1

SENKOP

Dr. Alp Giray Aydın 29/12/2009

AUTF Acil Tıp A.D.

Sunum Planı

• Tanım • Patofizyoloji• Epidemiyoloji • Ayırıcı Tanı• Değerlendirme • Tedavi ve Yönlendirme

Tanım Senkop Tanımı

• Postural tonus kaybının eşlik ettiği ani ve geçici bilinç kaybıdır.

• A.S başvurularının %3’ ünü oluşturur• Yaşlılarda artmış insidans ve mortalite• Bayılayazma: Patofizyoloji aynı fakat bilinç

kaybı yok

Ayırıcı Tanı

• Koma ve konfüzyonel durumlar• Vertigo• Nöbet

Patofizyoloji

• Beyin sapındaki retiküler aktive edici sistemegiden kan akımının azalmasına bağlı olarak postüral tonusun kaybolmasıdır.– Kardiyak debi azalması– Vazospazm veya diğer

• Serebral perfüzyon azalmadan, ciddi metabolikbozukluklarda da senkop olur.

• Otonom otoregulatuar merkezler serebralreperfüzyon ve bilincin geri gelmesini sağlar.

2

ETİYOLOJİ

• Senkop nedenleri basit benign nedenlerden hayatı tehdit eden

nedenlere kadar uzanan geniş bir yelpazeyi kapsar.

• En sık; kardiyak aritmi, vazovagal (refleks bağımlı) ve ortostatik

hipotansiyondur.

Etiyoloji

• Refleks• Ortostatik• Nörolojik• Ilaçlar• Kardiyak• Nedeni bilinmeyen

Non-kardiyak

• Refleks kaynaklı– Vazovagal– Durumsal

• Öksürük• Miksiyon• Defekasyon• Yutkunma• Nevralji

– Karotid sinus sendromu• Ortostatik Hipotansiyon• Psikiyatrik• Nörolojik

– TİA– Subklavian çalma

sendromu– Migren

• İlaçlar:

– Antihipertansifler

– Beta bloker

– Kardiak glikozidler

– Diüretikler

– Antidisritmikler

– Antipsikotikler

– Antiparkinson

– Antidepresan

• Fenotiazinler

– Alkol

– Kokain

• Kardiyak nedenler:

– Yapısal kalp hastalıkları

• Kapak hastalıkları– Aort stenozu

– Triküspit stenozu

– Mitral stenoz

• Kardiyomiyopati

• Pulmoner hipertansiyon

• Konjenital kalp hastalıkları

• Miksoma

– Perikardiyal hastalıklar

– Aort diseksiyonu

– Pulmoner emboli

– Miyokard enfarktı

– Miyokard iskemisi

– Aritmi

• Bradiaritmi

– Stokes-adams

– Hasta sinüs

– 2.-3. derece kalp bloğu

– Pacemaker bozukluğu

• Taşiaritmiler

– Ventriküler taşikardi

– Torsades de pointes

– Supraventiküler taşikardi

– Atriyal fibrilasyon/ flatter

REFLEKS KAYNAKLI SENKOP

• Patofizyoloji

– Normal koşullarda fiziksel veya emosyonel stres artmış sempatik

deşarja yol açar:

– Kalp hızı, kan basıncı, kardiyak output artar.

– Senkop hastalarında ise anormal otonomik sinir sistemi refleksi

vardır.

3

REFLEKS KAYNAKLI SENKOP• Bu refleks iki şekilde olabilir:

– En sık önce sempatik deşarjda artış olur daha

sonra bunun yerini vagal tonus alır.

– Daha nadir olarak da direkt olarak vagal tonus

artışı olur.

– Bunların sonucunda >>>hipotansiyon ve/veya

bradikardi >>> serebral perfüzyon azalması >>>

senkop

REFLEKS KAYNAKLI SENKOP• Prodromal belirtiler vardır:

– Bulanık görme, sersemlik, solukluk, bulantı, terleme

• Vazovagal senkop tipik örnektir.

