SURGERY CLASS #1
Transcript of SURGERY CLASS #1
SURGERY CLASS #1 12 Desember 2020
Curriculum Vitae
Nama : Dr. Dion Faisal, Sp.B FICS
TTL : Balikpapan, 31 Mei 1985
Istri & anak :
Dr. Dian Manggiasih
Muhammad Nabil
Muhammad Dhafin
Pendidikan :
S1 Kedokteran Umum FK Unmul 2009
Spesialis Bedah Umum FK Unair 2018
Fellow International College of Surgeon 2020
Pekerjaan :
Kepala KSM Bedah & Subkomite Mutu RSUD Tarakan
Webinar lecturer in general surgery
KESAN???
YAKIN PILIH BEDAH???
MENJADI AHLI BEDAH
• PERJALANAN PANJANG
• PENGORBANAN TIADA HENTI
• DUKUNGAN KELUARGA SANGAT PENTING
• USAHA, DOA, ORANG DALAM???
• POINT OF NO RETURN
KOMPONEN TES MASUK
• PERSYARATAN UMUM, KHUSUS, AFIRMATIF
• TES AKADEMIK: sesuai bidang, jurnal reading, case report
• TES PSIKOLOGI & MMPI
• TES KESEHATAN: lab darah & urine, narkoba, radiologi, treadmill
• WAWANCARA: motivasi, dukungan keluarga, pembiayaan/beasiswa, alasan memilih prodi atau universitas
• REKOMENDASI: pimpinan RS, SMF bedah, IDI, Dekan, Walikota, Gubernur, izin BKD
PEMBAHASAN
Berikut ini merupakan faktor risiko kanker payudara, kecuali
a. Usia menarche yang muda
b. Usia melahirkan pertama yang muda
c. Keluarga dengan kanker payudara
d. Riwayat tumor payudara jinak
e. Selalu menyusui anak
Genetik (ABC Breast Disease)
• Jenis kelamin: Wanita : laki-laki = 100 : 1
• Usia
• Riwayat keluarga: 1st degree relative RR : 4-6x
• Mutasi genetik: autosomal dominan, familial breast cancer (5-10%), BRCA 1 & BRCA 2, P53, PTEN.
• DCIS & LCIS pada biopsi
• Proliferative benign disease (lesi premaligna): hiperplasia atipikal, duktal hyperplasia, florid papilloma
• Densitas payudara: densitas 75% memiliki RR 4,7x dibanding yang 10%
Hormonal
• Early menarche, < 12 tahun RR 1,7-3,4 x
• Late menopause, > 55 tahun RR : 1,5 x
• Oral kontrasepsi, > 10 tahun
• Hormon replacement therapy > 5 tahun
• Usia melahirkan anak pertama, usia > 30 th beresiko 2x lipat dibanding < 20 th
• Nullipara, RR : 1,4x dibanding wanita yang mempunyai anak
• Menyusui menurunkan resiko Ca mama 4%, namun bukan berarti tidak menyusui meningkatkan resiko Ca mama
Lingkungan
• Radiasi
• Obesitas: 2x resiko pada menopause
• Diet tinggi kalori, diet tinggi lemak kontroversi
• Alkohol, merokok kontroversi
Nn. J, 15 tahun datang dengan keluhan nyeri berulang dari payudara hilang
timbul sejak enam bulan. Pada pemeriksaan fisik nampak nodul inflamasi
yang menyebar dari bagian infra mamae hingga aksila, dengan undulasi
yang positif. Nampak papul dengan ukuran 0,5 cm dan berwarna
kemerahan. Tidak ditemukan peau d orange. Diagnosis pada pasien ini
adalah
a. Hidradenitis suppurativa
b. Fibroadenoma mamae
c. Wilm’s Tumor
d. Carcinoma breast
e. Mastektomi
Hidradenitis suppurativa
Hidradenitis suppurativa usually appears as one or more red, tender
bumps that fill with pus. It most commonly occurs in the armpits,
groin, between the buttocks and under the breasts.
