Súlyos gesztációs szövődmények felismerésének és kivédésének korszerű lehetőségei

Súlyos gesztációs szövődmények felismerésének és kivédésének

korszerű lehetőségei

Dr. Bánhidy Ferenc

.

2013. Február 16.Semmelweis Egyetem

II. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

1. Praeeclampsia (Toxaemia)

2. Eclampsia

3. HELLP szindróma

4. Terhességi mélyvénás thrombózis és tüdőembolia

Praeeclampsia (toxaemia)Bevezetés- rövid áttekintés

- A terhespathológia legjelentősebb kórképcsoportja- Csak emberben ismert- 20. terhességi hét után kezdődik- Pontos mechanizmusa mindmáig ismeretlen - Meglévő vesebetegség és hypertonia esetén ún. „rárakódásos toxaemia” Súlyosabb- Szinte mindig proteinuria kíséri- Terhesség befejezésével általában regrediál

Praeeclampsia (toxaemia)jellemzői

Középsúlyos: RR: 140/90 Hgmm 160/110 Hgmm Proteinuria: 0,3 g/24 h 5 g /24 h

Súlyos: RR: 160/110 Hgmm felett Proteinuria: 5 g /24 h felett Oliguria: < 400 ml/ 24 h Thrombocyta < 100 G/L Májenzim emelkedés, LDH emelkedés Epigastriális fájdalom, látászavar, fejfájás

Klinikai jelentőség

- Anyára és magzatra életveszélyes állapot lehet- Talaján eclampsia v. HELLP syndroma alakulhat ki- Anyai halálesetek1/3-a toxaemiával függ össze (eclampsia, agyvérzés, DIC, májkárosodás, lepényleválás, veseelégtelenség, tüdőoedema)

- Magzatnál: uteroplacentáris keringés beszűkül Oligohydramnion, IUGR, hypoxia, exitus

- Nehezen megjósolható lefolyás

Praeeclampsia rizikófaktorai

Primiparítás 35 év feletti életkor Krónikus hypertonia Vesebetegség Ikerterhesség Diabetes Immunbetegség Bakteriuria Terhesség új partnertől

Praeeclampsia korai előrejelzése

Szoros vérnyomásmérés!Különösen a veszélyeztetett csoportban

Fokozott kockázatú terhesekben:

A 25. héttől naponta 2 x!

Diastolés értékjelentősége!


Szoros vérnyomásmérés!

Élettani terhességben:

A 24. héttől kéthetente

A 36. héttől hetente


Vizelet fehérje ellenőrzésKülönösen a veszélyeztetett csoportban

Fokozott kockázatú terhesekben:

A 25. héttől hetente!

Védőnőnél: gyorsteszt!


Vizelet fehérje ellenőrzés


A 24. héttől kéthetente

A 36. héttől hetente

Védőnőnél: gyorsteszt!


Testsúly ellenőrzéseKülönösen a veszélyeztetett csoportban

A fokozott kockázatú terhesekben a 25.héttől hetente!

Látens odema:figyelmeztető jel!


Testsúly ellenőrzés


A 24. héttől kétenhetente!

A 36. héttől hetente!


Felvilágosítás a tünetekről!

Vérnyomáskiugrás ProteinuriaHirtelen súly növekedésFejfájásLátászavarEpigastriális fájdalomMájtáji feszülés


Tesztek:

„Roll over” teszt:

Az oldalt fekvő várandóst hirtelen a hátára fordítva a diastolés vérnyomás min. 20 Hgmm-t emelkedik Pozitív eredmény: fokozott rizikó


Tesztek:

„Antithrombin III.” teszt:

Az AT III. terhességben 10-15 %-kal csökken, toxaemiában 30 %-nál nagyobb mértékben csökken

Pozitív eredmény: fokozott rizikó


Tesztek:„Angiotensin II” teszt:

Angiotensin IIErős vasopressorA 28.-32. hét között i.v. beadva ugyanahhoz a vérnyomásemelkedéshez kevesebb Angiotenzin II. dózis szükésges kisebb presszordózis

Pozitív eredmény: fokozott rizikó


Tesztek:Fibronektin szint mérésePlasma fibronektin szintje: Arányos az endothelsejt károsodással praeeclampsia rizikó

Kallikrein- kreatinin arányTerhesség 16-20. hetében mért:

Kallikrein (vizelet) / kreatinin (szérum) : lecsökken praeeclampsia rizikó


Gyakorlatban hasznosítható: Színkódolt doppler véráramlásmérés UH-gal

Elméleti alapja: az art. uterina pulzushullámán koraidiastolés kimélyülés (ún. „notch”) látható.


