Styrke- og udholdenhedstræning til forbedring af ... · børn med CP følgesygdommen epilepsi og...

Styrke- og udholdenhedstræning til forbedring af

gangfunktionen hos børn med cerebral parese En systematisk litteraturgennemgang

Strengthening and endurance training to improve gait function in children with cerebral palsy

A systematic review

Bachelorprojekt udarbejdet af: Stine Thorup Andersen, Grethe Moe & Katrine Egebjerg Pfeiffer

d. 10/1-2012

Professionshøjskolen UCC, Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland Intern vejleder: Henrik Hansen, Fysioterapeut, Cand. Scient. San. Ekstern vejleder: Helle Mätzke Rasmussen, Fysioterapeut MEF

”Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen Nord-sjælland som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsesinstitutionernes side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter”.

”Denne rapport eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. Lov om ophavsret, LBK nr. 618 af 27/06/2001”

1

Resumé Styrke- og udholdenhedstræning til forbedring af gangfunktion hos børn med cerebral parese

- En litteraturgennemgang Stine Thorup Andersen Fysioterapeutstuderende [email protected] Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland UCC Henrik Hansen Intern vejleder [email protected] Fysioterapeut, cand. scient. san

Grethe Moe Fysioterapeutstuderende [email protected] Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland UCC Helle Mätzke Rasmussen Ekstern vejleder [email protected], MEF

Katrine Egebjerg Pfeiffer Fysioterapeutstuderende [email protected] Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland UCC Kontaktperson

Baggrund: Cerebral parese (CP) er den hyppigste årsag til medfødt eller meget tidligt erhvervet motorisk funktionsnedsættelse. Børn med CP har oftest nedsat styrke- og udholdenhed, hvilket formodes at påvirke deres gangfunktion. Forbedringer i gangfunktion kan registreres via måleredskabet Gross Motor Function Measure (GMFM).

Formål: Formålet med denne systematiske litteraturgennemgang er at vurdere effekten af styrke- og/eller udholdenhedstræning på gangfunktion hos børn med CP på Gross Motor Function Classification System (GMFCS) niveau I-III målt via GMFM dimension D+E.

Materiale og metode: Randomiseret klinisk forsøg (RCT) og Test-Retest (TR) studier blev inkluderet i denne systematiske litteraturgennemgang og identificeret via søgning på de videnskabelige databaser Pubmed, Cochrane Library, Cinahl og PEDro. PEDro scale blev benyttet til vurdering af den metodiske kvalitet af de inkluderede studier. Vurderinger og udtrækning af resultater blev foretaget af forfatterne uafhængigt af hinanden.

Resultater: 10 studier blev inkluderet, 5 indeholdende styrketræning, 2 med udholdenhedstræning og 3 med en kombination af begge. N =280 deltagere. Gennemsnitsalder = ca.10,9 år, range 3-18 år. GMFCS I = 124, II = 75, III = 51. 3 styrketræningsstudier, 1 udholdenhedsstudie og alle 3 med en kombination af begge har vist en statistisk signifikant fremgang i gangfunktion målt med GMFM.

Konklusion: Der ses en tendens til, at styrketræning og kombinationen af styrke og udholdenhedstræning har effekt på gangfunktionen målt på GMFM dimension D og E. Dette ses primært hos børn på GMFCS niveau II og III med en alder på under 8 år. Der er indikationer for, at GMFM er et mangelfuldt måleredskab til børn på GMFCS niveau I samt et behov for interventionsstudier, hvori der subgrupperes indenfor smallere aldersspænd.

Perspektivering: Flere store studier af høj metodisk kvalitet med relevante interventionstiltag til denne patientgruppe er ønskeligt, da der er behov for kliniske retningslinjer. Effektive delkomponenter kan fremhæves og hensynet til barnets individuelle behov og tilgængelighed af udstyr kan uddybes.

Søgeord: Cerebral parese, styrketræning, udholdenhedstræning, gangfunktion, børn

2

Abstract

Strengthening and endurance training to improve gait function in children with cerebral palsy – A systematic review

Stine Thorup Andersen Fysioterapeutstuderende [email protected] Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland UCC Henrik Hansen Intern vejleder [email protected] Fysioterapeut, cand. scient. san

Grethe Moe Fysioterapeutstuderende [email protected] Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland UCC Helle Mätzke Rasmussen Ekstern vejleder [email protected], MEF

Katrine Egebjerg Pfeiffer Fysioterapeutstuderende [email protected] Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland UCC Kontaktperson

Background: Cerebral palsy (CP) is the leading cause of congenital or early acquired motor impairment. Children with CP have often reduced strength and endurance, which can affect their gait function. Improvements in gait function can be detected through the Gross Motor Function Measure.

Purpose: Evaluate the effect of strength and/or endurance training on gait function in children with CP GMFCS levels I-III as measured by Gross Motor Function Measure dimensions D + E through a systematic literature review.

Material and Methods: Randomized clinical trial (RCT) and test-retest (TR) studies were included in this systematic review and identified by searching the scientific databases Pubmed, Cochrane Library, CINAHL and PEDro. PEDro scale was used to assess the methodological quality of included studies. Assessments and extraction of results was conducted by the authors independently.

Results: 10 studies were included, 5 with resistance training, 2 with endurance training and 3 with a combination of both. N = 280 participants. Average age = approximately 10, 9 years, range 3-18 years. GMFCS I = 124, II = 75, III = 51. 3 resistance studies, 1 endurance study and all 3 with a combination of both have shown a statistically significant improvement in gait function measured by GMFM. Conclusion: There is a tendency for the resistance training and the combination of strength and endurance training has an effect on gait function measured by GMFM dimension D and E. This is seen primarily in children at GMFCS level II and III with an age of less than 8 years. There are indications that the GMFM is a flawed measurement tool for children at GMFCS level I and a need for intervention studies in which subgroups within narrow age ranges.

Perspective: Studies of high methodological quality with appropriate interventions for this patient group is desirable because there is a need for clinical guidelines. Effective components can be highlighted and consideration for the child's individual needs and availability of equipment can be elaborated.

Keywords: Cerebral palsy, strength training, endurance training, gait function, children

3

IndholdForord ................................................................................................................................................... 5

1.0 - Baggrund (KEP) .......................................................................................................................... 6

2.0 - Problemformulering (STA, GM, KEP) ..................................................................................... 10

2.1 - Definition af betydningsbærende enheder ............................................................................. 10

3.0 - Teori ........................................................................................................................................... 11

3.1 - Cerebral parese (KEP) ........................................................................................................... 11

3.1.1 - Diagnosticering ............................................................................................................... 12

3.2 - Styrketræning (STA) ............................................................................................................. 13

3.2.1 - Styrketræning og børn .................................................................................................... 14

3.2.2 - Styrketræning og børn med cerebral parese ................................................................... 15

3.3 - Udholdenhedstræning (GM) .................................................................................................. 16

3.3.1 - Udholdenhedstræning til børn med cerebral parese ....................................................... 17

3.4 - Gangfunktion (STA, KEP) .................................................................................................... 18

3.4.1 - Gangfunktion og børn ..................................................................................................... 19

3.4.2 - Gangfunktion og børn med cerebral parese .................................................................... 19

3.5 - Gross Motor Function Measure (STA, KEP) ........................................................................ 21

4.0 - Etiske overvejelser (GM) ........................................................................................................... 24

5.0 - Videnskabsteoretisk perspektiv (KEP) ...................................................................................... 25

6.0 - Metode (KEP) ............................................................................................................................ 26

6.1 - Litteratursøgning (KEP) ........................................................................................................ 27

6.2 - Søgeord og søgematrix (GM, KEP)....................................................................................... 27

6.3 - Litteratursøgning på Cochrane (STA) ................................................................................... 29

6.4 - Litteratursøgning på PubMed (GM) ...................................................................................... 30

6.5 - Litteratursøgning på CINAHL (GM)..................................................................................... 31

6.6 - Litteratursøgning på PEDro (KEP) ........................................................................................ 32

6.7 - Endelig udvælgelse af studier (STA, GM, KEP) ................................................................... 35

6.8 - Valg af checkliste (STA, GM, KEP) ..................................................................................... 35

7.0 - Resultater (GM) ......................................................................................................................... 37

7.1 - Kvalitet .................................................................................................................................. 37

7.2 - Deltagere ................................................................................................................................ 37

7.3 - Intervention ............................................................................................................................ 38

4

7.4 - Effektmål ............................................................................................................................... 38

7.5 - Effekten målt på GMFM ....................................................................................................... 39

8.0 - Diskussion (STA, GM, KEP) .................................................................................................... 45

8.1 - Metodediskussion .................................................................................................................. 45

8.2 - Resultatdiskussion ................................................................................................................. 49

9.0 - Konklusion (STA, GM, KEP) ................................................................................................... 57

10.0 - Perspektivering (STA, GM, KEP) ........................................................................................... 58

Referenceliste ..................................................................................................................................... 60

Litteraturliste ...................................................................................................................................... 67

Bilag 1 �– Cochrane søgehistorie ........................................................................................................ 75

Bilag 2 �– PubMed søgehistorie .......................................................................................................... 78

Bilag 3 �– CINAHL søgehistorie......................................................................................................... 79

Bilag 4 �– PEDro søgehistorie ............................................................................................................. 82

Bilag 5 - Evidenshierarkiet ................................................................................................................ 86

Bilag 6 - PEDro noter......................................................................................................................... 87

Antal anslag uden mellemrum: 79.675

5

Forord Via undervisning på skolen samt praktikperioder undervejs i studiet, hvor vi har behandlet børn

med diagnosen cerebral parese er vores interesse for netop denne patientgruppe blevet vakt. Vi har i

løbet af disse praktikperioder observeret børnefysioterapeuters meget varierede tilgang til børn med

cerebral parese og herigennem stiftet bekendtskab med mange forskellige træningsmodaliteter samt

tiltag til disse børn. Fælles for mange børn med cerebral parese er de adskillige udfordringer, de

dagligt kæmper med ift. deres ofte nedsatte gangfunktion.

