SUEÑO EN LA INFANCIA Rocío Gallardo García

Residente Pediatría Tutor: Dra: Concepción Sánchez

PinaCentro Salud Griñón

1. Introducción, prevalencia, fisiología, influencia del sueño.

2. Diferencias evolutivas, horas de sueño, evolución despertares.

3. Valoración sueño, sospecha diagnóstica, derivación a unidad del sueño.

4. Trastornos del sueño. Casos clínicos.

5. Conclusiones.

ÍNDICE

1.1 Introducción: sueño en la infancia

Función primordial

Tiempo invertido 1/3

vidaRelación diurna

Conflictos familiaresTrastornos aprendizaje

Maltrato infantil

1.2 PrevalenciaProblema sueño: patrón insatisfactorio

=

Trastorno sueño: alteración real

Criterio de la familia.Estima: El 30% de < 5 años

*AP 3,7% ¿Infradiagnóstico?

Protocolo trastornos sueño aep

1.3 Fisiología sueño Homeostático:

vigilia/sueño Edad Circadiano: hora del día

REM: actividad basal similar vigilia Ondas póntico geniculado occipitales

-Función: aprendizaje-Patología: conducta, juicio

NO REM:I: adormecimiento. α ϴII: sueño ligero. Husos sueñoIII: sueño moderado y profundo σ-Función: restauradora. (GH)-Patología: retraso crecimiento

“ Introducción sueño en la infancia” Pin arboledas G et al 2011.

1.4 Influencias sueño en la infancia

Prenatal: -Alcohol

-Peso-Talla

Postnatal:CUIDADOR

ES

-Problemas estables-Autonomía

-Regulación emocional/motora-Empatía

GENÉTICA

(33%)

ESTIMULACIÓN COORDINADA: Influye en inicio y mantenimiento sueño

“Particularidades trastornos sueño en edad pediátrica”. Pin arboledas G. Cubel Alarcón M. Morel SalortM.

CUIDADOR APEGO NIÑOInicio 6 m

9-12 m: Independencia

-Seguridad

-Patrón sueño/vigila

-competencia social

-Afectividad

“Particularidades trastornos sueño en edad pediátrica”. Pin arboledas G. Cubel Alarcón M. Morel SalortM.

1.4 Influencias sueño en la infancia

4 meses

Factores biológicos

HIPERVIGILIA

Patrón sueño congénito inestable

Déficit de sueño familiar

APEGO INSEGURO

Sueño familiar disfuncional

6 meses

Factores conductuale

s Alteran el aprendizaje con refuerzos positivos

“Particularidades trastornos sueño en edad pediátrica”. Pin arboledas G. Cubel Alarcón M. Morel SalortM.

1.4 Influencias sueño en la infancia

Niños que no aprenden a dormir de forma autónoma al final del 1º año: reclamo y colecho.

Cuna en habitación paterna: sueño más regular por despertares más cortos.

Adaptación a horarios paternos: disminución del tiempo de sueño por retirada de siestas, madrugones.

APEGO: Padres sobreestimulando y sobreprotegiendo pueden impedir el sueño normal espontáneo del niño

“Particularidades trastornos sueño en edad pediátrica”. Pin arboledas G. Cubel Alarcón M. Morel SalortM.

1.4 Influencias sueño en la infancia

Claves: 1. Introducción, prevalencia, fisiología, influencia del sueño.

• Influencia fundamental sobre el sueño: CUIDADORES

• Inicio del apego hacia 6 meses.

