SUICIDALITET SOM

PROBLEMLÖSNING,

OLYCKSHÄNDELSE OCH TRAUMA

Oana Precup, överläkare inom barn och ungdomspsykiatri

SUICIDALITET

Samlingsnamn för tankar och planer på suicid samt

genomförda suicidhandlingar d.v.s suicidförsök och

fullbordade suicid.

Från latinska Sui ”själv, sig själv” caedere ”upphöra,

utplåna, döda”

NORMAL SUICIDALITET

Vanliga, ofta kortvariga tankar på suicid är

funktionella, nyttiga genom att de bidrar till

avspänning i låsta situationer

”Det finns en utväg”

De leder också in mot personens viktigaste

problem, ökar energin i problembearbetning samt

erbjuder radikala problemlösningar:

”Jämfört med döden är det mesta mer acceptabel”

PATOLOGISK SUICIDALITET

Tankar på suicid som blivit dysfunktionella, som

upptar alltför stor del av medvetandet under alltför

lång tid och som inte bidrar till utan snarare hindrar

problemlösningar →utarbetandet av ett suicidalt modus

Känslig för banala triggers och kan resultera i en

kortvarig, plötsligt påkommande, snabb ökning av

självmordsbenägenhet → en suicidal episod

SUICIDALITET SOM PROBLEMLÖSNING

Slutgiltigt sätt att lösa problem-och skapa nya.

Evolutionärt utvecklad skyddsmekanism för att

bevara livet.

Vi tänker alla på suicid då och då, särskilt när det är

besvärligt

Det känns som om trycket lättar och vi kommer

fram till det livsproblem som är viktigast att lösa

Närheten till döden ger kraft och radikalitet åt

lösningsförsöken, hjälper kroppen att leva

SUICIDALITET SOM OLYCKSHÄNDELSE

Tankar på döden tär extra mycket på energireserverna

I utmattat tillstånd är förmågan att härbärgera nya påfrestningar, nya besvikelser starkt nedsatt

En olycka- en plötslig förlust av kontrollen-inträffar så lätt.

Det kan vara fysisk (t.ex en trafikolycka eller psykisk, t.ex suicid)

Problemlösningen misslyckas totalt och slutar i katastrof

Det var inte meningen, med det blev så

Olycksfallsprevention

SUICIDALITET SOM TRAUMA

Ett suicidförsök i sig är en traumatisk händelse, en

förvirrande vanmakt i dödens närhet.

Aktivitetsnivå är på topp och frontalloberna fungerar

dåligt. Spridda minnesfragment återstår av det som

hänt.

Den som vaknar efter en förgiftning behöver mötas

med varma ögon, varm röst och varma händer →

skapa den tryggheten för att genast våga närma sig

det som hänt →en begriplig, meningsfull och

hanterbar berättelse.

Suicidala personer behöver varsam hjälp med allt

detta. De behandlas med respekt

Bedömningar av suicidalitet är mer centrerade på

klinikerns än på patientens behov.

Mer samtal, mer dialog-paradigmskifte.

Tabueringen av suicidalitet är understödd av

föreställningar om suicidiets rationalitet,

smittsamhet och om preventionens omöjlighet.

Suicidalitet smittar, särskilt bland ungdomar-särskilt

varsamhet. Helt orimlig generalisering att hävda att

tal om suicid bör undvikas (förebyggande arbete

vore omöjligt)

Har du några suicid tankar vs tänker du på

självmord?

I Sverige dör cirka 50 ungdomar/år på grund av

självmord i åldern 15-19 år (vanligaste dödsorsaken).

Fullbordade självmord föregås av flera suicidförsök

Majoriteten av ungdomar som suiciderat har haft en

pågående depressiv episod. (missbruk, impulsivitet).

Självmordshandlingar förekommer oftare under slutet

av vår- och höstterminen-problemen i skolan har

hopat sig.

Inför skolårets början ses en ökning av suicidförsök.

Risken för förnyat självmordsförsök är störst under de

närmaste 6 månader efter ett tidigare försök.

STRUKTURERAD SUICIDRISKBEDÖMNING

Suicidal intention:

Vilja att dö, vilja att göra ett aktivt suicidförsök

Varaktighet av suicidtankar

Frekvens av suicidtankar

Suicidal planering, faktiska förberedelser

Tidigare suicidförsök: antal, allvarlighet, orsak.

