดศรษะ ตาพรามว จกแนนลนป

Order-Continue - Regular high protein diet - Record v/s, I/O - Rest ตะแคงซาย

Induction - 5% D/N/2 1000 ml + synto 10 u

v drip adjust for good contraction - ARM

Intrauterine Resuscitation - นอนตะแคงซาย - O2 canula 3 LPM - 5% D/N/2 1000 ml v drip 100 ml/hr

66 67

PPH Order-One day - O2 canula 3 LPM

- 5% D/N/2 1000 ml + synto 20 u v drip 60 ml/hr x 1-2 ขวด

- 5% D/NSS 1000 ml v drip 60 ml/hr x 3 ขวด (นาจะให IV 2 เสนเผอไว)

- Synto 10 u m stat - Methergin (0.2 mg/amp) 1 amp m (BPตองไม

สง) ซ าไดทก 5 นาท ไมเกน 5 Doses - Cytotec 4 tabs RS - Blood for CBC, BUN, Cr, E’lyte, LFT,

PT, PTT, INR - G/M PRC 4 u, FFP 1000 ml - Hct stat and q 4 hr if< 25% pls notify - Pethidine 25 mg v prn q 4 hr - Plasil 1 amp v prn q 4-6 hr - Nalador 1 amp + 0.9% Nacl 100 ml v drip in 1hr

(hold synto ขณะให nalador) - Record V/S q 1 hr keep BP > 90/60 mmHg,

Urine out put > 30 ml/hr - Observe vaginal bleeding and

uterine contraction

PPH Order-Continue

- NPO - Bed rest - Record V/S,I/O - Rerain foley’s cath

Medication (ตามความเหมาะสม) - Ampicillin 1 gm v q 6 hr - Gentamicin 240 mg v OD - Metronidazole 500 mg v q 8 hr

68 69

PPROM Order-One day - Admit LR (if GA > 28 wk)

- Prove น าเดน - 5% D/N/2 1000 ml v drip 100 ml/hr - UA & Blood for CBC - Pethidine 25 mg v prn q 4 hr - Dexamethasone 6 mg m q 12 hr. x 4 dose - Bricanyl 10 amp + 5% D/W 500 ml

v drip 20 ml/hr (adjust for no contraction, เพมได ครงละ 10 drop/min q 10 min, max 50 drop/min, If PR>120 bpm off ยา, ใหจนไมม contraction นาน อยางนอย 2 hr.)

- Then Bricanyl 1/2 amp sc q 4 hr x 1 day - Then Bricanyl 2.5 mg o q 6 hr จนครบ term - Observe uterine contraction - Amplicillin 2 gm iv stat then 1 gm v q 6 hr

Order-Continue- Regular diet - Bed rest , Record V/S - Medication - Ampicillin 2 gm v stat

then 1 gm v q 6 hr เปลยนเปน Amoxycillin (500mg) 2x2 o pc จนครบ 7 วน เมอ D/C

Inhibit drug - Bricanyl 10 amp + 5%/D/W 500 ml

V drip 60 ud/min (10ug/min) (เพมไดครงละ 30 ud/min q 10 min)(max 150) จนไมม Ut contraction 2 hr เปลยนเปน Bricanyl 0.25 ml sc q 4-6 hr อก 24 hr หามใน arrhythmia, hyperthyroid/DM Or - Nifedipine 10 mg 1 tab oral stat Then 15 min : Nifedipine 10 mg 1 tab Then 30 min : Nifedipine 20 mg 1 tab แลว ตอดวย : Nifedipine SR 20 mg 1x3 oral pc

Hyperemesis gravidarum - 5%D/N/2 1000 + Bco 2 cc v 100ml/hr - urine ketone , UA , CBC, E'lyte - Regular diet - B6 1x2 o pc - Dimen 1x3 o pc - Plasil 1x3 o ac - Folic a 1x1 o pc - D5 1xhs

70

STD -Vg canidiasis Clotrimazole 1 tab(100) vs hs x 6day or 2 tab(100) vs hs x 3 d. -TV : Metronidazole (500) 1x2 o pc x 7 day ใหรกษา sexual partner ดวย -BV : Metronidazole (500) 1x2 o pc x 7 day ไมตองรกษา sexual partner - GC :Ceftriaxon 250 mg im OD - Non GC : ( chlamydia trachomitis ) Doxycyclin (100) 1x2 o pc x 7day - Genital herpes ( เกดซ าไดใน 6 mo 50%) - 0.9 NSS wet-dressing - Acyclovir cream , แกปวด - Acyclovir 200 mg o x 5times7-10day -Condyloma acuminate Trichloroacetic acid (TCA) -- ทา wk ละครง -- ควรใช วาสลน ทารอบ ตน กอนททา -- ลางน าออกหลงทายา 6-8 hr -- Cryotherapy -- Excision

71 PID

OPD - Ceftriaxon 250 mg Im +Doxycyclin (100) 1x2 o 14 d Or Ofloxacin(400) 1x2 o 14 d +Metronidazole(500) 1x2 o 14d IPD - Cefotetan 2 gm v q 12 hr +Doxycyclin 100 mg v q 12 hr ใหไปอยางนอย 48 hr clinical ดขนให Doxycyclin (100) 1x2 o 14 d ตอ Or Gentanycin 240 gm v OD + Clindamycin 900 gm v q 8 hr

Endometiosis - Paracetamol - Ponstan(500) 1x3 o pc - DMPA 150 mg IM q 1 mo(severe)

(q 3 mo ปวดไมมาก) - Danazol(dose 400-800 mg/day)

Atropic vaginitis - Primarine cream ทา

72 73

Ortho Spinal cord injury

> Methylprednisolone 30 mg/kg then 5.4 mg/kg/hr

: < 3 hr ใหตอจนครบ 24 hr : 3-8 hr ใหตอจนครบ 48 hr จะใหในกรณ blunt SCI , ภายใน 8 ชวโมง

Eye

Hyphema Grading Microscopic no laying Grade 1 <33%

Grade 2 33-50% Grade 3 50-95%

Grade 4 total

Management 1. ถา level < ½ admit

2. Semiupright position 45 degree 3. Bed rest สามารถลกไปหองน าได

4.MOM ลดการเบงถาย

5.Diazepam(5mg) 1tab po hs เพอ sedate ผปวย 6.Eye shield ใสตาขางทเปน prevent direct trauma

พกสายตา งดอานหนงสอ งดใชสายตา 7.ATB eye drop prevent 2nd infection

Polyoph eye drop 1 drop 1 drop q4 hr.

Acute angle closure glaucoma Symptom : Pain Blurred vision Halos frontal headache nausea, vomiting Sign : Closed angle in the involved eye high IOP Corneal edema pupil semi - dilated fixed shallow AC both eyes ciliary injection Mx 1. Topical beta blocker eye drop - Timolol 0.5% bid 2. Glycerine 1 cc / Kg (manitol 1 gm / kg IV) 3. Carbonic anhydrase inhibitor - Acetazolamine (250 mg) 2 tab stat then qid 4. รอ 30 นาท <40mmHg - Pilocapine 2 % qid 5. 1% prednisolone acetate q15min 4 does then q 1 hr 6. Refer for Laser iridotomy

ไม

ผลด 2 edition

ไม

ผลด 2 edition

PI The South 08

PI The South

ไม

ผลด 2 edition

PI The South

1

ไมผลด 2 edition

PI The South