• Primordial: estimulación coordinada

2.1 Diferencias evolutivas

3 m:Horas sueño: 15Adormecimiento fácil día o noche6s: 5h nocturno

5-10 a-Horas sueño: 11-Siesta diurna patológica-Latencia: 15-30’-Sueño eficaz, raro despertar

Adolescente-Horas sueño: 10

-Circadiano prolongado-Diferencia laboral/festivo-Tanner: déficit sueño-Latencia: 30’

2-5 a-Horas sueño: 10-12-No siesta matinalNocturno 10h-Latencia: 15-30’-Despertares: 2ª 20%, 3ª 15%, 5ª 2%

3-12 m-Horas sueño: 14-Siesta: mañana, tardeLargo nocturnoREM: 30%

RN:-Horas sueño: 16-18-REM inicio. (NREM 36s)-Predominio REM 60%-Ciclos: 40-50’

Adulto:-Horas sueño: 8h-NREM inicio-NREM 75%-Ciclos: 90-100’

“Particularidades trastornos sueño en edad pediátrica”. Pin arboledas G. Cubel Alarcón M. Morel SalortM.“Evolución sueño desde el RN pretérmino”. Neruopedwikia

2.2 Horas sueño

“Percentiles sueño” GPC/ Protocolo trastornos sueño aep

2.3 Evolución despertares

  DESPERTARES NOCTURNOS A LO LARGO DE LOS AÑOSSadeh A. Sleep fragmentation and awakening during development. Insights from actigraphic studies. En Awakening and sleep-wake cycle across development. Ed: PieroSalzarulo, Giancula Ficca.2002.Philadelphia

Claves: 2. Diferencias evolutivas, horas sueño, evolución despertares.

• Horas sueño son orientativas.• <3 meses: mayor número horas, adormecimiento

diurno.• >3 meses: largo período nocturno.

• Siestas: 3-12 meses: mañana, tarde.2-5 años: no siesta matinal.5-10 años: siesta diurna patológica.

• Adolescentes: ritmo circadiano prolongado.

• Despertares: frecuentes en <12 meses.

3.1 Valoración sueño

Escalas de cribado BISQ (< 2 a) BEARS (2-18 a)

Sospecha problema: H.ª dirigida/EF

Los padres no suelen: -Relacionar sueño y comportamiento.

Evitar las derivaciones innecesarias.Diagnóstico de problemas silentes

A todas las edades: ¿Cuándo duerme?¿Cómo duerme?¿qué hace para

dormir?¿dónde duerme?

Escala de Bruni (SDSC)

Agenda de sueño 15 días Vídeo

Según sospecha trastorno: Polisomnografía

Test Latencias Múltiple

http://www.aepap.org/gtsiaepap/gtsueno/bisq.pdf

http://www.aepap.org/gtsiaepap/gtsueno/BEARS.pdf

Guía de práctica clínica sobre trastornos del sueño en la infancia y adolescencia en atención primaria.Grupo sueño aepap

AGENDA DEL SUEÑO: 15 días.Ventajas: diagnóstico, monitorizar la evolución y valorar respuesta al tratamiento. Inconvenientes: efectos reactivos, errores, registrar despertares.

3.2 Sospecha diagnóstica

3.3 Derivación a Unidad Sueño

Trastorno sueño Criterio derivaciónRespiratorio IMC>30, maxilofacial, HTA, Sd.

metabólicoHipersomnolencia diurna Epworth>11

Diagnóstico diferencial epilepsia

Piernas inquietas grave Cuestionario SPI

Insomnio grave No respuesta varios ensayos terapéuticos

Atención primaria

Criterios

Neuropediatra

Unidad del sueño

Informes, estudio e investigación 2011. Ministerio Sanidad, Política Social e Igualdad

Claves: 1. Valoración sueño, sospecha diagnóstica, unidad sueño

• Preguntas sobre el sueño a todas las edades

• Escalas cribado: BISQ (< 2 años), BEARS (> 2 años)

• Sospecha de patología: escala BRUNI, agenda sueño

• Cumple criterios de derivación: neuropediatra

Trastornos del sueño

A) Le cuesta dormirse. Casos 1,2,3-Insomnio-Piernas inquietas-Retraso de fase

B) Hace cosas raras. Casos 4,5-SAHS-Parasomnias

B) Hipersomnolencia diurna. Casos 6-Narcolepsia

Caso 1: “Pedro 2 años: le cuesta dormirse”

“Mi hijo Pedro de 2 años retrasa la hora de irse a dormir y se niega a ir a la cama.” “Además me acuesto con él hasta que se duerme, pero después se despierta y me llama.” ¿Qué debo de hacer doctor?”

