Sürekli Vagus Uyarısı ile RLN MonitörizasyonuStandart Yaklaşımlar

Dr. Özer Makay

Ege Üniversitesi Hastanesi

Genel Cerrahi AD

Endokrin Cerrahisi Birimi

• Çıkar ilişkisi…

Hasarlanma mekanizmaları

Hasar

Kesi

Sütür sıkışması

Traksiyon

KlemplemeAspirasyon

Kompresyon

Kontüzyon

Bası

Termal hasar

Rekürren sinirin tanımlanması hasar riskini azaltır!

Lahey FH, Ann Surg 1938 1.6 0.3

Riddell VH, Lancet 1956 3.5 2.1

Jazko, Surgery 1994 7.9% 1.2%

Wagner, Br J Surg 1994 21% 6.9% - -

Hermann, Ann Surg, 2002 2.1% 0.9% 0.3% 0.1%

Dralle H, Surgery 2004 1.16% 0.63%

Chiang, Surgery 2005 5.1% 0.9% - -

Tanımlanması Kısmen tanımlanması Tamamıyla diseke edilmiş

Tanımlanmaması

Rekürren sinirin tanımlanması

YÖNTEMLER

Görsel

Palpasyon

İONM

İONMSinirin hem GÖRSEL hem ELEKTRİKSEL tanımlanması

İONM… neden uygulayalım?

• Sinirin erken ve elektriksel tanımlanmasını sağlar

• Ekstra-laringeal dallanmaları, anatomik varyasyonları, normalden farklı konumdaki siniri, non-rekürren siniri tanılar

• Cerrahi stratejiyi değiştirtir!

Teknik?

Aralıklı IOSM

Sürekli IONM

• 10. yıl

• Hedef = Sürekli, sabit EMG dalgası

• Sesli ve grafik sunan ileri yazılım şart

• Elektrot – Kablolar – Prob

• Ara bağlantı kutusu

• Anestezi

S - İONM

PROB

• Açık• Yarı açık• Kapalı• Top uçlu

S-İONM… neden uygulayalım?

• Vokal kordlardan alınacak sinyal değerleri ile ilgilioluşabilecek kritik değişiklikleri bize anında haber verir

• Alınacak önlemlerle sinyal kaybı ve vokal kord paralizisininönüne geçilir

• Traksiyondan kaçınılır

• Cerrahi manevrayı değiştirtir!

• Cerrahi stratejiyi değiştirtir!

S - İONM

• Cerrah, S-İONM ile, olası sinir hasarının daha vahim bir hal almasını engelleyebilir… Direnci / gerginliği azaltabilir… Geri dönüşümlü!…

Dionigi G – Int J Surg 2013

• L1 Preoperatif vokal kord incelemesi

• V1 RLS diseksiyonu öncesi aynı taraf vagusun uyarılması

• R1 RLS trakeaozefageal olukta ilk bulunduğunda uyarılması

• R2 Tiroit lojunda cerrahi işlem tamamlandıktan sonra RLS’nindiseke edildiği en proksimal noktadan uyarılması

• V2 Cerrahi işlem tamamlandıktan sonra vagusun uyarılması• Postoperatif vokal kord fonksiyonunu ön görmede en duyarlı testtir.

• L2 Postoperatif vokal kord incelemesi???

Standardizasyon

Chiang FY. World J Surg, 2010; 34:223-9Randolph GW, Dralle H with International Intraoperative Monitoring Study Group. Laryngoscope, 2011; 121:S1-16.

• Standartlara bağlı kaldığımız sürece yöntem(-leri) başarıyla uygulayabiliriz

• Rehberler!

Standardizasyon

• Orta hat yaklaşımı

– Primer tiroidektomi / paratiroidektomi

• Lateral yaklaşım

– Reküren olgularda

Hedef V1 değeri > 300µV

S - İONM

• Akım 1 mA

– Tip A (motor lif)

– Tip B (otonom lif)

– Tip C (demiyelinize lif)… vazovagal etki

• Alarm!

– Amplitüt kaybı > %50

– Gecikme süresi uzaması >%10

S - İONM

• Alarmın avantajı?

– Eylem zamanında sonlandırılıyor

– Geri dönüşümlü

– Manevra değişiyor

S - İONM

• Anket n=214

– Marmara ve Ege Bölgesi 65%

– Özel / Devlet / Üniversite 9% / 22% / 69%

– Yılda >50 olgu 53%

– İONM (evet / hayır) 95% / 5%

– Seçici kullanım (evet / hayır) 60% / 40%

– Medikolegal kaygı (evet / hayır) 52% / 48%

– Siniri hasardan korur (evet /hayır) 65% / 35%

– S-İONM (evet / hayır) 16% / 84%

Türkiye’deki cerrah ne düşünüyor?

A - İONM

• Sinir, 2 uyarı arasında risk altında

• Sinir hasarından koruma konusunda yeri sınırlıRandolph GW – World J Surg 2004 / Musholt TJ – Lang Arch Surg 2011

Hermann M – Ann Surg 2004 / Dralle H – Surgery 2004

• Proksimal hasarlarda, distal uyarı (larinkse yakın)

yanlış negatif “normal” sinyal verebilir

S-İONM

S - İONM

• Gerçek zamanlı vagus monitörizasyonu… Rekürren sinirin fonksiyonel bütünlüğü…

• Olası hasar konusunda erken uyarıcı EMG sinyalleri…

• ‘Kombine olaylar’ sinir hasarı konusunda duyarlı bir uyarıcı… Cerrahi stratejiyi değiştirtir…

Lamade W – Min Inv Ther Allied Technol 2007 / Schneider R – Zentralbl Chir 2012 Schneider R - Am J Surg 2010 / Phelan E – Larungoscope 2013

• VKP’in %73’ü önlenebilir Phelan E – Laryngoscope 2013

• S – İONM sinir kesisini engellemeyebilir, ancak nöropraksi üzerinde etkin

• Kalıcı RLS paralizisini aralıklı İONM’ye göre anlamlıderecede azaltmaktadır

Schneider R – Br J Surg 2015

S - İONM

İONM - Kısıtlamalar

• Standartların oturması…

• Teknik sorunlar…

• Maliyet…

S - İONM tekniği

Sonuç itibarıyla…

• İONM altın standart değil! Görsel tanımlama şart!

• İONM alternatif değil, yardımcı!• Yanlış güven duygusuna dikkat!

• Hiç monitörizasyon yapmamak kötü monitörizasyon yapmaktan iyi…

• Standartların uygulanmaması medikolegal sorunlar doğurur!

• Teknolojinin yararları hasta ile tartışırken aşırıya kaçmamalı…