SUBIECTE EXAMEN ANATOMIE AN II SEMESTRUL II

I1. Impartirea anatomo-topografica si anatomo-clinica a peretelui abdominal

Peretele anterior al abdomenului este împărţit de 2 linii orizontale în 3 etaje abdominale:- între reperele de proiecţie ale diafragmei (sup) şi linia orizontală ce uneşte extremitatea anterioară ale coastelor X (inf) – EAS (etaj abdominal superior)- linia ce uneşte arcul costal (extremitatea anterioară ale coastelor X) şi linia bispinoasă = EAM- plica inghinală =plici cutanate ce delimitează peretele anterior al abdomenului de faţa anterioară a coapsei- între linia bispinoasă şi plicile inghinale ce delimitează EAI- fiecare etaj abdominal e împărţit de 2 linii verticale în câte 3 regiuni

EAS (etajul abdominal superior) conţine :- regiunea hipocondrului drept- regiunea hipocondrului stâng- regiunea epigastrică

Cele 2 linii verticale se numesc linii pararectale şi corespund marginii laterale a muşchiului drept abdominal. Ele unesc extremităţile de aceeaşi parte C X cu tuberculul pubic de aceeaşi parte:- ficat : lob drept – hipocondrul drept ; lob stâng – hipocondrul stâng

Deţine:- faţă superioară – diafragmatică- faţă inferioară - viscerală- margine inferioară – unirea anterioară a celor 2 feţe

Posterior, peste cele 2 feţe se continuă una cu alta.Viscerele EAS au proiecţie parţială pe peretele toracic pentru că diafragma e boltită – axul

ficat-stomac.Stomacul se proiectează în regiunea epigastrică (dacă e plin stomacul se verticalizează şi

ajunge şi în regiunea mezogastrică).Peretele anterior al stomacului se proiectează în regiunea epigastrică:

- splina – regiunea hipocondrului stâng - duoden – 4 părţi

Ulcerul duodenal nu se malignizează niciodată, numai cel gastric ( în ulcer duodenal se afectează pilorul – constricţie pilorică – stomac mărit de volum – marea curbură poate ajunge până în regiunea hipogastrică).

EAM – in regiunea laterală dreaptă (flanc drept) se proiectează rinichiul drept şi CA- regiunea mezogastrică XCT : megadolicolon = ieşiri ca calibru şi ca lungime : constipaţie, ocluzie, cancer, echilibrare hidroelectrolitică- regiunea laterală stângă

EAI – in regiunea inghinală dreaptă se proiectează cecul şi apendicele vermiform- anexită dreaptă şi litiază renală dreaptă tot în regiunea inghinală dreaptă

Semnul sau manevra Giordani :se percuta spatele, cu marginea ulnară a mâinii – pentru litiazele renale.

În cazul apendicitei acute nu se utilizează antiinflamatoare şi antibiotice rectal.În regiunea inghinală stângă : dureri colicative :ne interesează: constipaţie, anexită stângă,

colon sigmoid.În regiunea hipogastrică – anse intestinale, şi restul colonului sigmoid.Vezica urinară – plină – fundul ei ajunge în regiunea hipogastrică (e deasupra simfizei

pubiene)În sarcină , în luna a 2 a fundul uterului e în dreptul sinfizei pubiene, pentru ca în luna a 8 a să

ajungă în dreptul procesului xifoid.Prostata : - transformare benignă (adenom) sau malignă (carcinom (din lobul posterior)).Globul vezical reprezintă umplerea exagerată a vezicii urinare până ajunge la ombilic –

chirurgical.Prostata se palpează prin tuşeu rectal (se simte linia verticală de pe lobul posterior. Dacă nu

se simte suspectăm un carcinom.

2. Zone slabe ale peretelui antero-lateral abdominal Linia albă – la nivelul porțiunii supraombilicale. La acest nivel se angajează herniile

epigastrice. Clinic, se mai numește și ”diastazis al mușchilor drepți abdominali”. Regiunea ombilicală – la acest nivel se angajează herniile ombilicale.

1

Linia Spiegel (semilunară sau pararectală) – la acest nivel se angajează herniile Spiegeliene (foarte rare).

Canalul inghinal – la acest nivel se angajează herniile inghinale. Acestea pot fi oblic externe (angajate prin orificiul inghinal profund) sau directe (angajate direct prin peretele posterior al canalului inghinal – fascia transversalis).

Lacunele neuromusculară vasculară și inelul femural – la acest nivel se angajează herniile femurale, mai frecvente prin inelul femural.

Tetragonul lombar – aici se angajează herniile lombare, care sunt extrem de rare.Herniile abdominale reprezintă exteriorizarea viscerelor abdominale cuprinse într-un sac

herniar prin zone slabe ale peretelui abdominal existente în mod fiziologic.Ele apar în mod patologic fie la efort mic și repetat (tuse cronică, efect micțional cronic), fie la

eforturi bruște și puternice.Eventrația reprezintă hernierea viscerelor abdominale prin zone slabe ale peretelui abdominal,

apărute postchirurgical sau posttraumatic.Eviscerația reprezintă exteriorizarea viscerelor abdominale posttraumatic sau postchirurgical

și poate fi blocată (viscerele abdomenului sunt imediat sub tegument) sau liberă (viscerele sunt exteriorizate în totalitate).

3. Dezvoltarea seroaselorExista 3 cavitati: pleurala, parietala si pericardica, care se separa dintr-o cavitate unica existenta

initial: cavitatea celomului intraembrionar.În saptamana 3 apare mezoblastul, care da nastere ecto, endo si mezodermului.Mezodermul se separa in:

- paraxial- intermediar- lateral - somatopleural si splahnopleural, intre cele doua aflandu-se celomul intraembrionar care se continua cu cel extraembrionar

În urma procesului de cudare transversala are loc inchiderea peretilor corpului embrionar si celomul intraembrionar se separa de cel extraembrionar, devenind clar delimitat:- somatopleura - foita parietala a seroaselor- splahnopleura - foita viscerala a seroaselor

Cavitatile celomului intraembrionar se vor numi santuri si apoi canale pleuroperitoneale.Etape:

a. formarea santurilor pleuro-peritoneale b. formarea canalelor pleuro-peritoneale c. formarea canalelor pericardo-pleuro-peritoneale

Mezodermul lateral se continua spre extremitatea cefalica cu mezodermul nesegmentat cefalic.La acest nivel se diferentiaza mezodermul cardiogen, care s-a deplasat de pe extremitatea

cefalica pe fata anterioara a corpului embrionar, inferior de stomodeum, si formeaza proeminenta cardiaca.

La acest nivel apar vacuole care prin fuziune vor da nastere cavitatii pericardice primitive care adaposteste tubul cardiac primitiv

Cavitatea pericardica va comunica posterior cu cele 2 santuri (canale) pleurperitoneale, dand nastere cavitatii pericardo-pleuro-peritoneala, de forma unui "U" rasturnatd. formarea diafragmei

Este un proces complex ce duce la separarea cavitatii pleurale de cea peritoneala si la care iau parte septul transvers. Apare inferior de pericard si superior de sacul vitelin.

Este de origine mezodermala, de forma semilunara, incomplet posterior pentru a permite trecerea tubului digestiv. Posterior de sept raman orificii care s.n. hiatus pleuroperitoneal

În procesul de descensus al cordului este antrenat si septul transvers, inferior de cord, care va ajunge pana la L1. Va fi invadat de mioblasti din C3-C5 care dau nastere partii musculare a diafragmei (dovada originii este inervatia din nervul frenic - C3-C4).

Mezoesofagul şi plicile pleuroperitoneale apar de o parte si de alta a esofagului şi formeaza prin unire cu restul formatiunilor membranele pleuroperitoneale. Alipirea formatiunilor si separarea cavitatilor se face mai intii in dreapta si apoi in stanga la embrionul de 19-20 cm.

Din membranele pleuroperitoneale deriva partea costala a diafragmei, iar din mezoesofag deriva partea lombara cu cele 2 hiatusuri (esofagian si aortic).

Pot exista anomalii in dezvoltarea diafragmei, in fuziunea primordiilor, care pot duce la hernii diafragmatice congenitale (si trecerea organelor abdominale in torace).e. separarea cavitatii pericardice de cavitatea pleurala

2

Are loc concomitent cu formarea diafragmei. Odata cu dezvoltarea tubului cardiac, are loc eliberarea extremitatii inferioare a septului transvers si incorporarea in cavitatea pericardica primitiva.

Cordul creste foarte mult (corp sigmoideus), extremitatea atriala si venoasa se aseaza superior si posterior de bulbul atrial, venele atriale comune ridica plicile pleuropericardice, le aseaza frontal, iar prin inchiderea plicilor pp se formeaza pericardul si astfel se separa complet cele 2 cavitati.

Tranzitoriu, cele doua cavitati comunica prin hiatus.f. formarea cavitatii testiculului

Din cavitatea peritoneala porneste descendent prin canalul inghinal un diverticul al acesteia, insotind coborarea testiculului.

Acest diverticul se numeste procesul vaginal al cavitatii peritoneale, din care va rezulta cavitatea seroasa a testiculului.

4. Tubul intestinal primitiv: formare, limite, derivate- endoderm, sant intestinal, tub intestinal primitivLimite:- membrana buco-faringiana, resorbita la 3 saptamani- membrana cloacala, resorbita la 3 luni- comunicare larga a portiunii mijlocii cu vezicula vitelina Intestinul primitiv e legat de peretele post al trunchiului prin:- mezenterul comun dorsal care s.n. mezoesofag, respetiv mezocolon - mezenterul comun ventral care nu se intinde pe toata lungimea ci doar pana la mugurele

hepatocistic (jumatatea ansei duodenale) si care va forma la adult marginea inferioara a ligamentului falciform, in care se gaseste ligamentul rotund al ficatului (restul obliterat al venei ombilicale stangi)).

- cele doua jumatati ale cavitatii celomice comunica pe sub marginea inf a mezoului ventral (pe sub lig falciform)

- fiecare segment al intestinului primitiv are un vas propriu:- ant - trunchiul celiac- mijl - a mezenterica superioara- post - a mezenterica infDerivate:

Din endoderm deriva doar:- mucoasa tubului digestiv- glandele mucoasei tubului digestiv.

Celelalte sunt de natura mezodermala si deriva din splahnopleura:- submucoasa- musculara- tunica seroasa

Din crestele neurale deriva:- celulele sistemului APUD- plexurile submucoase (Meissner si Auerbach)

5. Dezvoltarea esofagului, malformatiiDezvoltare:

Se dezvoltă din intestinul primitiv anterior (proenteron). Initial este foarte scurt, dar sufera un proces de alungire prin procesul de descensus al stomacului.

În sapt 4, epiteliul interior al esofagului se divide foarte mult, devine pluristratificat si obstureaza in totalitate lumenul.

În sapt 7, apar vacuole care conflueaza, lumenul se repermeabilizeaza si ramâne mucoasa pluristratificata.

Din mezenchimul din jur se dezvolta musculatura esofagului, astfel:- luna 2 - longitudinala- lunile 3-4 - circulara

Din crestele neurale se dezvoltă plexurile intrinseci. În partea superioara, muschii striati se dezvolta din arcul 6 branhial.

Înervatia este asigurată de nervul vag, prin n. laringeu inferior.Malformaţii:

Atrezie esofagiană și/sau fistula esofagiană – cauzate de deviația posterioară spontană a septului traheo-esofagian, sau de acțiunea unui factor mecanic ce exercită presiune către anterior la nivelul peretelui dorsal al proenteronului. Frecvent, porțiunea proximală a esofagului se termină în

3

fundul de sac, iar porțiunea distală este conectată cu traheea printr-un canal îngust situat imediat deasupra bifurcației.

Atrezia esofagiană împiedică pasajum normal al lichidului amniotic spre tractul intestinal, astfel încât în sacul amniotic lichidul se acumulează excesiv (polihidramnios).

În afară de atrezie, lumenul esofagian poate prezenta o îngustare, cu producerea stenozei esofagiene, care de obicei afectează treimea inferioară a esofagului. Stenoza poate fi cauzată de repermeabilitatea incompletă, de anomalii vasculare sau de accidente care compromit fluxul sanguin.

Ocazional esofagul nu se alungește suficient, stomacul este tracționat cranial prin hiatusul esofagian al diafragmului, producând astfel hernia hiatală.

6. Dezvoltarea stomacului, malformatiiDezvoltare:

Apare ca o dilatatie fusiforma a tubului intestinal primitiv, situata in plan sagital. Are o margine anterioară si una posterioară.

Sufera un proces de fals descensus si coboara pana in regiunea inferioara a toracelui, sub diafragma.

Marginea posterioara creste foarte rapid in lungime si rezulta marea curbura a stomacului, situata la stanga, legata de perete prin mezogastrul dorsal.

Marginea anterioara are o dezvoltare mai lenta, din ea rezulta mica curbura a stomacului, care se plaseaza la dreapta si e legata de perete prin mezogastrul ventral.

Între foitele mezogastrului dorsal se dezvolta mugurele splenic.Între foitele mezogastrului ventral se dezvolta mugurele hepatic.Din plan sagital, dilatatia (stomacul) incepe sa se deplaseze in plan frontal.Din mezogastrul dorsal deriva:

- lig gastrolienal- lig reno(pancreatico)lienal

Din mezogastrul ventral deriva:- lig hepatogastric (parte a omentului mic (micul epiploon) )- lig falciform

Pe partea superioara a stomacului apare o dilatatie care s.n. fundul stomacului (fornix, punga de aer a stomacului).

