8/18/2019 Surat Pernyataan Tanah Bebas Sengketa Lingkup Kecamatan

1/1

FIMB 02.02 Rev. 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .....................................................................................................................................KT N!. : .....................................................................................................................................

N" : .................................................. ............................................................... ....................

#$amat %mai$ : .....................................................................................................................................

N!. Te$e&!n ' ( : .....................................................................................................................................

#$amat )ses*ai KT+ : .....................................................................................................................................

  .....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

engan ini menyata-an ha$ha$ sebagai beri-*t :

1. Bahwa saya benarbenar meng*asai dan memi$i-i sebidang tanah se$*as ............... m2 yang ber$!-asi di :

/a$an : .................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

K!ta : .................................................................................................................................

es*ai dengan datadata

*rat Tanah : ..................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Keterangan Renana K!ta : .................................................................................................................................

2. Bahwa tanah terseb*t di atas tida- da$am -eadaan seng-eta dengan &iha- $ain.. Bahwa saya a-an memb!ng-ar bang*nan e-sisting yang tida- ses*ai dengan i3in )a&abi$a ada+, sebe$*m

me$a-sana-an &embang*nan ses*ai i3in yang dia4*-an.5. Bahwa saya bersedia *nt*- memb!ng-ar bang*nan e-sisting terhada& &erm!h!nan mendiri-an bang*nan

bar*.6. Bahwa da$am -egiatan membang*n saya bersedia memat*hi sega$a -etent*an yang terant*m da$am i3in yang

saya terima.7. Bahwa saya a-an membang*n R#( )*m*r Resa&an #ir (*4an+ ses*ai yang terant*m da$am i3in.8. Bahwa saya bertangg*ng 4awab atas -ebenaran d!-*men yang saya $am&ir-an da$am IMB.9. Bahwa a&abi$a da$am -egiatan membang*n terda&at &iha- $ain yang dir*gi-an dan ata* &ernyataan saya

terseb*t di atas tida- benar, ma-a sega$a resi-! se&en*hnya men4adi tangg*ng 4awab saya.. Bahwa dengan berdirinya bang*nan dan ber!&erasinya bang*nan terseb*t tida- berdam&a- dan menemari

terhada& $ing-*ngan dan memat*hi sega$a -etent*an &er*ndang*ndangan tentang bang*nan da$am "i$ayahr!vinsi KI /a-arta.

10.Bahwa dengan berdirinya bang*nan yang dim!h!n terseb*t, a-ses 4a$an dari da$am dan men*4* $!-asidima-s*d serta -etent*an &ar-ir tida- menimb*$-an masa$ah dengan &iha- $ain dan tida- menggangg*$ing-*ngan se-itarnya.

emi-ian &ernyataan ini saya b*at da$am -eadaan sadar dan &en*h rasa tangg*ng 4awab.

/a-arta, ....................................  Yang memb*at &ernyataan,

  Materai R&. 7000

  ) ........................................+