Dette har fået os til at undersøge de kliniske retningslinier indenfor området. Herigennem har vi

fundet at de, på nuværende tidspunkt, i Danmark endnu ikke er udarbejdet.

Med udgangspunkt i denne erfaring, ønskede vi at undersøge evidensen bag to forskellige

træningsmodaliteter til børn cerebral parese, samt om disse kunne forbedre deres gangfunktion.

I forbindelse med udarbejdelsen af denne bacheloropgave, har vi fået faglig sparring samt støtte og

opmuntring gennem hele processen. En stor tak skal derfor lyde til vores to yderst kompetente

vejledere Henrik Hansen, Fysioterapeut, Cand.scient.san, og Helle Mätzke Rasmussen,

Fysioterapeut, MEF.

Endvidere vil vi gerne takke Mette Pors Grønlund, Fysioterapeut for kritisk gennemlæsning af

opgaven, samt alle andre, der har læst og kommenteret projektet.

God læselyst!

Stine Thorup Andersen, Grethe Moe og Katrine Egebjerg Pfeiffer

Hillerød, januar 2012

6

1.0 - Baggrund Cerebral parese (CP) er på verdensplan den hyppigste årsag til medfødt eller meget tidligt erhvervet

motorisk funktionsnedsættelse. CP er første gang beskrevet i litteraturen af Dr. Little i 1861. I

midten af 1940�’erne etableredes �”American Academy for Cerebral Palsy and Developmental

Medicine�”. Herunder har man sidenhen arbejdet med definitionen af CP, diagnosticering,

klassificering samt behandling af hjerneskaden (1). I Danmark etableredes i 1965 �“Cerebral parese registret�”, hvori der registreres medfødte tilfælde af

CP, dvs. tilfælde, hvor skaden er opstået inden det 28. levedøgn (2). På verdensplan estimeres der at være over 17 millioner mennesker med CP (3). Incidensen er højere

hos drenge (M) end piger (F); Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE) reporterer en M:F

ratio på 1.33:1 (4).

Ifølge Spastikerforeningen og Det Nationale Cerebral Parese Register er der ca. 10.000 mennesker i

Danmark. Heraf vurderes 3000-3500 som værende under 18 år (2,5). Forekomsten af børn født med

CP i 2010 i Danmark er ca. 2,0 �‰ (6,7).

En rapport fra 2006, udarbejdet af Statens institut for Folkesundhed i samarbejde med Helene

Elsass Center1 og Syddansk Universitet, har undersøgt livstidsomkostningerne ved CP. De har

fundet frem til, at børn med CP koster ca. 2.870.271 kr. diskonteret fra 0-18 års alderen. Endvidere

fandt de, at livstidsomkostningerne for en borger med diagnosen CP udgør 6,9 mio. kr. for mænd og

6,3 mio. kr. for kvinder. Disse beløb angiver ekstra omkostninger i forhold til borgere, der ikke lider

af CP. De største udgiftskomponenter er sundhedsomkostninger, sociale omkostninger og

produktivitets tab (8).

CP er den hyppigste motoriske funktionsnedsættelse hos børn i Danmark. Diagnosen CP stilles ofte,

fordi der forekommer symptomer i form af spasticitet, ataksi eller dyskinesi. Herudover har mange

børn med CP følgesygdommen epilepsi og forstyrrelser af andre funktioner såsom indlærings- og

adfærdsproblemer samt udfordringer af sensoriske og kommunikative karakter (2,6,9).

CP skyldes en skade i den endnu ikke færdigudviklede hjerne. Årsagerne til denne hjerneskade

skyldes formentlig manglende vaskularisering eller hypoxi til bestemte områder i en periode eller

permanent. Årsagerne kendes stadig ikke med sikkerhed og til trods for fortsat forskning indenfor

1 Ludvig & Sara Elsass Fond besluttede i 2004 at etablere et center med det formål at fremme udvikling og forskning for mennesker med Cerebral Parese.

7

området, er der stadig mange forskellige teorier til forklaring på den manglende ernæring af

hjernevævet (1,2,10). Flere bud på en forklaring lyder på infektion under graviditeten, præmaturitet,

hypoxi under fødslen, blodpropper eller små punktuelle blødninger hos fosteret eller umiddelbart

efter fødslen. Langt de fleste tilfælde opstår under graviditeten hyppigst i 26.-36. uge. Den

udviklende hjerne er særlig sårbar i denne periode. Hos kun ca. 10 % opstår hjerneskaden under

fødslen eller kort tid efter. For tidlig fødsel, lav fødselsvægt eller tvillingegraviditet- og fødsel øger

risikoen. En mindre del har dog kendte årsager såsom tydelige misdannelser i hjernen eller

arvelighed. Hvis CP erhverves senere end det 28. levedøgn efter fødslen, skyldes det traumer eller

sygdom i hjernen, som forårsager blodpropper eller blødning. (1,2,7,11).

Resultater fra europæiske undersøgelser om børn med CP og livskvalitet viser, at sværhedsgraden af

børns motoriske handicap har betydning for deres livskvalitet, men samtidig viser undersøgelserne

også, at svært handicap ikke nødvendigvis hænger sammen med lav livskvalitet. Gangfunktion

medfører, at børnene bliver mere selvstændigt mobile og derved lettere kan skabe deres egne

sociale relationer. Herigennem øger de muligheden for at forbedre deres livskvalitet (12,13). Bedre

gangfunktion kan også være medvirkende faktor til at nedsætte nogle af de mange udgifter, der er

forbundet med hjælpemidler til CP børn (14,15). Derfor er det vigtigt i den fysioterapeutiske

intervention til børn med CP, at arbejde med forbedring af deres gangfunktion, hvor dette skønnes

muligt.

Der er udviklet et diagnostisk redskab, Gross motor function classification system (GMFCS), med

udgangspunkt i barnets selv-initierede bevægelser. Herunder vurderes barnets evne til at sidde,

forflytte og bevæge sig under hensyntagen til de miljømæssige og personlige faktorer, der påvirker

barnets funktionsniveau.

GMFCS består af 5 kvalifikationsniveauer. Formålet med de 5 niveauer er, at gøre forskellene så

meningsfulde som muligt i forhold til en almindelig hverdag. Forskellene i niveauerne er derfor

baseret på funktionelle begrænsninger samt behovet for håndholdte ganghjælpemidler eller

køretøjer. Det vigtigste ved GMFCS er at bestemme hvilket niveau, der bedst repræsenterer barnets

nuværende evner og begrænsninger i den grovmotoriske funktion. GMFCS kan endvidere bruges

som redskab til at forudsige, hvilket grovmotorisk niveau barnet evt. kan opnå.

GMFCS-E&R fra 2007 er udarbejdet på baggrund af WHO�’s internationale ICF - klassifikation.

8

GMFCS niveau I-V:

Niveau I: Går uden begrænsninger

Niveau II: Går med begrænsninger

Niveau III: Går ved hjælp af håndholdt gangredskab

Niveau IV: Kommer selvstændigt omkring med begrænsninger. Bruger evt.

elektrisk køretøj

Niveau V: Transporteres i manuel kørestol

Dette redskab bør anvendes løbende hvert halve år indtil barnet fylder 6 år og herefter 1 gang årligt.

GMFCS niveauet har stor betydning for opfølgning, indsatser og målsætning, også i et tværfagligt

perspektiv. De fleste børn forbliver på samme GMFCS niveau efter 2 års alderen (16-18).

Der forelægger i dag ingen kliniske retningslinjer eller faglige standarder for den fysioterapeutiske

indsats til behandling af børn med CP. Dette resulterer i, at børn med CP i Danmark i dag tilbydes

vidt forskellige fysioterapeutiske tiltag, som ikke altid beror på evidens baseret praksis, men mere

på den enkelte terapeuts erfaringer og �”best practice�”(19). Behandlingen består ofte i udspænding af

spastisk påvirkede muskler, funktionel træning i bestemte færdigheder samt forskellige lege som det

enkelte barn finder interessante. Herunder indgår ofte elementer med gang, løb, hop og lign. og

mange børnelege består ofte af bevægelser hvor der stilles krav til både koordinering, styrke- og

udholdenhed. Endvidere er det vigtigt at respektere det enkelte barns autonomi samt finde

interventionsformer, som kan motivere og aktivere barnet på dets individuelle funktionsniveau.

Tidlig diagnosticering samt en tværfaglig indsats fra blandt andre fysioterapeuten er nødvendig ift.

at kunne give en optimal behandling til barnet med CP, så daglige funktioner kan optimeres og

livskvaliteten kan styrkes. Stort set alle med diagnosen CP bliver på et eller andet tidspunkt i deres

liv tilbudt fysioterapeutisk indsats, langt de fleste allerede som små børn (5-7).