Tatalaksana yang perlu dilakukan pada hidradenitis supurativa dengan
undulasi yang positif adalah
a. Bilateral radical mastektomi
b. Mastektomi unilateral
c. Biopsi eksisi
d. Insisi drainase
e. Metotrexate dosis rendah
Berikut ini merupakan pernyataan yang tepat mengenai breast carcinoma
in situ
a. Tidak adanya kanker pada payudara
b. Tidak adanya penyebaran sel pada stroma sekitar
c. Metastasis otak
d. Metastasis paru
e. Sudah menyebar ke seluruh aksila
Carcinoma in situ
DCIS the abnormal cells are found in the lining of a breast duct not spread outside the duct to other tissues in the breast.
Paget disease of the nipple abnormal cells are found in the skin cells of the nipple and may spread to the areola.
Also called stage 0 breast carcinoma in situ.
Berikut ini yang merupakan temuan pada high grade ductal carcinoma in
situ pada mamografi
a. Mikrokalsifikasi becabang
b. Mikrorkalsifikasi granular
c. Tidak ada kalsifikasi
d. Tidak tampak nekrosis
e. Tidak tampak masa
Mammografi
Cranio Caudal (CC) Medio Lateral Oblique (MLO)
CIRI GANAS PADA MAMMOGRAFI
Tanda mayor
A. Gambaran stellata / spiculated sign / star sign atau comet sign
B. Mikrokalsifikasi: Clustered (berkelompok), Scattered (menyebar)
Kriteria Egan untuk kalsifikasi yang diduga ganas: lokasi di parenkim payudara, ukuran < 0,5 mm, jumlah > 5, berbentuk stellata
C. Perubahan densitas: massa yang terpisah – pisah (discrete), distorsi arsitektur, asimetri
Tanda minor
A. Penebalan kulit. Normal + 0,7 mm. patologis : > 2,5 mm
B. Bertambahnya vaskularisasi
C. Retraksi papil
D. KGB axilla (+) bulat, homogen
Ny. D 45 tahun, datang dengan keluhan payudara kanan lebih besar dari
payudara kiri sejak 6 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik nampak
adanya retraksi putting susu, ditemukan peau d’orange, serta masa pada
aksila. Payudara kanan nampak lebih besar, ditemukan masa kenyal pada
payudara. Diagnosis yang paling mendekati pada pasien ini adalah
a. Mastitis
b. Karsinoma payudara
c. Hidradenitis suppurativa
d. Fibroadenoma mamae
e. Abses payudara
Surgery Mapping on Beast Cancer (Azril, 2005)
Peau d’ Orange
Untuk mendiagnosis pasien kanker payudara yang asimptomatis diperlukan
pemeriksaan
a. Mamografi
b. FNAB
c. Open biopsy
d. Ductografi
e. Radical mastectomy
TRIPLE DIAGNOSIS
• Kapan dilakukan? setiap massa pada wanita usia > 35 th, setiap massa pada usia < 35 th yang mencurigakan ganas
• Triple Diagnosis:
1. Klinis (anamnesis & pemeriksaan fisik):
a. Tumor ( ganas / jinak ): progresif, infiltratif, metastasis
b. Faktor resiko: genetik, hormonal, lingkungan
c. Komorbid: berhubungan dengan kanker, operasi/ terapi lain
2. Radiologis (mammografi / USG mama ipsilateral)
3. Patologi (FNA / biopsi)
Bila dari ketiga triple diagnosis tsb terdapat ketidaksamaan (incorcordance), maka dilakukan VC atau bila tidak terdapat fasilitas VC dilakukan eksisi tumor dengan KIE bila hasil PA ganas maka dilakukan mastektomi.
Seorang pasien tumor payudara memiliki ukuran tumor 4 mm dalam
dimensi yang terbesar. Tumor ini masuk pada kategori
a. T2
b. T3
c. T1a
d. T1b
e. T1c
Klasifikasi TNM (AJCC 7 2010)
• Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.
• T0 : Tidak terdapat tumor primer.
• Tis : Karsinoma in situ.
