Survey Budaya Aman Rumah Sakit 2016 Rumah Sakit Jantung dan ...

Survey Budaya Aman Rumah Sakit 2016

Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita

PENDAHULUAN

JCI Standard GLD 13.

○ Hospital leadership creates and supports a culture of safety program throughout the hospital.

Standard GLD.13.1○ Hospital leadership implements, monitors, and takes action to improve

the program for a culture of safety throughout the hospital.

Survey ini dilakukan untuk memberikan gambaran budayaaman di RSJPDHK

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

METODOLOGI Waktu Survey : 2-14 Mei 2016

Jenis Penelitian : Cross Sectional

Besaran Sampel : Target 250, Terkumpul 197 (78.8%)

Tenaga Medis dan Keperawatan

Tenaga Non Medis lainnya

Staf Administrasi dan Penunjang lainnya

Teknik Pengambilan Sampel : Random Sampling

Teknik Analisis : Deskriptif

Pelaksana : Komite Etik dan Hukum

Komite Mutu dan Manajemen Risiko


KARAKTERISTIK RESPONDEN


7%

10%

27%

23%

28%

5%

Dokter SMF

Dokter PPDS

Perawat

Staf Penunjang

Staf Administrasi/Umum

Lain-Lain

Dua Belas (12) Dimensi Budaya Aman

D1. Kerjasama dalam Satu Unit

D2. Ekspektasi dan Tindakan Supervisor dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien

D3. Organizational Learning - Perbaikan yang Berkelanjutan

D4. Dukungan Manajemen terhadap Keselamatan Pasien

D5. Persepsi Umum mengenai Keselamatan Pasien

D6. Umpan Balik dan Komunikasi mengenai Kesalahan

D7. Keterbukaan Komunikasi

D8. Frekuensi Melaporkan Jika Ada Insiden Keselamatan Pasien

D9. Kerjasama Antar Unit

D10. Penempatan Staf / Kepegawaian

D11. Operan dan Transisi

D12. Respon yang Tidak Menghukum terhadap Suatu Kesalahan

Sumber: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRS)



1.0% 3.0% 2.0%

9.6%3.9%

7.6% 9.1%13.7% 15.7%

11.5%

91.4%87.9%

84.3%

74.7%

84.6%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

a b c d Average

D1. Kerjasama Tim dalam Satu UnitRespon (-) Netral Respon (+)

a) Saling mendukung antar staf di dalam satu unit

b) Bekerjasama saat beban kerja meningkat

c) Saling menghargai

d) Saling membantu saat salah satu bagian membutuhkan pertolongan

KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

PUSAT JANTUNG NASIONAL Jalan Let. Jend. S. Parman Kav. 87 Slipi – Jakarta Barat

Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327

Analisa:

1. Dimensi kerjasama tim dalam satu unit

sudah menunjukkan hasil yang baik (84,5%)

2. Hal ini merupakan potensi yang baik untuk

mendukung budaya aman di RS

3. Hasil ini juga selaras dengan temuan pihak

eksternal (KARS dan JCI) bahwa salah satu

kekuatan terbesar RSJPDHK adalah tingkat

kerjasama staf RS


a) Dipuji saat berhasil melakukan pekerjaan sesuai prosedur keselamatan pasien

b) Mempertimbangkan masukan staf untuk meningkatkan keselamatan pasien

c) Kepatuhan terhadap prosedur saat tekanan pekerjaan meningkat

d) Atasan menghadapi permasalahan keselamatan pasien yang terjadi berulang

14.7%

7.6%

29.5%

8.2%

15.0%

25.4%

18.3%21.8%

13.2%

19.7%

59.9%

74.1%

48.7%

78.6%

65.3%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

a b c d Average

D2. Ekspektasi dan Tindakan Supervisor dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien

Respon (-) Netral Respon (+)Analisa:

1. Dimensi ekspektasi dan tindakan

supervisor dalam meningkatkan

keselamatan pasien belum optimal (65,3%)

2. Temuan ini menunjukkan bahwa

kepemimpinan (leadership) para manajer di

RSJPDHK belum memberikan penghargaan

yang sesuai kepada staf yang dipimpinnya.

3. Salah satu subvariabel yang perlu

mendapatkan perhatian khusus adalah

budaya aman yang seringkali tidak

sepenuhnya dipatuhi saat tekanan

pekerjaan meningkat.



Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327


a) Aktif melakukan sesuatu untuk meningkatkan keselamatan pasien.

b) Kesalahan yang terjadi membawa perubahan positif

c) Melakukan evaluasi atas perubahan peningkatan keselamatan pasien

1.0%

8.1%5.6% 4.9%5.6%

18.8% 17.3%13.9%

93.4%

73.1%77.1%

81.2%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

a b c Average

D3. Organizational Learning –Perbaikan yang Berkelanjutan

Respon (-) Netral Respon (+)Analisa:

1. Dimensi pembelajaran organisasi untuk

perbaikan yang berkelanjutan sudah

menunjukkan hasil yang baik (81,2%)

2. Hal ini merupakan potensi yang baik untuk

memperbaiki diri dan mendorong

terciptanya budaya aman di RS



Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327


a) MRS menyediakan iklim kerja yang mempromosikan keselamatan pasien.

b) Tindakan MRS menunjukkan bahwa keselamatan pasien adalah prioritas utama.

c) MRS tertarik tentang keselamatan pasien hanya setelah terjadi insiden.

2.0% 1.5%

37.0%

13.5%10.7% 11.2%

18.8%13.6%

87.3% 87.3%

44.2%

72.9%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

a b c Average

D4. Dukungan Manajemen terhadap Keselamatan Pasien

Respon (-) Netral Respon (+)



Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327

Analisa:

1. Dimensi dukungan manajemen terhadap

keselamatan pasien belum optimal (72,9%)

2. Temuan ini menunjukkan bahwa dukungan

manajemen di RSJPDHK dalam

keselamatan pasien masih bersifat reaktif,

manajemen lebih tertarik dengan

keselamatan pasien setelah terjadi insiden.

3. Hal tersebut tentu harus diperbaiki karena

manajemen risiko harus dimulai sebelum

insiden terjadi.


a) Keselamatan pasien tidak pernah dikorbankan untuk menyelesaikan lebih banyak pekerjaan.

b) Prosedur dan sistem baik untuk mencegah kesalahan terjadi.

c) Hanya karena kebetulan saja kesalahan-kesalahan yang lebih serius tidak terjadi di tempat ini

d) Kami memiliki masalah keselamatan pasien di unit ini.



Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327

Analisa:

1. Persepsi umum mengenai keselamatan

pasien di RSJHPDK belum baik (58,3%)

2. Hasil survey menunjukkan bahwa secara

umum di setiap unit memiliki masalah

keselamatan pasien.

3. Salah satu hal penting yang harus

mendapatkan perhatian khusus adalah

potensi insiden yang serius belum dapat

dikendalikan dengan baik. Staf RSJPDHK

percaya bahwa Insiden tidak terjadi hanya

karena kebetulan, bukan karena

pencegahan.

5.6% 5.1%

50.8%

30.4%

23.0%

8.1%

19.3%

28.4%

19.3% 18.8%

86.3%

75.6%

20.8%

50.3%

58.3%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

a b c d Average

D5. Persepsi Umum mengenai Keselamatan Pasien



a) Umpan balik tentang perubahan diberikan sesuai dengan laporan insiden.

b) Unit diberitahu tentang insiden yang terjadi di dalam unit tersebut.

c) Cara-cara untuk mencegah insiden terjadi dibahas di dalam unit



Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327

21.3% 21.8%

9.1%

17.4%

35.5%30.5%

20.8%

28.9%

43.2%47.7%

70.1%

53.7%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

a b c Average

D6. Umpan Balik dan Komunikasi mengenai Kesalahan

Respon (-) Netral Respon (+) Analisa:

1. Umpan balik dan komunikasi mengenai

kesalahan di RSJHPDK belum baik (53,7%)

2. Hasil survey menunjukkan bahwa secara

umum di unit tidak mengetahui insiden

yang terjadi di unit tersebut dan tidak

mendapatkan umpan balik dari laporan

yang mereka berikan.

3. Dimensi ini erat kaitannya dengan

komunikasi efektif antara staf dan pimpinan

RS.


a) Kebebasan berbicara saat melihat sesuatu yang dapat berdampak negatif terhadap perawatan pasien

b) Kebebasan berpendapat terhadap keputusan atau tindakan kepada seseorang dengan otoritas lebih

c) Staf takut untuk bertanya ketika sesuatu tampak tidak benar.



Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327

Analisa:

1. Keterbukaan komunikasi mengenai

keselamatan pasien di RSJHPDK belum

baik (48,0%)

2. Hasil survey menunjukkan bahwa staf

merasa tidak bebas untuk berpendapat

ketika berhadapan dengan atasan.

3. Hal ini menggambarkan kecenderungan

adanya ketakutan terhadap otoritas yang

lebih tinggi dan adanya potensi

penyalahgunaan otoritas.11.2%

31.0%

20.8% 21.0%

32.5%36.5%

23.9%

31.0%

56.3%

32.5%

55.3%

48.0%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

a b c Average

D7. Keterbukaan KomunikasiRespon (-) Netral Respon (+)


a) Seberapa sering melaporkan ketika terdapat Kejadian Nyaris Cidera

b) Seberapa sering melaporkan ketika terdapat Kejadian Tidak Cidera

c) Seberapa sering melaporkan ketika terdapat Kejadian Potensial Cidera

d) Seberapa sering melaporkan ketika terdapat Kejadian Tidak Diharapkan



Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327

Analisa:

1. Frekuensi pelaporan insiden keselamatan

pasien di RSJHPDK belum baik (51,7%)

2. Kondisi ini menunjukkan bahwa budaya

aman di RSJPDHK belum terbentuk,

meskipun Subkomite Keselamatan Pasien

telah melakukan berbagai upaya untuk

mendorong pelaporan insiden.