Den fysioterapeutiske intervention til børn med CP bør sigte mod at hjælpe barnet til at overvinde

flest mulige funktionsvanskeligheder, samt styrke deres grovmotoriske færdigheder. Løbende

opfølgning er nødvendigt for at nedsætte risikoen for udvikling af sekundære gener på knogler,

muskler og led, samt hjælpe det enkelte barn til at opnå den bedst mulige gang- eller ståfunktion,

siddestilling og hovedkontrol (8,20).

På nuværende tidspunkt foreligger der ingen kliniske retningslinier for fysioterapeuter, der ønsker at

forbedre gangfunktionen hos børn med CP. Det kan derfor være vanskeligt og en stor udfordring for

den enkelte terapeut, at få overblik over, hvorledes interventionen bør prioriteres.

9

Der bliver dagligt publiceret adskillige studier indenfor det fysioterapeutiske fagområde. Det kan

være krævende for den enkelte terapeut at finde tid og ressourcer til kontinuerligt at holde sig

opdateret omkring et givent område. Specielt idet der sjældent publiceres opsummeringer af

relevant forskning i form af systematiske reviews og metaanalyser. (21).

Det er af stor betydning for børnene, deres familier og samfundet, at de kan opnå gangfunktion med

eller uden hjælpemiddel, idet det øger deres mobilitet, selvstændighed og herigennem forhåbentlig

deres livskvalitet. Hvilket sandsynligvis over tid kan nedsætte de økonomiske omkostninger til den

enkelte borger med CP (13).

Ved forskning og observationer har forskere og fysioterapeuter gennem tiden fundet, at mange børn

med CP har nedsat styrke- og udholdenhed, som formodes at påvirke deres gangfunktion. Dette

tilskrives inkomplet rekruttering af motor units eller nedsat fyring til samme, uhensigtsmæssig co-

aktivering af antagonist muskelgrupper, sekundær myopati eller ændret muskelfysiologi (22-24).

Der er tidligere publiceret systematiske reviews, der har belyst styrketræningseffekten på

gangfunktion til børn med CP, dog uden entydige resultater (22,25). Et review af Verschuren et al.

2008 (26) har undersøgt effekten af udholdenhedstræning sammenholdt med styrketræning og har

fundet at børn med CP kan drage fordel af træningsprogrammer, der fokuserer på styrketræning for

underekstremiteten (UE), udholdenhedstræning eller en kombination. Dette er dog ikke undersøgt

ift. forbedringer på gangfunktionen.

Forbedringer i gangfunktionen hos børn med CP kan registreres via måleredskabet Gross Motor

Function Measure (GMFM) (27,28).

Med udgangspunkt i dette, er det fundet relevant at belyse den valgte problemformulering ved en

systematisk litteraturgennemgang. Formålet med valget af denne metode er at være med til at skabe

overblik over publicerede studier indenfor vores valgte problemfelt. Hermed kan viden videregives

til de fysioterapeuter, der til daglig arbejder med børn med CP, hvor deres fysioterapeutiske fokus

netop er at forbedre gangfunktionen hos børn med CP.

10

2.0 - Problemformulering ”Kan styrketræning, udholdenhedstræning eller en kombination af begge forbedre gangfunktionen

hos børn med cerebral parese på GMFCS niveau I-III målt på GMFM dimension D og E?”

2.1 - Definition af betydningsbærende enheder

Styrketræning: �”Træning, der via ændringer i det neuromuskulære system medfører øget

muskelstyrke, og som involverer belastning, så maksimalt 20 gentagelser kan gennemføres.�”

Udholdenhedstræning: �“Organismens evne til at arbejde med relativt høj intensitet over længere

tid."

Gangfunktion: Barnets evne til at gå med eller uden hjælpemidler.

Børn: Drenge og piger i alderen 3-18 år.

Cerebral parese: (CP) Hjerneskade, der medfører funktionsnedsættelse opstået under graviditet

eller indtil det 28. levedøgn pga. manglende vaskularisering eller hypoxi.

GMFCS: Gross Motor Function Classification System. Et diagnostisk redskab, der benyttes til at

vurdere børn med CP grovmotoriske funktionsniveau. Der inkluderes kun børn på GMFCS niveau

I-III.

GMFM: Gross Motor Function Measure. Test, der benyttes til at vurdere børn med CP

grovmotoriske udvikling. I dimension D vurderes forskellige opgaver, hvor barnet er stående. I

dimension E vurderes opgaver, hvor barnet er gående, løbende og springende.

11

3.0 - Teori I det følgende afsnit er relevante teorier beskrevet omhandlende uddybende forklaring af cerebral

parese og diagnosticering, træningsmodaliteter, gangfunktion samt redegørelse for det valgte

effektmål i denne litteraturgennemgang.

3.1 - Cerebral parese

Hjerneskaden medfører beskadigelse af de centrale motorneuroner. De centrale eller �“øvre�”

motorneuroner er lokaliseret i de højere liggende centre af hjernestammen eller motorisk cortex. De

centrale motorneuroner afgiver axonale udløbere, der indgår i de centrale descenderende motoriske

baner, hvoraf tractus pyramidalis er den vigtigste. Denne knytter den motoriske hjernebark sammen

med de perifere motorneuroner i hjernestammen og rygmarven.

(1,11,29).

Størstedelen af patienter (pt) med diagnosen CP lider af spastisk CP. Der forekommer hos disse

pt�’er spasticitet i mere eller mindre udtalt grad, i en eller flere muskelgrupper i en eller flere

ekstremiteter.

Hos visse pt�’er med diagnosen CP er forbindelsen fra motorisk cortex til de motoriske

forhornsceller i rygmarven beskadiget. Dette medfører inhibering af de hæmmende reflekser,

hvorfor der ses konstant forhøjet muskeltonus resulterende i et uhensigtsmæssigt

bevægelsesmønster og heraf følgegener (29).

Spasticitet er meget kort fortalt, en betegnelse for den hastighedsafhængige forøgelse af

modstanden mod passiv strækning af en muskel (tonus), en hyperaktiv strækrefleks (30,31).

Spasticitet ved CP afspejler beskadigelse af den primære styring fra cerebrum og truncus

encephalicus. Dette omfatter, udover den øgede tonus, fx også forøgede senereflekser, forøgede

fleksorreflekser, klonus og spasmer. Endvidere lider mange også af hypertoni, som også kan være

medvirkende faktor til vanskeliggørelse af mange bevægelser.

Selektiv beskadigelse af pyramidebanerne medfører ikke spasticitet og det kan derfor antages, at

spasticitet udvikles som følge af skade i de motoriske baner fra hjernestammen eller hvis skadens

placering påvirker den overordnede styring af hjernestammens kerner fra hjernebarken.

Ubehandlet vil spasticitet på sigt oftest medføre kontrakte muskler og fejlstillinger (30,31).

Alle disse symptomer er med til at vanskeliggøre både bevidste og ubevidste bevægelser og

bevægelsesmønstre.

12

Hjerneskaden er ikke fremadskridende, men mange pt�’er med CP oplever, at de motoriske

udfordringer, som skaden medfører, forværres med alderen, hvilket i de fleste tilfælde skyldes

fejlstillinger og spasticitet, der over tid kan medføre kontrakturer. Dette kan føre til, at det

motoriske funktionsniveau nedsættes og at evt. gangfunktion ligeledes nedsættes eller helt mistes

(5).

CP inddeles i tre hovedgrupper på baggrund af motoriske udfordringer (2,5):

Spastisk CP er den hyppigste. Den udgør ca. 75 % af tilfældene.

Dyskinetisk CP udgør ca. 10-15 % af tilfældene.

Ataktisk CP udgør ca. 5-7 % af tilfældene.

Børn med spastisk CP inddeles endvidere i forskellige undergrupper, alt efter lokalisation af den

nedsatte motoriske funktion i uni- eller bilateral (1).

Stort set alle børn med unilateral CP lærer at gå selvstændigt, evt. ved brug af ortoser. Børn med

bilateral CP er mere udfordrede på det motoriske område (5,11,29).

Hos børn med dyskinetisk CP er skaden lokaliseret til basalganglierne. Herved påvirkes regulering

af muskelspænding, samt signalveje for samordning af forskellige hjernedele, herunder

hjernestamme og rygmarv. Dette resulterer i næsten konstant uhensigtsmæssigt bevægemønster,

som forværres ved påvirkning af forskellige faktorer, fx når en aktivitet eller bevægelse skal

initieres. Dyskinetisk CP inddeles i to underkategorier - hyperkinesi og dystoni. Kun ganske få af

disse børn opnår gangfunktion (5,11,29).

Ved ataktisk CP er det endnu uklart, præcis hvor hjerneskaden er lokaliseret henne. Børnene er ofte

fra fødslen præget af nedsat muskeltonus og har senere hen problemer med at koordinere

muskelbevægelser, hvilket ofte medfører, at bevægelserne opdeles i enkelt elementer, hvorfor de

virker upræcise og usikre. Denne usikkerhed viser sig ofte først, når barnet skal lære at gå eller

række ud efter genstande. Omkring 4-års alderen har de fleste børn med ataktisk CP opnået

gangfunktion (5,11,29).

3.1.1 - Diagnosticering

Diagnosen CP stilles oftest i løbet af barnets første leveår, desto svære symptomer, desto lettere er

det at stille diagnosen tidligt. Ved mildere symptomer kan barnet være helt op til 5 år, før den

endelige diagnose stilles.