Ennek perzisztálása esetén (22-24. hét <) a toxaemiarizikója megnő

Fokozott rizikó esetén a 18-22, héttől hetente vizsgálandó

Praeeclampsia megelőzési lehetőségei

1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia Kezdetben bíztató eredmények (Thromboxán / prosztaciklin arány csökken vasoconstrictio csökken)

Későbbi tanulmányok ezt nem igazolták 1100 páciens; 16-32 hétig 50 mg Aspirin/nap (Lancet 1993) Nincs szignifikáns különbség a kontroll- csoporttal


1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia

Subtil D et al, BJOG 20033294 primipara 14-34 hétig; napi 100 mg Aspirin

Nincs szignifikáns különbség a kontroll- csoporttal


1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia

The Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy (CLASP) (Lancet 1994)

9364 várandós 12-32 hétig; napi 60 mg Aspirin

Nincs szignifikáns különbség a kontroll- csoporttal


2. Prophylactikus anticoaguláns terápia

Elve: placentáris keringés javításaEllenérv: a microthrombus képződés csak járulékos komponens a PE pathogenesisében

Egyelőre csak kisebb esetszámú tanulmányokRey E. et al ; J Thromb Haemost. 2009 Hasznosnak bizonyult


2. Prophylactikus anticoaguláns terápia

Mello G et al; Hypertension 2005 Hasznosnak bizonyult

Dodd JM et al; Cochrane Database 2010 Nem javultak a magzati eredmények PE-ban

Randomizált eredmények folyamatban vannak, egyelőre nem tekinthető a megelőzés lehetőségének.


3. Kalcium pótlás1,5-2 g Kalcium/nap- elosztva több adagra

13 tanulmány (összesen 15 000 páciens):

A PE esélyét a felére csökkenti(OR 0.45, 95% CI 0.31-0.65)

A koraszülés esélyét csökkenti (OR 0.76, 95% CI 0.60-0.97)


3. Kalcium pótlás1,5-2 g Kalcium/nap- elosztva több adagra

Legnagyobb tanulmány: Villar J et al, Am J Obst Gyn. 2006

A praeeclampsia aránya nem csökkent, de a korai megjelenése igen.


4. Antioxidánsok

PE-ban Csökkent placentáris keringés Placenta: faktorok felszabadulása Oxidatív stressz Antioxidánsok anyai endothelsejt dysfunkció PRAEECLAMPSIA

Antioxidánsok Oxidatív stressz csökkenése


4. Antioxidánsok

6000 terhesen végzett vizsgálat:(Rumbold A. et al. 2005)Kombináció(C-vitamin, E-vitamin, szelén, halolaj, likopin)PE rizikója csökkenIUGR rizikója csökken


4. Antioxidánsok egyenkénti vizsgálataMulticentrikus, randomizált tanulmányok

- Nagydózisú C és E-vitamin (1000 mg /nap ill. 400 U/nap)

Nem bizonyult önmagában hasznosnak

- Halolaj Ellentmondásos eredmények Vérnyomáscsökkentő és protektív hatás Sorensen JD et al, 1993


5. Egyéb diétás javaslatok

- D-vitamin (400-600 U/nap)

Csökkentheti a PE rizikóját Haugen M et al. ; 2009

- Fehérjedús, sószegény diéta, Mg pótlás Nem igazolódott a hasznosságuk Briceno Perez C et al. ; 2009


6. Nitrogén-oxid (NO)

Elméletben praeeclampsiában NO deficit áll fenn.NO: L-Argininből képződik

L- Arginin pótlás antioxidánssal kiegészítve kedvező eredmények a PE-s anamnézisű betegeknél (29 % vs. 67 %) OR: 0.17

