03.06.2015

Probst 1

SurveillanceAntibiotikaverbrauch

Was – Warum – Wie?

ADKA Kongress Mannheim 30. Mai 2015

Dr. Wiltrud Probst - Kliniken Landkreis HeidenheimDr. Birgitta Schweickert – Robert-Koch-Institut Berlin

Teil 1WARUM?WAS und WIE?

Datenerhebung: Methodik, Parameter

Systeme: ADKA-if-RKI, AiSurv, AVS

Bewertung: Trendanalysen, Benchmarking

Teil 2Vorstellung Projekt AVS– Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance

03.06.2015

Probst 2

Tetra-zykline

Amino-penicilline

Fluoro-quinolone

Cephalo-sporine

Sonstige

505 t

8 t

4 t

Antibiotikaverbrauch

in DeutschlandTonnen

607 t 576 t

Fleischatlas 2013

bei Tieren

Antibiotika Verbrauch in Deutschland

TonnenTiere

Menschen

VerordnungenStationär [DDD/RDD]

PeripherIntensiv

1700* 300

GERMAP 2008De With K, Infection 2005Meyer E, IJMM 2013

* 1706 t 20111619 t 2012

85 %ambulant

15% stationär

VerordnungenHuman

85 %

15 %

85%

03.06.2015

Probst 3

Antibiotika-Verbrauchsdichte (DDD/1.000

Versicherte) ambulanter Bereich in Europa

Deutschland

NO

DDDs im Krankenhaus - Europa

GERMAP 2012

03.06.2015

Probst 4

� Eins der fünf wichtigsten Aktionsbereiche zur Kontrolle der Antibiotika-Resistenzen weltweit (WHO 2012)

� Umsetzung der DART 2008, DART 2020:

� Ziel 1: Stärkung der Surveillance-Systeme zur Antibiotika-Resistenz und zum Antibiotika-VerbrauchTeilziel: Stärkung der Monitoring-Systeme zur Erfassung und Bewertung des Antibiotika-Verbrauchs

� Ziel 2: Systematische Rückkopplung von Daten zur Antibiotika-Resistenz und zum Antibiotika-VerbrauchTeilziel 2.1: Ausbau des FeedbacksystemsTeilziel 2.3: Einführung von Qualitätsindikatoren im Bereich Antibiotika-Resistenz (Gebrauch + Resistenz)

� Gesetzliche Forderung:

� IfSG § 23

� Hygieneverordnung der Länder

� S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (Surveillance als Voraussetzung)

Schritte

ABS-Team

Mikro-biologie

03.06.2015

Probst 5

� Reduktion multiresistenter Keime

� Reduktion von Infektionen, z.B. Clostr. diff. Rate

� Rationaler Einsatz von Antiinfektiva

� Behutsamer Umgang mit Reserveantibiotika

� Aufspüren von Interventionsbedarf

� Status-quo Erhebung vor Beginn von ABS-Maßnahmen

� Evaluation von Interventionsmaßnahmen

� Wirtschaftlicher Einsatz von Antiinfektiva

Literaturquellen• Bekanntmachung des RKI: Festlegung der Daten zu Art

und Umfang des Antibiotika-Verbrauchs in Krankenhäusern nach § 23 Abs. 4 Satz 2 IfSG, Bundesgesundheitsbl 2013, 56: 996-1002

• Schweickert B, Kern WV, de With K, Meyer E, Berner R, Kresken M, Fellhauer M, Abele-Horn M, Eckmanns T, Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance, Bundesgesundheitsbl2013, 56: 903-912

• Schweickert B et al., Surveillance des Antibiotikaverbrauchs in Krankenhäusern- Aufgaben des öffentlichen Gesundheitsdienstes, Bundesgesundheitsbl. 2014; 57: 399-405

• Umsetzungshilfen für den Klinischen Arzt (in Bearbeitung)• Umsetzungshilfen für den Krankenhaus Apotheker (in

Bearbeitung)

Datenerhebung

03.06.2015

Probst 6

Zielgröße: Antibiotika-Verbrauchsdichte

• in Tagesdosen/100 Pflegetage (bzw. 100 Fälle)Wirkstoffmenge [g] = Anzahl Tagesdosen DDD

DDD [g]

Anzahl Tagesdosen [DDD] x 100 = Verbrauchsdichte [DDD/100 PT]Anzahl Patiententage