• Genelde korku ve ağrı gibi rahatsız edici bir uyarıdan sonra oluşur.

• Hasta senkop anında genelde ayaktadır ve yatar pozisyona gelince senkop sonlanır.

• Prodromal semptomlar olmadan tanı konulamaz.

• Tilt table testi tanıda yardımcıdır.

TİLT TABLE TESTİ• Tekrarlayan, tanısı konamamış senkop hastaları için

önerilir.

• Hasta yatar pozisyondan hızla ayağa kaldırılıp tiltmasasına alınır. Burada 60 derecede 45 dakika ayakta bekletilir.

• Senkop, hipotansiyon, tipik belirtilerin olmasıdurumunda pozitif kabul edilir.

• Negatif olan hastalarda test; isoproterenol ve dilaltınitrogliserin uygulaması ile tekrar edilebilir.

REFLEKS KAYNAKLI SENKOP

• Karotid sinus hipersensitivitesi diğer bir çeşittir.

• Karotid cisim karotid bifurkasyonda yerleşmiş basıya duyarlı bir organdır.

• Basıyla uyarılınca:

– En sık anormal vagal cevap, bradikardi ve 3 sn’den uzun süren asistoli olmasıdır.

– Daha nadiren vazodepresör cevap Kalp hızında belirgin bir değişme olmadan kan basıncında 50 mmHg’den fazla düşme.

REFLEKS KAYNAKLI SENKOP

• Karotid sinus hipersensitivitesi için erkek cinsiyet, iskemik

kalp hastalığı, hipertansiyon,baş ve boyun malignitesi varlığı

risktir.

• Hastaların tanısı pozitif karotid sinüs masaj testi veya başın

çevrilmesi ve traş olma gibi predispozan bir olayla ilişkisi

olmadıkça konamaz.

4

REFLEKS KAYNAKLI SENKOP

• Karotid sinüs hipersensitivitesi olan hastaların yaklaşık %25’i

gerçek karotid sinüs sendromudur ve belirti verir.

• Tüm yaşlı, tekrarlayan senkop atağı olan ve kardiyak

değerlendirmeleri negatif olan hastalarda akılda tutulmalıdır.

REFLEKS KAYNAKLI SENKOP

• Durumsal senkop:

– Spesifik fiziksel uyarılara anormal veya hipersensitif cevap

– Artmış intrakraniyal ve intratorasik basınca bağlıserebral perfüzyonda azalma

• Özofageal striktürde yutkunmayla

• Prostat hipertrofisi/mesane boyun obstrüksiyonunda miksiyonla

• Konstipasyonda defekasyonla senkop oluşabilir.

ORTOSTATİK SENKOP• Ayaktayken kan vücutun alt yarısında toplanır:

– Kardiyak output/kan basıncı düşer,

– Sempatik aktivite artar, parasempatik aktiviteazalır,

– Kalp hızı ve periferik vasküler direnç artar,

– Tansiyon ve kardiyak debi artar.

• Eğer otonomik cevap yetersizse senkop oluşur.

• Semptomlar genellikle ayağa kaltıktan sonraki 3 dk. içinde olur.

• Baş dönmesi, göz kararması, tünel görüş.

ORTOSTATİK SENKOP• Ortostatik hipotansiyon : SKB’de >20 mmHg DKB’de >10

mmHG düşme, nabızda 20/dk artma olarak tanımlanırSadece ortostatik kan basıncı ölçü alınarak ortostatik senkop

tanısı koyarken DİKKAT EDİLMELİ

– Başka nedene bağlı senkop hastalarının %5-55’inde

ortostatik hipotansiyon saptanabilir.

• Tanıyı koymak için test sırasında senkop semptomlarının

tekrarlanması gereklidir.

ORTOSTATİK SENKOP• Nedenler:

– Otonom disfonksiyon

• İlaçlar (ganglion bloker)

• Nörolojik hastalıklar(spinal kord yaralanması, periferik nöropati,diğer)

– Hacim eksikliği(GIS kayıp, kanama, diürez)

– İlaçlar hem kalbin kronotropik cevabını bozarak hem de hacim kaybı yaparak neden olabilirler.

