Supervisi, ronde, dokumentasi

By. Ns. Qurotul A’yun, S.,Kep.

supervisi

supervisi

Supervisi merupakan salah satu bentuk kegiatan dari manajemen dan merupakan cara yang tepat untuk

menjaga mutu pelayanan keperawatan. Supervisi adalah teknik pelayanan yang tujuan utamanya adalah

mempelajari dan memperbaiki secara bersama-sama. Kunci sukses supervisi yaitu 3 F, yaitu Fair, Feedback, dan

Follow Up (H. Burton, dalam Pier AS, 1997 : 20).

SUPERVISIKARU

PERAWAT PRIMER

KUALITAS1. Peningkatan Kualitas2. Keuntungan 3. Eksistensi RS4. Kepuasan Kerja Perawat5. Kepuasan Pelanggan 6. Standar

PENDELEGASIAN

R: Responsibility

A: Accountability

A: Authority

Tujuan &

Instrumen Supervisi

Kinerja:1. Pelaksanaan ASKEP2. Dokumentasi3. Timbang Terima4. Sentralisasi Obat5. Ronde Keperawatan

3 F:F: FairF: Feed BackF: Follow Up

TUJUAN SUPERVISI

• Tujuan supervisi adalah pemenuhan dan peningkatan pelayananan pada klien dan keluarga yang berfokus pada kebutuhan, keterampilan dan kemampuan perawat dalam melaksanakan tugas.

Karakteristik Supervisi Keperawatan

a. Mencerminkan kegiatan asuhan keperawatan yang sesungguhnya.

b. Mencerminkan pola organisasi/struktur organisasi keperawatan yang ada.

c. Kegiatan yang berkesinambungan yang teratur atau berkala.d. Dilaksanakan oleh atasan langsung (Kepala unit/Kepala

Ruangan atau penanggung jawab yang ditunjuk).e. Menunjukkan kepada kegiatan perbaikan dan peningkatan

kualitas asuhan keperawatan.

Prinsip Supervisi KeperawatanMenurut Keliat (1993) prinsip supervisikeperawatan adalah sebagai

berikut:a. Supervisi dilakukan sesuai dengan struktur organisasi RS.b. Supervisi memerlukan pengetahuan dasar manajemen,

ketrampilanhubungan antar manusia,kemampuan menerapkan prinsip manajemen dan kepemimpinan.

c. Fungsi supervisi diuraikan dengan jelas dan terorganisir dan dinyatakan melalui petunjuk, peraturan dan kebijakan dan uraian tugas standar.

d. Supervisi adalah proses kerjasama yang demokratis antara supervisor dan perawat pelaksana.

e. Supervisi menggunakan proses manajemen termasuk menerapkan misi, falsafah, tujuan dan rencana yang spesifik untuk mencapai tujuan.

f. Supervisi menciptakan lingkungan yang mendukung komunikasi efektif,• merangsang kreativitas dan motivasi.

Teknik Supervisia) Langsung• Teknik supervisi dimana supervisor

berpartisipasi langsung dalam melakukan supervisi.

b) Tidak Langsung• Teknik supervisi yang dilakukan melalui

laporan baik tertulis maupun lisan sehingga supervisor tidak melihat langsung apa yang terjadi di lapangan

RENCANA HARIAN KEPALA RUANGANNama Karu :............. Ruangan : ............. Tanggal : .............Jumlah perawat : ............. Jumlah pasien : .............

WAKTU KEGIATAN

07.30Operan (Pre Conference), Mengecek SDM, fasilitas, pasien

08.00 Mengecek kebutuhan pasien ( pemeriksaan, kondisi, dll.)

09.00Melakukan interaksi dengan pasien baru/pasien yang memerlukan perhatian khusus.........................................................................................................................................

10.00

Melakukan supervisi kepada ketua timKetua tim I : ...............................(nama) Tindakan : ...................................................................................................Ketua tim II : ...............................(nama) Tindakan : ..................................................................................................

11.00

Melakukan supervisi kepada perawat pelaksanaPerawat 1 : Nama : .............................. Tindakan : ...................................................................................................Perawat 2 : Nama : .............................. Tindakan : ...................................................................................................

12.00 Hubungan dengan bagian lain terkait Rapat-rapat terstruktur/insidentil

13.00

Mengecek ulang keadaan pasien, perawat, lingkungan yang belum teratasiMempersiapkan dan merencanakan kegiatan asuhan keperawatan untuk sore, malam dan besok sesuai tingkat ketergantungan pasienIstirahat

14.00OperanPost conference

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANANama perawat:.........................Ruangan : .......................Tanggal : .............................Nama Pasien : 1.......................... 4.......................... 7.......................... 2.......................... 5.......................... 8.......................... 3. ........................ 6. ......................... 9..........................