Vadillo Ortega et al. BMJ 2011

Eclampsia

- A súlyos PE 2-3 %-ában jelenik meg- A középsúlyos PE 0,6 %-ában jelenik meg- Legtöbbször terminusközelben- A praeeclampsiát követi- Tónusus-clonusos convulsív fázis(arcon kezdődő rángás, majd nyakizmok megfeszülése fej oldalra fordul görcsök)- Postconvulziós coma

Eclampsia: teendők és veszélyek40 mg Diazaepam (Seduxen) i.v.4 g Mg i.v. bolus, majd 1 g / h fenntartó i.v.Antihypertenzív terápia:Ebrantil 15 mg/2 perc, majd cseppinfúzióTerhesség befejezése, intenzív monitorizálás

- Elesés (beteget védeni a sérüléstől)- Aspiratio (szabad légutat kell biztosítani)- Lepényleválás (UH vizsgálat, CTG)- Agyvérzés, agyodema (neurológiai kontroll, CT)- Retinaleválás (szemészeti kontroll)

Eclampsia rizikófaktoraiGyakorlatilag megegyezik a praeclampsia rizikóival

Primiparítás 35 feletti életkor Krónikus hypertonia Vesebetegség Ikerterhesség Diabetes Immunbetegség Bakteriuria Terhesség új partnertől

Eclampsia előrejelzése

- Lehet-e előrejelezni?- Hogyan lehet előrejelezni?

- Bevezető tünetek órákkal a roham előtt 59 %-ban fejfájás, epigastriális fájdalom, szikralátás, látótérkiesés Douglas KA et al. BMJ; 1994

40 %-ban a bevezető tünetek hiányoznak!

Eclampsia előrejelzése- Proteinuria Nem minden esetben! Az eclampsiás betegek 20 %-ának nincs proteinuriája!

- Emelkedő vérnyomás Nem minden esetben! Az eclampsiás betegek 20-38 %-ának vérnyomása 140/90 Hgmm alatt marad! Sibai BM et al. 1990


Az eclampsia egy kisebb része előre nem jelezhető, de (!) nagy része praeeclampsia talaján alakul ki


Mit lehet tenni?Praeeclampsiás várandósnál:

- Hospitalizáció (150/90 Hgmm <, vagy proteinuria)- Szoros vérnyomáskontroll (napi 3x)- Antihypertenzív terápia beállítása- Laborvizsgálatok (vérkép, LDH, májenzimek)- Vizeletvizsgálat (24 órás vizeletgyűjtés)- Magzati monitorizálás (UH, flowmetria, CTG)- Anyai art. uterina flowmetria

HELLP szindrómaTünetcsoport: Hemolízis, Elevated Liver enzimes, Low Platelet count

Praeeclampsia egy igen súlyos formája

1/1000 terhességSúlyos praeeclampsiák 10-20 %-ábanGyakoribb 25 év felett, a 37. hét előtt

HELLP szindróma szövődményei

Lepényleválás: 16 %DIC ( a leggyakoribb halálok HELLP-ben) 21 %!Tüdőoedema: 6 %Akut veseelégtelenség : 5 %Máj: subcapsuláris haematoma: 1 %Retina-leválás : 1 %

Sibai BM et al. 1993

HELLP szindróma jellemző tüneteiJobb bordaív alatti vagy epigastriális fájdalom90-95 %-ábanOka: májsinusokban fibrinlerakódás Intrahepatikus nyomásfokozódás

HELLP szindróma diagnózisaSúlyosabb esetben: Subcapsularis haematoma

HELLP szindróma diagnózisa

Haemolyisis (microangiopathiás haemolitikus anaemia)

Indirekt bilirubin emelkedettSerum haptoglobin csökkent (< 25 mg/dl)Total bilirubin: (1,2 mg/dL <)

Vizelet: urobilinogén emelkedett, haemoglobinuria


Enzimszintek emelkedése:

ASAT, ALAT > 70 U/LLDH emelkedés (> 400 U/L)

Oka részben a hepatocelluláris necrosis, részben a haemolysis.