– Yaşlılarda insidans artar.

Senkopun Kardiyak Nedenleri

• Obstrüksiyon• Aritmiler• Diğer

– Myokardial iskemi– Aort diseksiyonu– Kardiyak tamponad

5

Sol Ventrikül ÇıkımınınObstrüksiyonu

• Aort Stenozu– Egzersiz senkobu

• Mekanizma– Kardiyak outputu egzersize yanıt verecek

oranda arttıramaz. Yanıt olarak periferal vazodilatasyon gelişebilir.

– Ventrikül basınçlarında artmaya sekonder ventrikül içi mekanoreseptörlerin uyarılması.

Sol Ventrikül ÇıkımınınObstrüksiyonu

• Hipertrofik Kardiyomiopati– Hastaların %30’unda senkop

bildirilmiştir– Bu hastaların %25’inde ventriküler

taşikardi atakları görülür ve bu da senkopun bir diğer nedeni olabilir

Sol Ventrikül ÇıkımınınObstrüksiyonu

• Sol Atriyal Miksoma– Semptomlar vücut pozisyonundaki

değişiklerle beraber ortaya çıkabilir.

Sağ Ventrikül ÇıkımınınObstrüksiyonu

• Pulmoner stenoz• Pulmoner hipertansiyon• Fallot tetralojisi• Sağ atrial miksoma• Pulmoner emboli

– PE olan hastaların %10-15’inde senkop bildirilmiştir.

Aritmiler

• Bradiaritmiler• Taşiaritmiler

– Ventriküler taşikardi– Torsades des Pointes– Supraventriküler taşikardi

Aritmiler

• Yaşlı hastalarda hasta sinüs sendromu ve ventriküler taşikardi senkopa en sık neden olan aritmilerdir.

• Bazı ilaçlar Torsade des Pointes’e yol açabilir– Kinidin– Prokainamid– Disopiramid– Flekainid

6

25 yaş erkek, senkop sonrasıacilde çekilen EKG

Diğer Kardiyak Nedenler

• Myokard infarktüsü ya da iskemisi– Akut Mİ olan yaşlı hastaların %5-12’si ilk

semptomları senkop olarak başvurabilir– Mekanizma

–Hipotansiyona yol açan ani pompa yetersizliği

–Bradiaritmi ya da diğer ritim bozuklukları

Diğer Kardiyak Nedenler

• Kardiyak tamponad– Restriktif

– Kardiyak outputu arttıramaz

İLAÇLAR

• Ortostatik strese kronotropik yanıtı azaltır.

• Volüm kaybına yol açar.

• Proaritmik etkileri vardır.

Endokrinopatiler• Hipoglisemi• Addison krizi• Feokromasitoma• Hipotiroidizm

7

Senkopun Diğer Nedenleri• Oksijenizasyon bozukluğu

– Anemi– Dekompresyon hastalığı– Barotrauma– Aşırı yüksekliğe maruz kalma

• Toksinler

PSİKİYATRİK HASTALIKLAR• En sık neden olanlar, generalize anksiyete ve major

depresyondur.

• Hiperventilasyon hipokarbi serebral vazokonstriksiyonsenkop

• Hiperventilasyon açıkça görülmeyebilir ancak end tidal CO2 ile saptanabilir.

• Genç, tekrarlayan, nedeni bulunamamış ve psikiyatrik rahatsızlıktan şüphelenilen hastalarda akla gelmeli.

• Hiperventilasyon testi acilde uygulanabilir.

Olgu

• 25 yaşında sol elini kullanan erkek hasta duvar boyarken gelişen senkop atağı ile acile getiriliyor.

• Sağ koldaki kan basıncını, sol koldaki kan basıncından yüksek ölçtünüz

• Tanı ?

Subklavian Çalma Sendromu

• Subklavyen arterin vertebral arterden orjinaldığı proksimalde anormal daralması

NÖROVASKÜLER SENKOP

• SSS patolojisine ait bulguları ve semptomlarıolanlarda akla gelmeli.