WAKTU KEGIATAN07.30 13.30 20.30 Operan Pre Conference

08.00 15.00 22.00

Pasien 1 :............................................................... ( tindakan )Pasien 2 :................................................................( tindakan )Pasien 3 :................................................................( tindakan )Pasien 4 :................................................................( tindakan )Pasien 5 :............................................................... ( tindakan )

09.00 16.00 23.00

Pasien 6 :............................................................. ..( tindakan )Pasien 7 :................................................................( tindakan )Pasien 8 :............................................................... ( tindakan )Pasien 9 :............................................................... ( tindakan )Pasien 10 :............................................................. ( tindakan )

10.00 17.00 24.00

Pasien 1 :............................................................... ( tindakan )Pasien 2 :................................................................( tindakan )Pasien 3 :................................................................( tindakan )Pasien 4 :................................................................( tindakan )Pasien 5 :............................................................... ( tindakan )

11.00 18.00 06.00

Pasien 6 :............................................................. ..( tindakan )Pasien 7 :................................................................( tindakan )Pasien 8 :............................................................... ( tindakan )Pasien 9 :............................................................... ( tindakan )Pasien 10 :............................................................. ( tindakan )

12.00 19.00 07.00 Istirahat13.00 20.00 Dokumentasi keperawatan 14.00 21.00 08.00 Operan (Post conference)

Dokumentasi asuhan keperawatan Nama klien : ……………………

No. Rekam Medik : …………………… Usia Klien : ……………………

Diagnosa medik : ……………………Tgl diagnosa Tujuan Rencana keperawatan Tindakan evaluasiPagi Sore Malam

Potensial terjadinya perdarahan lebih lanjut sehubungan dengan trombositopenia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tidak terjadi tanda-tanda per-darahan lebih lanjut (secara klinis).kriteria evaluasi :□ Jumlah

trombosit meningkat.

□ Tidak mengalami episode perdarahan dan hemoragik

□ TTV dalam batas norml

□ 1. monitor tanda-tanda penu-runan trombosit yang disertai dengan tanda-tanda klinis.

□ 2.berikan penjelasan tentang pengaruh trombositopenia pada pasien.

□ 3.monitor jumlah trombosit setiap hari.□ 4.anjurkan pasien untuk ba-nyak istirahat□ 5. Memberikan penjelasan pada

pasien/keluarga untuk segera melapor jika ada tanda-tanda perdarahan lebih lanjut seperti: hematemesis, melena, epistak-sis.

□ 7. antisipasi/mencegah terja-dinya perlukaan atau perdarah-an:

- Hindari aktifitas mengejan, mengangkat dan lainnya

- menggunakan sikat gigi lunak.- memelihara kebersihan mu-lut.- menghindari tindakan inva-sif melalui rektum

seperti: pemberian obat suppositoria, enema, rektal termometer.

- menggunakan pencukur lis-trik (jika pasien butuh bercu-kur).

- memberikan tekanan 5-10 menit setiap kali selesai me-ngambil darah.

Ronde keperawatan

Adalah suatu kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan klien yang dilaksanakan oleh perawat ,disamping klien

dilibatkan untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan pada kasus tertentu yang dilakukan oleh kepala tim (KATIM), kepala ruangan,

PA, serta melibatkan seluruh anggota tim

Karakteristik

1. Pasien dilibatkan secara langsung2. Pasien merupakan fokus kegiatan 3. PA, PP, dan konselor melakukan

diskusi bersama4. Konselor memfasilitasi kreatifitas5. Konselor membantu

mengembangkan kemampuan PA, PP dalam meningkatkan

6. Kemampuan mengatasi masalah

Tujuan

• TUMenyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan berfikir kritis

• TK– Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sistematis– Meningkatkan kemampuan validasi data pasien– Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa

keperawatan– Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan

keperawatan yang berorientasi pada maslah pasien

– Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan

– Meningkatkan kemampuan justifikasi– Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja

Manfaat 1. Masalah pasien dapat teratasi2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi3. Terciptanya komunitas keperawatan yang

profesional4. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan

keperawatan dengan tepat dan benar

Kriteria Pasien

• Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah dilakukan tindakan keperawatan

• Pasien dengan kasus langka atau kasus baru

Pra Ronde1. Menentukan kasus dan topik ( masalah

yang tidak teratasi dan masalah langka)2. Menentukan tim rode3. Mencari sumber atau literatur4. Membuat proposal5. Mempersiapkan pasien: informed consent

dan pengkajian6. Diskusi tentang diagnosis keperawatan,

data yang mendukung, asuhan keperawatan yang dilakukan dan hambatan selama perawatan

Pelaksanaan ronde

• Penjelasan tentang pasien oleh perawat primer yang di fokuskan pada masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan dilaksanakan dan atau telah dilaksanakan serta memilih prioritas yang perlu didiskusikan

• Diskusikan antara anggota tim tentang kasus tersebut• Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor

atau kepala ruangan tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan

• Evaluasi, revisi dan perbaikan• Kesimpulan dan rekomendasi penegakkan diagnosis:

intervensi keperawatan selanjutnya.