Suicidal kommunikation: muntlig, avskedsbrev/annat

skriftligt meddelande, icke verbal kommunikation

Sociala faktorer: suicid i familjen eller närkrets,

problem/konflikter i familjen, aktuell relationsproblematik,

isolering, förlust

Aktuell sjukdomsbild: depression, ångest, sömnstörning,

psykotisk föreställning, våldsbenägenhet,

missbruk/beroende/drogpåverkan, kroppslig sjukdom

Det goda bemötandet syftar till att skapa en relation med

den suicidnära patienten genom att visa engagemang,

respekt och empati

Icke-dömande attityd

Att möta barn och ungdomar som tänker på självmord är

en viktig uppgift som är samtidigt psykologiskt krävande

Stora krav på att man ska kunna förutsäga risken för en

suicidhandling-svårt: olika allvarlighet och avsikten

varierar starkt med tid och situation

Suicidhandlingar har ofta ett starkt impulsmässigt

inslag, även om tankarna funnits sedan tidigare.

Noggrann undersökning av patientens tillstånd

och hur patienten ser på livsmening, död och

suicid

Tidigare suicidförsök är den starkaste kända

riskfaktorn för suicid

Risken är särskilt förhöjd hos personer med

allvarliga psykiska störningar som tidigare

vårdats i samband med suicidförsök genom

våldsamma metoder.

Upprepad självskada utan suicidal intention är

kopplad till ökad risk för fullbordat suicid i

framtiden

Att prata med ungdomen i enrum (ungdomar vill inte oroa föräldrar)

Majoriteten av ungdomar berättar för någon kamrat

om att de gjort ett suicidförsök (föräldrarna är ovetande)

Suicid och suicidförsök har rapporterats från 3-4 års

ålder. (ytterst ovanligt, ökar stort i samband med puberteten)

Pojkars/killarnas suicidförsök görs med aktiva och

farligare metoder (hänga sig, skjuta sig)

Flickor/tjejer använder passiva metoder: överdos av

medicinering-vilket inte förringar lidandet och

allvarligheten i avsikten men ger större chans att

ångra sig eller att någon hittar ungdomen

Hopplöshet Känns det hopplöst?

Dödstankar Har du tänkt att det vore skönt att slippa leva?

Dödsönskan Har du önskat att du vore död?

Suicidtankar Har du tänkt att göra dig själv något, att ta livet av dig?

Suicidönskan Är det något som hindrar dig från att ta livet av dig? Har du

velat eller varit nära att begå självmord?

Suicidförsök Har du tidigare gjort något suicidförsök? När? Var? Hur?

Varför?

Suicidplaner Har du planerat hur du skulle göra för att ta livet av dig?

Suicidförberedelser Har du gjort några förberedelser? Vilka? Har du samlat

tabletter ? Tillgång till självmordsredskap? Avskedsbrev?

Suicidavsikt Har du bestämt dig för att ta livet av dig (var, när)?

I. SAD (Sad persons scale): manligt kön, ålder˂19 år, >45 år, depression, tidigare suicidförsök, alkoholmissbruk, tankestörning, socialt nätverk saknas, aktiva suicidplaner, bor ensam

II. Suicidstege: nedstämdhet/hopplöshet, dödstankar, dödsönskan, suicidtankar, suicidönskan, suicidförsök, suicidplaner, suicidförberedelser, suicidavsikt

III. Patientens aktuella problem/övriga riskfaktorer: relationer, skolan, tidigare våldsamt suicidförsök, suicid hos släktning, impulsivitet, kräkning, annan psykisk sjukdom

IV. Skyddande faktorer: social nätverk, fungerande vårdkontakt, kulturell eller religiös övertygelse

V. Bedömning av suicidrisknivå

Låg suicidrisk

Förhöjd eller svårbedömd suicidrisk

Hög suicidrisk (vid nytillkommen hög suicidrisk ska erfaren läkare alltid kontaktas)

Kroniskt förhöjd suicidrisk men ej överhängande

Ställningstagande till vårdnivå

Suicidalt tänkande och beteende

• Svårighetsgrad, frekvens och intensitet

• Skäl för att leva

• Självmordsavsikt

• Dödlighet

• Motivation

• Utlösande faktorer

• Omgivningens reaktioner på självmordshandlingen

Att tala högt om självmordplaner är en indikation på

intensiteten i självmordtankarna

Patienter med självmordstankar och som har konkreta,

specifika planer och en avsikt att fullfölja sin plan----stor

sannolikhet att göra ett försök inom ett år

Självmordförsök utan att ha funderat mycket i förväg-

impulsivitet, berusning

Ungdomen berättar för en annan ungdom och avkräver

tystnadsplikt. Det är bättre att förlora en vänskap än en vän.