Exploración física

-No ha aprendido a dormir solo-AF insomnio-Desestructuración familiar-Permiten ver TV cama-Colecho-Problemas en colegio.-Es travieso.

Historia clínica

Descartamos: -Infecciones-Respiratorio--Dermatológico-Digestivo-Ambientales-Neurodesarrollo

Agenda sueño

Criterios diagnósticos

Descarta patología médica

Insomnio por hábitos

incorrectos

I. Ausencia límites

I. Asociaciones inapropiadas

GPC

Caso 1 Pedro: Educación padresEdad Consejos

< 2 m -Dejarlo dormir solo en cuna-Noche: alimentar rápido, silencio-Despertar: arrullarlo. Cuna relajado-Día: Comer despierto (asocia vigilia)

> 2 m -Tranquilizar previo al sueño-Rutinas-No despertar para alimentar

5-6 m -Despertar: no alimentar-Compañero: peluche

12 m- 3 a

-Horario-No acostarlo con hambre. Evitar líquidos-Ignorar rabietas. Acostarlo rápido-Evitar siestas prolongadas-Evitar cola, ejercicio 1-2h previas-Trasmitir disfrutar al dormir solo-Evitar colecho: -reparador, +asfixia

Adolescente

-Horario: laboral y festivo-Luz mañana-Evitar alerta: videojuego, estudio-Relajarse, expresar emociones-Antes 9h: evitar materias duras, si ejercicio-Luz aulas

“Medidas preventivas de los problemas del sueño desde el nacimiento hasta la adolescencia” Acta Pediatr Esp. 2010; 68(4): 00-00

Cada familia tiene su nivel de tolerancia y sus propias creencias:no hay sistemas buenos ni malos, sólo diferentes.

Insomnio: Fármacos

Combinado con higiene sueño, terapia conductualMínima dosis eficaz, período corto

Indicaciones: -Padres incapaces instaurar medidas. Inductor facilita tratamiento conductual-Estresante, viaje, psiquiátrica

Contraindicaciones: -Patología respiratoria-Fase normal desarrollo, falsas expectativas de los padres-Interacción medicamentosa-No seguimiento

Insomnio: FármacosIDEAL: -No sedación diurna-Tolerancia limitada-Pocas interacciones-Corto plazo. Retirada periódica

Fármaco IndicacionesBenzodiacepinas Comorbilidad (tolerancia)

Lorazaepam (intermedia, >6ª, <2 s)

Antihistamínicos No recomendados: sedación residual, hiperactividad paradójica

Antidepresivos Pueden agravar trastornos del movimiento

Medical disorders resulting in problem sleeplessness in children Stephen H Sheldon, DO, FAAP UpToDate Apr 2014

APROBADOS EN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS¿ TRASTORNOS 1º

SUEÑO ?

Melatonina

En Trastorno 1º sueño: Cuando hay Deterioro significativo social, funcional. I.crónico idiopático sin respuesta. Como coadyudante tto conductual, máximo 4s(>6m)

Meta-Analysis: Melatonin for the Treatment of Primary Sleep DisordersEduardo Ferracioli-Oda,1,*¤ Ahmad Qawasmi,2,3 and Michael H. Bloch2,4

Andrej A. Romanovsky, Editor 2013 May 17;8(5):e63773. doi: 10.1371/journal.pone

MELATONINA: -Disminuye latencia sueño-Aumento del tiempo total sueño-Mejora calidad sueño-A corto plazo (4s): no efectos 2º, no habituación ni tolerancia-A largo plazo: investigación

Lactantes y preescolares: 1-3 mgEscolares: 2,5-5 mgMelatonina: 4 gotas 1 mg, 8 gotas 2 mg, 10 gotas 2,5 mg

30ml/12,8€/Venta libre

Melatonina

MelatoninaNiños corto plazo (4s) seguro. Largo plazo no información

*Contraindicado: autoinmune, tumor hematológico, asma mal controlada, DM, epilepsia activa