Peran masing – masing anggota tim• PP– Menjelaskan data pasien yang

mendukung masalah pasien– Menjelaskan diagnosis keperawatan– Menjelaskan intervensi yang dilakukan– Menjelaskan hasil yang didapat– Menjelaskan rasional (alasan ilmiah)

tindakan yang diambil– Menggali masalah – masalah pasien yang

belum terkaji

Lanjutan............

• Perawat konselor– Memberikan justifikasi– Memberikan reinforcement– Memvalidasi kebenaran dari masalah dan

intervensi keperawatan serta rasional tindakan– Mengarahkan dan koreksi– Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah

dipelajari

Kriteria Evaluasi1. Stuktur

– Persyaratan administrasi ( informed consent, alat, dll)– Tim ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan– Persiapan dilakukan sebelumnya

2. Proses– Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir– Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah

ditentukan

3. Hasil– Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan– Masalah pasien teratasi– Perawat dapat:

• Menumbuhkan cara berfikir yang kritis• Meningkatkan cara berfikir yang sistematis• Meningkatkan kemampuan validitas data pasien• Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan• Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien• Meningkatkan kemampuan memodifiikasi rencana asuhan keperawatan• Meningkatkan kemampuan justifikasi• Meningkatkan kemampuan hasil kerja

PP

PP PENETAPAN PASIEN

PERSIAPAN PASIEN:• INFORMED CONSENT

• HASIL PENGKAJIAN/

INTERVENSI DATA

PENYAJIAN MASALAH

MASALAH TERATASI

PROPOSAL

• KARAKTERISTIK PASIEN!

• APA MASALAH?

• CROSS CHEK DATA YANG

MENDUKUNG MASALAH!

• BAGAIMANA INTERVENSI YG TELAH

DIBERIKAN?

• BAGAIMANA PERKEMBANGANNYA?

VALIDASI DATA

DISKUSI KARU, PP, PERAWAT KONSELOR

APLIKASI HASIL ANALISIS & DISKUSI

ANALISIS DATA

TAHAP PRA RONDE

Tahap Ronde pada bed pasien

Tahap Ronde pada nurse station

RONDE KEPERAWATAN

THANK YOU

Dokumentasi keperawatan

PENETAPAN DOKUMENTASI

• PRINSIP: S – M – E• S = STANDAR

•M = MUDAH (SEMUA PERAWAT • DAPAT MELAKSANAKAN)

•E = EFFISIEN DAN EFEKTIF

SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) - TRADITIONAL

TANGGAL WAKTU SUMBER CATATAN KEPERAWATAN

POR (PROBLEM ORIENTED RECORDDATA DASAR DAFTAR

MASALAHRENCANA TINDAKAN

CATATAN PERKEMBANGAN

SOAP

FOCUS - DAR

FOCUS DATA ACTION RESPONSE

PIE (PROBLEM INTERVENTION & EVALUATIONPROBLEM

(S & O)

WAKTU

INTER-VENSI

EVALUASI

WAKTU

PAGI WAKTU

SIANG WAKTU

MALAM

SOAP

SOAP

SOAP

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATANDIRUANG : …………………

Ruangan / kelas : ………………………No. Kamar : ………………………Diagnosa masuk : ………………………

I. IDENTITAS1. Nama : ………………………………2. Umur : ………………………………3. Jenis kelamin : ………………………………4. Agama : ………………………………5. Suku/bangsa : ………………………………6. Pendidikan : ………………………………7. Pekerjaaan :………………………………8. Alamat : ………………………………9. Penanggung jawab : Askes / Astek / Jamsostek / sendiri

Ruangan / kelas : ………………………No. Kamar : ………………………Diagnosa masuk : ………………………

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama :...................................................................................................................................................................................2. Riwayat Penyakit Sekarang : ...............................................................................................................................................................3. Riwayat Penyakit kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga :

…………………………………………………………………………………..………………………………………………………………….4. Riwayat Alergi : ..................................................................................................................................................................................

III. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola Kebiasaan klien a. Nutrisi : tak anoreksia nausea vomitus sonde infus diit :.............. b. Eliminasi : tak konstipasi diare ostomi Retensi urin

kateter anuria oliguria perdarahan inkontinensia alvi c. Istirahat : tak insomnia hipersomnia lain-lain ............................... d. Aktifitas : mandiri tergantung sebagian tergantung penuh lain-lain :………………

2. Data Psikologis, sosiologis dan spiritual a. Psikologis : tak gelisah takut sedih rendah diri

marah Acuh mudah tersinggung lain-lain :…………………… b. Sosiologis : tak menarik diri komunikasi lain-lain :…………………… c. Spiritual : perlu dibantu dalam beribadah

Lain-lain : ……………………………………………………………

Batas normal Hasil pemeriksaanTanda-tanda vitalSuhu 36-37 C, nadi 60-100 x/menit, tensi rata-rata 130/80 mmhg, RR 16-24 x/menit

Tanda –tanda vitala. Suhu : ……… Cb. Nadi : ……… x/menitc. Tekanan darah : ……… mmhgd. Respirasi rate : ……… x/menit

IV. Pemeriksaan fisik

Kesadaran compos mentis, GCS 15, visus mata 6/6,tidak buta warna, hidung, skret jernih, telinga bersih, tidak ada ggn. Pendengaran, Bibir normal, gigi lengkap bersih, selaput lendir mulut lembab, lidah normal bersih, tidak ada kesulitan menelan, kelenjar thyroid tidak terabaBentuk dada simetris, Pola nafas reguler, suara tambahan tidak adaNadi frekuensi 80 – 100 x/mt reguler, auskultasi bunyi jantung normal, tidak ada suara tambahan Abdomen datar, nyeri umum dan nyeri khusus tidak ada, ascites tidak ada.Warna kulit kemerahan / pigmentasi, akral hangat, turgor elastik, krepitasi dan oedem tidak adaPergerakan bebas, kemampuan kekuatan otot niali 5

a. Kesadaran : CM Apatis Somnolent Sopor Koma b. Kepala : tak Mesosefal asimetris hematoma lainnya : …………c. Rambut : tak kotor berminyak kering rontok

Lainnya : ……………………… d. Muka : tak asimetris bells palsy tic facialis kelainan congenital

Lainnya : ………………………e. Mata : tak ggn. Penglihatan sclera anemis tidak ada reaksi cahaya

Anisokor midriasis/miosis konjungtifitis lainnya : ………………f. Telinga : tak berdengung nyeri tuli keluar cairan

Lainnya : ………………………g. Hidung : tak asimetris epistaksis lainnya : …………………………….h. Mulut : tak asimetris simetris bibir pucat kelainan congenital

Lainnya : ……………………..i. Gigi : tak karies goyang tambal gigi palsu

Lainnya :…………………….j. Lidah : tak kotor mukosa kering gerakan asimetrisk. Tenggorokan : tak faring merah sakit menelan tonsil membesar

Lainnya : …………………… l. Leher : tak pembesaran tiroid pembesaran vena jugularis

Kaku kuduk keterbatasan gerak lainnya :…………………………..m. Dada : tak asimetris retraksi ronchi rales

Whesing suara S1/S2 murmur nyeri dada aritmia Takhikardi bradikardi palpitasi lainnya :…………………………..

n. Abdomen : tak ascites nyeri benjolan/masa di :………………

o. Integumen : tak turgor dingin bula dekubitus Fistula pucat baal RL positif lainnya : ……..

p. Extremitas : tak kejang tremor kelainan congenital Inkoordinasi plegi di :………………………. Parese di :.………………… lainnya : ……………………….

Pemeriksaan Head to-toe

V. Pemeriksaan Penunjang1. …………………………………………………………………………………………………2. …………………………………………………………………………………………………3. …………………………………………………………………………………………………

VI. Rumusan Masalah1. ………………………………………………………………………………………………………2. ………………………………………………………………………………………………………3. ………………………………………………………………………………………………………

Jakarta, …………………2008Perawat Primer

(……………………………)

Dokumentasi asuhan keperawatan Nama klien : …………………… No. Rekam Medik : …………………… Usia Klien : …………………… Diagnosa medik : ……………………

Tgl diagnosa Tujuan Rencana keperawatan Tindakan evaluasiPagi Sore MalamPerubahan suhu tubuh (hiper-termia) berhubungan dengan pro-ses penyakit (viremia).