Diagnosen stilles ved at observere det kliniske billede af patienten, specielt ift. det motoriske

13

funktionsniveau samt de milepæle, der er for den motoriske udvikling. Der laves en neurologisk

undersøgelse, hvor der ofte ses abnorme reflekser og muskeltonus. Nogle børn vil have asymmetri i

sine bevægelser, som fx kan ses, når de kravler eller går. Oftest ses nedsat postural kontrol i både

siddende og stående stilling, idet de posturale reflekser kan være svækkede (15,16).

Andre diagnostiske redskaber er MR-scanning af hjernen, men dette kan ikke stå alene for at

stadfæste om et barn har CP. Der tages i tillæg en række blodprøver og andre tests, primært for at

udelukke, at tilstanden ikke skyldes andre sygdomme, herunder forskellige genetiske lidelser (16).

3.2 - Styrketræning

Definition: �”Træning, der via ændringer i det neuromuskulære system medfører øget muskelstyrke,

og som involverer belastning, så maksimalt 20 gentagelser kan gennemføres.�” Nina Beyer

�”Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering�” 2010 s. 118 (32)

Styrketræning beskrives som en effektiv træningsform med høj belastning, der både anvendes ved

rehabilitering og motionstræning med det formål at forbedre generel og specifik muskelfunktion

samt forebygge eller rehabilitere lidelser i bevægeapparatet (32). Gennem styrketræning sker der

neuromuskulære forandringer, som gør, at man kan udvikle større kraft. Det skyldes, at man

gennem styrketræning opnår en bedre muskelkoordination og samtidig bliver i stand til, at sende

flere motoriske nerveimpulser ud til de enkelte muskelfibre. Disse forandringer kaldes det neurale

drive. Dvs. at styrketræning kan medføre et øget neural drive, som resulterer i en øget

kraftudvikling. Gennem et øget neuralt drive kan musklens evne til hurtigt at udvikle kraft øges,

særligt i bevægelsens tidlige fase. Denne styrkeegenskab kaldes eksplosiv muskelstyrke eller Rate

of Force Development (RFD) (33). For at øge den neurale aktivering og dermed RFD er træning

med høj intensitet og udførelse af eksplosive bevægelser med lavere belastning vigtige elementer i

træningen (32).

Musklens adaptation efter styrketræning har også en morfologisk komponent, som bl.a. består af

øgning af muskelfibrenes tværsnitsareal (hypertrofi). Derudover sker der en ændret relativ

muskelfibertypekomposition, begge fibertyper kan vokse, men vækstpotentialet ligger i type II

fibrene, som ændres fra IIX til IIA i træningsperioden. Yderligere sker der en ændret arkitektur,

pennationsvinklen, som angiver musklens angrebsvinkel. Der kommer en større vinkel, som

resulterer i et større fysiologisk tværsnitsareal, der medfører, at kraften kan stige. De enkelte

14

muskelfibres tværsnitsareal og maximale kraft øges mere end musklernes anatomiske tværsnitsareal

og volumen (34).

Ud over de neurale og morfologiske adaptationer sker der også en inhibering af beskyttende

mekanismer. Co-kontraktioner i antagonisten er med til at nedsætte kraften, efter træning ses en

inhibering af disse co-kontrakationer i antagonisten (34).

De neurale ændringer forekommer efter uger til måneder, hvorimod musklens tværsnitsareal og

hypertrofi, samt ændringer i fibertypefordelingen kan tage måneder til år at udvikle (33).

Styrkefremgangen de første 4-8 uger tilskrives derfor primært neurale adaptationer (34).

Styrketræningens positive effekt på nervesystemets evne til muskelaktivering og

muskelkoordination muliggør en mere optimal udførelse af simple og komplekse bevægelser. Der

sker både kvalitative og kvantitative neuromuskulære ændringer ved styrketræning, som optimerer

bevægeapparatets generelle funktion (32).

3.2.1 - Styrketræning og børn

Det har været meget omdiskuteret om styrketræning kunne hæmme børns vækst ved at give skade

på knoglernes vækstzoner. Ud fra litteraturen er der ingen indikationer på, at det skulle være

tilfældet (35-37).

Skadesfrekvensen ved styrketræning med den rigtige teknik, træningsudstyr og overvågning er

mindre end ved almindelig sportsudøvelse eller fritidsaktiviteter (34,35).

Flere studier har vist, at superviseret styrketræning med den rigtige teknik og progression kan øge

muskelstyrken og muskeludholdenhed hos børn og unge før og efter puberteten, desuden ses et fald

i skader og forbedret præstation i sports- og fritidsaktiviteter (34,35,38,39). Derudover har

styrketræning også vist at have gavnlige effekter på kondition, kropskomposition, knogledensitet,

blodets lipidsammensætning og mentalt helbred (35).

Unges absolutte øgning i styrke er større end hos børn før puberteten og generelt mindre end de

voksnes. Da studier, hvor børn har trænet over 8 uger, viser styrkefremgang men ikke hypertrofi

tilskrives fremgangen primært følger af neurale adaptationer (34,35).

Andre adaptationer i form af ændringer i muskelprotein og bindevæv menes også at bidrage til

forbedret styrke, sportsudøvelse og skadesforebyggelse (34).

15

I forhold til tilrettelæggelse af styrketræningsprogram findes der ikke ét optimalt træningsprogram

(40). Der skal tages hensyn til, hvor det enkelte barn er i sin udvikling samt træningstilstand (35).

Der er generel enighed om, at man bør starte med en træningsfrekvens på mindst 2

træningssessioner pr. uge med 8 til 12 øvelser, som trænes 1 til 2 sæt af 8-15 repetitioner med en

modstand på 30-60 % af 1 Repetition Maksimum2 (RM). Efter en tilvænningsperiode, hvor fokus er

på indøvelse af den rigtige teknik, kan træningen progredieres op til 4 sæt af 8-10 repetitioner med

en modstand på 8-10 RM. Når barnet er blevet fortroligt med styrketræning, kan øvelserne udvides

til at bestå af mere komplicerede øvelser (40).

Træningsøvelserne anbefales at være funktionelle, da de neurologiske adaptationer er specifikke i

forhold til det bevægelsesmønster som trænes og af bevægelseshastigheden, kontraktionstypen og

kraftniveauet. Træningsøvelserne kan være et-leds og/eller flere-leds øvelser, afhængig af om

formålet er at forbedre aktiveringen af en enkelt muskelgruppe eller at forbedre koordineringen

mellem muskelgrupper (40).

3.2.2 - Styrketræning og børn med cerebral parese

Da litteraturen beskriver en nedsat muskelstyrke hos børn med CP, sammenlignet med børn på

samme alder uden motorisk funktionsnedsættelse, er der indikationer for, at styrketræning kan have

en gavnlig effekt (41). Det er vist, at muskelstyrkenedsættelsen er mest udtalt distalt i UE, svarende

til ankelleddet (42). Den nedsatte muskelstyrke skyldes blandt andet reduceret muskelstørrelse samt

reduceret neuralaktivering af agonist muskler og øget neuralaktivering af antagonistiske muskler

(43). Et dansk studie af Bandholm et al. fra 2009 beskriver, at den nedsatte muskelsvaghed og

manglende selektiv motorisk kontrol er mest udtalt hos CP børn med svære funktionsnedsættelser

svarende til GMFCS niveau IV og V. Det er dog også påvist i plantar- og dorsalfleksion i

ankelleddet, hos børn med unilateral CP, GMFCS niveau I-II (44).

Førhen har fysioterapeuter undgået styrketræning til børn med spastisk CP, fordi de mente, at

træningen kunne føre til forøgelse af spasticiteten og derved skabe øget muskelkontraktur samt

nedsat ledbevægelighed. Dette kunne bidrage til yderligere funktionsnedsættelse. Derudover antog

fagfolk, at den manglende selektive muskelkontrol hos børn med CP, ville gøre det umuligt, at øge

2 Repetition Maksimum angiver den vægt man præcis kan løfte det beskrevne antal gange. 1 RM svarer til den belastning som kun kan løftes én gang.

16

muskelstyrken i de ønskede muskler. Den generelle overbevisning var, at det var spasticitet, og ikke

muskelsvaghed, der var den primære årsag til begrænsninger i det motoriske funktionsniveau (25).

I dag er der evidens for, at styrketræning til børn med spastisk CP ikke giver betydelige

bivirkninger (25,26).

3.3 - Udholdenhedstræning

Definition: “Organismens evne til at arbejde med relativt høj intensitet over længere tid" Asbjørn

Gjerset �”Idrættens træningslære�” 2005, s. 277 (45).

Udholdenhedstræning er i litteraturen ofte beskrevet som bl.a. konditionstræning, pulstræning,

aerob og anaerob træning. Udholdenhedstræning er en af flere fysioterapeutiske interventioner, som

bliver brugt ved behandling af forskellige patientgrupper (32).

Når vi træner udholdenhed, træner vi hele kroppen. De væsentligste adaptationer er en forøgelse af

hjertets pumpeaktivitet og ændringer i den muskulære stofskiftefunktion. Dette sker fordi, vi stiller

krav, som kroppen ikke er vant til i hvile. Kroppen skal derfor tilpasse sig, hvis den regelmæssig

bliver udsat for de samme krav over tid (32). Ved denne form for træning forbedres både centrale

og perifere faktorer. Centrale faktorer er bl.a. øget lungekapacitet og hæmoglobinniveau samt lavere

blodtryk. Perifere faktorer der forbedres er øget kapillarisering, større og flere mitochondrier i

muskelcellerne, hurtigere gasudveksling både i lunger og muskler samt øget fedtforbrænding. Dette

gør, at musklernes arbejdsforhold optimeres og idet de samtidig udsættes for en belastning, bliver

de mere udholdende og stærke (32,45).