*Proconvulsivo?*Adelanto puberal?*Hiperglucemia

Problema Niños Evidencia Adolescente Evidencia

Insomnio inicio Melatonina: adecuadaDosis: 1-3 mg1 h antes dormir3 semanas

BCConsensoConsenso

Melatonina: adecuadaDosis: 1-5mg1h antes dormir4 semanas

BConsensoConsensoConsenso

Síndrome de retraso de fase

Melatonina: adecuadaDosis: 0,3-3mg4-6h antes dormir3 semanas

ConsensoConsensoConsensoConsenso

Melatonina: adecuadaDosis: 1-5mg4-6h antes dormir4 semanas

AConsensoCConsenso

Piernas inquietas

Melatonina Inadecuada

Pin Arboledas G, et al. Consenso sobre el uso de melatonina en niños y adolescentes con dificultades para iniciar el sueño. An Pediatr (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.03.011

¿Y qué sobre Herbolarios?¿Qué evidencia científica existe?

-Pocos estudios, población con patología de base-Estudios valeriana. No de productos combinados-Mayoría no aleatorizados, sin grupo placebo, no ciego, evaluaciones subjetivas-Sólo un ensayo doble ciego, aleatorizado, cruzado en 5 niños con deficiencias intelectuales. Resultados significativos

Necesidad de ensayos bien diseñados aleatorizados y controlados

Claves: 4. Trastornos del sueño:Caso 1: Insomnio

• Problema más frecuente. Lactantes

• EDUCACIÓN: -Enseñar: noche=dormir con menor estimulación. -Higiene sueño: horarios, relajación, evitar alertas.-Terapia conductual: evitar rabietas.

• FÁRMACOS: -Siempre combinado con educación.-Casos puntuales, fallo de medidas conductuales.*MELATONINA: mayor aprobación-Insomnio: 1h antes dormir, más dosis-Cronobiológico: 4-6h antes dormir, menor dosis->12meses. 6-12 meses precaución

• HERBOLARIO: -Necesita mayor evidencia científica.

Caso 2: “Luis 10 años, le cuesta dormirse”“Mi hijo Luis de 10 años no quiere estar sentado mucho tiempo en casa ni en el cole, prefiere correr y dar patadas. Además le cuesta dormirse y mantenerse dormido.

Historia clínica

-Es inquieto, tiene dificultad para los deberes. -Psicopedagogos sugieren TDAH-Su hermana dice que se mueve mucho en la cama.-Madre tuvo “dolores de crecimiento”-No toma antihistamínicos, antieméticos

Cuatro criterios1. Urgencia por mover piernas2. Comienza o empeora

reposo3. Mejora al caminar,

agacharse4. Empeora tarde, noche

Dos criterios1. Alteración sueño2. Un padre o gemelo afecto3. Índice patológico

movimientos periódicos de extremidades MPE (>5/hora sueño)

+

GPC/neruopedwikia

Caso 2 Luis: Orientación diagnóstica

Agenda del sueño

ANALÍTICA

Polisomnografía

Hemograma, glucemia, transaminasas, urea normal. Excepto ferritina 30 µgr/l

MPE (>5/hora sueño). Descarta apnea del sueño

Dificultad para iniciar el sueño, despertares

Exploración física-No Osgood-Schlatter, no degeneración cartílago rotuliano.-No dolores crecimiento, musculares ni calambres. -Exploración dermatológica, reumatológica, neurológica normal.

Sd piernas inquietas

TDAH Coexistir con SPI. Despistaje ambos sentidos. Ferritina mejora.

Caso 2 Luis Tratamiento:

No mejora: unidad del sueño

Higiene sueñolimitar cafeína, chocolate, nicotina.Colegio permitir paseo

*13 años ejercicio 3-4 h previas

Hierro si ferritina <35 µgr/l. Mantener 3 meses (depósitos). Control hematológico

Caso 3: “ Juan 14 años le cuesta dormirse”

“No soy capaz de despertar a mi hijo Juan de 14 años para ir al colegio, incluso cuando se acuesta temprano. En clase dicen que es vago y está desmotivado. En cambio en fin de semana se levanta con ganas de hacer deberes. No lo entiendo doctor…”

Exploración física

-Una vez iniciado el sueño es normal.-Si duerme libremente se levanta descansado.-No toma drogas. -AF: padre dormilón de niño

Historia clínica Agenda del sueño

-Sin alteraciones.-Descartamos patología neurológica y psiquiátrica (ánimo, depresión)

-7 días retraso del sueño

GPC/neruopedwikia

Síndrome de Retraso de Fase: Tratamiento

Higiene sueño-Evitar siestas-Luz natural mañanas. No bajar persianas. -Antes de dormir: no ejercicio, TV, ordenador..