Pemeliharaan suhu tubuh dalam batas normal kriteria evaluasi :

Suhu 36 – 37,2 0 CKlien berkeringatklien tidak cemasPengetahuan klien mengenai demam meningkat

□ 1.Observasi TTV ( suhu, nadi, tensi, & RR) secara teratur.

□ 2.Berikan penjelasan tentang penyebab demam.

□ 3.Berikan penjelasan pada pasien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam & mengan- jurkan pasien/keluarga untuk kooperatif.

□ 4.Jelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien & akibatnya jika hal tersebut tidak dilaku-kan.

□ 5.Anjurkan pasien untuk banyak minum 2,5 l/24 jam & jelaskan manfaatnya bagi pasi-en.

□ 6.Berikan kompres dengan air biasa

□ 7.Catat asupan & keluaran.□ 8.Berikan terapi cairan in-travena

& obat-obatan sesuai dengan program dokter (masa-lah kolaborasi).

□ ……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

S……………………………………………………………………………

O………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………..

A…………………………………………………

P……………………………………………………………………………

Dokumentasi asuhan keperawatan Nama klien : …………………… No. Rekam Medik : …………………… Usia Klien : …………………… Diagnosa medik

: ……………………Tgl diagnosa Tujuan Rencana keperawatan Tindakan evaluasiPagi Sore Malam

Intoleransi aktifitas b.d. :□ ketidaks

eimbangan O2 yg dipakai

□ Kelemahan

□ Bedrest□ Immobilit

asData penunjang:□ Tensi :

…………..

□ Nadi : ……………

□ RR : …………….

□ Kekuatan

otot:…………….

Setelah dilakukan tindakan keperawatan aktifitas sehari-hari terpenuhi.kriteria evaluasi :□ Aktiftas

meningkat

□ Kekuatan otot maksimal

□ TTV dalam batas normal

□ 1.Kaji hal-hal yang mampu/ tidak mampu dilakukan oleh pasien sehubungan dengan ke-lemahan fisiknya.

□ 2. Membantu pasien memenuhi kebutuhan aktifitasnya sehari-hari sesuai dengan tingkat ke-terbatasan pasien seperti mandi, makan, eliminasi.

□ 3. Membantu pasien untuk man diri sesuai dengan perkembangan kemajuan fisiknya.

□ 4. Memberi penjelasan tentang hal-hal yang dapat membantu & meningkatkan kekuatan fisik pasien.

□ 5. Meletakkan barang-barang ditempat yang mudah terjang-kau oleh pasien.

□ 6. Menyiapkan bel di dekat pasien

□ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………




Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan & obat-obatan pasien sehubung-an dengan kurangnya informasi.

Setelah tindakan keperawatan pengetahuan klien meningkatKriteria hasil :□ Klien

mampu menjawab materi yang diberikan

□ Keluarga melaksananakan intruksi yang diberikan oleh tim kesehatan

□ 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit nya

□ 2. Kaji latar belakang pendi-dikan pasien/keluarga.

□ 3. Jelaskan tentang proses pe-nyakit, diet, perawatan & obat-obatan pada pasien dengan ba-hasa & kata-kata yang mudah dimengerti/dipahami.

□ 4.Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan & manfaat nya bagi pasien.

□ 5.Berikan kesempatan pada pasien/keluarga untuk mena-nyakan hal-hal yang ingin dike-tahui sehubungan dengan pe nyakit yang dialami pasien.

□ 5.Gunakan leaflet atau gam-bar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada/memung-kinkan).




Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan se-hubungan dengan □ mual,

muntah,

□ anoreksia

□ Sakit saat menelan

Kebutuhan nutrisi pasien ter-penuhikriteria evaluasi :□ Porsi

makanan habis

□ BB meningkat

□ Pengetahuan klien mengenai manfaat makan bagi orang sakit meningkat

□ 1.Observasi TTV ( suhu, nadi, tensi, & RR) setiap 3 jam/ sesuai kebutuhan.

□ 2.Berikan penjelasan tentang penyebab demam.

□ 3.Berikan penjelasan pada pasien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam & mengan- jurkan pasien/keluarga untuk kooperatif.

□ 4.Jelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien & akibatnya jika hal tersebut tidak dilaku-kan.

□ 5.Anjurkan pasien untuk banyak minum 2,5 l/24 jam & jelaskan manfaatnya bagi pasi-en.

□ 6.Berikan kompres dengan air biasa □ 7.Catat asupan & keluaran.□ 8.Berikan terapi cairan in-travena &

obat-obatan sesuai dengan program dokter (masa-lah kolaborasi).

Supervisi, ronde, dokumentasi

Health & Medicine

Transcript of Supervisi, ronde, dokumentasi