• T1 : Tumor < 20mm
• T1mi : Tumor < 1mm
• T1a : Tumor 1mm < x < 5mm
• T1b : Tumor 5mm < x < 10mm
• T1c : Tumor 10mm < x < 20mm
• T2 : Tumor 20mm < x < 50mm
• T3 : Tumor > 50mm
• T4: Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada / kulit.
• T4a: Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis).
• T4b: Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi, nodul satelit ipsilateral
• T4c: T4a + T4b
• T4d: Inflammatory carcinoma.
• Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya).
• N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.
• N1 : Metastasis ke kgb aksila level I, II ipsilateral yang mobil.
• N2a : Metastasis pada kgb aksila level I, II terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.
• N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis *, metastasis pada kgb aksila (-).
• N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.
• N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.
• N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.
• Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.
• M0 : Tidak terdapat metastasis jauh.
• cM0 (i+) : Tidak terdapat metastasis jauh, tapi terdapat deposit < 0,2mm pada darah, bone marrow, dan node non regional yang terdeteksi secara molekuler/mikroskopis pada pasien tanpa gejala metastasis
• M1 : Terdapat metastasis jauh secara klinis, radiologis, dan/atau histologi > 0,2mm
Grup Stadium
Berikut ini biomarker pada kanker payudara yang mendeteksi proliferasi
a. PCNA
b. HER2
c. EGFR
d. mTOR
e. PPARs
Pada pasien yang menderita kanker payudara stage I dan stage II, dapat
dilakukan breast conservation untuk alasan kosmetik dan karena
kemungkinan survival yang hamper sama. Walupun begitu terdapat
kontraindikasi relatif dilakukannya breast conservation. Berikut ini
merupakan kontraindikasi tersebut, kecuali
a. Riwayat terapi radiasi
b. Batas positif yang persisten setelah reseksi
c. Penyakit multisentrik
d. Memiliki riwayat skleroderma
e. BRCA mutasi negatif
TERAPI
BCS (breast conserving surgery)
1. Lumpektomi / segmentektomi / kuadrantektomi
2. Diseksi axilla: tidak dilakukan jika Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) (-)
3. Radioterapi: whole breast radiotherapy, accelerated partial breat irradiation
Indikasi BCS
SYARAT BCS KONTRAINDIKASI
- Tepi operasi bebas
tumor harus ada VC
1. Multisentris
2. Mikrokalsifikasi difus
- Radioterapi (+) 1. Penyakit kolagen ( SLE, scleroderma )
tidak bisa mentolerir radiasi
2. Riwayat keluarga (+) dan pada usia
muda radioterapi dapat
menimbulkan kanker sekunder
- Kosmetik baik 1. Tumor besar dengan mama kecil
2. Letak sentral atau di bawah
3. Riwayat radiasi sebelumnya
Fraktur yang paling banyak ditemukan pada wajah adalah
a. Maksila
b. Mandibula
c. Frontalis
d. Ocipitalis
e. Temporalis
Seorang pasien, 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada rahang
bawah setelah kecelakaan lalu lintas. Dari foto panoramik tampak fraktur
mandibula. Setelah dilakukan reduksi tertutup, pasien dilakukan fiksasi
dengan
a. Arm sling
b. Fiksasi eksternal
c. Maxillamandibular fixation
d. Maxillofrontal fixation
e. Temporo frontal fixation
ORIF + ARCHBAR + MMF
Berikut ini merupakan faktor risiko yang paling dikaitkan dengan kanker
kepala leher adalah
a. Riwayat penyakit autoimun
b. Riwayat atopi
c. Konsumsi produk tembakau
d. Konsumsi tinggi NSAID
e. Riwayat cushing’s disease
Introduction
• Oral Cancer is the sixth leading cause of cancer worldwide
• The survival rate was 52%.
• Oral cancer generally are socially derived diseases.
• Tobacco and alcohol are synergistic effect
• Treatment of early oral cancer is surgery. Locally advanced T3/4 are best treated with combined surgery and Radiotherapy.