Der er utallige måder at træne kondition på, bl.a. gang, løb, boldsport, cirkeltræning, cykling,

svømning osv. Hensigten er at puls og iltoptagelse stiger. Udholdenhedstræning kan opdeles i to

overordnede grupper: aerob og anaerob.

Aerob udholdenhed er kroppens evne til at arbejde i lang tid afhængig af intensiteten. Energien

kommer fra de aerobe processer i musklerne, hvor ilt og glukose er brændstof og CO2 og vand

bliver affaldsstof efter produktionen af ATP (energi)(46,47).

Anaerob udholdenhed er musklernes evne til at reagere hurtig og udvikle energi under hård træning.

Denne proces kræver ikke ilt, så kroppen vil bruge glykogen og kreatinfosfat, som brændstof og

slutproduktet er lactat og ATP. Træning i den anaerobe zone er meget hårdt og kan kun gøres i

17

kortere tid. Det er en træningsform, som vanligvis ikke anvendes til patienter med sygdom og

funktionsnedsættelse(46,47).

I den aerobe træning er der forskellig intensitet. For at vide hvilken intensitet man ligger på, er det

mest nøjagtigt at måle ud fra den maksimale iltoptagelse (VO2 max). Pulsfrekvensen følger mere

eller mindre iltoptagelsens kurve, og den kan benyttes som et udtryk for intensitet (45,47).

Ved udholdenhedstræning bliver en bevægelse gentaget mange gange, og vil dermed også medvirke

til at øge musklernes repræsentation på den motoriske cortex. Hjernen er plastisk og kan forandre

sig afhængig af hvilke motoriske opgaver der udføres. Det er gentagne bevægelser, der øger

repræsentationen, og derfor vil fx tung styrketræning ikke give den samme ændring, da denne

træningsform udøves ved få gentagelser. Repræsentationen øges i indlæringsfasen, idet der er ekstra

fokus på et bestemt område. Indlæringsfasen er ikke nærmere defineret i forhold til tidsaspektet og

er individuel. Når indlæringen er udført og bevægelserne automatiserede, vil repræsentationen

aftage. Denne plasticitet udnyttes bl.a. ved indlæring af nye motoriske færdigheder eller ved

optimering af allerede erhvervede funktioner, såsom fx gang (31,32).

Børn og unge under 18 år anbefales at være fysisk aktive minimum 1 time dagligt. Mindst 3 gange

ugentlig bør intensitet være høj i mindst 30 min. Dette anbefales for at fremme eller vedligeholde

deres konditionsniveau, styrke og bevægelighed. Der ses en ca. 10 % forbedring i

konditionsniveauet hos børn, som i forvejen ikke træner regelmæssigt og som påbegynder træning

mindst 30 min. 3 gange ugentligt (48).

3.3.1 - Udholdenhedstræning til børn med cerebral parese

Studier (24,49) viser, at børn med CP har behov for mere fysisk aktivitet sammenlignet med raske

børn. Dette er for at undgå nedgang i den funktionelle kapacitet, som opstår dels ved den generelle

aldringsproces og til dels ændringer, som stammer fra deres tilstand, herunder nedsat mobilitet,

spasticitet samt kontrakturer. Nogle børn med CP har nedsat udholdenhed og gangdistance, da de

som oftest har en mere stillesiddende hverdag (23,24)(50). På grund af deres funktionsnedsættelse,

som fører til nedsat aktivitet, kan de risikere at komme ind i en ond cirkel. Inaktivitet medfører

18

sundhedsmæssige konsekvenser både på kort og lang sigt, som bl.a. nedsat muskelmasse, hjerte-

kar-problematik, vægtøgning og reducering af knogletæthed. Dette vil yderligere føre til en passiv

hverdag med nedsat kraft og energi. Børn med CP vil derfor drage god nytte af

udholdenhedstræning som bl.a. vil kunne modvirke disse sundhedsmæssige konsekvenser (51,52).

Anbefalingerne fra American College of Sports Medicine lyder på, at børn med CP kan fremme

deres aerobe kapacitet og udholdenhed via træning udført med 40-85 % af max puls, 20-40 minutter

per træningspas 3-4 gange om ugen (53).

3.4 - Gangfunktion

Gangen er en kompliceret handling, hvor alle kropsdele tages i brug i et koordineret samspil. Det

muskuloskeletale system skaber basis for og giver mekanisk støtte til bevægelserne.

Centralnervesystemet skaber det neuro-muskulære grundlag for bevægelserne. Sensorisk

information og processer hjælper os med at navigere i omgivelserne. Formålet med gangen er at

bringe os fra et sted til et andet så energiøkonomisk som muligt, det sker ved, at tyngdepunktet

forflyttes stabilt og centreret (54). Den ene fod er altid i kontakt med underfladen og

bevægelsesmønstret og delelementer fra gang indgår i andre bevægelsesformer som løb, hop og

hink. Gangen beskrives som den vigtigste grovmotoriske funktion, da det er den, mennesket oftest

anvender til egen befordring. Gang bruges både over korte og længere strækninger og vil ved de

længere sætte større krav til udholdenhed(55). Ud fra det psykosociale perspektiv betragtes gang,

som den måske vigtigste motoriske milepæl i forhold til frigørelse, uafhængighed og det at være

selvhjulpen (54,56).

En gangcyklus inddeles i en standfase og en svingfase. Hvert bens standfase varer ca. 60 % af tiden

mens svingfasen varer ca. 40 % af tiden i en gangcyklus. Der er dobbelt støttefase i ca. 20 % af

tiden (55). Ved hælisættet arbejder m. quadriceps og m. tibialis anterior excentrisk og fungerer som

støddæmpere. Efter støddæmpningen strækkes knæet, og benet fungerer som en passiv støttende

søjle for kroppen, der bevæger sig fremad i et kontrolleret fald, fremkaldt af det modsatte bens

afsæt. I denne del af standfasen fungerer m. gluteus maximus, medius og minimus, m. tensor fascie

lata og m. erector spinae stabiliserende og arbejder excentrisk eller statisk. Standfasen afsluttes med

afsættet, hvor lægmusklerne arbejder koncentrisk og plantarflekterer ankelleddet. I afslutningen af

afsættet, sker der en aktiv plantar fleksion af tæerne. Benet føres nu frem i svingfasen fremkaldt af

hoftens koncentrisk arbejdende bøjemuskel m.iliopsoas, samt push-off kraften fra anklens

plantarfleksorer. Bevægelsen medfører en passiv fleksion i knæet, som kontrolleres af

19

hasemusklerne. Underbenet bringes frem ved knæ ekstension udført af m. quadriceps koncentriske

arbejde. Inden fodens anslag opbremses underbenets fremsving, ved at hasemusklerne arbejder

excentrisk. Foden dorsalflekteres ved koncentrisk arbejde af primært m. tibialis anterior, så hæl

anslag kan opnås, figur 1 (55).

Figur 1: Illustration af gangcyklus med markering af de primært arbejdende muskler.

3.4.1 - Gangfunktion og børn

Et basisgangmønster ses allerede i fostertilstanden og viser sig som den automatiske steppegang.

Uafhængig gang opnås når barnet er ca. 12 mdr. Før den tid har barnet ikke tilstrækkelig muskel- og

knoglemasse til at bære sin egen vægt. I tre til fire års alderen har barnet et færdigudviklet

gangmønster. I fem til seks års alderen opnås forfining samt justering af de hastighedsafhængige-

og rumlige aspekter. I syv års alderen er der færdigmodning af de synsmæssige og vestibulære

elementer, men det er stadig vanskeligt for barnet at multitaske (54,56).

3.4.2 - Gangfunktion og børn med cerebral parese

Årsager til nedsat gangfunktion hos børn med CP (42,57,58):

- Spasticitet

- Muskelkontrakturer

- Knogledeformiteter

- Manglende selektiv motorisk kontrol

- Nedsat muskelstyrke, mest udtalt distalt

- Muskulær dysbalance omkring leddene

20

- Nedsat balance

- Manglende vægtbæring på et ben

- Nedsat udholdenhed

Det mest almindelige gangmønster hos børn med CP er kendetegnet ved øget knæ- og hofte

fleksion, som kan indikere nedsat styrke i anklens plantarfleksorer, knæekstensorer samt

hofteekstensorer (59).

Spasticitet i plantarfleksorer påvirker gangen både i standfasen og svingfasen. I standfasen vil

spasticiteten påvirke fodens position ved initial kontakt og vil derved have indflydelse på

stabiliteten i gangen. Endvidere kan spasticiteten i standfasen forårsage en formindsket

understøttelsesflade, som kan påvirke balancen yderligere. Spasticiteten vil også nedsætte

dorsalfleksionen og har dermed indflydelse på hælisættet. I svingfasen medfører det at knæ- og

hoftefleksorer må arbejde mere for at løfte benet og foden fri af underlaget igennem hele svingfasen

(54).

