SUMÁRIO

Apresentação

Motivação

Definição do conceito

Contextualização

Problematização

Exemplos práticos

Principais autores

Pistas para ampliar a prática da P4

Referências bibliográficas

Motivação

Examesmédicos

Motivação

(KLEINMAN, 1988)

(JAMOULLE, 1986)

(JAMOULLE; GOMES, 2014)

DEFINIÇÃO P4

Identificar e proteger os indivíduos e populações de intervençõesmédicas desnecessárias e prevenir eventos iatrogênicos, propondoalternativas terapêuticas eticamente aceitáveis (WONCA INTERNATIONAL

CLASSIFICATION COMMITTEE, 2003).

CONTEXTUALIZAÇÃO 1

Iatrogenia social, cultural e clínica (ILICH, 1974);

Após duas Guerras Mundiais, avanços tecnológicos (genômica, miniaturização, internet, etc.)(TESSER, 2016); Ascenção da indústria farmacêutica;

Penetração da indústria no universo da pesquisa científica e da prevenção à saúde;

Modificando os limites sutis entre saúde e doença, criando doenças, pré-doenças e classificações deriscos, “disease mongering” (MOYNIHAN, 2002; MIGUELOTE, 2010);

Disseminando medo e insegurança na população (ILICH, 1975; BARSKY, 1988; NOGUEIRA, 2003);

Preocupação excessiva e maiores expectativas face à saúde (BARSKY, 1988).

CONTEXTUALIZAÇÃO 2

Modelo de atenção, supervalorização das especialidades médicas, das tecnologias duras;

“Medicalização” da sociedade, decorrente, parcialmente, dos “efeitos adversos” de algumaspráticas preventivas (NORMAN; TESSER, 2009);

Em 2000, B. Starfield revela que as causas iatrogênicas representam a terceira causa de morteapós as causas cardiovasculares e oncológicas, com uma estimação de 225 mil mortes.

CONTEXTUALIZAÇÃO 3

12.000 mortes/ano por cirurgias desnecessárias;

7.000 mortes/ano por erros de medicação no ambiente hospitalar;

20.000 mortes/ano por outros erros no ambiente hospitalar;

80.000 mortes/ano por infecção nosocomial;

106.000 mortes/ano por efeitos adversos de medicação, não relacionados a erros médicos;

Total: 225000 mortes/ano devido a causas iatrogênicas, sendo considerada a terceira causa de morte nos EUA.

(STARFIELD, 2000)

CONTEXTUALIZAÇÃO 4

Tornando mais complexa a prática profissional;

Enfraquecimento do vínculo, interposição de “máquinas” (TESSER, 2009);

Tradição subcultural que não valoriza a comunicação com o paciente (TESSER, 2009).

“Explosão dos custos” da saúde totalmente desproporcional quando comparado à pequenamelhoria (ZWEIFEL; DREYER, 1997);

Importantes dificuldades no financiamento da saúde ao nível mundial (OMS, 2010);

Brasil: sétima maior economia do mundo em 2008 mas 72° posição no ranking dos países daOrganização Mundial da Saúde (despesas destinadas à saúde e por cada habitante no mesmoano) (OMS, 2010).

Emenda Constitucional 95, congela os investimentos em saúde e educação, dentre outros.

PROBLEMATIZAÇÃO

Quais são os possíveis fatores que favorecem a medicalização e a iatrogeniaem geral?

• E na Atenção Básica?

Quem pode praticar a P4?

Como praticar a P4 na AB?

EXEMPLOS PROCEDIMENTOS DESNECESSÁRIOS E POTENCIALMENTE PREJUDICIAIS À SAÚDE

EXCESSO DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA

EXCESSO DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA

Medicalização excessivas de fatores de risco:

HAS (mudanças das normas pressóricas nos Estados Unidos em 2017);

Colesterol (tratamento medicamentoso em pacientes de baixo risco, conflitos de interesse);

Osteoporose (recomendações ♀ > 65 anos);

EXCESSO DE RASTREAMENTO

Falsos-positivos, sobrediagnósticos, sobretratamento e iatrogenias;

Câncer de próstata (PSA, toque);

Mama (antes dos 50 anos);

Colo do útero (frequência acima das recomendações);

EXCESSO DE RASTREAMENTO

EXCESSO DE EXAMES RASTREAMENTO

Check-up (Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing

morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD009009. DOI: 10.1002/14651858.CD009009.pub2);

ECG, ergometria (USPSTF);

USG (tireóide, abdominal, pélvico, transvaginal);

Laboratório;

RX (tórax);