Melatonina“Ensayo”

-Cronobiológica->6años sin respuesta a higiene sueño-0,3-6mg (1/2 hipnótica) 4- 6h antes hora habitual sueño

“¡¡Desde que no duermo la siesta y no uso el ordenador por las noches, me levanto con energía!!”

Caso 4: “Andrés 5 años hace cosas raras por las noches“Mi hijo Andrés de 5 años ronca todas las noches, a

veces parece que deja de respirar. Duerme intranquilo y sudoroso, con la cabeza hacia atrás. Está siempre con la boca abierta. ¿Es esto normal?

Complementarias

-Prematuro-Infecciones de repetición-Asma/rinitis alérgica-Padre roncador-No epilepsia.-A veces enuresis-Se levanta cansado, cefalea-Revoltoso en clase

Historia clínica

-Peso: 38 kg Talla: 110 cm-TA: 100/70-Maloclusión dental-ORL: amígdalas y lengua-Tono: no neuromuscular, no Down

EF

-Escala: Sueño Pediátrico Chervin. (2-18 A). >8 puntos-Analítica: colesterol

GPC/neruopedwikia

Aprendizaj

e

Cor pulmonar

Fallo medro

Sd. Metabólico

POLISOMNOGRAFÍA

Niño Roncador

Tratamiento: Sd Apnea-Hipoapnea Sueño

Hipertrofia adenoamigdalar LEVE (IAH 1-4)

Hipertrofia adenoamigdalar

MOD-SEVERO (IAH >4)

Antiinflamatorio: corticoide tópico nasal, antileucotrieno

CIRUGÍA

OTROSPérdida de pesoCPAP: contraindicación cirugía, tejido residual

DESPUÉS DE CIRUGÍA

Claves: 4. Trastornos del sueño:

• Múltiples definiciones por niños (dolor, cosquilleo, pinchazo)• Empeora final día, no mejora con reposo ni analgesia y sí con

ejercicio.• FERRITINA: si <35 ng/L Hierro

Caso 3: Retraso de fase

• Adolescentes.• Sueño características normales.• Higiene sueño. *Melatonina

Caso 4: SAHS

• Roncador >3noches/semana >3semanas sin infección ORL.• Criterios diagnósticosPOLISOMNOGRAFÍA

Caso 2: Piernas inquietas

Caso 5: “Ana y María gemelas de 4 años hacen cosas raras por las noches

“Tengo dos gemelas: Ana a las pocas horas de estar dormido se despierta aterrorizado sin conseguir calmarle. En cambio María tiene miedo de irse a la cama, pero duerme toda la noche. ¿les pasa a los dos lo mismo doctor?

Historia clínica

1. Hora2. Conducta, síntomas3. Abandono cama4. Conductas rítmicas5. Recuerdo/Amnesia6. Evolución psicomotora

7. Síntomas día (sueño, respiratorio)8. Horario sueño, alimentación9. Fármacos/tóxicos

¿PARASOMNIAS?

GPC/neruopedwikia

No

¿Comportamiento?

Principio Final Variable

¿En qué momento se despierta?

Esteriotipado

DistónicoBrusco

!Movimiento

s!

AutonómicoAngustiado

Calma

¡Movimientos

¡Autonómico

DramáticoNo calma

¿Conciencia?

Confusión

ConfusoSe duerme

DespiertoNo duerme

¿Recuerda?