0 10 20 30 40 50 60 70

Psychiatrie

Gyn

Pädiatrie

Unf. CH

Allg. CH

Neurologie

Urologie

38/C-2 I/G

C8 Häm/Onko

Med II

Intensiv

RDD/100 PT

RDD/100 PT

Datenerhebung: kontinuierlich

Zielgröße: Antibiotika Verbrauchsdichte in DDD/100 Patiententage oder 100 Fälle• Substanzebene, oral/i.v.• mind. pro Organisationseinheit, z.B. Allgemeine

Chirurgie/Normalstation (Anlehnung „Fachabteilungsschlüssel*“), alternativ Stationsebene unter Ausweisung von Fachbereich/Stationstyp

• Patiententage bzw. Fälle• Analysenzeitraum mind. 1 x pro Jahr)• Zusätzlich: RDD/100 Pflegetage oder 100 Fälle• Kosten, z.B. Kosten in €/DDD• Verordnungsanalysen, Punkt-Prävalenz-Analysen

* Fachabteilungs bzw. Fachbereichsschlüssel wie für strukturierten QM-Bericht, § 301 Abs. 3 SGB V Anlage 2; Schlüssel 6: Fachabteilungen (BPflV)

03.06.2015

Probst 7

Parameter/Meßgrößen

• Stückzahl + Stärke� Wirkstoffmenge �

• DDD = defined daily dosis (www.dimdi.de)▫ Vorteile: standardisierte Messgröße für internationale

Vergleichbarkeit▫ Nachteile: 40% überschätzen

• RDD = recommended daily dosis(www.antiinfektiva-surveillance.de)▫ üblicherweise empfohlene Tagesdosis nach if-Freiburg

• PDD = prescribed daily doses▫ tatsächlich verwendete Tagesdosis

Wirkstoffe • Erheben auf Wirkstoffebene nach ATC/DDD

Index (amtliche deutsche Fassung: http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/atcddd/; http://wido.de/amtl_atc-code.html (pdf + excel-Format)▫ J01 Antibiotika (systemisch)

J02 Antmykotika (systemisch) J04 TuberkulosemittelJ05 Virustatika (systemisch)A07AA Intestinale AntibiotikaP01AB Nitroimidazol-Derivate

Stolperfallen:• Vancomycin oral i.R. nicht erfassbar• Inhalation von Tobramycin, Colistin ggf. schwierig• DDD von Kindern• Kombinationen: Bezug klar definieren

▫ ß-Laktam-Inhibitoren nicht mitrechnen▫ Cotrim DDD+RDD: 1,92 g/0,96 g (Sulfamethoxazol +

Trimethoprim 1,6 + 0,32 g Erwachsene/0,8 + 0,16 g Kinder)

03.06.2015

Probst 8

Wirkstoffe aggregieren• Jeweils höhere Ebene des ATC-Codes

▫ Cave. Ebene ATC-03 z.B. J01D beinhaltet alle Cephalosporine und Carbapeneme,

• Alternative: Zuordnung nach ADKA-if-RKI (www.antiinfektiva-surveillance.de) Auswertung nach Einzelsubstanzen und Antibiotikaklassen

Aggregieren

von

Wirkstoffenwww.antiinfektiva-

surveillance.de

03.06.2015

Probst 9

Bezugsgrößen

• Fälle = „Fälle intern“• Patiententage =„Behandlungstage“ = Pflegetage

• Organisationseinheit: KostenstelleAggregieren der Kostenstellen: z.B.Aggregieren der Kostenstellen: z.B.• Gesamt• Nach Stationstyp: Intensiv – Normal• Auf Fachabteilungsebene: z.B. nach Fachabteilungsschlüssel

BPflV: z.B. Gastroenterologie, Herzchirurgie, Urologie oder Innere Medizin/Schwerpunkt Pulmologie

• Operativ – konservativ • Interdisziplinär

Mitternachtsstatistik

Anforderungen:� Schnell� Einfach� Flexible individuelle Auswertungen� Zeitnah Auswertungen� Kostengünstig� Zuverlässig� Benchmark

03.06.2015

Probst 10

excel

Software-Anbieter(Hybase, Dorner Health, Qlick view)

ADKA-if-RKI

Auswertung-individuell

AiSurv

IMS Health

SARI

Auswertung-individuell

Auswertung-individuell

Auswertung individuell +

Vergleichsreport

MaWi

Auswertung individuell +

Vergleichsreport

Auswertung individuell +

Vergleichsreport

AVS (RKI)

Dr. W. Probst/ Mai 2015

Surveillance Antibiotikaverbrauch - WIE?