Thrombocytopenia Mississippi beosztás:

Tct: 100-150 G/L: Enyhe formaTct: 50-100 G/L: Középsúlyos forma Tct < 50 G/L: Súlyos forma


Vesefunkció beszűküléseSerum hugysav > 416 mikromol/L Alvadási diszfunkcióTct -szám csökkenD-dimer > 4 mg/L aPTI megnő

HELLP szindróma differenciáldiagnózisaNem mindig könnyű

Akut terhességi zsírmáj:További laborok:

- megnyúlt PI, aPTI- csökkent vércukorszint- emelkedett serum- kreatinin

Akut terhességi zsírmáj mellett szólnak

HELLP szindróma differenciáldiagnózisa

TTP (Thrombocytopeniás thrombotikus purpura)HUS (Haemolitikus uraemiás szindróma)

AnaemiaEmelkedett LDHVesefunkciós zavarASAT emelkedés minimális (Stella CJ et al. 2009)

Inkább TTP vagy HUS mellett szólnak

HELLP szindróma differenciáldiagnózisaMegjelenési idő szerint:

PE és HELLP: csak a 20-24. hét után jelenik meg

TTP: 12 % -ban az I. trimeszterben 56 % -ban a II. trimeszterben 33 % -ban a III. trimeszterben jelenik meg

Martin Jn Jr. Et al., 2008

HELLP szövődményyeinek megelőzése

- Súlyos HELLP: terhesség azonnali befejezése!

- Középsúlyos HELLP: 34. hét után a terhesség azonnali befejezése! 34. hét előtt: szoros observatio, szteroid prophylaxis

- Enyhe forma: Szoros observatio és várakozó álláspont

HELLP szövődményeinek megelőzéseVárandós nő állapotának stabilizálása A HELLP szövődményeinek jelenlététől függ:

Hypertonia: antihypertenzív szerekLabetalol, hydralazin, nifedipin, urapidilA vérnyomást 160/105 Hgmm alatt kell tartani

Görcsök megelőzése: MgSO4 infúzió

HELLP szövődményeinek megelőzéseThrombocyta koncentrátum:2 esetben: 1. Ha vérzéses szövődmény lép fel2. Ha a Tct szám < 20 G/L

Sectio biztonságos elvégzéséhez 50 G/L kell

Sibai BM et al 2004

HELLP szövődményeinek megelőzése

Máj subcapsularis haematomája: - Jobb bordaív alatt és epigastriális fájdalom- Súlyos thrombocytopenia- Válltájéki kisugárzó fájdalom- Hányinger, hányás- Előtte ASAT, ALAT extrém magas (> 4000 U/L)

- Képalkotó végzendő: Ultrahang, MR

HELLP szövődményeinek megelőzése

Subcapsularis haematoma esetén:

- Intenzív megfigyelés, folyadékpótlás, - Vvt és Tct transzfúzió- Konzervatív terápia: csak, amennyiben a haematoma mérete nem nő, a májenzimek nem emelkednek hónapok alatt regrediálhat

Teendők a terhesség befejezése után

Intenzív megfigyelés, monitorizálás!

Laborok: Tct szám, LDH, máj-vesefunkció, alvadás!

A szülés után 24-48 órában a laborparaméterek gyakran még romlanak. (Tct, LDH)Martin JN Jr 1991A Tct számnak a 6. postpartum napon 100 G/L felett kell lennie

Teendők a terhesség befejezése után

Súlyos, nem regrediáló esetekben:

- FFP- Kortikoszteroid i.v.- Plasmaferesis - Abrasio méhűri öblítéssel- Végső esetben hysterectomia szóba jön

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt

Anyai mortalítás 3 vezető haláloka között van.(MVT- PE, atóniás vérzés, eclampsia-HELLP)

A várandósok 0,1-0,3 %-ában fordul elő.Sokszor tünetmentes.Terhesség során bármikor jelentkezhet, de a leggyakoribb a postpartum 1-5 napban.