NÃO HÁ EVIDÊNCIAS DE BENEFÍCIO NA PREVENÇÃO DE EVENTOS CV ATRAVÉS DO USO DO ECG OU ERGOMETRIA COMO EXAME DE RASTREAMENTO

NÃO HÁ BENEFÍCIOS EM EFETUAR RASTREAMENTO DO CÂNCER DA TIREÓIDE

NÃO HÁ EVIDÊNCIA DE BENEFÍCIOS NO RASTREAMENTO DE DISFUNÇÃO TIREOIDEANAS

NÃO HÁ BENEFÍCIOS EM REALIZAR RASTREAMENTO CÂNCER DO OVÁRIO

MEDICALIZAÇÃO DE SINTOMAS BENIGNOS OU FISIOLÓGICOS

Gripe;

Contusão;

Menopausa;

Insônia;

Luto;

“Hiperatividade” (TDAH);

FERRAMENTAS PARA APLICAÇÃO DA P4 NA ATENÇÃO BÁSICA

Leitura crítica da literatura

Entendimento da Medicina Baseada em Evidência:• níveis de evidência, graus de recomendação;

• Validade interna, externa, precisão do estudo;

• Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo/negativo, risco relativo, risco absoluto.

Avaliação crítica de dados científicos:• Ferramenta da Colaboração Cochrane para avaliação do risco de viés de ensaios clínicos randomizados

(Geração da sequência aleatória, Ocultação de alocação, Cegamento de participantes e profissionais, Cegamento de avaliadores de desfecho, Desfechos incompletos, Relato de desfecho seletivo, Outras fontes de viés);

Vieses dos estudos observacionais:• de seleção, de performance (aferição/detecção), de atrito, de relato/publicação,variáveis de confusão;

• Viés de seleção, de antecipação, de tempo de duração, de sobrediagnóstico.

(GUSSO; LOPES, 2012)

POEM: patients orientedevidence that matters[evidências orientadas para assuntosrelevantes aos pacientes].

DOE:diseaseoriented evidence [evidência orientada pela doença].

ACESSO À INFORMAÇÕES DE QUALIDADE (BASE DE DADOS, SUPERVISÃO TÉCNICA);

• Portal de saúde baseado em evidência http://psbe.ufrn.br/(profissionais da AB):• Dynamed (site e aplicativo p/celular);

• Telessaúde:• Teleconsultas, tele-educação, telediagnóstico, webtreinamento, Segunda Opinião Formativa;

• Site da Sociedade Brasileira de Medicina de família e Comunidade sbmfc.org

• Choosing wisely: https://proqualis.net/choosing-wisely-brasil;

• Slow medicine: https://www.slowmedicine.com.br;

• Site do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Rio de Janeiro;

• U.S. Preventive Services Task Force https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/;

• Cochrane Library http://www.cochranelibrary.com/;

• UPTODATE.COM www.uptodate.com;

• https://www.facebook.com/prevquaternaria/?ref=br_rs;

• Lilacs, Scielo, BVS, Pubmed (com cuidado);

ATUALIZAÇÃO PROFISSIONAL / EDUCAÇÃO PERMANENTE;

Congressos de Medicina de Família e Comunidade;

Cursos de atualização (presenciais e/ou EAD);

Webpalestras Telessaúde;

Educação permanente (instituições gestoras);

Bases de dados, artigos, livros;

Livros de referência para conduta clínica:• Cadernos de Atenção Básica http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php;• GUSSO, G; CERATTI LOPES, J. M. Tratado de medicina de família e comunidade, 2012.• KASPER D.L. et al. eds. Harrison's Manual of Medicine, 19e New York, NY: McGraw-Hill, 2016.

P. 415.

CHOOSING WISELY

1.Não proceda à solicitação de exames de imagem para a dor lombar nas primeiras seis semanas, a menos que “bandeiras vermelhas” (“redflags”) estejam presentes.

2.Não prescreva rotineiramente antibióticos para sinusite aguda leve a moderada, a menos que os sintomas durem sete dias ou mais, ou os sintomas piorem após uma melhora clínica inicial.

3.Não use benzodiazepínicos ou outros sedativos-hipnóticos em idosos como primeira escolha para insônia, agitação ou delírio.

4.Não mantenha terapia com Inibidores de Bomba de Prótons (IBPs) a longo prazo para sintomas gastrointestinais, sem uma tentativa de suspender ou reduzir IBPs pelo menos uma vez por ano, na maioria dos pacientes.

5.Não realize imagens cardíacas de estresse ou propedêutica não-invasiva avançada na avaliação inicial de pacientes sem sintomas cardíacos, a não ser que marcadores de alto risco estejam presentes.

6.Não use antipsicóticos como primeira opção para tratar sintomas comportamentais e psicológicos da demência.

7.Não realize exames pré-operatórios de rotina antes de procedimentos cirúrgicos de baixo risco.

8.Não use antimicrobianos para tratamento de bacteriúria assintomática em adultos mais velhos, a menos que existam sintomas específicos do trato urinário.