• Beyin sapı iskemisi retiküler aktive edici sistem kan akımında azalma senkop– Subklavian çalma sendromu– Vertebrobaziler ateroskeroz– Vertebrobaziler migren

• SAK’da ciddi baş ağrısı ve fokal nörolojik defisit– İntrakranial basınç artar serebral perfüzyon

basıncı azalır senkop

YAŞLILARDA SENKOP

• Yaşlılarda fizyolojik değişikliklere, ilaç kullanımına ve hastalıklara

bağlı olarak senkop riski artmıştır.

• Bu hastalarda senkopa bağlı travma ve yatış esnasındaki

iyatrojenik olaylar nedeniyle morbidite artmıştır.

8

GEBELİKTE SENKOP

• Gebelik esnasında kalp hızı artar, periferik direnç düşer, atım

volümü artmıştır.

• İlerleyen gebelikle uteusun inferior vena cava’ya yaptığı basıya

bağlı venöz dönüş azalır.

• Aritmi artmıştır. Özelliklede prematür ventriküler atımlar. Ancak

bunlarla senkop arasında korelasyon yoktur.

• Vazovagal senkop dışlanmalıdır.

HİKAYE• Hikaye hastadan ve tüm tanık olanlardan

alınmalıdır.• Hastanın pozisyonu, çevresel uyaranlar, yorucu

egzersizler, kol hareketleri sorgulanmalı.• Vertigo ve fokal güçsüzlük gibi nörolojik, çarpıntı gibi

kardiyolojik semptomlar mutlaka sorgulanmalıdır.• Göğüs ağrısı ( MI, aort diseksiyonu, aort stenozu,

pulmoner emboli)• Baş ağrısı ( SAK)• Karın veya sırt ağrısı(kaçak olan abdominal aort

anevrizmasını, ektopik gebelik rüptürü)• Ani ve egzersizle olan olaylarda kardiyak nedenler

akla gelmeli.

HİKAYE• İlaç• Özgeçmiş(MI, aritmi, kapak hastalığı,

kardiyomiyopati, nöbet)• Aile hikayesi(uzun QT, aritmi, ani ölüm)• Acil servis hekimleri tek başına araba kullanırken

kaza yapan yaşlılarda senkop akla gelmeli.• Nöbet senkopla çok sık karışır.

– Senkopla beraber nöbet aktivitesi görülebilir.• Ekstremite hareketleri güvenilir değildir.

– Aynı şekilde idrar inkontinansı da kullanışlıdeğildir.

– Postiktal dönem, aura, kas ağrısı nöbete işaret eder.

FİZİK MUAYENE• Kardiyak ve nörolojik sistemlere odaklanmalıdır.• Kol ve dizde yaralanma var mı?• Kan basıncı iki koldan da ölçülmeli

– Eşit değilse aort diseksiyonu ve subklaviançalma sendromu

• Ortostatik hipotansiyon ölçülmeli.– Hasta 5 dk. yatırıldıktan sonra ayağa kaldırılıp 2-3

kez kan basıncı alınmalıdır.• Aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati açısından

üfürüm varlığı.• GIS kanaması açısından rektal tuşe.

EKG

• Küçük bir hasta grubunda tanı koydurucu olsa da

tüm hastalara çekilmelidir.

• Hastalar kardiyak neden dışlanana kadar monitörize

edilmelidir.

LABORATUVAR

• Hikaye ve fizik muayene gerektirmediği sürece ihtiyaç yoktur.

• Ortostatik semptom ve GIS kanama açısından hemoglobin

düzeyi

• Üreme çağındaki bayanlardan B-HCG

• Dehitratasyon , diüretik kullanımı,belirgin güçsüzlük, nöbet

şüphesinde elektrolit düzeyi

9

Vasovagal? - Kardiyak?

