Chapter XIV N00-N39 Urinary System

นพ.บริรักษ์ เจริญศิลป์ กลุ่มงานศัลยกรรม รพ.สวรรค์ประชารักษ์ นครสวรรค์

1

Symptoms and Signs

Summary Diagnosis ICD-10Anuria

Polyuria

Nocturia

Dysuria

Hematuria

Urinary incontinence

Urinary retention

Urethral discharge

R34

R35

R35

R30.0

R31

R32

R33

R36

Oliguria: urine <400 ml/24 h; Anuria: urine <100 ml/24 h

2

Urinary Tract Infection

เกณฑ์การตรวจสอบหลักฐานในเวชระเบียน ในผู้ใหญ่

1. เป็นการติดเชื้อในส่วนใดส่วนหนึ่งของทางเดินปัสสาวะ

2. มีผลตรวจปัสสาวะ

Pyuria (ปั่น): ผู้ชาย wbc >5 cells/HPF, ผู้หญิง wbc>10 cells/HPF

Bacteriuria: ไม่ปั่น >1 cells/HPF หรือ ปั่น >3+ (moderate)

3. หรือ ยืนยันด้วยผลเพาะเชื้อปัสสาวะ: >105 colonies/ml

Fever + UTI = Acute pyelonephritis

ไม่ต้องบันทึก UTI เป็นคำวินิจฉัยเพิ่มเติม กรณีที่ทราบตำแหน่งติดเชื้อที่ชัดเจน เช่น Cystitis, Urethritis กรณีที่พบร่วมกับก้อนนิ่วทางเดินปัสสาวะ

3

Urinary Tract Infection

เกณฑ์การตรวจสอบหลักฐานในเวชระเบียน ในเด็กเล็ก

ก. ตรวจปัสสาวะพบ 2 ใน 3 ข้อ ดังต่อไปนี้

- Pyuria: wbc >5 cells/HPF

- Bacteria in gram stain: >1 /HPF

- Nitrite and/or Leukocyte esterase

ข. Urine culture >105 colonies

เด็กอายุน้อยกว่า 3 ปี หรือยังบอกให้ปัสสาวะเองไม่ได้ ต้องเก็บปัสสาวะด้วยวิธี suprapubic aspiration หรือ transurethral catheterisation เท่านั้น

Fever + UTI = Acute pyelonephritis

4

Chapter XIV N17-N19 Renal Failure

นพ.บริรักษ์ เจริญศิลป์ กลุ่มงานศัลยกรรม รพ.สวรรค์ประชารักษ์ นครสวรรค์

5

Renal FailureAcute Renal Failure Acute Kidney Injury Acute Tubular Necrosis Prerenal Azotemia Chronic Kidney Disease Renal Insufficiency

Oliguria: <400 ml/24 hours, Anuria <75 ml/hours [100 ml]

6

Version for 2010 577

N16.4* Renal tubulo-interstitial disorders in systemic connective tissue disorders

Renal tubulo-interstitial disorders in: • sicca syndrome [Sj×gren] ( M35.0 )�• systemic lupus erythematosus ( M32.1 )�

N16.5* Renal tubulo-interstitial disorders in transplant rejection ( T86.- † )

N16.8* Renal tubulo-interstitial disorders in other diseases classified elsewhere

Renal failure (N17-N19) Use additional external cause code (Chapter XX), if desired, to identify external agent. Excludes: congenital renal failure ( P96.0 )

drug- and heavy-metal-induced tubulo-interstitial and tubular conditions ( N14.- ) extrarenal uraemia ( R39.2 ) haemolytic-uraemic syndrome ( D59.3 ) hepatorenal syndrome ( K76.7 ) · postpartum ( O90.4 ) prerenal uraemia ( R39.2 ) renal failure: · complicating abortion or ectopic or molar pregnancy ( O00-O07 , O08.4 ) · following labour and delivery ( O90.4 ) · postprocedural ( N99.0 )

N17 Acute renal failure Includes: acute renal impairment N17.0 Acute renal failure with tubular necrosis Tubular necrosis:

· NOS · acute · renal

In ICD-10 system, ‘Etiology' is the “First Priority”.