Stomacul are marginea inferioara usor anterior. În decubit dorsal, punga de aer apare la marginea inferioara; a nu se confunda cu o tumora !

Musculatura: in luna 3 apar fibrele longitudinale, in luna 7 cele circulare si oblice.Malformaţii:

Stenoza pilorică se produce prin hipertrofia stratului muscular circular al stomacului din regiunea pilorului și într-o măsură mai mică a stratului muscular longitudinal. Stenoza pilorică este una dintre cele mai frecvente anomalii ale stomacului întâlnite la sugari și se presupune că se dezvoltă în timpul vieții fetale. Este caracterizată prin îngustarea extremă a lumenului piloric, iar tranzitul alimentelor este împiedicat, ceea ce conduce la episoade severe de vărsături.

Alte malformații ale stomacului, cum ar fi duplicațiile și prezența unui sept prepiloric, sunt rare.

7. Dezvoltarea splineiIncepe sa se dezvolte la sfarsitul primei luni din v.i.u. apare in mezogatsrul dorsal prin

proliferarea mezenchimului si epiteliului celomic care il inveleste, formand mugurele/primordiul splinei. In cursul diferentierii, celulele plate ale peiteliului celomic devin inalte, prismatice, si se comporta ca si celulele epiteliului celomic la nivelul gonadelor.

Toate regiunile mezenchimului invelite de peritoneu, au capacitatea de dezvoltare a tesutului splenic.

Indepartarea mugurelui splenic principal este urmata de proliferarea mezenchimului si de formarea unei spline accesorii invecinata. Asa se explica formarea de spline accesorii in coada pancreasului, omentul mare, mezenter, mezocolon transvers, testicul, ovar etc.

In unele cazuri s-au intalnit peste 50 spline accesorii. Este initial fragmentat si ulterior fuzioneaza pentr a forma organul compact. Proliferarea si diferentierea celulelor nu este uniforma, ci se realizeaza in mici centrii de crestere.

La sfarsitul L2, splina se individualizeaza prin separarea progresiva de mezogastrul dorsal, cu care isi pastreaza legatura numai prin formatiuni peritoneale, in vecinatatea hilului. Astfel, ea ramane invelita de peritoneu iar mezogastrul dorsal va fi subimpartit de splina in ligamentul gastrolienal si renolienal (in care cuprinde coada pancreasului si vasele lienale).

4

In S6, in stanga mezogastrului dorsal prolifereaza celule ale epiteliului celomic, formand mugurii splenici care patrund in mezenchimul celor 2 foite ale mezogastrului dorsal.

Mugurii fuzioneaza in S6 si formeaza o masa unica ce proemina in stanga (splina primara).Urma acestor muguri este vizibila si la adult, la nivelul marginii superioare a splinei, care este

crenelata. Aceasta forma crenelata se pastraza si in splenomegalie.Din mezenchimul mezogastrului dorsal se vor forma capsula, trabeculele splenice si pulpa

(rosie si alba).Splina are rol hematopoietic pe toata perioada vietii intra-uterine. Dupa nastere are doar rol

limfopoietic (limfocite si monocite).In capilarele sinusoide si venele splinei se gasesc aproximativ 500ml de sange.Reprezinta elementul esential al adaptarii la efort. Contractia mobilizeaza sange in depozitul

splenic.Splenectomia la copil da deficit adaptativ. Nu poate efectua efort. Mai da si deficiente

imunitare.

8. Dezvoltarea duodenului, malformatiiDezvoltare:

Segmentul localizat imediat dupa pilor (jumatatea inf a intestinului ant si jumatatea sup a intestinului mijlociu) formeaza o ansa convexa anterior care s.n. ansa duodenala (situata in plan sagital).

Aceasta sufera un proces de alipire (coalescenta) si rotire inspre dreapta, datorita cresterii ficatului si astfel apare fascia de coalescenta retro-duodeno-pancreatica (Treitz).

Duodenul este deci un organ retroperitoneal secundar (este acoperit anterior de o foita), cu exceptia pars tecta duodenum (intre mezocolon transvers si radacina mezenter) unde este tertiar.

Limita dintre ansa duodenala si ansa ombilicala devine flexura duodeno-jejunala care se va gasi la stanga coloanei vertebrale, sub pediculul mezenteric superior.Malformaţii:

Megaduodenul primitiv (congenital) apare ca urmare a unor tulburari embriologice, in urma permeabilizarii acestuia, in perioada embrionara precum si prin agenezia plexurilor nervoase, Meissner si Auerbach.

Obstructii duodenale congenitale – atrezie, stenoza, volvulus (ocluzie provocata de rasucirea intestinului).

9. Ansa ombilicala, hernia fiziologicaDupa formarea duodenului ansa ombilicala se dezvolta foarte mult in lungime, initial mai mult

ramura superioara din care se dezvoltă anse care "cad" la dreapta ramurei inferioare.Ansele nu mai incap in cavitatea celomica si in sapt 6 se dezvolta intr-un sac peritoneal in

cordonul ombilical ("ies" din cavitatea abdominala) = hernia fiziologica.Ansele cresc si mai mult in numar, iar pe ramura inferioara apare o umflatura (diverticul,

proeminenta) cecala.Cavitatea abdominala creste in dimensiuni datorita cresterii peretilor si regresiei

mezonefrosului (din care va rezulta rinichiul).Ansele reintra in sapt 10 in cavitatea peritoneala in urmatoarea ordine:

- ansele jejunale (la stanga liniei mediale)- ansele ileale (la dreapta liniei mediale)- diverticulul cecal si ramura inferioara (sub ficat)

10. Derivatele mezenteronului, malformatiiDerivatele mezenteronului:

Dezvoltarea intestinului mijlociu se caracterizează prin alungirea rapidă a tubului intestinal și al mezenterului acestuia, cu formarea ansei intestinale primare.

La extremitatea apicală, ansa comunică liber cu sacul vitelin prin intermediul ductului vitelin îngust .

Segmentul cefalic al ansei se dezvoltă și dă naștere porțiunii distale a duodenului, jejunului și unei părți din ileon.

Segmentul caudal formează porțiunea inferioară a ileonului, cecul, apendicele, colonul ascendent și cele două treimi proximale ale colonului transvers.REZUMAT LANGMAN:

5

Mezenteronul formează ansa intestinală primară, dă naștere porțiunii distale a duodenului (situată caudal de orificiul ductului biliar) și se continuă până la joncțiunea dintre cele două treimi proximale ale colonului transvers cu treimea distală.

Extremitatea apicală a ansei intestinale primare comunică temporar cliber cu sacul vitelin prin intermediul ductului vitelin.

În S6 creșterea acestei anse se realizează atât de rapid încât intestinul pătrunde în cordonul ombilical (hernia fiziologică).

În S10 ansele intestinale revin în cavitatea abdominală. Pe parcursul derulării acestor procese mezenteronul se rotește cu 270º în sens invers acelor de ceasornic.

Printre malformațiile frecvente ale intestinului mijlociu se numără prezența unor vestigii din ductul vitelin, persistența anselor intestinale în afara cavității abdominale, malrotația intestinală, stenoza lumenului intestinal și duplicațiile intestinale.Anomalii ale mezenteronului:- stenoza intestinala- diverticul Meckle = persistenta canalului vitelin (de la valvula ileo-cecala pe intestin la 70-80

cm)- insule heterotopice de tesut pancreatic in int subtire- fistula onfaloenterica = neinchiderea canalului vitelin (semn: secretie cu pH alcalin; daca r fi

pH acid = canalul alantoid)- chistul vitelin (enterochistom) - poate duce la volvulus (ocluzie)- omfalocel = ansele raman in hernia fiziologica- evisceratie = peretele anterior nu se inchide, toate viscerele sunt sub piele- malpozitii

- vicii de asezare- vicii de rotatie- cec subhepatic - cel mai frecvent - lipseste colonul ascendent (nu a coborat diverticulul

cecal si nu a format colonul ascendent)

11. Derivatele metenteronului, malformatiiDerivatele metenteronului:

Dă naștere treimii distale a colonului transvers, colonului descendent, colonului sigmoid, rectului și porțiunii superioare a canalului anal.

Endodermul intestinului posterior formează de asemenea mucoasa vezicii urinare și a uretrei. REZUMAT LANGMAN:

Din metenteron se formează intestinul gros începând de la treimea distală a colonului transvers până la porțiunea superioară a canalului anal; portiunea distală a canalului anal are origine ectodermică.

Intestinul posterior se deschide în regiunea posterioară a cloacei (viitorul canal ano-rectal), iar alantoida pătrunde în regiunea anterioară (viitorul sinus urogenital).

Dispariția membranei cloacale permite comunicarea liberă cu exteriorul a anusului și a sinusului urogenital. Dimensiunile anormale ale regiunii posterioare a cloacei conduc la deplasarea orificiului anal către anterior, cu apariția fistulelor și atreziilor recto-vaginale și recto-ureterale.Anomalii ale metenteronului:- imperforatia anala = nu s-a resorbit membrana anala, frecventa 1/5000. Tratament = bisturiu - atrezia rectala = nu exista canal anal (doar rect). Reprezinta 75% din malformatiile anorectale.

Tratament = daca exista sfincter - se "lungeste", daca nu - anus iliac ("anus contra naturii")- fistule vezico-rectale, recto-vaginale, recto-uretrale- boala Hirschprung = agerezia plexurilor intramurale, intestinul nu are mobilitate, se destinde

foarte mult - anomalie de creste neurale.

12. Dezvoltarea ficatuluiÎncepe din saptamana 4 de viata intrauterina, la embrionul cu 17 somite.Apare mugurele hepatocistic ca o evaginare a tubului intestinal primitiv (endoderm), la nivelul

ansei duodenale.Mugurele migreaza intre foitele mezogastrului ventral si se dezvolta ascendent in grosimea

septului transvers.La originea mugurelui hepatocistic apare si mugurele pancreatic ventral. Din mugurele hepatic se dezvolta ficatul, ductele hepatice stang, drept si comun.Din mugurele cistic se dezvolta vezica biliara si canalul cistic.Din partea comuna se dezvolta ductul coledoc.

6

La om, pasari si mamifere, ficatul, vezica biliara si ductele se dezvolta din muguri epiteliali plini care se vor tuneliza. La pesti se dezvolta din muguri tubulari.

Dupa formare, mugurele hepatic se imparte in 2 muguri, drept si stang, viitori lobi. Acestia vor da nastere numai hepatocitelor. Restul structurilor provin din mezenchimul septului transvers care invadeaza mugurii si ii imparte in cordoane celulare.

Din mezenchimul septului transvers rezulta:- tesutul conjunctiv al ficatului- capsula ficatului- capilarele sinusoide care se diferentiaza local din mezenchim sub influenta inductoare a endodermului- sistemul celulelor Kupffer- tesutul hematopoietic

Ficatul se dezvolta foarte rapid in viata intrauterina si ocupa pentru o scurta perioada cea mai mare parte a cavitatii peritoneale. Ulterior, lobul drept creste foarte mult, lobul stang se diminuează.

Datorita hematopoiezei hepatice, care incepe in saptamana 6, cand ficatul are o culoare rosie, acesta creste foarte mult in luna 2, astel incat la sfarsitul saptamanii a 9-a reprezinta 10% din organismul fetal.

Ficatul are secretie biliara dupa saptamana 13. Bila ajunge in duoden si participa la formarea continutului intestinului, numit neconiu, eliminat in cavitatea amniotica si, dupa nastere, la exteriorhepatocitele se dezvolta din endoderm si se organizeaza in cordoane.

13. Dezvoltarea pancreasuluiÎncepe in saptamana 4, origine endodermala din epiteliul ansei duodenale, la limita dintre pro

si mezenteron, in vecinatatea mugurelui hepatocistic.Mugurele pancreatic este format din mugurele pancreatic ventral si cel dorsal. Din mugurele

pancreatic ventral deriva :- partea inferioara a capului pancreasului - procesul uncinat al pancreasului

Din mugurele pancreatic dorsal deriva- partea superioara a capului- corpul- coada

Fiecare mugure prezinta un duct prin care isi varsa continutul. Cei doi muguri se apropie si fuzioneaza formand pancreasul datorita:- rotirii ansei duodenale si formarii posterior de ea a fasciei de coalescenta Treitz- cresterii inegale in circumferinta a ansei duodenale

Între cele doua ducte apare o anastomoza oblica.Ductul principal Wirsung va lua nastere din:

- partea proximala a ductului ventral- anastomoza oblica- partea distala a ductului dorsal- canalul accesor Santorini, care poate avea multiple variatii, ia nastere din partea proximala a ductului dorsal

Însulele Langerhans isi au originea in crestele neurale.Ductul Wirsung are deschidere comuna cu canalul coledoc prin ampula Vater la nivelul papilei

duodenale mari.Canalul Santorini se deschide separat la nivelul papilei mici.În urma procesului de coalescenta duodenul si pancreasul devin organe secundare

retroperitoneale, cu exceptia bulbului duodenal si cozii pancreasului.Datorita dezvoltarii splinei se pastreaza raportul dintre coada pancreasului si hilul splenic.