I beskrivelse af udvikling af gangfunktion hos børn med CP, beskrives fem forudsætninger (60).

- Stabilitet i standfasen

- At foden kommer tilstrækkeligt fri af gulvet i svingfasen

- At foden positioneres forud for gulvkontakt

- Tilstrækkelig skridtlængde

- Energibevarende bevægelse

21

3.5 - Gross Motor Function Measure

GMFM er et standardiseret observationsmåleredskab, designet og valideret til at måle ændringer i

grovmotoriske færdigheder over tid hos børn med CP (61).

GMFM består af en række grovmotoriske opgaver, som barnet skal udføre. Selve testen er opdelt i 5

dimensioner med afsæt i, at barnet befinder sig i forskellige udgangspositioner. Under hver

dimension bliver barnet stillet over for en række forskellige opgaver, og der scores point efter hvor

godt barnet kan udføre denne. Der gives point fra 0-33.

Dimension A: Liggende og rullende �– 17 opgaver

Dimension B: Siddende �– 20 opgaver

Dimension C: Kravlende og knælende �– 14 opgaver

Dimension D: Stående �– 13 opgaver

Dimension E: Gående, løbende og springende �– 24 opgaver

(28).

Den oprindelige test bestod samlet set af 88 opgaver, hvorfor den i litteraturen nævnes GMFM-88.

Der beregnes en score for hver dimension og en samlet score. I 2000 revurderede og

videreudviklede Dr. D.J. Russell og kollegaer testen. Årsagen til denne revurdering af testen var, at

man ønskede at få en test, der blev mere simpel og relevant ift. de opgaver barnet blev stillet, samt

for at opnå et mere validt og reliabelt måleredskab.

Endvidere havde man fundet ud af, at børn med forskellige motoriske færdigheder samlet set kunne

opnå den samme totale score og at de børn, der scorede middel i testen havde større sandsynlighed

for at forbedre deres testresultater, end de børn der klarede sig meget dårligt eller meget godt (62).

Testen kom efterfølgende til at bestå af 66 opgaver, hvorfor den benævnes GMFM-66. De 22

opgaver, der blev elimineret fra den oprindelige test, berører kun dimension A-C. GMFM-88 og

GMFM-66 er derfor stadig sammenlignelige på dimension D og E.

I GMFM-66 beregnes der en samlet score med et dertil udviklet computerprogram. Desuden kan

programmet beregne score for ikke testede opgaver. Fordelen ved programmet er, at det kan

konvertere fra en ordinalskala til en intervalskala. Dette giver en mere nøjagtig estimering af

barnets færdigheder samt et resultat, der er lige følsomt overfor ændringer over hele spektret af

færdighedsniveauer og ikke kun på en enkelt dimension (27,28,62).

3 0 point = påbegynder ikke opgaven. 1 point = påbegynder opgaven. 2 point = gennemfører delvist opgaven. 3 point = gennemfører opgaven. IT = ikke testet.

22

Flere studier har vist, at både GMFM-88 og GMFM-66 har god reliabilitet (ICC=0,9944 og

ICC=0,9932)4 og validitet til børn med CP. Dette gør sig gældende ved den samlede score i testen,

men også selvom der kun anvendes enkelte dimensioner. GMFM-66 er dog mere følsom overfor

ændringer i de motoriske færdigheder, hvorfor den ofte anvendes i både nationale og internationale

studier, hvor man ønsker at evaluere effekten af fysioterapeutisk intervention (27,62-65).

I 5 års alderen forventes det, at børn der ikke er motorisk udfordret vil kunne score max point i alle

opgaverne. GMFM-88 er udviklet på baggrund af børns normale motoriske udvikling, hvorimod

GMFM-66 er udviklet med CP børn som baggrundsmateriale, hvorfor den kun er valid til denne

målgruppe og børn med Downs Syndrom. GMFM-88 er at foretrække til børn på GMFCS niveau V

samt til børn med CP under 1 år, fordi den består af 22 opgaver mere end GMFM-66, og derfor

tester flere grovmotoriske færdigheder. GMFM-66 er at foretrække til alle andre børn med

diagnosen CP, der har et motorisk funktionsniveau under det, man vil kunne forvente hos et normalt

udviklet barn på 5 år. Desuden viser kurver over GMFM, at de fleste børn med CP vil nå et plateau i

testen allerede inden 5 års alderen. Derfor kan det være vanskeligt at anvende, hvis barnet ikke

lærer nye grovmotoriske færdigheder, men kun forbedrer udførslen af eksisterende. En yderligere

ulempe ved testen er, at ved testning af børn på GMFCS niveau I over 5 år, er der risiko for ceiling

effekt (27,66).

Et kohorte studie af Rosenbaum et al. 2002, har undersøgt sammenhængen mellem GMFCS niveau

og grovmotoriske forbedringer målt på GMFM-66. Dette er lavet, så forældre og terapeuter kan få

evidensbaserede svar om børnenes prognostiske grovmotoriske udvikling ud fra deres GMFCS

niveau. Ud fra nedenstående figur 2, kan man se den forventede gennemsnitlige udvikling af den

grovmotoriske evne mål på GMFM-66 for hvert af de fem GMFCS niveauer.

4 Intraclass correlation coefficient. Det er en reliabilitets koefficient beregnet på baggrund af variationsanalyser, som angiver graden af overensstemmelse mellem måleresultater.

23

Figur 2: Forventede gennemsnitlige udvikling af grovmotoriske funktioner for hvert af de fem GMFCS niveauer. X-aksen viser alder i år, hvor børn forventes at opnå 90% af deres potentiale for motorisk udvikling. A til D på y-aksen identificerer fire grovmotoriske punkter, beliggende hvor børn forventes at have en 50% chance for en vellykket gennemførelse af dette element. A= terapeut holder barnet sidder oprejst, barn løfter hovedet i 3 sekunder; B = barn fastholder siddende, arme fri, i 3 sekunder, C = barn går fremad 10 trin; D = barn går ned 4 trin, fod skiftevis (18).

I studiet argumenteres for, at børnene i 5 års alderen eller yngre rammer 90 % af deres motoriske

funktion og at børnene omkring 7 års alderen rammer et plateau i den grovmotoriske udvikling.

Derudover tyder det på, at der er en tendens til, at børn med lavere motorisk udviklingspotentiale

når deres grænse hurtigere end børn med højere potentialer, selv inden for samme GMFCS niveau.

Studiet har sin begrænsning i, at der ikke tages højde for, om børnene skifter GMFCS niveau

undervejs (18).

24

4.0 - Etiske overvejelser I forskning vil der altid opstå etiske dilemmaer. I 1964 udarbejdede man derfor ved

verdenslægeforsamlingen Helsinki-Deklarationen, som er en redegørelse og vejledning i etiske

principper for læger og andre, der har mennesker som forsøgspersoner (67-69). Med udgangspunkt i

deklarationen er der udarbejdet anvisninger for, hvorledes der altid bør afgives informeret samtykke

samt at pt�’s integritet og autonomi respekteres. Endvidere bør pt�’s medindflydelse søgt

implementeret, så vidt det er muligt (70,71).

Da dette er et litteraturstudie, er udfordringen på det etiske område mindre. Der er dog

opmærksomhed på, om de bagvedliggende studier er godkendt af en videnskabs etisk komité.

Derudover overvejes det, om studierne omhandler det etiske aspekt, fx om de bl.a. har overvejet

resultaternes følger for deltagerne efter endt forskning, samt at alle deltagere er fuldstændig

anonymiserede (67,71).

Da der er tale om børn og unge, der evt. også kan have kognitive vanskeligheder, er det vigtigt at se

på respekten for barnets autonomi samt om studierne har indhentet informeret samtykkeerklæring

fra forældre/værge. Derudover er der i gennemgangen af studier fokus på, om forskningen er

objektiv og at forskerne bag studierne ikke blot ønsker at fremme egne synspunkter (67).

Et andet aspekt i de etiske overvejelser berører forskernes (vores) behandling af data. Her er det

vigtigt, at der ikke laves forvrængning af forskningsprocessen via forfalskning af

forskningsresultater eller favorisering af bestemte forskere eller lign. Endvidere er det et krav, at

alle studier, der opfanges i en søgestrategi og som opfylder in- og eksklusionskriterierne inddrages i

analysen, også selvom de afkræfter studiets hypotese/forskningsspørgsmål (72).

25

5.0 - Videnskabsteoretisk perspektiv

Denne litteraturgennemgang tager udgangspunkt i naturvidenskabelige, kvantitative studier, der alle

hører under den positivistiske filosofi. Filosofien bag dette videnskabelige paradigme tager afsæt i,

at det der kan måles og vejes kan betragtes som videnskab. Her er nøglebegreberne målbarhed,

analyse og syntese, årsag-virkning og verificerbarhed. Verificerbarhedsbegrebets logiske

gyldighedsproblem er søgt afdækket via indførslen af falsifikation samt indførslen af begrebet

�”statistisk signifikans�”. Der arbejdes herved udfra udelukkelsesmetoden (73,74).

Kvantitativ forskning har afsæt i accepterede teorier og principper, og er baseret på objektivitet

samt neutralitet som referenceramme �– en hypotetisk deduktiv tankegang. Den deduktive metode er

den mest anvendte i videnskaben og bygger på formuleringen af en hypotese, der afprøves empirisk

med henblik på, at resultaterne efterfølgende kan overføres og generaliseres (72,74).

