Efterspørgselssiden• Sygdom i befolkningen• Befolkningens

”indikationsgrænse”

Udbudssiden• Ressourcer (bl.a.

personale og penge)• Produktivitet• Prioritering

Sundhedsøkonomi-og om trenden mod mere efterspørgselsstyring

”Rigtig” økonomi/efterspørgselsstyring - Hvorfor politisk kontrol?

• Markedsstyring• Skaber ligevægt mellem udbud og efterspørgsel• Ved markedsligevægt er fordelingen og

produktionen Pareto-optimal• Markedsforudsætninger?

Udfordringen i et offentligt finansieret system

• At tilbyde valgmuligheder og serviceniveau som i de andre vestlige sundhedsvæsener

• Bevare den kollektive dækning• Holde udgifterne i ro

Begrænsninger/problem

Er brugerbetaling en god ide?Sammenligning af antal behandlingsepisoder i 'gratis-gruppen’ og 'brugerbetalingsgruppen' i RAND- eksperimentet

Skønnet effektivitetaf behandlingsepisode

Reduktion i efterspørgselpå grund af brugerbetaling

Meget effektivt 26%

Ganske effektivt 24%

Mindre effektivt 26%

Meget lidt effektivt 30%

Egenomsorg tilstrækkelig 25%

Konkurrence Løsningsstrøm på produktivitetsproblemerDet udvidede konkurrencebegreb

• En virksomhed er konkurrenceudsat, hvis den konkurrerer med nogen om noget

• For at virksomheden skal ønske at konkurrere om kunderne må der være knyttet en belønning til det at konkurrere

• Belønningen vil helt eller delvist ske på bekostning af en anden virksomhed

Typer af konkurrence• Målestokskonkurrence

– Implicit priskonkurrence mellem virksomheder pba. af gennemsnitsomkostninger for sektoren –

• DRG finansiering/takststyring

• Leverandør konkurrence/ udbudskonkurrence– Konkurrence om kontrakter

• Privat produktion versus offentlig produktion

Takststyring/MålestokskonkurrenceShleifer (1985)

Hvis udgangspunktet er monopol• Pris ned, aktivitet op• Kræver at man lukker sygehuse der er ”uproduktive”• Shleifer (1985)

Var udgangspunktet et monopol?

Produktivitet og omkostningsproduktivitet Norske sygehuse, 1992 to 1999

92

94

96

98

100

102

104

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Index 1992 = 100

DRG fin.

Produktion pr. personaleenhed stigerProduktion pr. lønkrone falder

Omkostningsproduktivitet påSygehuse i Stockholm 1990 til 1999

9092949698

100102104

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Before 1992 After 1992

Index 1992 = 100

DRG og køber/sælger

Omkostningseffektivitet i to lande og Stockholm med varierende grad af DRG takstfinansiering/konkurrence.

9092949698

100102104

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Denmark Stockholm Norway

Index 1992 = 100

Hvad ved vi egentlig om produktivitet og DRG

2000-2001

2001-2002

2002-2003

Produktivitetsstigning 1,2 1,2 0,8Kilde: Evaluering af takststyring på sygehusområdet, 2005. H:S, ARF, SST, FM, ISM

Kilde: Sundhedspolitisk redegørelse 2002. ISM

Fra 2006 til 2007 steg produktiviteten med 1.4%Fra 2005 til 2006 steg produktiviteten med 1,9%Fra 2004 til 2005 steg produktiviteten med 1,8%Fra 2003 til 2004 steg produktiviteten med 2,4%Kilde: Løbende offentliggørelse af produktiviteten. H:S, ARF, SST, FM, ISM

På den enkelte afdeling

• Typisk 30-50% af DRG værdien til afdelingen• Baseline øges ca. 3,5% om året – 2% forventes via øget produktivitet

– Bør overvejes om det er realistisk i forhold til de afdelingen producerer• Om det fungere godt eller skidt, afhænger helt af:

– om budgetter mv. i udgangspunktet er udarbejdet mhp. at være retvisende– om marginal omkostningerne kan dækkes af DRG betalingen til afdelingen– om afdelingen reelt kan handle i forhold til budgettet– om afdelingsledelsen har en meningsfuld dialog men afsnittene om mål og

midler– om afdelingen har en meningsfuld dialog med direktionen – om afdelingen kommunikerer fornuftigt med økonomiafdelingen– om afdelingen reelt bliver holdt op på resultatet. – Osv. Osv.

Styringen kræver et redskab

• Hverken teoretisk eller empirisk dokumentation for at generel takststyring i sig selv medfører øget produktivitet

• Takststyringens problemer til trods, så på mange områder rammestyringen overlegen

• DRG styringen er ikke perfekt, men ok hvis man husker på at det ikke er ledelse.