14. Formarea sistemului port

15. Anastomoze porto-caveSistemul vascular port este un sistem de vascularizaţie de tip special numit şi extraordinar

alcătuit din 2 reţele capilare între care se întind vase de tip venos .Reţelele capilare :- capilarele tubului digestiv, pancreasului, splinei, de la nivelul formaţiunilor peritoneale- plexul capilar reprezentat de capilarele sinusoide hepatice de la nivelul lobulului hepatic

Vascularizaţia de acest tip port întâlnim :

7

1. la nivelul sistemului hipotalamo-hipofizar2. la nivelul tubului digestiv3. la nivelul pancreasului4. în glanda suprarenală

Se realizează între afluenţii principali (colaterali) ai venei porte şi venele tributare venei cave superioară sau venei cave inferioară.

Aceste anastomoze intră în funcţiune în sindromul de hipertensiune portală.Anastomoze :a) viscerale : - de la nivelul joncţiunii eso-gastrice- de la nivel rectalb) parietale :- anastomoza porto-cavă din regiunea ombilicală- anastomoza porto-cavă Retzius- anastomoza porto-cavă de la nivelul ligamentului renosplenic şi falciformAnastomoza porto-cava esofagiana- anastomoza portocava viscerala - rol foarte important in patologia hipertensiunii portale (ciroza sau alte boli de ficat) in care

dilatarea venelor din mucoasa duce la varice esofagiene si ulterior la hemoragii digestive superioare potential letale.

- structura sistemului venos al esofagului a fost descrisa de Carvalho:- venele se asaza in palisada, trecand din submucoasa in mucoasa si apoi in submucoasa

din nou.- o parte din drenaj se realizeaza via azygos si hemiazygos catre cava inferioara.- cealalta parte din drenaj se realizeaza catre gastrica stanga si mai departe porta.

Anastomoze porto-cave parietale. Vene porte accesorii- cele mai importante sunt la nivel paraombilical si peritoneoparietal.- la nivel paraombilical se realizeaza anastomoze intre

- venele profunde ale peretelui, tributare - VCS prin v epigastrica superioara si - VCI prin epigastrica inferioara

- venele paraombilicale, afluenti ai partii neobliterate din vena ombilicala - drenaj spre VP- dilatarea lor in ciroza da aspectul patognomonic de cap de meduza - la nivel peritoneoparietal, pe fata posterioara a colonului ascendent si descendent se definesc

venele Rhetzius ca anastomoze portocave (sistem port prin vene colice si VCI prin vene lombare) - se mai descriu anastomoze retropancreatice, splenorenale si diafragmaticeAnastomoza porto-cava rectala- anastomoza portocava viscerala- se afla la nivelul a 2 straturi venoase: submucos si perimuscular, primul fiind cel cu importanta

in patologie. - se descrie o limita a drenajului la nivelul m mucosae ani

- superior de el dreneaza catre vena porta prin rectala superioara - inferior catre cava prin rectala inferioara (si medie, cred dar nu e precizat clar).

- zona superioara este denumita zona hemoroidala interna (deasupra liniei pectinate) zona inferioara este denumita zona hemoroidala externa care se dilata in cazul stazei venoase pe sistem port.

16. Structura unitara a tubului digestivAparatul digestiv este alcatuit din totalitatea organelor care indeplinesc importanta functie de

digestie si absorbtie a alimentelor (prehensiunea, modificarile fizico-chimice ale alimentelor, absorbtia substantelor cu rol nutritiv, excretia reziduurilor neabsorbite).

Aparatul digestiv se compunde din tubul digestiv si organele anexe.Tubul digestiv (tractul digestiv) este un conduct lung de 10-12m care comunica cu mediul

extern la cele 2 extremitati ale sale. Incepe prin cavitatea bucala, strabate gatul, toracele, abdomenul, bazinul, si se termina prin anus.

I se descriu mai multe segmente diferentiate dupa forma, relatii topografie, functii. Pornind de la cavitatea bucala intalnim faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire, intestinul gros, anusul.

Pentru ca faringele si cavitatea bucala au si rol respirator, NA descrie la canalul alimentar doar esofagul, stomacul, intestinul subtire, gros.

In structura canalului alimentar intra 4 tunici, descrise de la exterior spre lumen:

8

1. Tunica externa:Formata din tesut conjunctiv lax la nivelul esofagului si al rectului, constituie adventitia acestor

segmente si seroasa peritoneala in restul canalului alimentar.2. Tunica musculara:

Alcatuita din fibre musculare netede, dispuse in 2 straturi:- extern – longitudinal- intern – circular- oblic – la nivelul stomacului

3. Tunica submucoasa:Bogat vascularizata este formata din tesut conjunctiv lax cu un nr mare de fibre elastice, care

permite mobilitatea mucoasei.4. Tunica mucoasa:

Formata din:- componenta epiteliala – epiteliul de suprafata si glandele subepiteliale- componenta conjunctiva – corion sau lamina proprie mucoasei

Peretele tubului digestiv reprezinta o bariera intre mediul extern si organism, procesele digestive desfasurandu-se in afara organismului. Consecutiv proceselor de absorbtie, nutrimentele patrund in interiorul organismului, in mediul intern.

Tubul digestiv poate fi divizat in 3 portiuni:- ingestiva – deasupra stomacului – serveste transportului alimentelor- digestiva – stomac si intestin subtire – alimentele sunt pregatite pentru absorbtie- egestiva – intestin gros – resturile digestiei sunt eliminate.

17. Structura ficatuluiEste invelit de 2 membrane: peritoneu si tunica fibroasa. Parenchimul este format din lame de

celule hepatice, anastomozate intre ele, cuprinsa intr-o vasta retea de capilare sangvine. Intre lamele de celule hepatice se formeaza un sistem de canalicule biliare.

Invelisurile ficatului.In cea mai mare parte este invelit de peritoneu visceral, care formeaza tunica seroasa. De la

marginea inferioara, peritoneul acopera fata viscerala si majoritatea fetei diafragmatice. Cele 2 foite peritoneale (sup si inf) tind sa se apropie pe portiunea posterioara a fetei diafragmatice, formand ligamentul coronar. Ele se apropie la extremitati, dar raman departate in partea mijlocie, lasand o portiune neacoperita – aria nuda – si vine in contact direct cu diafragma.

Peritoneul ficatului, trecand pe organele invecinate, da nastere unor formatiuni peritoneale: oment mic, ligg falciform, coronar, triunghiulare. Intre diafragma si organele din etajul supramezocolic se formeaza 2 depresiuni adanci ale peritoneului: recesurile subfrenice stg si dr, separate intre ele de ligamentul falciform. In aceste recesuri se pot forma abcesele subfrenice.

Pe fata rotunda a peritoneului se gaseste o patura subtire de tesut conj lax – stratul subseros.Sub peritoneu, ficatul e invelit de o membrana subtire, foarte rezistenta, aproape inextensibila

– tunica fibroasa, pe care multi autori o denumasc capsula Glisson. Ea adera intim la peritoneu. De pe suprafata ei profunda, care e in contact cu tesutul hepatic, pleaca fine prelungiri conjunctive care se pierd in parenchim. La nivelul hilului ficatului, tunica fibroasa se ingroasa si da o formatiune patrulatera – placa hilara. Aceasta se rasfrange si patrunde in ficat instind ramificatiile elementelor pediculului hepatic (rr venei porte, ale a.hepatice si conductele biliare intrahepatice). Prelungirile fibroase insotesc aceste elemente pe parcursul ramificarii lor si le imbraca in niste teci perivasculare.

Ansamblul acestor teci formeaza capsula fibroasa perivasculara, adevarata capsula Glisson. Ea se prelungeste pana in spatiile porte si formeaza stroma conjunctiva sau glissoniana a ficatului. Din stroma conjunctivo-vasculara a spatiilor porte se desprind septuri conjunctive subtiri care se insinueaza intre lobulii hepatici, fara a-i inconjura complet.

Parenchimul hepatic.Ficatul este un organ lobulat. Datorita complexitatii structurale si functionale, acest termen

este diferit interpretat. Descriem anatomic lobulul hepatic clasic, iar histologic se va descrie lobulul portal Sabourin si acinul descris de Rapaport (dar la disciplina histologie ultimele 2).

Lobulul hepatic clasic uman este format din parenchimul tributar unei vene centrale sau centrolobulare. La periferie este delimitat de linii conventionale care unesc intre ele spatiile porte.

Priviti in spatiu, lobulii hepatici au forma de prisma sau piramida poliedrica (5-6 fete), cu 1mm lungime si 2mm latime. Lobulii se alatura unii langa altii, intra in contact prin fetele lor, iar la nivelul muchiilor a 3 lobuli vecini se delimiteaza spatiul port, in care gasim ultimele ramificatii ale v.porte, a.hepatice, 1 duct biliar si 1 vas limfatic, toate invelite in stroma glissoniana.

9

La periferie, lobulii sunt inconjurati de vase perilobulare. Lobulul este o structura arbitrata, pentru ca este delimitat la periferie de o linie conventionala ce uneste spatiile porte, nu de septuri conjunctive perilobulare ca la urs sau porc.

Se defineste prin arhitectura interioara si prin dispozitivul vascular. Sunt formati din lame hepatice. Celulele hepatice sunt asezate in spatiu sub forma unor placi sau lame, formate dintr-un singur rand de celule – lamina hepatica. Lamele alaturate sunt legate intre ele prin punti anastomotice de celule hepatice asezate neregulat, in asa fel incat in ansamblu rezulta o structura unitara in forma de retea tridimensionala. Intre lame se delimiteaza lacune in care se gasesc capilare sinusoide. Lamele sunt perforate de orificii care permit realizarea unor multiple comunicari intre sinusoide. In grosimea unei lame, intre 2 hepatocite adiacente se formeaza canaliculele biliare (capilare biliare).

Este alcatuit macroscopic din lobi si segmente, ce reprezinta unitatile anatomice si functionale ale ficatului.

Ficatul este alcatuit functional din 2 lobi, stang si drept,a caror limita este reprezentata de o zona paucivasculara lata de circa 1cm, corespunzatoare planului ce trece prin fosa vezicii biliare si prin santul VCI, la 2 laturi de deget la dreapta lig.falciform.

Cei 2 lobi sunt aproape egali, lobul drept fiind cam cu 100g mai mare decat cel stang.Bilobaritatea hepatica este extinsa si asupra fluxului sangvin portal.NU exista anastomoze importante intre canalele biliare ale celor 2 lobi. Exista totusi la nivelul

lobului caudat niste rezerve functionale in compresii, ligaturi, hepatectomii partiale.NU exista anastomoze porto-portale intre cei 2 lobi.

18. Structura pancreasuluiCapsula conjunctiva este slab dezvoltata si trimite septuri care delimiteaza incomplet lobii si

lobulii.Pancreasul exocrin reprezinta 97-99% din volumul glandei si este format din acini de tip

serozimogen, asemanatori cu cei din parotida.Sistemul canalicular ia nastere prin ductele intercalare, care se unesc si formeaza ductele

colectoare intra-/interlobulare. Acestea din urma se termina in ductul principal Wirsung si ductul accesor Santorini.

Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele lui Langerhans, raspandite difuz in tesutul exocrin. Unii autori le denumesc «organ insular».

Insulele Langerhans sunt formate din cordoane celulare (5 tipuri de celule): Cel A – alfa – partea periferica a insulei, elaboreaza si secreta glucagon. Cel B – beta – numeroase, in centrul insulei, secreta insulina. Cel C – precursoare ale celulelor A Cel D – delta – nr redus, in toata insula, secreta somatostatina, care inhiba eliberarea de

insulina, glucagon, posibil PP. Cel G – elibereaza gastrina, stimuleaza producerea de ac.clorhidric. Cel PP – predomina in capul pancreasului – elibereaza polipeptidul pancreatic (PP)

19. Structura splineiReflecta functiile splinei. Indeplineste functie hematopoietica in viata embrionara, functie care

treptat este preluata de maduva osoasa. Are o serie de functii permanente: rezervor de sange, pe care il expulzeaza in organism la nevoie. Distuge hematiile imbatranite, transforma hemoglobina in bilirubina, care transportata in ficat

prin porta, devine pigmenti biliari. Functie imunologica prin producerea de limfocite si prin cooperarea la nivelul pulpei albe

dintre limf.T si Bparticipa la rasp imun. Produce anticorpi prin intermediul plasmocitelor. Este un organ parenchimatos, cu consistenta moale si culoare rosie inchisa datorita sangelui

pe care il contine.Este invelita de peritoneu la suprafata (tunica seroasa), sub peritoneu gasim tunica fibroasa

(capsula splinei). Aceasta este formata din fibre colagene, bogata retea de fibre elastice si fibre musculare netede reduse (nu pot realiza o splenocontractie puternica).

Tesutul splenic din interiorul capsulei este denumit pulpa. Din capsula pleaca tracturi conjunctive neregulate si anastomozate, mai groase la nivelul hilului – trabeculele splenice.

Prin trabecule trec vasele sanguine mari, reprezentate de aa.si vv.trabeculare. formeaza scheletul conjunctiv al splinei. Intre capsula si trabecule gasim reteaua de tesut radicular strabatut de multe vase sg care formeaza scheletul reticular al splinei.