Ovenstående videnskabsteoretiske perspektiv gør sig gældende i denne systematiske

litteraturgennemgang.

.

26

6.0 - Metode I de følgende afsnit beskrives det, hvorledes de udvalgte studier er fundet samt vurderet. Vi har

taget udgangspunkt i Christina Forsbergs seks-trins model, som benyttes i udvælgelsesprocessen af

studier, som består af følgende seks punkter (72):

1. Identificering af område samt definering af søgeord

2. Fastsættelse af in- og eksklusionskriterier

3. Gennemførelse af søgning i relevante databaser

4. Manuel søgning, herunder kædesøgning

5. Udvælgelse af relevante artikler samt gennemlæsning af resuméer. Første udvælgelse af

litteratur til kritisk gennemlæsning

6. Gennemlæsning af udvalgte artikler samt kvalitetsvurdering

I vores systematiske litteraturstudie har vi besluttet en velafgrænset problemformulering, hvori

betydningsbærende enheder er defineret, svarende til trin et i modellen. Endvidere ses i

nedenstående figur 3, opgaveafgrænsede in- og eksklusionskriterier for studieudvælgelse, som

udgør trin to.

Tabel 1: In- og eksklusionskriterier for de studier, der inddrages i litteraturgennemgangen.

27

6.1 - Litteratursøgning

Selve litteratursøgningen på relevante databaser er trin nummer 3. Vores litteratursøgning skal være

systematisk og udtømmende, således at det sikres, at datamætning er opnået (21).

Vi har fået råd og vejledning i søgning i databaserne ved bibliotekar Bodil Veileborg, UCC

Nordsjælland samt på Københavns Universitets Bibliotek ved bibliotekar Susanne Lindow.

For at opnå datamætning indenfor den valgte problemformulering har vi søgt på fire forskellige

databaser, Cochrane, PubMed, CINAHL og PEDro med udgangspunkt i den samme søgematrix.

Der er foretaget fritekstsøgning samt søgning på �”MeSH�”- eller �”CINAHL Headings�”-termer. Dette

er gjort for at få endnu ikke indekserede artikler med. Endvidere er der foretaget kædesøgning med

udgangspunkt i referencelisterne i de fundne studier, hvilket er trin 4 i modellen. Dette er gjort for

at undersøge, om der ved denne søgeteknik fremkommer nye, relevante studier, som ikke er fundet

ved den systematiske søgning i databaserne. Dette gøres endvidere også for at bekræfte om

datamætning er opnået (75).

Alle tre forfattere har hver især søgt på alle databaser og efterfølgende er de fundne hits

sammenlignet. Ved trin 5 gennemlæste hver medforfatter samtlige overskrifter og resumeer. Hver

enkelt har undervejs markeret titlerne i farvekoder: Grøn: ok, lilla: måske, gul: evt. baggrund og

rød: ikke aktuel.

Derefter diskuterede vi samlet i gruppen indtil konsensus blev opnået, hvilke artikler der skulle

gennemlæses. Studier der er frasorteret kan have en eller flere årsager til dette. De er inddelt i årsag

efter hvad der først har været nævnt, som ikke opfyldte vores inklusionskriterier eller fordi de falder

for vores eksklusionskriterier. Det sidste trin omhandler kritisk gennemlæsning og

kvalitetsvurdering af studierne, hvilket ligeledes er gennemført af alle tre forfattere samt beskrevet

nærmere i senere afsnit.

6.2 - Søgeord og søgematrix

Søgeord er udvalgt efter gennemlæsning af relevant litteratur, såsom systematiske reviews og

artikler, der omhandler samme emne. Endvidere er synonymordbøger blevet anvendt sammen med

relevante fagbøger for at identificere de mest dækkende og præcise faglige termer. Dette er gjort for

at undgå mest muligt støj i søgningerne. Efterfølgende er nedenstående søgematrix udarbejdet (tabel

28

2). Imellem de forskellige søgeord er der anvendt boolske operatører såsom �”AND�” og �”OR�”. �”OR�”

er anvendt mellem ordene i hver lodrette kolonne og �”AND�” mellem de vandrette kategorier. Dette

redskab er benyttet i Cochrane, PubMed samt CINAHL (75).

Tabel 2: Søgematrix. Der er søgt med �”AND�” imellem de vandrette rækker og med �”OR�” imellem de lodrette.

Vi lavede først en søgning på Cochrane, som var delt op i de to interventioner. Der kom flere ens

hits og derfor valgte vi, at slå begge interventioner sammen til én søgning. Således at

styrketrænings- og udholdenhedstræningssøgeordene er sat sammen. På denne måde undgik vi at få

de samme studier med i begge søgninger og samme fremgangsmåde er herefter benyttet i

søgningerne i PubMed og CINAHL.

29

6.3 - Litteratursøgning på Cochrane

Vi har søgt efter artikler på den videnskabelige database Cochrane i perioden d. 24.10.-15.11.2011.

Denne database er valgt, da Cochrane-samarbejdet er et uafhængigt, internationalt netværk af læger,

forskere, patienter og andre interesserede hvis formål er at indsamle, kritisk vurdere, sammenfatte

og formidle pålidelig information om virkninger af behandlinger og forebyggelse (76).

Vi har brugt den avancerede søgning og søgeordene er søgt i hele teksten.

Udfra de kolonner hvori der er mere end 5 søgeord, er flere søgninger sat sammen med OR, så der

er fremkommet én søgning med alle søgeord fra hver sin kolonne. Til sidst er de tre kolonner sat

sammen med et AND imellem søgningerne. Vi har lavet søgning både med MeSH-termer, med

fritekstsøgning og en samlet, som gav henholdsvis 11, 96 og 96 hits. Alle de 11 hits vi fik i

søgningen med MeSH-termer fremkom også i de to andre søgninger. Ekskluderingsprocessen er

vist i flowskema (figur 3). Søgehistorien kan ses i bilag 1.

Samlet set blev fem studier inkluderet fra Cochrane.

Figur 3: Flowskema fra udvælgelsen i Cochrane.

30

6.4 - Litteratursøgning på PubMed

Vi har søgt i PubMed, da dette er en videnskabelig database, der indeholder mere end 21 millioner

referencer til biomedicinske artikler (77).

Der er søgt på PubMed i perioden d. 24.10.-15.11.2011.

Der er søgt på ordene i søgematrixen enkeltvis og kombinerede synonymerne imellem med �”OR�”.

Til sidst kombinerede vi de tre kategorierne: patientgruppe, intervention og effektmål med �”AND�”.

Vi har lavet søgning både med MeSH-termer, med fritekstsøgning og en samlet, som gav

henholdsvis 35, 173 og 174 hits. Alle de 35 hits vi fik i søgningen med MeSH-termer fremkom også

i de to andre søgninger med undtagelse af en enkelt artikel, som ikke fremkom i fritekstsøgningen.

Ekskluderingsprocessen er vist i flowskema (figur 4). Søgehistorien kan ses i bilag 2.

Samlet set blev ti studier inkluderet fra PubMed.

Figur 4: Flowskema fra udvælgelsen i PubMed.

31

6.5 - Litteratursøgning på CINAHL

En anden database vi har valgt at søge i er CINAHL. CINAHL er en database der hovedsagelig

omhandler artikler fra sygepleje, men indbefatter også fysioterapi og ergoterapi (78).

Der er søgt på CINAHL i perioden d. 24.10.-15.11.2011.

Vi brugte synonymerne fra søgematrixen, og kombinerede ordene med �”OR�” og �”AND�” på samme

måde som ved Cochrane og PubMed. Da det i CINAHL ikke er muligt at søge på MeSH-termer,

brugte vi databasens funktion �”CINAHL Headings�”, som fungere på samme måde som MeSH. Der

blev lavet søgning på fritekstord, �”CINAHL Headings�”-termer og en blandet, hvor der fremkom 23,

131 og 133 hits. Alle de 23 træf med �”CINAHL Headings�”-termer fremkom også i de to andre

søgninger, udover to, som ikke fremkom i fritekstsøgningen. Ekskluderingsprocessen er vist i

flowskema (figur 5). Søgehistorien kan ses i bilag 3.

Samlet set blev seks studier inkluderet fra CINAHL.

Figur 5: Flowskema fra udvælgelsen i CINAHL.

32

6.6 - Litteratursøgning på PEDro

Vi har søgt efter relevante artikler på databasen PEDro. Denne database er valgt, fordi det er en

fysioterapeutisk evidensbaseret database, med mere end 21.000 publicerede artikler indenfor det

fysioterapeutiske område (75,79).

Søgningen på PEDro er foretaget i perioden d. 24.10. - 15.11.2011.

Ved søgning på PEDro, er der forskellige underkategorier man kan søge i, for at specificere

søgeresultaterne. Flere af disse underkategorier er fortrykte, således at man kan vælge søgeord udfra

en forslagsliste (79). Hvor dette var krævet for at specificere søgningen, er det bedst dækkende

forslag valgt. I underkategorien ”body part” er det ikke valgt at specificere yderligere, for ikke at

frasortere evt. relevante artikler. Der er dog risiko for, at det medfører støj i søgningen. I

underkategorien ”methods” er det ligeledes valgt ikke at benytte søgeord, idet vi ikke på forhånd

ønsker at frasortere bestemte studietyper, selvom systematiske reviews, pilot studier samt

protokoller ikke indgår i den endelige analyse. De andre søgefelter på PEDro er målrettet specifik

artikel søgning efter enkelte artikler, hvilket vi ikke er interesserede i, da vi ønsker at få overblik

over samtlige studier indenfor vores problemfelt.