Vilja att leva och vilja att dö kan existera samtidigt

Svårighetsgrad, frekvens och intensitet

SKÄLEN FÖR ATT LEVA

Bristande ”mod”

Att inte vilja såra sina föräldrar/andra kära

Religiösa betänkligheter

Viss hoppfulhet inför framtiden

Hopp inför möjligheten att behandlingen skulle

hjälpa

Att försöka få balansen att tippa över från dödsdrift

till livsvilja

Självmordförsök-ångrar sig ungdomen att det inte

lyckades

SJÄLVMORDSAVSIKT

Ville ungdomen verkligen dö?

Grad av planering

Valet av tidpunkt syftade till att underlätta eller

försvåra upptäckt

Mindre barn beroende på sin kognitiva nivå saknar

förmåga att planera och utföra ett självmordsförsök

med dödlig utgång

>16 år starkare självmordsavsikt, högre grad av

planering

˂16 år försöken är mer impulsstyrda

LETALITET

Den faktiska kroppskada som följer av ett

självmorsförsök

Dödliga metoder (skjutvapen, hängning, strypning,

hopp från en höjd) hör ofta ihop med fullbordat

självmord.

De som använder dessa metoder och inte

fullbordar självmordet löper en högre risk

Yngre personer kan ha en felaktig föreställning om

dödligheten hos en viss metod

Patientens uppfattning om metodens dödlighet bör

också fastställas

Motiv

Att fly från smärtsamma känslor

Outhärdlig situation

Påverka andra

Att utrycka starka känslor

”manipulativt” handlar om relationer

Behandlingen inriktas på skäl att leva vidare och på att öka hoppfullhet

Utlösande faktorer:

Händelse/serie händelser som driver patienten att försöka ta livet av sig (24-48h)

Konflikter med föräldrar, kamratkonflikter, misslyckande i skolan, disciplinära eller rättsliga problem, förlust av en viktig relation

Misshandel, våld, att ha blivit mobbad, oro för den sexuella läggningen

OMGIVNINGENS REAKTION PÅ SJÄLVMORDSHANDLINGARNA

Suicidbeteende kan förstärkas negativt eller positivt

genom omgivningens reaktioner

Avvisande och vrede till att vilja visa stöd och

omsorg

Kan kasta ljuset över motivet för

självmordshandlingen, det kan förstärka beteende

och kan vara varningstecken för att behandlingen

inte kommer att fullföljas

PSYKISK SJUKDOM

Unipolär depressiv störning-humörsvängningar,

irritabilitet och sömnproblem är förknippade med en

ökad risk för försök/fullbordande av självmord

(irritabla, impulsiva, sämre på att lösa problem)

Bipolär störning- depression ger dysfori och förtvivlan, manin innebär impulsivitet och irritabilitet

Paniksyndrom, social ångest och PTSD ökar

risken för självmordhandlingar

Impulskontrollstörning: bristande hämning,

tendens till impulsiva handlingar

PSYKOLOGISKA EGENSKAPER

Hopplöshet

Bristande förmåga att uppnå och bibehålla positiva känslor

Impulsivitet

Emotionell instabilitet

Tröskeln för reaktioner, amplitud och varaktighet

Impulsiv aggression-tendensen att svara med fientlighet/aggression på provokation eller frustration

Impulsiv aggression=reaktiv aggression ≠ en aggressiv handling som personen har planerat (instrumentell aggression)

EI som beror på sjukdom, sömnbrist, drogmissbruk≠ EI som livslångt personlighetsdrag

SAMMANFATTNING

Våga fråga och prata om suicidala tankar

Bedömningen handlar om här och nu och kan inte

förutsäga suicidrisken under nästkommande timmar

Anamnesupptagande men avvägande av psykiska

besvär, riskfaktorer men även skyddsfaktorer

Fokus på skyddsfaktorer (social stöd, medicinering,

problemhanteringsförmåga och känslan av

sammanhang och mening i livet)

Säkerhetsplan (krisplan)

Vilken vårdnivå krävs (inläggning, tätare besök)