9.Não utilize sondas vesicais de demora para incontinência, conveniência ou monitoramento em pacientes com doença não-crítica.

10.Não realize testes de imagem cardíaca de estresse como parte do seguimento de rotina em pacientes assintomáticos.

Fonte: https://www.slowmedicine.com.br/as-10-recomendacoes-da-choosing-wisely-internacional/

ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA

1. Explorando a Saúde, a Doença e a Experiência da Doença:

Percepções e experiência da saúde, pessoais e únicas (significados e aspirações)

Histórico, exame físico, exames complementares

Dimensões da experiência da doença (sentimentos, ideias, efeitos no funcionamento e expectativas)

2. Entendendo a Pessoa como um Todo:

A pessoa (p.ex., história de vida, questões pessoais e de desenvolvimento)

O contexto próximo (p.ex., família, trabalho, apoio social)

O contexto amplo (p.ex., cultura, comunidade, ecossistema)

3. Elaborando um Plano Conjunto de Manejo dos Problemas:

Problemas e prioridades

Metas do tratamento e/ou do manejo

Papéis da pessoa e do médico

4. Intensificando a Relação entre a Pessoa e o Médico:

Compaixão e empatia

Poder

Cura e esperança

Autoconhecimento e sabedoria prática”

(STEWART, 1995)

ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA

OUTRAS ESTRATÉGIAS PARA PODER APLICAR A P4

Demora permitida;

Agendar um retorno ou deixar a possibilidade de voltar antes se necessário;

Desprescrição.

PRINCIPAIS AUTORES

Ivan Ilich, A Expropriação da Saúde – Nêmesis da Medicina – 1974;

Marc Jamoulle, Conceito da P4, 1986;

Roberto Passos Nogueira, Medicalização, múltiplos artigos e livros, “A Saúde pelo Avesso”, 2003;

Bárbara Starfield, Iatrogenia, APS, múltiplos, artigos e livros, 2000;

Juan Gervás, Iatrogenia e P4, Múltiplos artigos e livros, “São e Salvo”, 2016;

Ray Moynihan, Medicalização, “Overdiagnosis”, indústria, múltiplos artigos e livros, “Selling sickness”, 2005;

Charles Dacanale Tesser, Medicalização, P4, múltiplos artigos.

Peter Gotzsche, múltiplos artigos (vacina HPV), indústria, e livros (mamografia, “medicamentos mortais e crime organizado”);

PISTAS PARA AMPLIAR A PRÁTICA DA P4

Refletir sobre a pesquisa científica, seus objetivos e o seu financiamento;

Fortalecer a fiscalização dos estudos científicos (viés) e dos seus meios de divulgação;

Impedir a existência de conflitos de interesses para a elaboração de revisão sistemática, protocolos e diretrizes clínicas;

Fortalecer a atenção primária à saúde (longitudinalidade, integralidade, atenção no 1° contato, coordenação do cuidado, competência cultural e orientação familiar e comunitária);

Melhorar as condições de trabalho dos profissionais de saúde;

Fortalecer os valores éticos dos profissionais e a avaliação dos riscos e benefícios nas tomadas de decisões;

PISTAS PARA FORTALECER E AMPLIAR A P4

Formação médica e educação permanente (olhar crítico da literatura científica, ética,integralidade, APS, habilidades de comunicação, Medicina centrada na pessoa MCP);

Favorecer a circulação de informações confiáveis e não-medicalizadoras sobre assuntos de saúde(mídia e educação popular em saúde);

Fortalecer o auto-cuidado e os saberes populares para problemas de saúde benignos;

E muito mais!!

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANGEL, M. A. A verdade sobre os laboratórios farmacêuticos: como somos enganados e o que podemos fazer a respeito. 2a ed. Rio de Janeiro: Record; 2007.

AUTIER, P. et al. Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study. BMJ, v. 359, 5 dez. 2017.

BARSKY, A. J. The paradox of health. N Engl J Med. v. 318, n.7, p.414-418, 1988.

CLEWER, A., PERKINS, D. Economics for health care management. London: Prentice Hall, 1998.

GÉRVAS J., FERNÁNDEZ M. P. Genética y prevención cuaternaria: el ejemplo de la hemocromatosis. Atención Primaria. v. 32, n. 3, p. 158-162, 2003.

GÉRVAS J., FERNÁNDEZ M. P. São e salvo : e livre de intervenções médicas desnecessárias [recurso eletrônico] / Juan Gérvas, Mercedes Pérez Fernández; tradução: Marcela Ceci Dohms, Gustavo de Araújo Porto Landsberg ; revisão técnica: Gustavo Diniz Ferreira Gusso. – Porto Alegre : Artmed, 2016.