10

In aceasta retea reticulata se afla pulpa rosie, care este formata din vase largi cu perete subtire, numite sinusoide sau sinusuri, si din tesutul celular dintre ele care formeaza cordoanele splenice (Bilroth) sau coardele pulpare.

Pulpa alba este alcatuita din:- tecile periarteriale limftice – aspect cilindric- noduli/foliculi splenici – corpusculi Malpighi

Aceste formatiuni ale pulpei albe sunt separate intre ele de pulpa rosie. Regiunea de jonctiune se numeste zona marginala. La nivelul ei are loc cooperarea dintre limfocitele B si T in raspunsul imun. Plasmocitele formate la acest nivel patrund in pulpa rosie, radiar, unde elaboreaza anticorpii, ca reactie la diversi antigeni.

20. Dezvoltarea rinichiuluiÎn timpul vieții i.u. se formează secvențial în direcție cranio-caudală 3 sisteme renale între

care există un grad redus de suprapunere: pronefrosul, mezonefrosul și metanefrosul.Pronefrosul este rudimentar și nefuncțional. La începutul S4 este reprezentat de 7-10 grupuri

de celule situate în regiunea cervicală. Acestea formează unități excretorii vestigiale, nefrotoame care regresează înaintea formării unor nefrotoame situate mai caudal. Până la sfârșitul S4 toate structurile pronefrosului dispar.

Mezonefrosul funcționează un timp scurt la începutul perioadei fetale. Acesta și ductele mezonefrice sunt structuri derivate din mezodermul intermediar prezent între segmentele toracice superioare și segmentele lombare superioare. La începutul S4, în timpul regresiei sistemului pronefrotic, apar primii tubuli excretori ai mezonefrosului. Aceștia se alungesc rapid, formează o ansă în formă de ”S” și prezintă la extremitatea medială un ghem de capilare din care se va forma un glomerul. În jurul glomerulului tubulii formează capsula Bowman, iar aceste structuri constituie împreunăcorpusculul renal. În partea laterală tubulii pătrund în ductul colector longitudinal (duct mezonefric Wolff).

La ½ L2 mezonefrosul formează de fiecare parte a liniei mediane un organ ovoid de dimensiuni mari. Deoarece gonada în dezvoltare este situată pe fața medială a acestui organ, creasta formată de aceste două structuri poartă denumirea de creastă urogenitală. În timp ce tubulii caudali continuă să se diferențieze, tubulii și glomerulii din zona cranială încep să degenereze, iar la sfârșitul L2 majoritatea tubilor mezonefrotici au dispărut. La bărbat, un nr mic de tubuli situați caudal , precum și ductul mezonefric persistă și participă la formarea sistemului genital, însă la femeie aceste structuri dispar.

Metanefrosul dă naștere sistemului renal definitiv. Apare în S5. Unitățile excretorii ale acestuia se dezvoltă din mezodermul metanefric în aceeași manieră ca și sistemul mezonefric. Dezvoltarea sistemului ductal este diferită de cea a celorlalte 2 sisteme.

Sistemul colector. Se dezvoltă din mugurele ureteral, o evaginație a ductului mezonefric localizată în apropierea locului de pătrundere a acestuia în cloacă. Mugurele penetrează țesutul metanefric, care se mulează pe extremitatea lui distală asemeni unei calote. Ulterior mugurele se dilată, formând pelvisul renal primitiv, și se scindează în două părți, cranială și caudală, din care se vor forma viitoarele calice mari. Fiecare calice dă naștere la alți 2 muguri, care continuă să se ramifice până formează cel puțin 12 generații de tubuli. În acest timp la periferie continuă să se formeze alți tubuli până la sfârșitul S5.

Tubulii de ordinul 2 se măresc și înglobează tubulii de generația a 3-a și a 4-a, dând naștere calicelor mici ale pelvisului renal. Ulterior, tubulii colectori de generația a 5-a și din generațiile succesive alungesc se semnificativ și au traiect convergent către calicele mici, formând piramidele renale.

Din mugurele ureteral iau naștere ureterul, pelvisul renal, calicele mari și mici și aproximativ 1-3 milioane de tubuli colectori.

Sistemul excretor. Fiecare tubul colector nou format este acoperit la capătul distal de un țesut metanefric. Sub influența tubulilor, celulele acestui strat formează vezicule mici, veziculele renale, care la rândul lor formează mici tubuli în formă de ”S”. În spațiul de la capătul tubilor în S se dezvoltă vase capilare, care ulterior se diferențiază și formează glomerulii. Tubulii și glomerulii formează nefronii sau unitățile excretorii. Capătul proximal al fiecărui nefron formează capsula Bowman, la nivelul căreia glomerulul formează o identație profundă. Alungirea continuă a tubului excretor conduce la formarea tubului contort proximal, a ansei lui Henle și a tubului contort distal.

Deci rinichiul de dezvoltă din 2 surse: mezodermul metanefric (se formează unitățile secretorii) și mugurele ureteral (dă sistemul colector).

Formarea nefronilor continuă până în momentul nașterii (aprox 1 milion nefroni). Formarea urinei incepe la puțin timp după diferențierea capilarelor glomerulare. La naștere rinichii au aspect

11

lobulat, lobulația dispărând în primele luni de viață datorită creșterii în dimensiuni a nefronilor, numărul lor rămânând constant.

21. Dezvoltarea vezicii urinare si a uretreiVezica urinară şi uretra sunt în strânsă legătura cu evoluţia segmentului anterior al cloacei

numit sinusul urogenital; el se separă complet de sinusul anorectal, începând cu săptămâna a 4-a şi până în săptămâna a 7-a. Canalele mezonefrotice (canalele Wolff) se deschid pe faţa posterioară a sinusului urogenital şi îl împart în două porţiuni: una superioară, porţiunea urinară a sinusului, în continuare cu alantoida, şi alta inferioară sau porţiunea genitală a sinusului.

Din porţiunea superioară a sinusului urogenital, care se continuă fără o limita precisă cu alantoida, va lua naştere cea mai mare parte a vezicii urinare.

Porţiunea genitală a sinusului urogenital a fost subîmpărţită şi ea într-un segment superior, vertical sau pelvian, şi un segment inferior, orizontal sau falic. Dezvoltarea acestor segmente este diferită la cele două sexe, fiind legată de dezvoltarea organelor genitale.

Porţiunea din canalele mezonefrotice cuprinsă între emergenţa mugurelui ureteral şi deschiderea lui în sinusul urogenital se dilată şi formează două proeminenţe sau coarne pe faţa posterioară a sinusului; în fiecare corn se deschid, alături, canalul mezonefrotic (Wolff) şi ureterul.

Prin dezvoltarea peretelui posterior al sinusului, în săptămâna a 7-a, cele două proeminenţe vor fi încorporate şi orificiile ureterelor se dispun în afara canalelor Wolff. În timpul săptămânii a 8-a, orificiile ureterale se depărtează mai mult de canalele Wolff, care rămân fixe, şi se dispun lateral şi superior faţă de ele. Dezvoltarea ulterioară a sinusului urogenital determină deschiderea ureterelor în vezica urinară şi a canalelor Wolff, în uretră: porţiunea din peretele vezicii urinare dintre aceste orificii devine trigonul vezical, de origine mezodermică. Epiteliul trigonului va fi înlocuit curând de epiteliul de origine endodermică al întregii vezici urinare, care se formează din porţiunea urinară (endodermică) a sinusului urogenital. La nivelul mucoasei trigonale pot să rămână insule epiteliale de tip vaginal (mezodermic).

Prelungirea superioară a alantoidei în cordonul ombilical regresează şi se transformă într-un cordon fibros denumit uraca sau ligamentul ombilical median, care se întinde de la vârful vezicii urinare la ombilic.

La femeie, uretra, scurtă şi mai largă, se dezvoltă în întregime din segmentul urinar al sinusului urogenital; ea se deschide în vestibulul vaginal, derivat din segmentul pelvian al sinusului.

La bărbat, uretra, formată din mai multe porţiuni, se dezvoltă mai complex. Porţiunea ei cuprinsă între vezică şi deschiderea canalelor Wolff, adică porţiunea prostatică superioară, se dezvoltă ca şi uretra feminină, din segmentul urinar al sinusului urogenital. Partea inferioară a uretrei prostatice, împreună cu uretra membranoasă, se dezvoltă din segmentul pelvian al porţiunii genitale a sinusului. Uretra spongioasă se dezvoltă din porţiunea falică a sinusului urogenital.

22. Malformatii in dezvoltarea aparatului urinarRinichi- agenezia renala = lipsa completa a rinichiului uni sau bilateral, frecventa de 1/1500 nasteri- aplazia renala = dezvoltarea incompleta: mai mic, incomplet, cu chisturi, uretere fara lumen;

cauza este lipsa inductiei intre blastem si mugure- rinighi supranumerali = mai multi, functionali, normali; cauza: blastem divizat- hipoplazia renala = rinichi mai mic, cu functionalitate redusa- rinichi polichistic = lipsa unirii intre sistemul secretor si cel excretor duce la dilatarea nefronilor

si la formarea de chisturi- hidronefroza congenitala = masa de lichid acumulat care preseaza rinichiul )poate fi si la adult,

in urma unei pietre care blocheaza uretra)- ectopia renala = pozitionare in alt loc, de ex in pelvis- ptoza renala = pozitionarea in alt loc, dar prin cadere, nu din nastere; cauza: (ex) daca un

ureter e cudat, lung- rinichi in potcoava = rinichii sunt uniti intr-un pol (sup sau inf)- rinichi inelar = uniti in ambii poli- rinichi bifidVezica- extrofia vezicala = deschisa pe peretele anterior- epispadis = uretra se deschide pe fata dorsala a penisului; cauza: mezodermul nu migreaza si

se resoarbe- agenezia vezicala = lipsa vezicii urinare; se poate forma chirugical din sigmoid, colon

transvers sau stomac

12

- hipoplazia vezicala- vezica urinara dublaFistule- ombilicale - din uraca- rectovaginale- rectovezicale- rectouretrale

23. Proiectiile viscerelor din etajul supramezocolicFicatul:

Fata diafragmatica a ficatului, se muleaza pe suprafata inferioara a m.diafragma si din aceasta cauza proiectia ficatului urca si coboara in inspir si expir.

Acest lucru este folosit in clinica pentru a trage, ridica in sus ficatul atunci cand vrem sa-i palpam marginea inferioara. Pacientul trebuie sa stea in decubit dorsal si sa efectueze un inspir fortat, astfel putand palpa marginea inferioara a ficatului.

Proiectia superioara se face la nivelul coastei V in partea dreapta, respectiv spatiul intercostal stang in partea stanga.

In partea dreapta, deasupra matitatii hepatice se percuta sonoritatea pulmonara.In partea stanga se percuta matitatea ariei cardiace.In partea inferioara, catre dreapta proiectia ficatului coboara urmand recesul pleural

costodiafragmatic astfel:- intersecteaza coasta a VII-a la nivelul liniei axilare anterioare- intersecteaza coasta a VIII-a la nivelul liniei axilare mijlocii- intersecteaza coasta a IX-a la nivelul liniei axilare posterioare- intersecteaza coasta a X-a pe linia scapulara. Deasupra acestei linii nu se vor efectua punctiile hepatice deoarece riscul de perforare a pulmonului si de instalare a unui pneumotorax sunt foarte mari.

Marginea inferioara a ficatului se proiecteaza oblic spre superior si stanga pe o linie care uneste extremitatea anterioara a coastei X drepte cu extremitatea anterioara a coastei VIII stangi.

Proiectia ariei nuda – se face pe peretele toracic posterior, ea avand o forma triunghiulara cu baza la coloana vertebrala, respectiv vertebrele T10-T11 si varful la coasta a X-a pe linia scapulara.

Regiunea este foarte periculoasa pentru punctii deoarece riscul de lezare a venei cave inferioare este maxim.

Vezica biliara:Proiectia cailor biliare se face intr-o regiune patrulatera delimitata astfel:

- superior: orizontala dusa prin extremitatea coastelor IX (dreapta si stanga)- inferior: linia orizontala dusa prin ombilic- dreapta: linia pararectala- stanga: linia medio-sternala (mediosagitala)

Esofagul:Esofagul se proiecteaza in functie de pozitia corpului si de miscarile respiratorii la nivelul

vertebrelor T9-T10-T11.

Stomacul:Proiectia stomacului pe peretele toraco-abdominal se face la nivelul a 2 spatii:

1. Spatiul semilunar al lui TraubeEste zona de proiectie a stomacului pe hipocondrul stang, raportul fiind mediat de diafragma,

recesul pulmonar fiind marginea inferioara a pulmonului stang.Spatiul semilunar al lui Traube este delimitat prin 2 linii, ambele cu concavitatea spre dreapta:

- linia mai mediala este proiectia extremitatii lobului stang hepatic. Pleaca de la cupola diafragmica (spatiul V intercostal stg. Si coboara pana in dreapta extremitatii anterioare a coastei VIII din stanga;- linia mai laterala este proiectia marii curburi gastrice. Incepe tot in spatiul V intercostal si coboara mai jos, pana la extremitatea ant. a coastei IX stg.3. Trigonul lui Labbe

Este locul in care fata anterioara a stomacului vine in raport direct cu peretele anterior abdominal la nivelul epigastrului.Limite:

13

· Superior - marginea inferioara a ficatului care se proiecteaza pe o linie care uneste extremitatea anterioara a coastei X din dreapta cu extremitatea anterioara a coastei VIII din stanga.· Inferior - proiectia marii curburi gastrice pe o linie curba cu concavitatea superior, linie ce uneste extremitatile anterioare ale coastelor IX din dreapta si IX din stanga.· la stanga se afla rebordul costal.4. Proiectia cardiei – la nivelul coloanei vertebrale este relativ stabila in dreptul T11.5. Proiectia pilorului – e variabila in functie de gradul de distensie gastrica, in mod normal gasindu-se la dreapta ombilicului in dreptul marginii superioare L1.