19.8% 20.3% 19.8% 19.3% 19.8%

26.4%

33.5%27.9% 26.4% 28.6%

53.8%

46.2%52.3% 54.3%

51.7%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

a b c d Average

D8. Frekuensi Melaporkan Jika Ada Insiden Keselamatan Pasien

Respon (-) Kadang-Kadang Respon (+)


a) Ada kerjasama yang baik antar unit-unit rumah sakit yang harusnya bekerja sama.

b) Unit rumah sakit bekerja sama dengan baik untuk memberikan perawatan terbaik bagi pasien.

c) Unit rumah sakit tidak berkoordinasi dengan baik satu sama lain.

d) Bekerjasama dengan staf dari unit lain seringkali tidak menyenangkan.



Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327

Analisa:

1. Dimensi kerjasama antar unit belum

optimal (65,5%)

2. Staf menyatakan bahwa koordinasi antar

unit di RSJPDHK belum baik dan tidak

menyenangkan.

3. Hal ini tentu merupakan hambatan untuk

mewujudkan budaya aman karena

pembentukan budaya aman melibatkan

seluruh staf di RS.

6.6%2.5%

18.8%

13.2%10.3%

24.9%

14.2%

25.4%

32.5%

24.3%

68.5%

83.3%

55.8% 54.3%

65.5%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

a b c d Average

D9. Kerjasama Antar UnitRespon (-) Netral Respon (+)


a) Jumlah staf cukup untuk menangani beban kerja.

b) Jam bekerja lebih lama daripada waktu kerja yang optimal untuk pelayanan pasien.

c) Lebih banyak menggunakan staff temporer dibandingkan jumlah yang optimal untuk pelayanan pasien

d) Bekerja dalam “mode krisis”, berusaha melakukan terlalu banyak dengan terlalu terburu-buru



Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327

Analisa:

1. Penempatan staf / kepegawaian di

RSJHPDK belum baik (44,8%)

2. Hasil survey menunjukkan bahwa staf RS

merasa bahwa perbandingan jumlah staf

dengan beban kerja di RSJPDHK belum

memadai.

3. Kondisi kurangnya jumlah staf dan

besarnya beban kerja merupakan hal yang

berpotensi menimbulkan insiden

keselamatan pasien di berbagai unit. Hal ini

memerlukan kajian khusus.

35.0%

42.7%

17.2%

23.9%

29.7%27.9%

21.3%

31.5%

21.3%25.5%

37.1% 36.0%

51.3%54.8%

44.8%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

a b c d Average

D10. Penempatan Staf / KepegawaianRespon (-) Netral Respon (+)




Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327

a) Terdapat hal-hal yang terabaikan ketika memindahkan pasien dari satu unit ke unit lainnya

b) Informasi penting mengenai perawatan pasien seringkali terlupakan pada saat pergantian giliran

c) Seringkali terjadi masalah dalam pertukaran informasi antara unit-unit rumah sakit

d) Pergantian giliran merupakan masalah bagi pasien di rumah sakit ini

*Tidak termasuk staf Administrasi

Analisa:

1. Operan dan transisi di RSJHPDK belum

baik (52,7%)

2. Hasil survey menunjukkan bahwa proses

transisi di RS baik saat pergantian shift

maupun transfer antar unit masih sangat

berisiko untuk menimbulkan insiden

keselamatan pasien.

19.2%

13.8%18.5%

13.8%16.3%

25.4%29.2%

40.7%

28.5%30.9%

55.4% 56.9%

40.9%

57.7%52.7%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

a b c d Average

D11. Operan dan TransisiRespon (-) Netral Respon (+)




Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327

a) Staff merasa ditekan apabila melakukan kesalahan

b) Ketika ada insiden yang dilaporkan, seolah terasa bahwa orang yang terlibatlah yang dilaporkan, bukannya

masalah yang terjadi

c) Staff khawatir bahwa setiap kesalahan yang mereka buat tersimpan dalam data personal mereka

Analisa:

1. No Blaming Culture di RSJHPDK belum

baik (44,3%)

2. Hasil survey menunjukkan bahwa staf

merasa tertekan bila melakukan kesalahan,

bahkan staf juga merasa bahwa kesalahan

tersebut akan tercatat dalam data personal

mereka.