A terhesség a MVT esélyét 5-10 -szeresére növeliOkai: - Alsó testfélben a vénás keringés lassulása

- Véralvadási készség növekszik Procoaguláns aktívítás növekszik Fibrinolízis és anticoaguláns aktívítás csökken

- Érfalkárosodás (szülés alatt különösen)


A terhesség egy átmeneti szerzett thrombophíliának tekinthető.Átmeneti APC-R (aktivált protein C rezisztencia) mutatható ki


A terhességi MVT-ok 80 %-ában veleszületett thrombophília mutatható ki.

Leggyakoribb: Leiden mutáció heterozigóta formájaMo. lakosságának 8-9 %-a!!A MVT rizikóját 10 –szeresére növeli.

Leiden mutáció homozigóta formája Jóval ritkább: 50-100 -szoros rizikó.


Veleszületett thrombophíliák még:Prothrombin (20210-es) mutációLakosság 2 %-a, a MVT esélyét 3-szorosára növeli

Protein C és protein S hiány

Antithrombin III. hiány: sokszoros MVT rizikó

MTHFR homozigóta forma


Szerzett thrombophíliák:

Antifoszfolipid antitest jelenléte(pl.: SLE-ben, Antifoszfolipid szindróma)Myeloprolifertaív betegségMalignus daganatNephrosis szindrómaMűbillentyű-beültetés utáni állapotSarlósejtes anaemia


Hajlamosító tényezők: - Tartós immobilizáció (Repülőút!)- Obesitas- Műtét utáni állapot- Életkor > 35 év- Többedszer szülés- Praeeclampsia- Dohányzás

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) tünetei

Klasszikus: lábszár MVT - Lábikra feszülése, duzzadása (körfogatmérés!)- Bőrpír, vörös elszíneződés- Fájdalom- Homans jel (lábfej dorsalflexiója fájdalom a térdalji árokban)

Ritkább forma: kismedencei MVT(v.ovarica. v. plexus MVT) alhasi fájdalom

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) tünetei

Tüdőembolia: - Mellkasi fájdalom- Légszomj (80 %-ban)- Tachypnoe- Hypotensio- Tachycardia (90 %-ban)- Vérköpés- Száraz köhögés-

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) diagnózisa

MVT:- Fizikális tünetek- UH (Doppler)- MRI

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) diagnózisa

Tüdőembolia:

- Klinikai tünetek- EKG: jobbtengely deviáció, P-pulmonare- Mellkas RTG: pleurális folyadék- Labor: LDH, seBi, FDP, D-dimer emelkedett- Vérgáz: pO2 < 80 Hgmm- Tüdő scintigraphia (Tc izotóp)- Angiographia (legmegbízhatóbb)- Spirál CT: terhességben nem

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) megelőzése

Terhesgondozás, életmód:

- Terhesség elején thrombosis kockázatfelmérés (családi anamnézissel)- Terhelő anamnézis esetén kivizsgálás- Immobilizáció kerülése- Dohányzás kerülése


MVT az anamnézisben (10 %-ban ismétlődik a terhesség alatt) Terhesség alatt thromboprophylaxis szükséges

MVT az anamnézisben műtéthez vagy traumához kötődik és veleszületett thrombophília nem áll fenn Thromboprophylaxistól eltekinthetünk

Thrombophília enyhébb formája (Leiden heterozigóta) Peripartum thromboprophylaxis


MVT az anamnézisben + rizikótényező Terhesség alatt thromboprophylaxis szükséges

Egész terhesség alatt és postpartum 3 hónapig thromboprophylaxis, ha:- Antithrombin III. hiány- Leiden mutáció homozigóta formája- Kombinált thrombophilia- Antifoszfolipid szindroma- Korábban szokatlan helyen thrombosis


Thromboprophylaxis módja:- Napi 1x 100 NE/kg LMWH s.c.

A terhesség előrehaladtával az adagot növelni kell

Bizonyos esetekben Acetyl-szalicilsav 100 mg/ nap (Aspirin Protect) is Antifoszfolipid szindróma, thrombocytaemia

Köszönöm a figyelmet!

Köszönöm a figyelmet!

Súlyos gesztációs szövődmények felismerésének és kivédésének korszerű lehetőségei

Documents

Transcript of Súlyos gesztációs szövődmények felismerésének és kivédésének korszerű lehetőségei