Duodenul:Duodenul 1 (subhepatic) – urca la dreapta c.v. (coloana vertebrala) pana in zona spatiului dintre T12 si L1.Duoden 2 (prernal) – coboara la dreapta c.v. pana la marginea inferioara a L2.Duoden 3 ( preaortic) – intersecteaza c.v. la nivelul discurilor intervertebrale L2-L3Duoden 4 (latero-aortic) – urca la stanga c.v. pana in dreptul lui L1.

Splina:Proiectia splinei se face pe peretele lateral toracic, marginea superioara fiind tangenta la

coasta a IX-a, marginea inferioara fiind tangenta la coasta a XI-a la locul de intersectie cu linia medio-axilara.

Axul lung al splinei este paralel cu directia spatiului X intercostal si pleaca de la intersectia acestui spatiu cu linia axilara posterioara pana la intersectia cu linia axilara anterioara.

Splina nepatologica nu este palpabila, aflandu-se sub rebordul costal stang.Devine palpabila in splenomegalii.

24. Proiectiile viscerelor din etajul inframezocolicDuodenul:Duodenul 1 (subhepatic) – urca la dreapta c.v. (coloana vertebrala) pana in zona spatiului dintre T12 si L1.Duoden 2 (prernal) – coboara la dreapta c.v. pana la marginea inferioara a L2.Duoden 3 ( preaortic) – intersecteaza c.v. la nivelul discurilor intervertebrale L2-L3Duoden 4 (latero-aortic) – urca la stanga c.v. pana in dreptul lui L1.

Pancreasul:Regiunea pancreatica – reprezinta regiunea de proiectie a intregului pancreas. Are forma

patrulatera si e delimitata astfel:- superior – orizontala ce uneste extremitatile anterioare ale coastelor VIII;- inferior – orizontala dusa la 2 cm deasupra ombilicului;- la dreapta – verticala dusa la 2 cm la dreapta de ombilic;- la stanga – verticala dusa la 2 cm la stanga liniei medio claviculare

In mod specific in inflamatiile acute ale pancreasului (pancreatite acute) apare o durere in bara la nivelul mezogastrului.

Regiunea pancratico coledociana Chauffard Rivet, reprezinta regiunea de proiectie a capului pancreasului si ductului coledoc iar durerea aparuta la acest nivel sugereaza suferinte ale capului de pancreas sau de litiaza coledociana.

Delimitarea acestei regiuni, se face ducand verticala superioara prin ombilic si orizontala la dreapta prin acesta, iar unghiul drept astfel format este impartit cu ajutorul bisectoarei.

Regiunea Chauffard reprezinta unghiul de 450 situat superior si se intinde pana la 5-7 cm si pe lina verticala si pe bisectoare.

In regiune a fost descris si punctul Desjardin care ar fi proiectia papilei duodenale mari. El se gaseste pe linia ombilico-axiala dreapta la aproximativ 6 cm de ombilic. In pancreatitele cronice apasarea acestui punct este foarte dureroasa.

Intestin gros – apendice:Se descriu urmatoarele linii topografice:

Linia spino-ombilicala dreapta – uneste SIAS dr. cu cicatricea ombilicala Linia bispinoasa – uneste cele 2 SIAS Linia pararectala –e reprezentata de marginea dreapta a m.drept abdominal ( pentru a fi usor

de reperat se verifica reflexele cutanate abdominale). Linia ombilicala – orizontala dusa prin ombilic.

14

Rinichi:proiectie : scheletotopic

polul superior al rinichiului drept – T12 polul inferior al rinichiului drept – L3 polul superior al rinichiului stang – T11 polul inferior al rinichiului stang – L2

Rinichiul stang este intersectat aproximativ la jumatatea sa de coasta a XII-a .I.C. Acest plan dur poate determina ruptura renala in traumatismele regiunii lombare.

Coasta XII trece in raport cu polul superior al rinichiului drept Coasta XI trece in raport cu polul superior al rinichiului stang.

25. Puncte dureroase abdomino-pelvine

Ficat si vezica biliara:1. Punctul lui Murphy (cistic) – punct dureros biliar, ce reprezinta proiectia fundului

colecistului la nivelul peretelui abdominal. Se gaseste la locul unde linia ombilicoaxilara dreapta se intersecteaza cu rebordul costal, de obicei in dreptul coastei IX.

Durerea in acest punct sugereaza cel mai frecvent afectiuni hepatobiliare, dar poate aparea si in afectiuni ale unghiului hepatic ale colonului, sistemului pielocaliceal renal.

2. Punctul epigastric – situat la ½ distantei dintre ombilic si apendicele xifoid. Devine sensibil la palpare in afectiuni biliare, dar cel mai frecvent e sensibil in afectiuni gastrice.

Alte puncte sensibile in afectiuni biliare situate la nivelul toracelui sunt:1. Punctul frenic – situat intre cele doua capete de insertie ale m.sternocleidomastoidian drept.Torace posterior:1. Punctul scapulo-apexian, situat la noivelul varfului omoplatului drept2. Puncte spinoase – situate la nivelul apofizelor spinoase ale vertebrelor VIII, IX, X, XI dorsale.Pancreas:

In mod specific in inflamatiile acute ale pancreasului (pancreatite acute) apare o durere in bara la nivelul mezogastrului.

Regiunea pancratico coledociana Chauffard Rivet, reprezinta regiunea de proiectie a capului pancreasului si ductului coledoc iar durerea aparuta la acest nivel sugereaza suferinte ale capului de pancreas sau de litiaza coledociana.

In regiune a fost descris si punctul Desjardin care ar fi proiectia papilei duodenale mari. El se gaseste pe linia ombilico-axiala dreapta la aproximativ 6 cm de ombilic. In pancreatitele cronice apasarea acestui punct este foarte dureroasa.

Semnul lui Courvoisier Terrier reprezinta un semn clinic al cancerului de cap de pancreas.In mod normal fundul veziculei biliare nu poate fi palpat dedesuptul rebordului costal.Daca exista un cancer de cap de pancreas, el va exercita o compresiune asupra canalului

coledoc care strabate capul pancreasului.Din aceasta cauza apare staza biliara si dilatarea marcata a colecistului, ce astfel devine

palpabil, fara ca acesta sa fie dureros. Acest semn nu are valoare de diagnostic decat in prezenta icterului.Esofag:

Punctul subxifoidian – este situat imediat sub stern pe linia mediana.Durerea in acest punct apare in afectiuni ale esofagului, cardiei, lob stang hepatic si fornix

gastric.Stomac:

1. Punctul subxifoidian – situat pe linia xifoombilicala, imediat sub apendicele xifoid, dureros in afectiuni ale cardiei si fornixului gastric, hernia hiatala.

2. Punctul epigastric – este situat la intersectia 1/3 superioare cu 1/3 medie a liniei xifoombilicale ( jumatatea distantei xifoombilicale) si devine sensibil in afectiuni gastrice, cel mai adesea in ulcer gastric dar poate fi sensibil si in afectiuni biliare.

3. Punctul subcostal stang – este situat la marginea externa a m.abdominal stang (intersectia liniei pararectale stg cu coasta IX). Este dureros in ulcerele localizate la nivelul marii curburi

4. Punctul solar – este situat la intersectia 1/3 medii cu 1/3 inferioara a liniei xifoombilicala. Devine dureros in afectiuni gastrice, (gastrita, ulcer, visceroptoza) dar si in unele afectiuni utero-ovariene.

5. Punctul piloric – situat pe linia paramediala dreapta deasupra si medial de punctul duodenal ( intre punctul cistic –superior si punctul duodenal – inferior).Devine sensibil in ulcerul piloric.

15

Duoden:Punctul duodenal – este situat pe linia paramediana dreapta, sub punctul cistic, la intersectia

liniei pararectale cu orizontala ce trece prin ombilic (linia ombilicala). Acest punct devine sensibil in ulcer duodenal si periduodenita.Intestin gros si Puncte dureroase apendiculare:

1.Punctul McBurney 1 – situat la ½ liniei ombilico-spinoase.2.Punctul Mc Burney 2 - aflat la unirea 1/3 lateral cu 2/3 mediale ale liniei spinoombilicale

drepta. Corespunde bazei apendicelui;3.Punctul lui Morris – care se gaseste la 2 laturi de deget de la ombilic – situat pe linia ce

uneste ombilicul cu SIAS (aprox.3-3,5 cm de ombilic)4. Punctul lui Monro – care se afla la intersectia liniei ombilico-spinoase cu cu linia

pararectala.In ansamblu a fost descrisa o suprafata denumita trigonul lui Iacobovici care are

urmatoarele repere:- limta mediala – linia pararectala;- limita inferioara – linia bispinoasa;- limita superioara – linia ombilico-spinoasa

5. Punctul lui Sonnenburg – se gaseste la locul unde linia bispinoasa este intersectata delinia pararectala.

6. Punctul lui Lanz – este situat pe linia bispinoasa la intersectia 1/3 lateral dreapta cu 1/3mijlocie a liniei bispinoase. Corespunde in general varfului apendicelui.

7. Punctul Kummel – este situat infero-medial de ombilic8. Punctul sigmoidian – in partea interna a fosei iliace stangi.

Intestin subtire:Puncte mezenterice (puncte paraombilicale)Punctele mezenterice sunt situate la intersectia liniei ombilicale cu marginea dreptilor

abdominali (linia pararectala).Se mai numesc si puncte jejunale Porgers si devin dureroase in enterocolite, mezenterite, epiploite.Rinichi, uretere si vezica urinara:Rinichi:

1. Punctul costo-vertebral – se gaseste in unghiul format de coasta XII cu coloana vertebrala, la nivelul acestui punct proiectandu-se rinichiul, bazinetul si treimea superioara a ureterului.

2. Punctul costo – muscular – este situat in unghiul format de marginea inferioara a coastei XII cu musculatura spinala.

Manevra Giordano – consta in percutia descendenta cu marginea cubitala a mainii catre regiunea lombara. Manevra este pozitiva, detrminand aparitia durerii la nivelul lojelor renale in afectiuni renale ca: pielonefrita, hidronefroza, litiaza renoureterala, tumori renale etc.Ureterale:

1. Punctul ureteral superior (Bazy) – corespunde primei stramtori a ureterului (colul ureteral).

Se gaseste la intersectia orizontalei duse prin ombilic cu linia pararectala.Devine dureros in: pielite, pielonefrite,litiaza urinara, etc.2. Punctul ureteral mijlociu (Halle) – corespunde stramtorii marginale (aflate la intersectia

ureterului cu bifurcatia a.iliace comune in a.iliaca interna si a.iliaca externa). Acest punct se proiecteaza la intersectia liniei bispinoase cu linia pararectala si devine dureros in litiaza renala si in timpul colicilor renale.

3. Punnctul ureteral inferior – e dat de stramptoarea inferioara a ureterului determinat de locul unde ureterul strabate peretele vezical. De aceea acest punct nu se proiecteaza la suprafata corpului.

La barbat – se determina prin tuseu rectal, palpandu-se peretele anterior al rectului (ampuleirectale), superior si lateral de proeminenta prostatica.

La femeie – se determina prin tuseu vaginal la FDSD (fund de sac Douglas vaginal).Punct dureros vezical

Este situat in hipogastru, pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene si devine dureros in afectiuni ale vezicii urinare.Ovar - Salpinge

Punctele tuboovariene sunt situate la nivelul ambelor fose iliace, la intersectia liniei ce uneste ombilicul cu jumatatea arcadei inghinale. Se mai numesc si zone histerogene si devin dureroase in : anexite, ovar chistic, srcini tubare, tumori tuboovariene etc.Puncte hipogastrice

16

Punctul uterin – este situat in hipogastru, pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene fiindidentic cu punctul vezical.

In timpul sarcinii avem urmatoarele pozitii ale fundului uterului:- la 3 luni fundul uterului ajunge la simfiza pubiana- la 5 luni fundul uterului ajunge la ½ distantei dintre simfiza pubiana si ombilic;- la 6 luni fundul uterului ajunge la ombilic- la 7 ½ luni fundul uterului ajunge la ½ distantei dintre ombilic si apendicele xifoid;- la 8 luni fundul uterului ajunge la apendicele xifoid;- la 9 luni fundul uterului coboara datorita basculatiei fatului (prezentatie craniana).