• High risk of second primary cancer. (Field cancerization)
EPIDEMIOLOGY
• The Oral cavity extends from vermilion border of lips to the plane between junction of the hard palate and soft palate.
• Include: Lips and oral cavity(buccal mucosa, tongue, ginggiva, retromolar trigone, flour of mouth, hard palate)
• The incidence of oral cancer varies throughout the world. High incidence in India, France, SE Asia. Low incidence in Japan.
• 40% of HN cancer
• Age onset 50 yrs. Sex ratio 3:1
Risk factors
• Heavy tobacco
• Alcohol
• Syphilis
• Viruses (EB, HSV, HPV, HIV)
• Neglect of oral dental hygiene(chronic infection, unfit dentures)
• Lichen planus, Plummer Vinson sy.
• Immunosuppression, malnutrition
Faring dibagi menjadi tiga regio yaitu nasofaring, orofaring, dan hipofaring.
Nasofaring dimulai dari septum nasi posterior hingga
a. Skull base
b. Uvula
c. Laring
d. Tonsil
e. Peritonsil
PHARYNX ANATOMY
Tumor primer kedua (Second Primary Tumors) jenis metakronus didiagnosis
sekitar... bulan setelah tumor pertama
a. 1 bulan
b. 2 bulan
c. 3 bulan
d. 4 bulan
e. 6 bulan
Seorang pasien datang ke dokter karena terdapat benjolan pada rongga
mulut. Pasien mengatakan telah didagnosis HPV beberapa tahun
sebelumnya. Setelah tumor dieksisi, besar tumor adalah 3 cm pada dimensi
terbesar. Staging pada pasien ini adlaah
a. T0
b. T1
c. T2
d. T3
e. T4
UICC/AJCC STAGING SYSTEM FOR ORAL CANCER 2002
Primary Tumor
(T)
TX Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension
T2 Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension
T3 Tumor more than 4 cm in greatest dimension
T4a (lip) Tumor invades through cortical bone, inferior alveolar nerve, floor
of mouth, or skin (chin or nose)
T4a (oral cavity) Tumor invades through cortical bone, into deep / extrinsic
muscle of tongue (genioglossus, hyoglossus, palatoglossus and
styloglossus), maxillary sinus, or skin of face
T4b (lip and oral cavity) Tumor invades masticator space, pterygoid plates,
or skull base, or encases internal carotid artery
Regional Lymph Nodes
(N)
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or less in greatest dimension
N2 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3 cm but not more than
6 cm in greatest dimension; or in multiple ipsilateral lymph nodes, none more
than 6 cm in greatest dimension; or in bilateral or contralateral lymph nodes,
non more than 6 cm in greatest dimension
N2a Metastasis in single ipsilateral lymph node more than 3 cm but not
more than 6 cm in greatest dimension
N2b Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in
greatest dimension
N2c Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6
cm in greatest dimension
N3 Metastasis in a lymph node more than 6 cm in greatest dimension
Distant Metastasis
(M)
MX Presence of distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
Stage Grouping
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage II T2 N0 M0
Stage III T1, T2 N1 M0
T3 N0, N1 M0
Stage IV A T1, T2, T3 N2 M0
T4a N0, N1, N2 M0
Stage IV B Any T N3 M0
T4b Any N M0
Stage IV C Any T Any N M1
Tn. J, 45 tahun datang dengan keluhan nyeri dada mendadak seperti dada
sedang disobek-sobek. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tensi yang terus
menerus turun, dan ditemukan mumur diastolic. Pada pemeriksaan foto
polos dada nampak pelebaran dari mediastinum. Diagnosis pada pasien ini
adaah
a. NSTEMI
b. STEMI
c. Unstable angina
d. Diseksi aorta
e. Karsinoma mediastinum
Aortic Dissection
• Serious condition in which the inner layer of the aorta, the large blood vessel branching off the heart, tears. Blood surges through the tear, causing the inner and middle layers of the aorta to separate (dissect). If the blood-filled channel ruptures through the outside aortic wall, aortic dissection is often fatal.