3. Staf juga masih memiliki persepsi bahwa

pelaporan insiden keselamatan pasien

merupakan laporan mengenai individu yang

terlibat.

25.4% 24.4%

44.2%

31.3%

19.3%

26.4% 27.4%24.4%

55.3%49.2%

28.4%

44.3%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

a b c Average

D12. Respon yang Tidak Menghukum terhadap Suatu Kesalahan


Dimensi Budaya Aman

D1. Kerjasama dalam Satu Unit : 84.6%

D2. Ekspektasi dan Tindakan Supervisor : 65,3 %

D3. Organizational Learning - Perbaikan yang Berkelanjutan : 81,2%

D4. Dukungan Manajemen terhadap Keselamatan Pasien : 72,9 %

D5. Persepsi Umum mengenai Keselamatan Pasien : 58,3 %

D6. Umpan Balik dan Komunikasi mengenai Kesalahan : 53,7%

D7. Keterbukaan Komunikasi : 48.0 %

D8. Frekuensi Melaporkan Jika Ada Insiden Keselamatan Pasien : 51,7 %

D9. Kerjasama Antar Unit : 65,5 %

D10. Penempatan Staf / Kepegawaian : 44,8 %

D11. Operan dan Transisi : 52.7 %

D12. Respon yang Tidak Menghukum terhadap Suatu Kesalahan : 44,3 %

Sumber: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRS)


PEMBAHASAN

Hasil survey budaya aman dari 12 dimensi:

2 dimensi sudah baik (>80%)

3 dimensi belum optimal (60-80%)

7 dimensi belum baik (<60%)

Berdasarkan data tersebut, maka didapatkan

gambaran bahwa budaya aman di RSJPDHK belum

terbentuk dengan baik.


PEMBAHASAN

Beberapa masalah yang ditemukan: Keselamatan pasien belum menjadi prioritas

Pendekatan masalah keselamatan pasien masih bersifat reaktif

Insiden keselamatan pasien disadari ada di setiap unit

Tidak ada umpan balik dan sosialisasi mengenai IKP di unit

Kepemimpinan belum mengakomodasi aspirasi staf

Komunikasi antar staf dan atasan tidak mendukung budaya aman

Blaming Culture

Koordinasi antar unit dirasa tidak menyenangkan

Proses transisi di RS masih berpotensi untuk bermasalah

Jumlah staf dirasa lebih sedikit dibandingkan dengan beban kerja


PEMBAHASAN

Secara garis besar permasalahan dalam pembentukan

budaya aman di RSJPDHK dapat dikategorikan menjadi:

Kepemimpinan di RS

Sistem pelaporan dan mekanisme umpan balik

Komunikasi

Koordinasi

Jumlah staf dan beban kerja


PEMBAHASAN

Beberapa hal positif yang ditemukan:

Kerjasama dalam unit sudah baik

Secara umum RSJPDHK memiliki budaya pembelajaran yang baik


PEMBAHASAN

To err is humane; to forgive, divine

–Alexander Pope– (1688-1744)

James Reason, dkk :

Kesalahan manusia tidak terhindarkan, terutama dalam sistem yang kompleks.

Tuntutan kesempurnaan atau hukuman bagi yang bersalah tidak akan meningkatkan

keamanan, begitupula dengan mengharapkan kinerja yang sempurna dari manusia

yang bekerja pada sistem yang kompleks dan lingkungan penuh stressor adalah hal

yang tidak realistis.

Pendekatan sistem untuk mencegah kesalahan jauh lebih bermakna dibandingkan

dengan usaha mencari kesalahan perorangan.


SIMPULAN

1. Berdasarkan hasil survey yang dilakukan, didapatkan gambaran

budaya aman di RSJPDHK belum terbentuk dengan baik

2. Gambaran masalah yang ditemukan dalam pembentukan

budaya aman di RSJPDHK adalah kepemimpinan, sistem

pelaporan dan mekanisme umpan balik, komunikasi, koordinasi,

dan ketidakseimbangan antara jumlah staf dengan beban kerja.

3. Gambaran hal positif yang dapat dimanfaatkan untuk

pembentukan budaya aman di RSJPDHK adalah kerjasama

yang baik dalam unit dan budaya pembelajaran organisasi yang

telah terbentuk.


REKOMENDASI

1. Perbaikan sistem perlu dilakukan untuk perubahan budaya di

RSJPDHK

2. Pimpinan RS perlu membuat rencana strategis untuk

mendukung pembentukan budaya aman.

3. Setiap individu berperan menjadi role model dan agen

perubahan di unit kerjanya


Survey Budaya Aman Rumah Sakit 2016 Rumah Sakit Jantung dan ...

Documents

Transcript of Survey Budaya Aman Rumah Sakit 2016 Rumah Sakit Jantung dan ...