7

Acute Kidney Injury

8

RIFLE Criteria & AKIN Criteria

Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group 2003 Acute Kidney Injury Network (AKIN) 2007

9

Acute Renal Failure A clinical syndrome characterised by rapid reduction in renal excretory function underpinned by variety of caused

ARF is defined by the ✴ glomerular filtration rate is reduced….decrease urine ✴ nitrogenous wasted accumulates in the body….uraemia ✴ metabolic and electrolytes disturbances

Reserved for patients who have lost renal function to the point that life can no longer be sustained without intervention and need renal replacement therapy

10

Acute Kidney Injury A clinical syndrome characterised by rapid reduction in renal excretory function underpinned by variety of caused

AKI causes are generally divided into ✴ Pre-renal ✴ Renal (intrinsic) ✴ Post-renal

Used to describe the milder as well as severe forms of acute renal dysfunction in patients

11

Acute Kidney Injury A clinical syndrome characterised by rapid reduction in renal excretory function underpinned by variety of caused

Acute Kidney Injury Criteria Any of the following - Increase in serum creatinine >0.3 mg/dL within 48 hours - Increase in serum creatinine >1.5x baseline within 7 days - Urine volume <0.5 mL/kg/h x 6 hours

KDIGO 2012 Kidney Disease Improving Global Outcome

12

AKI vs ARF

Acute Kidney Injury Acute Renal Failure Defined as an abrupt change in serum creatinine and/or urine output and classified according the RIFLE criteria or AKIN criteria

Defined as renal function inadequate to clear the waste products of metabolism despite the absence of correction of hemodynamic or mechanical causes

Intended to describe the entire spectrum of disease from being relatively mild to severe

Clinical manifestations of renal failure include the following - Uremic symptoms - Hyperkalemia - Hyponatremia - Metabolic acidosis

AKI = ARF ?

13

Acute Renal FailurePrerenal ARF: Functional disturbance Decreased renal perfusion without cellular injury Prerenal azotemia, Acute renal failure (unspecified)

Renal-Intrinsic ARF: Structural damage Prolonged renal ischemia, Nephrotoxicity, Infectious processes Acute tubular necrosis, Acute interstitial nephritis, Acute glomerulonephritis, Vascular occlusions

Postrenal ARF: Obstruction Obstruction to the urinary outflow

14

Renal-Intrinsic Renal Failure

Glomerular 5%

Tubular 85%

Interstitial 8-12%

Vascular <2%

Ac glomerulonephritis Ac. tubular necrosis Ac. interstitial nephritis Vascular occlusion

Post-infectious SLE Henoch-Schonlein purpura Thrombotic microan- giopathy - TTP - HUS Cryoglobulinaemia Anti-GBM disease

Ischemia Toxin

Drug-induced - NSAIDs - antibiotics Infiltrative - lymphoma Granulomatous - sarcoidosis - tuberculosis Infection related - post-infective - pyelonephritis

Renal artery occlusion Renal vein thrombosis Cholesterol emboli Vasculitis

15

Acute Tubular Necrosis (ATN)Ischaemic type Prolonged renal ischemia

Toxic type Endogenous toxins Rhabdomyolysis Haemolysis Exogenous toxins Antibiotics e.g. aminoglycosides, amphotericin B Radiocontrast agents Heavy metals e.g. cis-platinum, mercury Poisons e.g. ethylene glycol

16

Nephrotoxic Renal Failure

Version for 2010 575

N13.3 Other and unspecified hydronephrosis Excludes: with infection ( N13.6 )

N13.4 Hydroureter Excludes: with infection ( N13.6 )

N13.5 Kinking and stricture of ureter without hydronephrosis Excludes: with infection ( N13.6 )

N13.6 Pyonephrosis Conditions in N13.0-N13.5 with infection

Obstructive uropathy with infection

Use additional code (B95-B97), if desired, to identify infectious agent.

N13.7 Vesicoureteral-reflux-associated uropathy Vesicoureteral reflux:

· NOS · with scarring

Excludes: reflux-associated pyelonephritis ( N11.0 ) N13.8 Other obstructive and reflux uropathy

N13.9 Obstructive and reflux uropathy, unspecified Urinary tract obstruction NOS N14 Drug- and heavy-metal-induced tubulo-interstitial and tubular conditions Use additional external cause code (Chapter XX), if desired, to

identify toxic agent.