No Sí

TRASTONODESPERTAR (terror

nocturno, sonambulismo)

PESADILLA EPILEPSIA

TRASTONODESPERTA

R

PESADILLA

• Tipos: despertar confusional, sonambulismo, terrores nocturnos (NREM)• Diagnóstico: historia clínica, exploración normal• Tratamiento: higiene sueño. Desaparece adolescencia• Desencadenante: fragmentación sueño (privación, febril, premenstrual),

fármacos.• Asociado: sueño (SAHS), migraña (sonambulismo), TDAH y Tourette (terror,

sonambulismo).

• Tipos: REM• Diagnóstico: historia clínica, exploración normal• Tratamiento: higiene sueño. Desaparece adolescencia• Desencadenante: privación sueño, estrés, fármacos.• Asociado: suicida, cefalea, TDAH.

PARASOMNIAS

Tratamiento: parasomnias- Higiene del sueño- Extremar las medidas de seguridad- Evitar despertar o contener al niño - Pequeñas siestas diurnas.

MODERAD

O INTENSO

-Episodio < 1/s-No lesiones niño ni cuidador-Conducta, vigilia normal

-Falla tratamieto-Episodios cada noche, > 1/s.-Lesiones o alto riesgo

DESPERTARES PROGRAMADOS. (máx 1mes)Valorar farmacológico: clonazepam (0.25-1.5 mg/noche)

UNIDAD SUEÑO

Caso 6: “Mi hijo se duerme durante el día”

-Duración excesiva sueño nocturno-Imposible permanecer despierto, alerta

>5 añosSiestas con

5años

EscolarHiperactivo, conducta,

escolar

AdolescenteSomnolencia,

carácter

CAUSAS

GPC/neruopedwikia

Historia clínica

D)Descartan drogas, fármacos, patología neurológica, psiquiátrica

EF-Sobrepeso-Adormecimiento

Complementarias

-Agenda sueño-Escalas: Pediatric Daytime Sleepiness Scale/Epworth (adolescentes) C)Polisomnografía: trastornos coexisten o provocan Test Latencias Múltiples Sueño: cuantifica, REM siestas PL: disminución hipocretina-1-HLADQB10602: susceptibilidad. No obligatorio-Neuroimagen: sospecha causas responsables

A)Somnolencia diurna excesiva (3m).Siestas bruscas, hiperactivo paradójico

B)Cataplejia por emociones

-Alucinaciones hipnagógicas, hipnopómpicas

Tratamiento narcolepsia

InformaciónEducación

Supervisión actividades peligrosas (natación). No conducir

Higiene sueño Siestas programadas 20’

FÁRMACOS -Psicoestimulante: Metilfenidato. Máximo 54-60 mg/d

DERIVACIÓN A UNIDAD SUEÑO:

Claves: 4. Trastornos del sueño:

• Historia clínica: principio o final de la noche.• EF normal.• Higiene sueño. Muy intenso: despertar programado.• Desaparece en la adolescencia.

Caso 6: Hipersomnolencia • Clínica según edad.• Narcolepsia:- CRITERIOS Somnolencia diurna excesiva. -Cataplejia. -Polisomnografía/Test latencias múltiples.-UNIDAD SUEÑO.-Información padres.

Caso 5: Parasomnia

DESPERTAR NOCTURNO

-Descartar médica/psiquiátrica-AF

-Higiene sueño

sueño fragmentad

o

despertar prolongado

eventos episódicos

Roncador +

Roncador -

PSG

SAHS

Somno-lencia

Irritable/Impulsivo

PSGTLM

Narcolepsia

PSG

Piernas inquietas

Apego/Conducta

Agenda

Insomnio

Primer tercio

Último tercio

TerrorSonambulismo

Pesadilla

PSG: polisomnografíaTLM: test de latencias múltiples

5. Conclusiones

Hay que conocer la evolución normal del sueño en la infancia

Los trastornos de sueño en la edad pediátrica son frecuentes: Infradiagnosticados

El 90% de los problemas se pueden detectar y tratar desde atención primaria

Insomnio infantil por hábitos incorrectos (El tratamiento de elección es el tratamiento conductual)

Hay que escuchar y dar una mayor información a los padres

MUCHAS GRACIAS