Vasovagal KardiyakKötü uyaran Var YokSenkop öyküsü (süre) Kısa UzunYatık ayılma Kısa YokBilinç Kaybı Kısa UzunYaralanma Nadiren SıkProdromal Semptom Var YokSenkop Uzanmış pozisyonda Nadir Var

RİSK

• Acil servislerde senkopun nedeni belirlendiğinde yüksek riskli

hastaları belirlemek kolaydır.

• Ancak acil servislerde hastaların yarısında senkopun nedeni

tanımlanamamaktadır.

• Tanısı konulamamış hastalarda yüksek kardiyak riski

değerlendirmeye yönelik çalışma yapılmalıdır.

RİSK • Senkoptan 1 yıl sonra ani kardiyak ölüm ve aritmi için 4 belirteç

mevcut:– Anormal EKG – 45 yaş üstü– KKY– Ventriküler aritmi öyküsü

• Belirteç sayısı arttıkça risk de artmaktadır.• San Fransisco Syncope Rules:

– Anormal EKG, KKY, dispne, Hct <%30 ve hipotansiyon olması– 7 gün içinde ciddi komplikasyon riskiyle beraberdir. – Sensitivitesi % 96

Tedavi

• Hastane öncesi alan– ABCD - havayolu, solunum, dolaşım, nörolojik

değerlendirme– Damar yolu– Oksijen– Monitör - defibrilatör - eksternal pacemaker– Glukoz, kardiyak ilaçlar– Uygun hastane triajı

Tedavi

Acil serviste:• ABCD• Damar yolu, oksijen, monitör• EKG• Stick kan şekeri• Destek bakım• Travmaya bağlı yaralanmaların tedavisi

Tedavi

• Durumsal senkop: eğitim

• Ortostatik senkop: eğitim

• Kardiyak aritmik senkop: antiaritmikler, pacemaker

• Kardiyak mekanik senkop: Beta bloker, operasyon

• Nörolojik senkop: antiplatelet ilaç

10

Prognoz

• Vazovagal, durumsal, ortostatik senkop -iyi

• Kardiyak senkop - kötü– 1 yıllık mortalite %18-33– Kalp hastalığı hikayesi + senkop: mortalite

yüksek• Nedeni bilinmeyen senkop

– 1 yıllık ani ölüm % 2; tekrarlayan senkop %20; remisyon %78

Riskli Hastalar

• Ciddi aritmi ve ölüm riski– Anormal EKG– KKY veya organik kapak hastalığı– Göğüs ağrısı– Aritmi hikayesi– Yaş >45

Yatış Endikasyonları

• Kesin Endikasyonlar– Bilinen kardiyovasküler sistem (KVS) hastalığı

– Senkop + göğüs ağrısı

– Fizik muayenede yeni tespit edilen KVS veya nörolojik bulgular

– Anormal EKG

Yatış Endikasyonları

• Göreceli endikasyonlar– Yaralanma, taşikardi veya efor ile beraber

olan senkop

– Koroner arter hastalığı veya aritmi şüphesi

– Sıvı tedavisine dirençli ortostatik hipotansiyon

– Yaşlı hastalar (yaş >45)

– Pulmoner emboli

Anamnez, FM, EKG

Tanı Tanı konulamadı

Kardiyak yada hayatinedenlerde yatış

Kardiyak etiyolojiiçin risk düşük

Kardiyak etiyolojiiçin risk yüksek

FM normalEKG normal< 45 yaş

TaburcuAyaktan takip

KKY öyküsü45 yaş

Ventriküler aritmi öyküsüEKG anormal

Monitorlu yatakta yatış

• Akut nörolojik veya hayati tehdit eden hastalığı olan ve senkopta

kardiyolojik etiyoloji riski varsa yatış.

• Teşhisi tam olarak konulamamış düşük riskli hastalar acil servisden

sorumlu bir yetişkin nezaretinde taburcu edilir.

• Bu hastalara ileri araştırmaları tamamlanana kadar araç

kullanmamaları, yüksekte çalışmamaları, makine kullanmamaları

tavsiye edilir.

• Riskli hastalar yatırılarak araştırılmalı

11

Mneumonic CHESS

12

İyi Seneler

• Tintinalli• Annals of emergency medicine