ADKA-if-RKI ProjektADKA-if-RKI Projektwww.antiinfekiva-surveillance• Projektbeschreibung (Vortrag) • Downloadbereich:

▫ DDD/RDD Übersicht + Einteilung der Antibiotikaklassen• Links (� GERMAP, ARS, ESAC, Swedres

(www.strama.se), DANMAP (www.danmap.nl), NETHMAP)

03.06.2015

Probst 11

ADKA-if-RKI Projekt

• Formal ca. 200 Kliniken, Daten von ca. 100 Kliniken• Gruppierung: < 400 Betten

400 – 800 Betten> 800 Betten

• Kontinuierlich• Individueller Antiinfektiva-Report• Krankenhausvergleichender „Vergleichsreport“• Daten fließen in den nationalen Report GERMAP

ein• Limitationen:

▫ keine flächenmäßige Erfassung▫ Kapazitätsgrenzen▫ Rückspiegelung der Daten als pdf

AiSurv(Heiko Nietzke/Viersen)*

neu: http://www.aisurv.de/

Clearing-

und Auswertungswerkzeug• Datenstruktur aus ADKA-if-RKI Projekt• MaWi-Datenimport als Excel (AMOR, SAP, Orbis)• Hinweisfelder, Zusatzfelder integriert• Eignes Daten-Clearing• Eigene, zeitnahe Vorort-Auswertung

* Poster ADKA-Kongress Mannheim 28.-30.05.2015

03.06.2015

Probst 12

Projekt AVS

Bewertungen

Leitsubstanz

Trend

Qualitäts-indikator

Benchmarking

Korrelation

03.06.2015

Probst 13

Blickpunkte

• Verbrauch/Anteil Breitspektrum-Antibiotika:▫ 3.Generationscephalosporine▫ Fluorochinolone▫ Carbapeneme

• Verbrauch Reserveantibiotika (Linezolid, Tigecyclin, Daptomycin, …)

• Oralisierung von FQs, Clinda, Cotrim, Doxycyclin, Linezolid, Metronidazol, Rifampicin, Fluconazol, Voriconazol

• Ausgewogenes Mixing• Anteil Breit-, Intermediär-, Schmalspektrum-ß-Laktame• Gibt es Verordnungsschwerpunkte? • Abteilungen mit hoher Verbrauchsdichte• Anteil Aminoglykoside, Glycopeptide• Korrelationen mit C. diff-Rate, Resistenzlage E.coli, ….

Benchmarking

• Teilnahme an etablierten Surveillance-Systemen

• Vergleich mit offen zugänglichen Daten: GERMAP 2008/2010/2012� SARI� ADKA-if-RKI

03.06.2015

Probst 14

Meyer E et al., Int. J Med. Microbiol. 2013

Antibiotikaverbrauch auf deutschen Intensivstationen (SARI-Projekt)

Antibiotika-Verbrauch und Resistenzlage

in Deutschland www.p-e-g.org

TOP 15

DDD/100 PT

ß-Lactam/Carbapenem-Anteil

03.06.2015

Probst 15

Korrelationen

Meyer E et al., Int. J Med. Microbiol. 2013

Anteil multiresistenter Erreger auf Intensivstationen in

Deutschland (E.Meyer, Kiss Daten 2012)

MRSA

ESBL/3-/4-MRGN

VRE

03.06.2015

Probst 16

Limitationen

• Es erfolgt oft keine Zuordnung zu Infektionsort/Indikation

• Teilnahme an (etablierten nationalen) Surveillance-Systemen ist freiwillig (somit nicht unbedingt repräsentativ)

• Strukturelle Unterschiede der Kliniken beachten (Anteil an Abteilungen mit hoher und niedriger Anwendungsdichte)

• Korrelationen belegen keine Kausalzusammenhänge

− „Surveillance ist: − ein unverzichtbarer Eckpfeiler für ein effizientes Antibiotika-

Management im Krankenhaus,− aber auch Basis und Entscheidungshilfe für im Public-Health-

Sektor zu treffende Maßnahmen.“ (Schweikert et al. 2013)

- Pflicht: Antiinfektivaverbrauchsdichte, jährlich, neben Substanzebenen auch Antibiotika-Klassen und Arzneiformen (i.v./oral) pro Organisationseinheit

- Auswertungen unbedingt im interdisziplinären Team- Orientierung an Leitsubstanzen, scharfe Qualitätsindikatoren

fehlen noch - Teilnahme an etablierten Surveillance-Systemen empfohlen- Hauseigene Trendanalysen wichtiger als Benchmarking- Klinikeigene Verbrauchsanalysen � gesetzliche Vorgaben

beachten, aber maßgeblich individuell gestalten und nutzen zur Evaluation von ABS-Maßnahmen