N14.0 Analgesic nephropathy

N14.1 Nephropathy induced by other drugs, medicaments and biological substances

N14.2 Nephropathy induced by unspecified drug, medicament or biological substance

N14.3 Nephropathy induced by heavy metals

N14.4 Toxic nephropathy, not elsewhere classified

17

Acute Renal Failure

เกณฑ์การตรวจสอบหลักฐานในเวชระเบียน สปสช. 2562

1. มีการเพิ่มของ creatinine เพิ่มมากกว่าเดิม 0.3 มิลลิกรัมต่อ

เดซิลิตร ภายในเวลา 48 ชั่วโมง หรือเพิ่มขึ้น 1.5 เท่าของเดิม

ภายใน 1 สัปดาห์

2. ส่วนใหญ่มีปัสสาวะลดลงน้อยกว่า 0.5 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง

นานกว่า 6 ชั่วโมง

กรณีวินิจฉัยว่า Acute kidney injury (AKI) ให้ตรวจสอบว่า เป็น Prerenal azotemia [R39.2] หรือ Acute renal failure [N17.9]

‘Risk’ in RIFLE criteria or ‘Stage 1’ in AKIN criteria

18

Prerenal Azotemia

๏ ภาวะที่มีการทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็ว

- BUN:creatinine ratio เท่ากับหรือมากกว่า 20:1

- Urine specific gravity มากกว่า 1.018

๏ การทำงานของไตดีขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 1–2 วัน

๏ มักตรวจพบสาเหตุ เช่น การขาดน้ำ ท้องเสีย ภาวะช็อก

บันทึกสาเหตุ เป็นการวินิจฉัยหลัก บันทึก Prerenal azotemia เป็นการวินิจฉัยร่วม

R39.2

Reversible increase in serum creatinine and urea

19

Acute Renal Failure

๏ การบันทึก acute renal failure ให้พิจารณาว่ามีสาเหตุเฉพาะหรือไม่

‣ กรณีระบุสาเหตุได้ ให้บันทึกการวินิจฉัยที่เฉพาะนั้นๆ

ตัวอย่าง NSAIDs-induced renal failure

Contrast media-induced renal failure

Haemolytic-uremic syndrome

Hepatorenal syndrome

โดยไม่ต้องบันทึก Acute renal failure เป็นการวินิจฉัยร่วม

‣ กรณีไม่ทราบสาเหตุ ให้บันทึก Acute renal failure เป็นคำวินิจฉัย

Recommendation for Summary Record

20

๏ มีประวัติ Chronic kidney disease

๏ มีภาวะไตวายเฉียบพลัน ตามเกณฑ์วินิจฉัย Acute renal failure

- creatinine เพิ่มขึ้น 0.3 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ใน 48 ชั่วโมง หรือ

- creatinine เพิ่มขึ้น 1.5 เท่า ในระยะเวลา 7 วันที่ผ่านมา

- ปัสสาวะออกน้อยลงกว่า 0.5 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง นานกว่า 6 ชั่วโมง

‣ บันทึก Acute renal failure เป็นการวินิจฉัยหลัก

และบันทึก Chronic kidney disease เป็นการวินิจฉัยร่วม

กรณี Acute-on-End stage renal disease ไม่ต้องสรุป Acute renal failure เป็นการวินิจฉัย