26. Stadiul indiferent in dezvoltarea gonadelorPe fata mediala a mezonefrosului (a corpului Wolf de fapt) apare o ingrosare a epiteliului

celomic care impreuna cu mezenchimul adiacent formeaza creasta genitala.Initial, in creasta genitala nu exista celule germinative primordiale. Aceste creste (gonade

primitive) capata caractere de sex de-abia in saptamanile 6-7.În dezvoltarea aparatului genital exista o perioada indiferenta cand, desi sexul e determinat,

nu exista caracteristici morfologice diferite.Spre sfarsitul saptamanii a 3a si inceputul saptamanii a 4a, apar celule germinative

primordiale (de origine endodermala), derivate din peretele sacului vitelin, din apropierea alantoidei, care migreaza pana in crestele genitale (de origine mezodermala).

Caracteristic pentru celulele germinative primordiale e reactia puternica cu fosfataza alcalinapopuleaza crestele genitale pana in saptamana a 6a si au rol inductiv pentru dezvoltarea gonadelor. Daca aceste celule nu ajung in creste nu se dezvolta gonadele.

În stadiul indiferent nu se face diferentiere morfologica de sex.Epiteliul celomic prolifereaza intens, invadeaza mezenchimul subadiacent si formeaza

cordoane genitale sexuale primitive, cu celule germinative primordiale in structura lor (caracteristica a stadiului indiferent).

Din acest stadiu incepe dezvoltarea testiculului.

27. Dezvoltarea testicululuiÎncepe in saptamana a 7a, dupa ce epiteliul celomic prolifereaza intens, invadeaza

mezenchimul subadiacent si formeaza cordoane germinative sexuale primitive, cu celule germinative primordiale in structura lor (caracteristica a stadiului indiferent).

Cordoanele sexuale germinative primitive se individualizeaza si devin cordoane testiculare cu spermatogonii (in acest moment sexul este determinat genetic).

Cordoanele se anastomozeaza intre ele si vor forma rete gonadale si apoi rete testis.În condensare se individualizeaza o membrana fibroasa numita albuginee, acoperita la

suprafata de epiteliul celomic care va deveni tunica vaginala (foita viscerala a testiculului).Aceste cordoane formeaza, inainte de a se anastomoza, tubii drepti. Tubii drepti se unesc

apoi in reteaua testiculara; jonctiunea urogenitala se afla intre rete testis si tubulii mezonefrotici. Tubulii mezonefrotici vor forma tubii eferenti care se deschis in ductul mezonefrotic Wolf.

Ductul mezonefrotic Wolf devine pentru gonada masculina canal epididimar si se continua cu canalul deferent.

Tubii drepti iau forma unor anse (in capatul opus rete testi).În tubii seminiferi:

- celule germinale - spermatogonii (orig endodermala)- celule de sustinere - celule Sertolli (orig mezodermala)- celule interstitiale - celule Leydig (orig mezodermala) - secreta testosteron din luna a 3a pana in luna a 4a

Secretia de testosteron este bifazica.Exista doua generatii de celule Leydig:

- lunile 3-6 - rol morfogenetic- la pubertate - rol in dezvoltarea si maturizarea sexuala a individului

Secretia bifazica este foarte importanta. Secretia e cea mai puternica in saptamanile 9-15, reglata si conditionata de hormonii gonadotropi secretati de placenta. Are rol in diferentierea tractului genital masculin.

Testosteronul e cel care induce diferentierea pentru sexul masculin, altfel embrionul va fi de sex feminin.

Nu exista hormon pentru diferentierea sexului feminin, doar lipsa testosteronului genereaza aceasta.

17

Exista MIF, factorul de inhibitie mulleriana, cu acelasi efect. Testosteronul are efect masculinizant.

28. Dezvoltarea aparatului genital masculinCaile genitale masculine

Dupa regresia mezonefrosului raman in dreptul gonadei 5-12 tubuli numiti tubuli epigenitali care isi pierd glomerulul si se anastomozeaza cu rete testis si formeaza jonctiunea urogenitala.

Tubii epigenitali dau nastere tubilor eferenti care se deschid in ductul epididimar. Exista tubi care nu dispar in totalitate, s.n. paragenitali, nefunctionali, care nu intra in legatura cu rete testis, pierd legatura din ductul mezonefrotic si formeaza paradidimul (organul Giraldes) care este un rest embrionar de la polul caudal al testiculului.

Din canalul Wolf rezulta calea genitala principala, adica:- epididim- duct deferent din care apare ca o dilatatie vezicula seminala- duct ejaculator care ajunge pana in uretra prostatica

Tubul mezonefrotic de deasupra tubilor epigenitali ramane vestigiu numit apendix epididimi (sau hidatida pediculata), vizibil cu ochiul liber pe capul epididimului.

Din canalul Muller deriva:- din partea craniala (vestigiu) - apenidix testi (hidatida sesila)- din partea caudala - utricul prostatic (uter masculin)Prostata:

Formata din 5 lobi.- origine endodermala:

- ventral (anterior)- 2 laterali- dorsal

- origine mezodermala:- dorsomedian

Dezvoltarea incepe in luna a 3a. În luna a 4a incepe ramificatia glandelor. În luna a 5a, din mezenchimul inconjurator se dezvolta tesutul conjunctiv si fibrele musculare netede. Lobii se atrofiaza si la adult se descriu:

- 2 lobi laterali (prin contopirea celor 2 laterali cu cel dorsal)- 1 lob medianLobul ventral, situat anterior de uretra, se atrofiaza si devine istmul prostatei.Lobul dorsomedian, situat intre cele 2 ducte ejaculatoare si uretra, se va transforma in lobul

median.Patologie:- peste varsta de 40 de ani

- hipertrofia lobului median duce la adenom de prostata (benign), care da semne precoce si se poate trata

- hipertrofia lobului lateral duce la carcinom de prostata (melign) care nu da semne urinare precoce si care va genera metastaze osoase

- tratamentul cancerului de prostata:- administrarea de hormoni feminini dupa castrarea organelor secretoare de hormoni

masculini- markeri hormonali- biopsie- prostatectomie totalaExistenta santului median al prostatei la palpare este semn de diagnostic negativ pentru

cancer.Uretra masculina

Originea este multipla:- prostatica si membranoasa - din partea pelvina a sinusului urogenital - endodermala- falica (peniana) - din partea falica a sinusului urogenital - endodermala- jumatatea superioara a peretelui posterior al uretrei prostatice - din canalul mezonefrotic Wolf

- mezodermala- glandulara - ectodermala

Din regiunea mezodermala apar glande prin inmugurire.Din regiunea endodermala apar alte glande prin inmugurire.

18

29. Malformatii in dezvoltarea aparatului genital masculin- epispadis = deschiderea uretrei pe fata dorsala a penisului si defect de formare a peretelui anteror abdominal si extrofia vezicii urinare- hipospadis = alipire incompleta si deschiderea uretrei pe fata inferioara a penisului, cu mai multe variante: glandular, penian, penoscrotal, perineal- anorhism = lipsa testiculului uni/bilateral- sinorhism = fuzionarea testiculelor- poliorhidie = mai multi testiculi- monorhidie = un singur testicul- hipofazie = dezvoltare anormala- atrofie congenitala = un testicul mai mic- criptohidia = testicul ascuns, nu a coborat, poate duce la cancer daca nu e extirpat (daca nu a coborat in adolescenta total - poate cobori si doar pana la nivelul simfizei pubiene si va impiedica actul sexual)- hidrocel congenital = acumulare de lichid in cavitatea seroasa a testiculului- chisturi de funicul spermatic- embrioame = tumori cu punct de plecare in celulele germinale primordiale- hernia inghinala congenitala = nu se inchide canalul - fimoza congenitala = ingustarea orificiului preputial, ceea ce nu mai permite decalotarea glanduluiDe uretra:- absenta congenitala- obliterare congenitala = dispare lumenul- stricturi congenitale = ingustarea lumenului- diverticuli congenitali = eliminare de urina dupa terminarea mictiunii- uretre duble- fistule uretrorectale genitaleDe penis:- agenezie- hipoplazie- hiperplazie - bifalia = penis dublu + vezica dubla- implantari anormale

30. Dezvoltarea ovaruluiAre loc mai tarziu decat la sexul masculin.Epiteliul celomic prolifereaza intens, invadeaza mezenchimul subadiacent si formeaza

cordoane genitale sexuale primitive, cu celule germinative primordiale in structura lor (caracteristica a stadiului indiferent), care au pierdut legatura cu tubulii mezonefrotici.

Nu apare albuginee.Epiteliul celomic continua sa prolifereze, da nastere la a doua generatie de cordoane

(corticale, Valentine Phluger) care au in centrul lor cate o ovogonie si s.n. foliculi primordiali in care gonocitele se transforma in ovocite de ordinul I.

31. Dezvoltarea aparatului genital femininDezvoltarea cailor genitale are un stadiu indiferent cu:

- ducte mezonefrotice Wolf care coexista in saptamana 6 cu- ducte paramezonefrotice Muller, care incurciseaza ductele mezonefrotice si se unesc inainte de a

se deschide tot in cloaca (in sinusul urogenital), unde va aparea tuberculul sinusal Muller.- ductele paramezonefrotice apar prin invaginare pe extremitatea superioara a mezonefrosului si au

3 portiuni:- verticala si descendenta.- oblica, in care incruciseaza canalul Wolf.- verticala descendenta, in care fuzioneaza cu ductul de partea opusa si rezulta canalul

uterovaginal.Gonadele au originea in regiunea lombara si sufera un proces de descensus, mai mic la sexul

feminin decat la masculin, fapt dovedit si de vascularizatie si inervatie (toate vasele si nervii au originea in regiunea lombara).

Cu descensusul gonadei, portiunile verticala si oblica ale canalului Muller dau nastere tubei uterine.

Portiunile verticale unite dau nastere canalului uterovaginal (uter si o parte din vagin).

19

Pliurile epiteliului celomic vor da nastere ligamentelor late ale uterului care au in margeina superioara trompa uterina si pe fata posterioara ovarul.- Ductele mezo si paranefroticeapartin ca origine mezodermului intermediar.- cloaca apartine ca origine endodermului- tuberculul sinusal da nastere unui con vaginal care va forma o placa vaginala- la sfarsitul lunii a 5a placa se tunelizeaza si va rezulta vaginul

Se considera ca:- 4/5 superioare ale vaginului au originea in canalul uterovaginal (mezoderm)- 1/5 inferioara au originea in tuberculul sinusal (endoderm)- la limita dintre canalul vaginal si vestibulul vaginal (rest din sinusul urogenital) se afla o membrana de forme diferite, care s.n. himen

Din canalul uterovaginal si din tuberculul sinusal deriva:- mucoasa uterului (endometrul)- mucoasa vaginala- muschiul uterin (miometrul) are doua straturi:- arhimiometru (patura profunda) - care vine in raport cu endometru (profund)- strat vascular (din arterele uterine), intrepatruns intre cele 2 staturi- paramiometru - care vine in raport cu perimiometru (superficial, seroasa)- seroasa si adventicea rezulta din mezodermul inconjurator- exista resturi din canalul Wolf (vestigii)- tubi mezonefrotici in mezoovar (cu asezare asemanatoare cu tubii epigenitali)- un mic segment din canalul Wolf numit epooforum- ultimii tubuli mezonefrotici vor forma paraoforum- din canalul Wolf ca atare raman in partea inferioara a vaginului, bilateral, mici dilatatii chistice = organul lui Gartner

32. Malformatii in dezvoltarea aparatului genital feminin- lipsa de fuziune a canalelor Muller- uter didelf = doua hemiutere cu doua coluri uterine- uter bicorn = doua hemiutere cu un singur col- atrezii partiale/totale ale unui singur corn- atrezie de col uterin- atrezie vaginala- imperforatie vaginala (himen)- disgenezii gonadale- hipoplazie ovariana in sindromul Tuner- disgenezie testiculara in sindromul Klinefelter- hermafroditism adevarat - pseudhermafroditism - la barbati - cauzat de secretie insuficienta de androgeni = testicule cu cai genitale feminine- la femei - cauzat de secretie crescuta de androgeni = - virilizare anormala a fatului (CSR fatului sau a mamei, administrarea de anabolizante mamei- clitoris peniform- tendinta de inchidere a sinusului urogenital- coalescenta labiilor

33. Spatiul retroperitoneal: delimitare, continutLimite: peretele posterior al abdomenului si foita perietala.

- limita superioara: regiunea la niv careia peritoneul devine aderent la diafragma- limita inferioara: la locul de reflexie al peritoneului parietal pe peretii cavitatii pelvine- limita laterala: nu exista clar, se continua cu spatiul preperitoneal

Ţesutul conjunctiv lax si cel adipos sunt bine reprezentate.Raporturi posterioare la nivelul firidelor colice:

- la dreapta: vasele genitale incruciseaza post de peritoneul parietal dinspre med spre sup si lat spre inf ureterul, care prezinta la acest nivel pe fata ant tracturi fibroase care-l ancoreaza de foita peritoneala, vasele nu au tracturi; vena cava inferioara

- la stanga: aceleasi vase genitale si ureterul, dar vena genitala la stanga e paralela cu ureterul pana la varsarea in v. renala stanga, in unghi drept la varsare, diferit de partea dreapta unde e unghi ascutit)

- posterior si la dreapta: ramuri mezenterice superioare

20

- posterior si la stanga: ramuri mezenterice inferioare si vena mezenterica inferioara care incruciseaza a. colica stanga formand astfel arcul vascular descris de Treitz.