• Uncommon occurs in men in their 60s and 70s.
• Causes: Chronic high blood pressure, Marfan syndrome, bicuspid aortic valve, traumatic injury to the chest area.
SYMPTOMS
• Sudden severe chest or upper back pain, often described as a tearing, ripping or shearing sensation, that radiates to the neck or down the back
• Sudden severe abdominal pain
• Loss of consciousness
• Shortness of breath
• Sudden difficulty speaking, loss of vision, weakness or paralysis of one side of your body, similar to those of a stroke
• Weak pulse in one arm or thigh compared with the other
• Leg pain
• Difficulty walking
• Leg paralysis
Menurut klasifikasi DeBakey, diseksi aorta ascending merupakan diseksi
aorta tipe
a. II
b. III a
c. III b
d. I
e. III
AORTIC DISSECTION
Pada diseksi aorta, ekspansi dari false lumen dapat menekan true lumen
sehingga menyebabkan
a. Sindroma Kanter-Willi
b. Sindroma vena cava
c. Sindroma aorta abdominalis
d. Malperfusion syndrome
e. Sindroma dasar aorta
MALPERFUSION SYNDROME
Pemeriksaan penunjang pada diseksi aorta yang memiliki sensitivitas tinggi
dan dapat dilakukan dengan cepat adalah
a. Foto polos abdomen
b. CT scan dengan kontras
c. CT scan tanpa kontras
d. MRI abdomen
e. MRI dengan kontras
CT
Perbaikan pada aneurisma aorta proksimal di daerah ascending aorta
memiliki risiko tinggi pada pasien yang menderita
a. Gagal ginjal kronis
b. Sindroma vena cava
c. Autoimun
d. Aterosklerosis berat
e. Diabetes melitus
Repair pada diseksi descending aorta akut memiliki angka mortalitas yang
tinggi yaitu sekitar 23,8%. Beberapa prediktors mortalitas adalah sebagai
berikut, kecuali
a. Usia > 50 tahun
b. Riwayat operasi jantung
c. Hipotensi
d. Tamponade jantung
e. Iskemia miokard
PREDICTIVE FACTOR (CLINICAL)
• Patient age < 60 yo
• Male gender
• White race
• Marfan’s syndrome
• Heart rate > 60 BPM
Repair anerusima aorta distal yang dilakukan secara terbuka dan
endovascular memiliki perbedaan yang singifikan pada beberapa variable
prognosis. Teknik endovascular lebih unggul karena memiliki
a. Angka kematian terkait aneurisma yang lebih rendah
b. Angka komplikasi jantung yang rendah
c. Angka gangguan ginjal yang rendah
d. Angka gangguan neurologis yang rendah
e. Angka kematian total yang lebih rendah
Tn. J 25 tahun, adalah penderita sindroma marfan. Datang untuk
pemeriksaan rutin dengan dokter. Pada pemeriksaan pencitraan ditemukan
diameter aorta thorakalis seukuran 60% dari ukuran normal. Diagnosis
yang paling mendekati pada pasien ini adalah
a. Aneurisma aorta abdominalis
b. Aneurisma aorta thorakalis
c. Atherosklerosis
d. Diseksi aorta
e. Regurgitasi aorta
• A thoracic aortic aneurysm is a weakened area in the major blood vessel that feeds blood to the body (aorta). When the aorta is weak, blood pushing against the vessel wall can cause it to bulge like a balloon (aneurysm).
• The normal aortic diameter varies based on age, sex, and body surface area. In general, the term aneurysm is used when the axial diameter is >5.0 cm for the ascending aorta and >4.0 cm for the descending aorta
Gambaran radiologis dari foto polos dada pada ascending aorta aneurysm
adalah
a. Bayangan konveks pada jantung kanan
b. Bayangan konkav pada jantung kanan
c. Opasitas pada apeks paru kanan
d. Opasitas pada apeks paru kiri
e. Pelebaran mediastinum bagian inferior
@dionfaisal31
Life only has one rule:
Never quit. – Unknown
Surgery Class
SEMOGA BERMANFAAT