Not for End Stage Renal Disease

Acute-on-Chronic Renal Failure

21

Acute Kidney Injury

Summary Diagnosis ICD-10Renal insufficiency

Prerenal azotemia

Acute kidney injury

Acute renal failure

N19

R39.2

N17.9

N17.9

Acute tubular necrosis [ATN] – ischaemic caused

NSAIDs-induced ATN

Radiocontrast-induced ATN or renal failure

Antibiotic-induced ATN or renal failure

N17.0

N14.0 + Y45.-

N14.1 + Y57.5

N14.1 + Y40.-

AKI due to obstructive uropathy N17.8 + N13.9

Intrinsic caused

Obstructive nephropathy N13.8 / Obstructive uropathy N13.9

22

Acute Kidney Injury

Summary Diagnosis ICD-10SLE with renal failure

Thrombotic thrombocytopenic purpura with renal failure

Henoch-Schonlein purpura with renal failure

Haemolytic-uremic syndrome

Hepatorenal syndrome

Postpartum hepatorenal syndrome

Postpartum renal failure

Postoperative renal failure

Traumatic anuria / Traumatic rhabdomyolysis

M32.1 + N08.5

M31.1 + N08.5

D69.0 + N08.2

D59.3 + N08.2

K76.7

O90.4

O90.4

N99.0

T79.6

ไม่ต้องให้รหัส N17.x เป็นรหัสการวินิจฉัยร่วม

Extrinsic caused

23

Acute Renal Failure

ARF with tubular necrosis [N17.0] การทำงานของไตลดลงอย่างน้อย 1 สัปดาห์ โดยไม่สาเหตุอื่น ตรวจพบ granular cast, renal epithelial cell cast ระดับ FeNa มากกว่าร้อยละ 1

SCG 2017

ARF with acute cortical necrosis [N17.1] การทำงานของไตลดลงติดต่อกันนานกว่า 2 สัปดาห์ จึงกลับเป็นปกติ ปกติหรือกลายเป็นภาวะไตวายเรื้อรัง

ARF with medullary or papillary necrosis [N17.2] ตรวจพบภาวะอุดตันของท่อไตโดย sloughed ischaemic papilla พบใน analgesic nephropathy, sickle cell nephropathy, nephritis DM

24

Acute Renal Failure

ARF with tubular necrosis [N17.0] การทำงานของไตลดลงติดต่อกันอย่างน้อย 1 สัปดาห์ ส่วนใหญ่การทำงานของไตจะกลับมาดีขึ้นภายใน 1-2 สัปดาห์

More specific than N17.9

ARF with acute cortical necrosis [N17.1] การทำงานของไตลดลงติดต่อกันนานกว่า 2 สัปดาห์ จึงกลับเป็นปกติ หรือกลายเป็นภาวะไตวายเรื้อรัง

ARF with medullary or papillary necrosis [N17.2] มีเนื้อเยื่อออกมาในปัสสาวะ และพบลักษณะจำเพาะในการตรวจ IVP

25

Renal Papillary NecrosisNot found in ARF, only

Inflammation Angiopathy Compression

Pyelonephritis Diabetes Nephrosclerosis

Amyloidosis Vasculitis Renal vein thrombosis Shock, Dehydration

Rejection [kidney transplant]

Urinary tract obstruction

26

Renal Papillary NecrosisPattern on Imaging

A. Normal; B. Ball-on-tee; C. Fornix excavation; D. Lobster claw; E. Signet ring; F. Clubbed calyx

27

Chronic Kidney Disease Chronic kidney disease (CKD) is defined based on the presence of either kidney damage or decreased kidney function for three or more months, irrespective of the cause

CKD is defined by the ✴ presence of kidney damage or decreased kidney function ✴ for three or more months ✴ irrespective of the cause

28

Chronic Kidney Disease

Chronic kidney disease (CKD) is defined by the ✴ presence of kidney damage or decreased kidney function Kidney damage

✦ renal biopsy or ✦ imaging studies or ✦ inferred from markers such as

a. urinary sediment abnormalities or b. increased rates of urinary albumin excretion

Decreased kidney function ✦ glomerular filtration rate (GFR) <60 mL/min/1.73 m2

29

Chronic Kidney Disease

Chronic kidney disease (CKD) is defined by the ✴ presence of kidney damage or decreased kidney function Imaging abnormalities

✦ U/S, CT, MRI, isotope scan, angiography • Hydronephrosis due to obstruction • Cortical scarring due to infarcts, pyelonephritis or reflux • Renal masses or enlarged kidney due to infiltrative dis. • Renal artery stenosis • Small and echogenic kidneys in later stages of CKD • Polycystic kidneys

30

Chronic Kidney Disease

Chronic kidney disease (CKD) is defined by the ✴ presence of kidney damage or decreased kidney function Urinary sediment abnormalities

✦ RBC casts in proliferative glomerulonephritis ✦ WBC casts in pyelonephritis or interstitial nephritis ✦ Oval fat bodies or Fatty casts in diseases with proteinuria ✦ Granular casts and renal tubular epithelial cells

Albuminuria ✦ Urine albumin excretion rate >30 mg in 24 hours ✦ Urine albumin-to-creatinine ratio >30 mg/g