Privat sundhedproduktion versus offentlig! Leverandør konkurrence/ udbudskonkurrence

• Sloan finder p.b.a. af data indtil ca. 1995 ikke de store forskelle relateret til ejerskab

• Fra 1995-2002 stagnerende vækst i udgifterne i USA målt som % af BNP

• Motivation til at lave en ny undersøgelse

Debat ofte noget ensidig

Primære resultater I Omkostninger og produktivitet

– Genoptræningsforløb er gennemsnitligt 20% dyrere på et FP hospital relativt til et NFP (Chan et al. 1997)

– Up-codning udgør et større problem hos FP sygehuse (Silverman 1999, )

– FP sygehuse har et meget større forbrug ”outpatient services” og ”ancillary services” hvor Medicare har relativt lempelige refusionsregler (Gottlieb 1997)

– Relativt større administrations omkostninger - 34% for FP versus ca. 24% for NFP (Woolhandler et al 1997)

– Størst stigning i forbrug af ydelser inden for de områder hvor andelen af FP aktører er højest (Silverman, NEJM 1999)

Primære konklusioner IIKvalitet

• Metaanalyse finder at mortaliteten er 2% højere på FP sygehuse vs NFP sygehuse (Devereaux et al JAMC 2002)

• Måling på 14 standardiserede kvalitetsindikatorer finder at FP HMO er ringere på samtlige indikatorer end NFP HMO (Himmelstein et al, JAMA 1999)

• Der er mindre personale per FP seng (Sloan 2000)• Der bruges i videre udstrækning mindre kvalificeret personale på FP sygehusene

(Devereaux et al JAMC 2002)• Dialysepatienter har 20% større dødelighed og 26% lavere frekvens for

transplantation i regioner domineret af FP hospitaler vs. NFP hospitaler (Center for Medicare, 2003)

Skimming og Dumping!

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

KN

DU

39

KN

DJ1

2

KN

DH

12

KN

DG

42

KN

DK

62

KN

DE

52

KN

DJ9

3

KN

DG

12

KN

DJ7

2

KN

DM

50

KN

DK

30

KN

DE

42

KN

DF

11

KN

DM

41

KN

DL4

2

KN

DM

39

Kr.

Kilde: P.E Hansen/Sundhedsstyrelsen

Når de ikke skimmer, hvad er problemet så?

• Skævvridningen i prioriteringen og ændring i indikationer (allokativ eff.)

• Betaling for ydelser de ikke laver (teknisk eff)– Akutberedskab og udannelse– Som Sæby per Høng, Brovst, Give

• Produktivitetsindels ca. 0,6-0,65.• Købemoms og lønsum har en værdi på ca. 8%• Får i snit ca. 90-95% DRG taksten • Netto ca. 20% for meget. . . .

Aflønning af praktiserende lægerKøbenhavnerundersøgelsen

Kontakttype Område

Marts1987

Marts1988

Nov.1988

Laboratorieydelse Kbh. Kom

Kbh. Amt

100

100

138,1

105,3

159,5

107,6

Tillægsydelse Kbh. Kom

Kbh. Amt

100

100

194,6

106,0

194,8

115,0

Henvisning tilspeciallæge

Kbh. Kom

Kbh. Amt

100

100

90,1

99,4

77,0

98,1

Henvisning til sygehus Kbh. Kom

Kbh. Amt

100

100

87,4

97,1

68,4

102,1

Konsultationer Kbh. Kom

Kbh. Amt

100

100

112,7

105,5

104,4

104,9

Kilde: Krasnik et al, BMJ 1990.

Incitamenter gør det ikke alene.Kirurgiprojektet som et eksempel

• Få centrale nøgleparametre, hvoraf nogen som kobler viden om kvalitet med produktivitet

• F.eks: Hvis der er enighed om, at en THA kan klares på 3 dage, og at kort liggetid giver den bedste kvalitet

– Hvorfor spænder den gennemsnitlige liggetid så mellem 4 og 12 dage?

• Hvorfor ændrer det sig så uendeligt langsomt?– Er det økonomiske incitamenter eller ledelse der kræves?– Overordnet er det økonomiske incitament der, så hvor skal

det økonomiske incitament målrettes?

Får man hvad man registrereller sker der reelle forandringer?

Erfaringer England Star rating

• Aggressive incitamenter - effekt på de udvalgte hovedmål (service)

• Dokumentation for alle tænkelige eksempler på omgåelse af regler, svindel og uhensigtsmæssig adfærd

• Tunnelsyn, Målfiksering og sub-optimering– Hello sygeplejersker – Afmontering af hjul på lejer– Nedprioritering af diabetes– Udsættelse af semi-akutte operationer (hofter)

• Organisatorisk nærsynethed – Overførsler fra anlæg til driftsbudgetter

• Laden-stå-til kultur (demoralisering)• Gaming (overarbejde og aflysninger på måltidspunkt)• Fejlrepræsentationer (NAO ventetid)

Erfaringer fra England

Er ledelse gennem økonomistyring en god ide?

• Man skal vide hvad man vil, og hvordan man opnår det• Økonomiske incitamenter er ikke universal-løsningen!

– Økonomiske incitamenter er et blandt mange redskaber – som kan have en gunstig effekt - hvis de bruges med varsomhed på simple, afgrænsede og veldefinerede adfærdsmål, og designes så at de understøtter og ikke modarbejder målene

• Økonomiske incitamenter kan være en dagsordensætter• Men man får hvad man måler. . . • Ændringer er gennem betaling per ydelse er ofte meget dyrt.

• Man kan forholde sig systematisk til de økonomiske incitamenter– Modsatrettede incitamenter kan umuliggøre forandring– Rigtige incitamenter kan skabe forandring

• Overvej dog, om der ikke i et dansk system er andre lettere/billigere måder • Budgettet er forudsætningen for driften