GØTZSCHE, P. C. Medicamentos mortais e crime organizado : como a indústria farmacêutica corrompeu a assistência médica [recurso eletrônico] / Peter C. Gøtzsche ; tradução: Ananyr Porto Fajardo ; revisão técnica: Daniel Knupp Augusto. – Porto Alegre : Bookman, 2016.

ILICH I. A expropriação da saúde: nêmesis da medicina. 4a ed. São Paulo: Nova Fronteira; 1975.

JAMOULLE, M. Information et informatisation en médecine générale. Em: Les informagiciens. Namur : Presses Universitaires de Namur. p. 193-209,1986.

JAMOULLE, M.; GOMES, L. F. Prevenção Quaternária e limites em medicina. Rev. bras. med. fam. comunidade, v. 9, n. 31, p. 186–191, maio 2014.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

KLEINMAN, A. The illness narratives: suffering, healing & the human condition. New York: Basic Books, 1988.

MIGUELOTE, V. R. S., CAMARGO JR K. R. Indústria do conhecimento: uma poderosa engrenagem. Rev Saúde Pública. v. 44, n. 1, p. 190-196, 2010.

MOYNIHAN, R., SMITH, R. Too much Medicine? BMJ. v. 324, n. 7342. p. 859-60, 2002.

MOYNIHAN, R., CASSELS, A. Selling sickness: How the World’s Biggest Pharmaceutical Companies Are Turning Us All into Patients. Vancouver: Greystone Books, 2005.

MOYNIHAN, R.; DOUST, J.; HENRY, D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ : British Medical Journal, v. 344, 29 maio 2012.

NOGUEIRA R. P. A saúde pelo avesso. Natal: Seminare Editora; 2003.

NORMAN, A. H., TESSER C. D. Prevenção quaternária na atenção primária à saúde: uma necessidade do Sistema Único de Saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro. v. 25, n. 9, p. 2012-2020, set. 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2009000900015&lng=en&nrm=iso>. DOI: <http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2009000900015.> Acesso em: 18/02/2016.

PAIM, J. S.; ALMEIDA FILHO, N. Saúde coletiva: uma "nova saúde pública" ou campo aberto a novos paradigmas?. Rev. Saúde Pública, São Paulo , v. 32, n. 4, p. 299-316, Aug. 1998 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101998000400001&lng=en&nrm=iso> <http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89101998000400001>. Acesso em 17/01/2018.

STARFIELD, B. Is US health really the best in the world? JAMA. v. 284, p. 483-5, 2000.

STEWART, M. et al. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. Sage Publications, Inc. California. 1995.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

STEWART M., et al. Medicina centrada na pessoa: transformando o método clínico. Porto Alegre: Artmed; 2010.

TESSER, C. D. Três considerações sobre a “má medicina”. Interface Comun Saúde Educ. v. 13, n. 31, p. 273-86, 2009.

TESSER C. D. Prevenção Quaternária para a Humanização da Atenção Primária à Saúde. O mundo da Saúde. v. 36, n.3, p. 416-426, 2012. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/mundo_saude/prevencao_quaternaria_humanizacao_atencao_primaria.pdf>. Acesso em: 22/12/2016.

GUSSO G, CERATTI LOPES J. M., Tratado de medicina de família e comunidade [recurso eletrônico]: princípios, formação e prática /Organizadores, Gustavo Gusso, José Mauro CerattiLopes. - Dados eletrônicos. - Porto Alegre: Artmed, 2012. 2v.

U.S. PREVENTIVE SERVICE TASK FORCE. Final Recommendation Statement: Thyroid Dysfunction: Screening. U.S. Preventive Services Task Force. March 2015. Disponível em: <https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/thyroid-dysfunction-screening>. Acesso em: 16/01/2018.

U.S. PREVENTIVE SERVICE TASK FORCE. Final Update Summary: Prostate Cancer: Screening. U.S. Preventive Services Task Force. September 2016. Disponível em: <https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/prostate-cancer-screening>. Acesso em: 16/01/2018.

U.S. PREVENTIVE SERVICE TASK FORCE. Final Update Summary: Coronary Heart Disease: Screening with Electrocardiography. U.S. Preventive Services Task Force. September 2016. Disponível em: <https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/coronary-heart-disease-screening-with-electrocardiography>. Acesso em: 16 Jan 2018.

WONCA INTERNATIONAL CLASSIFICATION COMMITTEE. WONCA International Dictionary for General/Family Practice. Niels Bentzen. p. 110-115, 2003. Disponível em: <http://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000092/0000052.pdf>. Acesso em: 22/12/2016.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world health report: health systems financing: the path to universal coverage. p. 20-21, 2010. Disponível em: <http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44371/1/9789241564021_eng.pdf>. Acesso em: 22/12/2016.

ZWEIFEL, P., DREYER, F. Health economics. New York: Oxford University Press, 1997.

Obrigado pela atenção!!

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