• urine dipstick: trace or +1

31

Chronic Kidney Disease Chronic kidney disease (CKD) is defined based on the presence of either kidney damage or decreased kidney function for three or more months, irrespective of the cause

Diagnostic CriteriaDuration >3 months, based on documentation

Glomerular filtration rate (GFR) <60 mL/min/1.73 m2

Kidney damage, as defined by structural abnormalities or functional abnormalities other than decreased GFR

with

or

32

Chronic Kidney Disease

with kidney damage

33

Chronic Kidney Disease

Summary Diagnosis ICD-10Chronic kidney disease

Chronic kidney disease stage 1

Chronic kidney disease stage 2

Chronic kidney disease stage 3

Chronic kidney disease stage 4

Chronic kidney disease stage 5

End stage renal disease

N18.9

N18.1

N18.2

N18.3

N18.4

N18.5

N18.5

ต้องยืนยันผลตรวจอัตรากรองของไตทุกครั้ง

34

Chronic Kidney Disease

Stage eGFR (mL/min/1.73 m2)

1 (G1) Normal or >90

2 (G2) 60-89

3 (G3a) 45-59

3 (G3b) 30-44

4 (G4) 15-29

5 (G5) <15 or Dialysis

No Code in ICD-10

Grade Urine A/C (mg/g)

A1 <30

A2 30-300

A3 >300

eGFR: estimated glomerular filtration rate

A/C: albumin/creatinine ratio

35

Chronic Kidney Disease

การวินิจฉัยที่พบในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

: บันทึกเป็นการวินิจฉัยร่วมได้

: ไม่สามารถบันทึกเป็นการวินิจฉัยร่วมได้

บันทึกเป็นการวินิจฉัยร่วมได้ ไม่ต้องบันทึกเป็นการวินิจฉัยร่วม#

Volume overload [E87.7] Uremic encephalopathy [G92] Uremic neuropathy [N18.5 + G63.8] Uremic pericarditis [N18.5 + I32.8]

Hyponatremia Hyperkalemia Hyperphosphatemia Hypocalcemia Hyperuricemia Metabolic acidosis

#อนุโลม ให้บันทึกกรณีที่มีอาการที่จำเป็นต้องให้การรักษาเร่งด่วน

36

Chronic Renal Failure

๏ กรณีที่พบสาเหตุของไตวายเรื้อรัง เช่น hypertensive renal disease,

diabetic nephropathy, lupus nephritis

‣ ให้บันทึกสาเหตุของโรคไตที่ยังต้องให้การรักษาในคราวนั้นเป็น

โรคหลัก

‣ ให้บันทึกไตวายเรื้อรังเป็นโรคร่วม

✦ ผู้ป่วยใน บันทึกได้เฉพาะไตวายเรื้อรัง ระยะที่ 4–5

✦ ผู้ป่วยนอก สามารถบันทึกได้ทุกระยะ

SCG 2017

37

ESRD Patient

๏ ล้างไตทางช่องท้อง แต่ไม่ได้ทำระหว่างนอนโรงพยาบาลคราวนี้

: Peritoneal dialysis status หรือ CAPD status

๏ ฟอกเลือด แต่ไม่ได้ทำระหว่างนอนโรงพยาบาลคราวนี้

: Haemodialysis status หรือ Renal dialysis status

: Arteriovenous fistula status หรือ AVF status

๏ ดูแลเรื่องการล้างไตทางช่องท้อง ในการนอนโรงพยาบาลคราวนี้

: Peritoneal dialysis care หรือ CAPD care

๏ ดูแลเรื่องฟอกเลือด ในการนอนโรงพยาบาลคราวนี้

: Haemodialysis care

38

ESRD Patient

Summary Diagnosis ICD-10Peritoneal dialysis status / CAPD status

Haemodialysis status

AVF status

Z99.2

Z99.2

Z99.2

Haemodialysis care

Peritoneal dialysis care / CAPD care

Z49.1

Z49.2

39

ESRD Patient

Summary Procedure ICD-9-CMVenous catheterisation for haemodialysis

Haemodialysis

38.95

39.95

Arteriovenous shunt [AVF]

Arteriovenous graft [AVG]

39.27

39.93

40