- posterior in ambele parti: - n. subcostal, - n. iliohipogastric, - n. ilioinghinal - n. femurocutanat

- fata anterioara a organelor retroperitoneale (astfel incit orice perforatie care apare la nivelul acestor organe va evolua cu reactie peritoneala si aparare musculara abdominala)

34. Spatiul pelvisubperitonealÎntre pereţii cavităţii abdomino-pelviene şi lama parietală a peritoneului se delimitează spaţiul

extraperitoneal. El este umplut de stratul subseros (Tela subserosa), o pătură de ţesut conjunctivo-adipos prin care seroasa aderă de pereţi. În bazin spaţiul ia o dezvoltare foarte mare şi poartă numele de spaţiul pelvisuperitoneal (Spatium pelvis subperitoneale).

El este cuprins între planşeul pelvian şi peritoneu. Acesta coboară de pe pereţii excavaţiei pelviene şi la o distanţă destul de mare de planşeu se reflectă peste organele pelviene. Aceste organe, înşirate dinainte-înapoi, sunt următoarele: vezica urinară, organele genitale (prostata, veziculele seminale, ductele deferente) şi ampula rectală.

Între aceste organe pe de o parte, pereţii excavaţiei şi peritoneu pe de altă parte, se găseşte un ţesut conjunctiv celulo-adipos foarte abundent.

Este fascia pelvisului (Fascia pelvis), ţesutul conjunctiv pelvisubperitoneal sau conjunctivul pelvian subseros.

În mod obişnuit, prin fascii se înţeleg nişte manşoane fibroase care învelesc muşchii. Ele învelesc atât fiecare muşchi, cât şi diferite grupe musculare. Pe lângă acest fel de formaţiuni laminare, Nomenclatura Anatomică mai atribuie termenul de „Fascia" şi unor mase de ţesut conjunctiv celulo-adipos de grosime şi abundenţă variabile, care umplu spaţiile dintre diferite organe. Este şi cazul pentru Fascia pelvis. Descrierea fasciei pelvisului, a conjunctivului pelvian subseros, cât şi terminologia folosită, ridică numeroase dificultăţi şi diferă de la un autor la altul.

Fascia pelviană se divide în trei componente: fascia parietală, fascia viscerală şi ţesutul conjunctiv lax care umple spaţiile dintre diferitele organe şi pereţi.

Fascia pelviană parietală (Fascia pelvis parietalis) ne este cunoscută de la descrierea fasciilor perineului. După cum s-a arătat acolo, ea este o lamă fibroasă continuă, care căptuşeşte suprafaţa interioară a bazinului mic (topografic) şi rezultă din fuziunea fasciilor muşchilor parietali endopelvieni (obturatori şi piriformi) şi a diafragmei pelviene (ridicători anali şi coccigieni). Fascia se continuă şi pe feţele pelviene ale sacrului, coccigelui şi a simfizei pubiene.

Fascia pelviană viscerală (Fascia pelvis visceralis) îmbracă organele intrapelviene, mai ales vezica urinară, prostata, veziculele seminale, rectul, sub forma unor teci proprii. Aceste teci se formează în jurul organelor cavitare supuse unor modificări de formă succesive, continue, (umpleregolire) şi rezultă din condensarea şi consolidarea ţesutului conjunctiv supus unor solicitări funcţionale permanente, alternante, de tensiunerelaxare. Se formează astfel câte o fascie vezicală, rectală, periprostatică.

La nivelul unde organele pelviene străbat planşeul pelvian, fascia parietală se reflectă şi se continuă cu cea viscerală.

Toate spaţiile rămase libere între diferitele viscere, precum şi între viscere şi pereţii pelvieni, sunt ocupate de un ţesut conjunctiv celular foarte abundent. Acesta se condensează de-a lungul vaselor şi a nervilor intrapelvieni, conţine numeroase fibre musculare netede şi formează o serie de lame fibrovasculare. Celulele musculare aderă de pereţii subţiri ai venelor pelviene largi, uneori plexiforme. Prin contracţia lor, acţionează asupra venelor şi prin aceasta au un important rol în circulaţia sângelui.

Lamele compartimentează spaţiul pelvisubperitoneal în spaţii secundare ocupate de un simplu ţesut conjunctiv lax de umplutură. Acest ţesut se continuă cu ţesutul conjunctiv extraperitoneal (pre- şi retroperitoneal). Se înţelege că o colecţie purulentă din spaţiul pelvisubperitoneal (destul de frecventă), se poate propaga la pereţii abdominali, cuprinzând spaţiile respective. De asemenea, se poate injecta aer prin fesă, la nivelul orificiului ischiadic mare, în spaţiul pelvisubperitoneal.

Aerul difuzează în spaţiul retroperitoneal şi permite vizualizarea pe filmul radiologic a unor organe din aceasta regiune (rinichi, glande suprarenale). Procesul se numeşte retropneumoperitoneu.

Ţesutul conjunctiv lax al spaţiului pelvisubperitoneal se continuă la nivelul orificiilor ischiadice (mare şi mic) cu cel similar din regiunea gluteală, iar prin canalul obturator cu cel din

21

regiunea obturatoare. Colecţiile purulente plecate din bazin se pot astfel propaga la fesă sau la coapsă.

Lamele fibro-vasculare - despărţitorile spaţiului pelvisubperitoneal - sunt în număr de cinci. Două sunt orientate în plan sagital: lamele sacrorectogenitopubiene. Altele trei sunt dispuse în plan frontal: 1) aripioarele rectului; 2) septul rectovezicoprostatic; 3) fascia ombilicoprevezicală.

Dispoziţia lamelor este în mare măsură determinată de traiectul vaselor. Arterele iliace interne sau hipogastrice, care răspund pereţilor laterali ai excavaţiei pelviene, au o direcţie sagitală, fiind continuate înapoi prin arterele sacrate laterale şi înainte prin arterele obturatoare. Ele determină dispoziţia lamelor sacrorectogenitopubiene, numite şi tecilehipogastricelor.

Lamele scrorectogenitopubiene pleacă de pe sacru (medial de găurile sacrate), merg înainte de-a lungul viscerelor (rect, prostată), se fixează pe feţele lor laterale, şi se inseră pe oasele pubiene. În partea posterioară, pe laturile rectului şi mai ales ale prostatei, unde participă la delimitarea spaţiului periprostatic, aceste lame sunt bine evidenţiate. În partea anterioară lamele sunt mai slab reprezentate, sunt însă compensate prin prezenţa ligamentelor puboprostatice (la femeie vor fi ligamentele pubovezicale). În sus, lama sacrorectogenitopubiană ajunge până la peritoneu; în jos, se fixează de planşeul pelvian de-a lungul arcului tendinos al fasciei pelvisului (Arcus tendineus fasciae pelvis), care a fost descris la fasciile perineului.

Din artera iliacă internă se desprind următoarele trei ramuri, care se îndreaptă în plan frontal spre viscerele bazinului: artera rectală mijlocie, artera vezicală inferioara şi artera ombilicală. Lamele despărţitoare determinate de ele sunt: aripioarele rectului, septul rectovezicoprostatic şi fascia ombilicoprevezicală.

Aripioarele rectului se organizează pe traiectul arterelor rectale mijlocii; ele se îndreaptă de la lamele sacrorectogenitopubiene spre feţele laterale ale ampulei rectale şi se fixează pe fascia rectală.

Între rect înapoi, vezica urinară şi prostată înainte, se interpune puternicul sept rectovezicoprostatic sau fascia prostato-peritoneala Denonvilliers. În structura lui se împletesc şi fibrele provenite din fasciile rectală, vezicală şi periprostatică. Septul are o formă patrulateră. Marginea lui superioară se prinde pe peritoneul excavaţiei rectovezicale; baza lărgită aderă la diafragma urogenitală şi la centrul tendinos; marginile laterale răspund lamelor sacrorectogenitopubiene. Partea superioară a despărţitoarei rectovezicoprostatice răspunde înapoi rectului, înainte fundului vezicii urinare şi veziculelor seminale — ea constituie septul rectovezical (Septum rectovesicale). Partea inferioară a despărţitoarei se insinuează între rect şi prostată şi constituie septul recto prostatic.

Septul rectovezicoprostatic conţine vase sanguine (vezicale inferioare, deferenţiale). El este însă o fascie de coalescenţă care provine din fuziunea celor două lame peritoneale ale excavaţiei rectovezicale primare.

La embrion, acest fund de sac coboară până la diafragma urogenitală. Mai târziu, cele doua foiţe ale fundului de sac se alătură în partea inferioară şi fuzionează, dând naştere septului rectovezicoprostatic (sau fasciei prostatoperitoneale). Partea superioară a fundului de sac peritoneal primar va deveni excavaţia rectovezicală a adultului.

Fascia ombilicoprevezicală se organizează pe traiectul arterelor ombilicale şi a ramurilor lor – vezicalele superioare. A fost descrisă la raporturile vezicii urinare.

Spaţiile secundare rezultă din compartimentarea spaţiului pelvisubperitoneal de către lamele fibrovasculare pe care le-am descris. Sunt următoarele şase spaţii:

1. Spaţiile laterorectale, pereche, sunt determinate între muşchii ridicători anali, coccigieni, piriformi - lateral, şi lama sacrorectogenitopubiană – medial. Acest spaţiu e bogat în vase şi în trunchiuri nervoase importante, de unde recomandarea dată chirurgilor sa nu pătrundă în el. De aceea, în intervenţiile pe rect când trebuie să se rezece sacrul, acesta e secţionat medial de găurile sacrate, adică medial de inserţia lamelor sacrorectogenitopubiene şi deci şi a zonei periculoase laterorectale.

2. Spaţiul retrorectal, bine dezvoltat; este situat între sacru, înapoi rect şi aripioarele sale înainte; pe părţile laterale este limitat de lamele sacrorectogenitopubiene. În sus se continua cu spaţiul prevertebral; în jos e închis prin aderenţele fasciei rectului la muşchii ridicători anali şi la fascia pelvină parietală.

3. Spaţiul prerectal, mărginit între rect cu aripioarele sale şi septul rectovezicoprostatic, este slab dezvoltat. Este închis în jos de muşchii rectovezical şi rectouretral şi în sus de peritoneu.

22

4. Spaţiul retrovezical este foarte slab reprezentat, fiind cuprins între vezica urinară înainte, veziculele seminale şi ductele deferente înapoi. În sus e acoperit de peritoneu, iar în jos e închis de aderenţa veziculelor seminale Ia baza prostatei.

5. Spaţiul prevezical a fost studiat la raporturile vezicii urinare şi prezintă o mare importanţă clinică. El e cuprins între fascia transversalis şi fascia ombilicoprevezicală. Acest spaţiu se întinde până la ombilic, deci se găseşte atât în abdomen, cât şi în bazin. În abdomen el e foarte îngust, fiind redus la o simplă fisură; în bazin e larg şi bine dezvoltat. Aici are forma unei potcoave, a cărui concavitate îmbrăţişează vezica. Ţesutul celular din acest spaţiu se continuă cu cel din regiunile inghinală şi femurală. Importanţa practică a acestor spaţii de conjunctiv lax este considerabilă. O inflamaţie sau un flegmon se poate localiza la un singur compartiment (flegmon principal), sau poate cuprinde întreg ţesutul conjunctiv pelvisubperitoneal (celulită difuză.).

35. Aorta abdominalaLimite: - sup - T11-T12 (hiatus aortic al diafragmei)- inf - L4-L5 (planul de bifurcare al iliacelor comune)Raporturi:- anterior (sup>inf)

- esofag abdominal- trunchi vagal posterior- perete posterior al bursei omentale - plici gastropancreatice- reg antropilorica- corpul pancreasului si a. lienala- D3 - aorta si artera mezenterica superioara, formeaza pensa aortico-mezenterica in care se

prinde D3, procesul uncinat si v. renala stanga- radacina mezenterului si anse intestinale

- posterior- corpuri vertebrale (T12-L5)- la niv L2 - originea canalului toracic si cisterna chily- a. si v. lombara- bilateral L2-L3 - santul format intre stalpii diafragmatici drept si stang

- lateral (la dreapta)- VCI- trigonul interaorticocav (intre VCI, stalp diafragmatic drept si aorta, post, si lobul caudat al

ficatului), la nivelul caruia gasim:- ggl semilunari ai plexului celiac- n. splahnici- lanturi simpatice- ggl limfatici - inabordabili chirurgical

- lig arcuat medial- lanturi simpatice- la distanta: inferior: rinichi drept, colon ascendent, vase genitale

- lateral (la stanga)- ggl limfatici paraaortici- D4- flexura duodenojejunala- lig arcuat medial- arcul vascular Treitz- inferior si la distanta: rinichi stang, colon ascendent, vase genitale

Ramuri:Versiunea 1:- ventrale:

- trunchi celiac- AMS- AMI

- dorsale:- a. lombare- a. sacarala medie

- laterale:- a. frenice inf

23

- a. suprarenala medie- a. renale- a. genitale

- terminale- a. iliace comune

Versiunea 2:- parietale:

- a. frenice inf stanga si dreapta, din care se pot desprinde:- ramuri mediale anastomozate ant de exofag- ramuri laterale cu traiect lung, pana la diafragma

- a. lombare (4), merg metameric, asemanator cu cele costale si se impart in - ramuri ant - merg ant de m. patrat lombar, se situeaza in interstitiul dintre m. oblic intern si

m. transvers abdominal- ramuri post - se impart in:

- ramuri spinale - pt ceea ce e in canalul medular- ramuri dorsale - pt m. paravertebrali

- a. sacrala medie- desprinsa din punctul cel mai inferior al aortei, la bifurcatie- traiect descendent pe suprafata ant a sacrului- ramurile formeaza a 5a pereche arteriala lombara

- viscerale:- tr celiac - se desprinde la marginea inferioara a corpului T12, aproape de marginea sup a

pancreas- AMS - se desprinde retropancreatic, ant de corpul L1-L2- AMI - se desprinde ant si un pic stanga, anterior de corpul L3-L4- a. iliace comune

36. Vena cava inferioaraTraiect: flancul drept al L5. Are 3 segmente: subdiafragmatic, diafragmatic si

supradiafragmatic, lungime -22 cm şi diametru - 1 cm inferior, 3 cm superior.Segmentul subdiafragmatic:

Raporturi:- posterior

- procese costoforme- origine m. psoas mare- lant simpatic lombar drept (retrocav)- a. lombare drepte- a. frenica inf dreapta- glandele suprarenale

- stanga- ggl limfatici paraaortici- D4- flexura duodenojejunala- lig arcuat medial- arcul vascular Treitz- inferior si la distanta: rinichi stang, colon ascendent, vase genitale

- dreapta- retroperitoneal: rinichi drept si cai genitale drepte

- anterior- retroperitoneal - incrucisata in dreptul L2 de vasele genitale drepte- intraperitoneal - raporturi la 5 nivele- segm subduodenopancreatice - de radacina mezenterala, anse ileale- segm duodenopancreatic -D2 si capul pancreasului- segm corespunzator orificiului epiploic Winslow, peretele parietal posterior prin care are

raport cu pediculul hepatic- segm hepatic - santul VCI de la nivelul ficatului- segm suprahepatic - scurt - v. suprahepatice

- Afluenti:- de origine

- v. iliace comune stanga si dreapta

24

- v. iliolombara- v. sacrala medie- v. sacrala laterala- v. iliaca externa- v. circumflexa iliaca profunda- v. epigastrica inferioara- v. iliaca interna

- plexul venos sacral, prin v. sacrala medie si laterala- v. obturatorii- v. fesiere sup- v. fesiere inf

- plexul venos vezical Santorini- v. rusinoasa interna- v. vezicale- v. rectale medii

- colaterali- perietali

- v. diafragmatice inferioare - anastomoze portocave parietale cu v. porte accesorii diafragmatice si v. ce dreneaza sange din plexul venos esofagian prin v. diafragm inf

- v. lombare - anastomoza cavo-cava prin plexul nervos vertebral, vena azygos prin anastomoza v. lombare ascendente cu v. costale, v. hemiazygos

- v. sacrala medie- viscerali

- v. hepatice, dreapta, mijlocie, stanga- v. suprarenala centrala dreapta- v. renale stanga si dreapta- v. ovariana dreapta / v. testiculara dreapta

37. Limfaticele abdomino-pelvineLimfa de la pereţii şi viscerele abdominale pelvine (excepţie partea dreaptă a ficatului) – în

ductul toracic.Vasele limfatice însoţesc de obicei arterele şi pe traiectul lor există de obicei numeroşi

ganglioni limfatici.Ganglionii lombari3 categorii :- grup preaortic- grup lateroaortic- grup retroaortic

A. Grupul preaorticSituaţi anterior de aortă în jurul originii ramurilor anterioare ale acesteia. În acest grup ajunge

limfa de la tubul digestiv subdiafragmatic până la 1 a canalului anal.Adună limfa de la glandele anexe : ficat splină, pancreas.Cuprind grupe ganglionare :

- ganglionii celiaci- ganglionii mezenterici superiori- ganglionii mezenterici inferioria) Ganglionii celiaci :

Se găsesc în jurul trunchiului celiac. Eferenţele de la formarea celor 2 trunchiuri intestinale : drept şi stâng. Aferenţele vin de la grupuri ganglionare situate de-a lungul ramurii trunchiului celiac :- ganglionii gastrici, hepatici, spleno-pancreatici- primeşte limfă şi din ganglionii lateroaortici

Ganglionii gastrici :- ganglionii gastrici stângi : stomac şi esofag abdominal- ganglionii gastro-epiploici drepti : porţiunea pilorică a stomacului (drenează în ganglionii pilorici)- ganglionii pilorici (4-6) : supra, sub, retropilorici: drenează din stomac, D1, ganglionii gastroepiploici drepţi

Ganglionii hepatici :- 2 constanţi : - ganglionul cistic Mascagni

25

- ganglionul marginii anterioare a orificiului epiploic – de-a lungul părţii superioare a căilor biliare - drenează din : stomac, duoden, pancreas, ficat, vezică biliară, căi biliare- eferenţe în ganglionii celiaci

Ganglionii spleno-pancreatici- drenează din stomac, splină, pancreas- eferenţe în ganglionii celiacib) Ganglionii mezenterici superiori şi inferiori

Sunt situaţi la originea arterelor omonime. Drenează de la nivelul tubului digestiv. Există grupe intermediare = ganglionii mezenterici, colici, pararectali.

B. Grupul latero-aorticSe găsesc de o parte şi de alta a aortei abdominale, anterior de stâlpii diafragmei.

- aferenţe : aduc limfă de la structurile vasculare de ramificaţie laterale şi posterioare ale aortei- eferenţe : vor forma trunchiul limfatic lombar drept şi stâng care se vor uni cu trunchiurile intestinale şi formează confluentul limfatic abdominal.

În ganglionii latero-aortici drenează peretele abdominal pelvin, viscere pelvine, ganglionii de-a lungul arterelor iliace şi ganglionii iliaci externi care drenează limfa de la ganglionii inghinali care la rândul lor drenează limfa de la nivelul membrului inferior.

Ganglionii iliaci interni adună limfa zonei fesiere.Limfa de la nivelul rinichiului , ureterului, glandelor suprarenale, prostată, tube uterine, uretră,

testicule, ovare, ajunge direct în ganglionii latero-aortici, fără staţie intermediară.Exemple de staţii intermediare :

- ganglionii epigastrici inferiori- ganglionii iliaci comuni- ganglionii sacrali medii

C. Grupul retro-aorticNu are o arie specială de drenaj. Este conectat cu peretele abdominal posterior şi cu

ganglionii latero-aortici.Trunchiurile intestinale de la ganglionii celiaci şi trunchiurile lombare din ganglionii latero-

aortici se unesc şi formează confluenţa limfatică abdominală – situată posterior de stâlpul drept al diafragmei pe flancul drept al vertebrelor L1, L2.

Poate să fie un canal unic, dublu – plexiform; foarte rar e fusiform (cisterna Chili la originea ductului toracic).

38. Plexul celiacCel mai mare plex vegetativ din organism - '"creier abdominal".Raporturi cu trunchiul celiac , e localizat de o parte si de cealalta a acestuia, la nivelul ggl

semilunari.Anterior se proiecteaza la nivelul regiunii epigastrice corespunzatoare peretelui posterior al

vestibulului bursei omentale. La acest nivel plexul este descris si in functie de pozitia sa fata de marginea superioara a pancreasului a. i. I se va descrie o regiune suprapancreatica (corespunzatoare vestibulului bursei omentale), o parte retropancreatica corespunzatoare fasciei de coalescenta Treitz si a. lienale.

Organizat in 3 grupe principale:- ggl semilunari celiaci- ggl mezenterici superiori - de jur imprejurul originii AMS- ggl aorticorenali - de jur imprejur originii a. renaleAferente simpatice, realizate de n. splahnici (fibre preggl):- n. splahnic mare (orig T6-T9), face sinapsa in totalitate la niv. Ggl. Celiaci- n. splanici mici (orig T-10-T11) - sinapsa la niv tuturor celor 3 ggl de partea crespunzatoare- n. splahnic inferior (orig T12) - sinapsa in ggl aortico renaliAferente parasimpatice- de la nivelul celor doua trunchiuri vagale ant si post- acestea trec prin ggl celiaci fara sa faca sinapsa- sinapsa dintre fibra preggl si neuronii gll se realizeaza la nivel intramural sau perivisceralEferente:- musculare- osoase- vasculare

26

- viscerale - directe - se distribuie glandelor suprarenale, fara sinapsa in ggl celiaci- indirecte - fac sinapsa in ggl celiaci

- fibrele postggl se distribuie periarterial, realizand:- plex esofagian abdominal- plex gastric- plex duodenal- plex pancreatic- plex hepatic- plex biliar- plex splenic- plex jejuno ileal- plex renal- plex gonadal- plex colic drept pana la nivelul flexurii colice stangi

39. Plexul hipogastric inferiorFibre preggl simpatice, cu originea la nivelul segmentelor T10-T12-L1-L2.Se pot termina la nivelul ggl simpatici lombari si sacrali, sau la nivelul plexurilor aortico-

abdominale, hipogastric sup si inf.Fibrele preggl parasimpatice au originea la nivel parasimpatic pelvin (S2-S4). Aceste fibre

formeaza la nivelul plexului hipogastric inf n. erijenti (splahnici pelvini).Plexul apre ca o lama nervoasa patrulatera, situata de o parte si de cealalta a organelor

pelvine, in ergiunea subperitoneala, un ax longitudinal de aprox 4 cm dinspre ant spre post si de aprox 3 cm, aprox vertical.Raporturi:- post: fata ant a sacrului, in dr gaurilor sacrale ant 2-3- ant: fundul vezicii urinare- inf: m. ridicator anal- sup: peritoneul corepunzator excavatiilor pelvineEferente:- osoase- musculare- vasculare- viscerale:

- periarterial, catre organele vecine:- plex rectal mediu- plex vezical- plex prostatic- plexuri inferovaginale

40. Artera iliaca internaLimite:- sup: articulatia sacroiliaca sau planul care trece prin discul intervertebral L5-S1- inferior: marginea superioara a m. piriform sau planul corespunzator discului intervertebral S2-

S3Raporturi:- anterior

- ureterul, regiunea plevina a etajului peritoneal, la nivelul careia se realizeaza raport cu ansele intestinale si ovarul (foseta Krause)

- posterior- v. iliaca interna- trunchiul nervos lombosacral- planul osteoarticular sacroiliac

- lateral- m. psoas mare si n. obturator la marginea m. psoas mare

- medial- ramuri anterioare ale nervilor sacrali- vase sacrale laterale- lanturi simpatice sacrale

27

- vase sacrale mediiRamuri:- se imparte in 2 trunchiuri principale: anterior si posterior- anterior:

- a. ombilicala (permeabila doar in regiunea proximala), din ea se despr a. vezicala sup- a. obturatoare- a. vezicala inf (de la acest nivel se poate desprinde a. deferentiala sau direct din a. iliaca int,

inferior de a. vezicala inf)- a. rectala mijlocie- a. uterina- a. vaginala- a. rusinoasa interna - ramura terminala, din ea se poate desprinde uneori a. fesiera inf

- posterior:- a. ilio-lombara - traiect ascendent pe fata anterioara a sacrului- a. sacrala laterala- a. fesiera superioara (prin spatiul suprapiriform)

41. Topografia perineului- limitele cavităţii abdominale – superior diafragma şi inferior strâmtoarea superioară- pelvis mare – face parte din cavitatea abdominală

Delimitări : - superior – linia ce uneşte baza sacrului (promontoriu) de marginea superioară a aripioarei sacrului (pars lateralis) , creste iliace, marginea anterioară a coxalelor până la tuberculul pubic şi marginea superioară a simfizei pubiene- inferior – strâmtoarea superioară a bazinului ; separă pelvisul mare de cel mic în ginecologie = linie terminală – punctul Crouza.

Între strâmtoarea superioară şi inferioară se delimitează pelvisul mic sau canalul pelvian.Peritoneul reprezintă cea mai mare seroasă din organismul uman, formată din :

- peritoneu parietal ce tapetează peretele cavităţii pelvine - peritoneu visceral înveleşte viscerele abdomeno- pelvien conferindu-le cea de-a 4 tunică seroasă peritoneală - faringele, esofagul toracic şi cervical au fascie- esofagul abdominal – peritoneu

Între cele 2 foiţe se delimitează cavitatea peritoneală, cavitate virtuală, ce conţine o lamă fină de lichid peritoneal (75 ml) ce favorizează alunecarea organelor şi mişcarea lor de destindere.

În condiţii patologice, cavitatea peritoneală devine reală prin acumularea de lichide de origini diferite ( de exemplu de la ulcer gastric perforat ; de la un vas de sânge ce se deschide în cavitatea peritoneală – hemoperitoneu).

Când un lichid inundă cavitatea peritoneului se numeşte peritonită.Peritoneul are proprietatea de a secreta şi reabsorbi în permanenţă lichidul peritoneal.Când în peritoneu secreţia de lichid este abundentă, reprezintă o urgenţă chirurgicală.Cavitatea peritoneală este :

- închisă la bărbat- deschisă la femeie – comunică cu exteriorul prin ostiile abdominale ale tubelor uterine

- exemplu de infecţii urinare sunt mai frecvente la femei decât la bărbaţi – uretra se deschide în vaginHisterectomia reprezintă excizia uterului şi a trompelor uterine. Dacă este interesat şi colul

uterin, atunci vorbim de o colpohisterectomie.

28