Der er samlet set lavet 4 separate søgninger. Vi systematiserede vores søgning, ved først at søge på

samme interventionsform, men med forskellige problemer. Dernæst søgte vi på anden

interventionsform og her ligeledes med forskellige problemer.

Under ”therapy” har vi søgt på henholdsvis �”Strength training�” og �”fitness training�”. I

underkategorien ”problem” har vi søgt på henholdsvis �”motor incoordination�” og �”muscle

weakness�”. Ved ”abstract & title” samt ”subdiscipline”, har vi ikke ændret på vores søgekriterier,

idet de valgte søgeord er de mest relevante ift. vores in-og eksklusionskriterier.

Dernæst foretog vi en ny søgning på PEDro, hvori vi brugte andet søgeord under ”problem”, som

ligeledes passede til vores søgekriterier.

Tabel 3: 1. søgematrix i PEDro. Ved søgning udfra følgende søgematrix, fremkom der i alt 34 hits.

33


Tabel 5: 3. søgematrix i PEDro. Ved søgning udfra følgende søgematrix, hvor vi har søgt efter anden

interventionsform, fremkom der 7 hits.


Efter afslutning af alle 4 søgninger, tabel 3-6, startede vi på en systematisk gennemgang af de

udvalgte studier, for at ekskludere dem, der blev fundet ved mere end én søgning.

Først sammenholdt vi de to fremkomne lister ved søgning 1 og 2. I første omgang frasorterede vi

kun gengangere. Ved denne ekskludering fremkom der i alt 40 forskellige studier. 30 studier fandtes

ved begge søgninger, derudover 4 unikke hits ved første søgning og 6 unikke hits ved anden

søgning.

Dernæst foretog vi samme sammenligning med søgning 3 og 4. Herved fremkom der i alt 12

forskellige studier. 5 ud af disse 12 studier forekom af begge søgninger, derudover fandt vi 2 unikke

hits ved søgning 3 og 5 unikke hits ved søgning 4.

Sluttelig sammenlignede vi de to nye lister, der var fremkommet efter frasorteringen af gengangere

ved de to forskellige interventionsformer.

Ved at sammenligne disse to nye lister, der var opstået alene på baggrund af frasortering af

gengangere, endte vi med total set at have 45 unikke hits.

34

Derefter startede vi med at gennemlæse overskifter og resuméer på alle 45 artikler, for at finde

studier, der opfyldte vores inklusionskriterier. Ekskluderingsprocessen er vist i flowskema (figur

6). Søgehistorien kan ses i bilag 4.

Samlet set blev otte studier inkluderet fra PEDro.

Figur 6: Flowskema fra udvælgelsen i PEDro.

35

6.7 - Endelig udvælgelse af studier

Efter at hver forfatter enkeltvis havde fuldendt søgning og udvælgelse af studier fra alle fire

databaser, sammenholdt vi endeligt, hvilke studier vi hver især havde fundet anvendelige. På

forhånd havde vi besluttet, at ved evt. manglende konsensus omkring, hvilke studier der skulle

indgå i litteraturgennemgangen, måtte vi efter endt saglig diskussion slutteligt lade demokratiet

bestemme.

Ved sammenligning af alle tre forfatteres udvælgelse af studier fra alle fire databaser, var der

enighed om, hvilke der opfyldte in- og eksklusionskriterierne og derfor kunne anvendes til

litteraturgennemgangen.

Vi gennemgik i fællesskab alle de udvalgte studier for at få endeligt overblik over, hvor mange

individuelle studier, der var fundet ved flere af søgningerne, samt præcis hvor mange af de

benyttede databaser det enkelte studie var fremkommet på (tabel 7).

Der er ved kædesøgning i den udvalgte litteratur ikke fremkommet nye artikler.

Tabel 7: Oversigt over hvilke studier, der er fundet på de 4 benyttede databaser.

6.8 - Valg af checkliste

Til kritisk vurdering af de udvalgte studier i denne litteraturgennemgang har vi valgt PEDro skalaen

(79).

PEDro skalaen består af 11 punkter, som hver enkel artikel vurderes udfra. Skalaen udfyldes med

Yes eller No, alt efter om de enkelte punkter er opfyldt. Det første punkt på listen �”eligibility�”,

vurderes for hvert enkelt studie, men indberegnes ikke i den samlede score. Der fremkommer

således i alt ti punkter, som hvert studie skal vurderes på. Når alle punkterne er vurderet og tildelt

36

enten Yes eller No, tælles slutteligt alle Yes�’erne sammen. Summen af antal Yes udgør studiets

samlede score. Dette skrives som fx 6/10. Et studie kan maksimalt opnå 10/10 og minimum scoren

er 0/10.

På PEDros hjemmeside scores samtlige publicerede kliniske studier efter PEDro skalaen (79).

Idet PEDro skalaen kun foreligger på engelsk har vi hver især oversat den til dansk, for at være

enige om, præcis hvordan de enkelte punkter skal forstås. Endvidere har vi fået en engelsk født,

herboende dansker til at oversætte for os, hvor vi var sprogligt usikre, for at sikre konsensus

vedrørende punkterne.

Alle tre forfattere har hver for sig kritisk gennemlæst hvert enkelt studie og givet det en samlet

score ud fra PEDro skalaen.

Vi har alle tre noteret hvorhenne i teksten, der er fundet dokumentation for de forskellige punkter,

som har fået et Yes. Efter endt individuel scoring af samtlige studie, er de gennemgået i fællesskab

med sammenligning af scoringerne. Efterfølgende er de enkelte studiers scoring diskuteret indtil

konsensus er nået.

Vi har ved uenighed omkring et givent punkt gennemgået teksten i fællesskab og diskuteret os frem

til enighed om, hvordan det enkelte punkt skulle scores. Såfremt enighed ikke kunne opnås ved

denne metode, har flertallet demokratisk besluttet, hvilken scoring studiet slutteligt skulle tildeles.

Der er således konsensus i forfattergruppen, omkring scoring af hvert enkelt af de studier, der

indgår i litteraturgennemgangen. PEDro-scoren vises i tabel 8.

Tabel 8: PEDro-score. * Første punkt er ikke medberegnet i den samlede score.

37

7.0 - Resultater Fem studier undersøger effekten af styrketræning på UE, tre studier effekten af styrke- og

udholdenhedstræning og de sidste to udvalgte studier effekten af udholdenhedstræning målt med

GMFM ift. gangfunktionen.

Kvaliteten af de inkluderede studier er vurderet udfra PEDro skalaen og ses i tabel 8. Oversigt over

detaljer i samtlige studier ses i tabel 9.

7.1 - Kvalitet

Gennemsnittet af PEDro scoren for de samlede 10 inkluderede studier er på 5,4. Den

gennemsnitlige score for de 3 Test-Retest studier (TR) er 3,33 og for de 7 randomiserede kliniske

forsøg (RCT) er den 6,14.

Ingen studier har blindede deltagere eller terapeuter, hvilket også er næsten umuligt eller meget

vanskelige ved denne form for intervention. Forsker blinding er benyttet i 60 % af studierne.

Randomisering er udført i 70 % af studierne, hvoraf 40% har benyttet skjult tildeling. I 60% af

studierne var interventions- og kontrolgrupperne sammenlignelige ved baseline målingerne.

Gennemførsel for mere end 85 % af deltagerne er beskrevet i 70 %. 40 % af studierne har omtalt

eller lavet intention-to-treat analyse. Forskelle mellem interventions- og kontrolgruppe er beskrevet

i alle studierne, ligesom der er udregnet forskelle mellem gruppen eller grupperne fra start til slut på

mindst et effektmål.

7.2 - Deltagere

De udvalgte artikler beror på forsøg lavet i Asien (tre), USA (to), Australien (et) og Europa (fire).

Børnene i de inkluderede studier er alle ambulante træningspatienter, dog har Cherng et al. 2007

ikke oplyst hvorfra deres børn kommer. I tre af studierne (80-82) er de rekvireret fra kommunale

træningscentre. To af studierne er fra Holland (83,84) og de har inkluderet deres børn fra

henholdsvis tre og fire skoler for handicappede børn. Dodd et al. 2003 har som de eneste erhvervet

deres børn fra hospitals ambulatorier. De resterende tre studier (85-87) er alle multicenterstudier,

hvor børnene er erhvervet fra hospitals ambulatorier, specialskoler samt kommunale træningscentre.

Der er i alt 280 deltagere med 162 drenge og 118 piger, gennemsnitsalderen for de inkluderede

deltagere i studierne er ca.10,9 år5 i intervallet fra 3-18 år. Børnene er inkluderet i de respektive

5 Denne gennemsnitsalder er udregnet på baggrund af ni af de inkluderede studier. Studiet af Cherng et al. 2007 indgår ikke, idet de kun har oplyst range for aldersfordelingen.

38

studier udfra GMFCS niveau I-III og fordeler sig samlet set således: I = 124, II = 75, III = 51. To

studier (81,82) har begge GMFCS niveau II-III som inklusionskriterie, ingen af dem har oplyst,

hvorledes fordelingen er på de to niveauer.

7.3 - Intervention

Alle fem studier (80,81,84,86,88) med styrketræning som intervention har beskrevet

træningsvolumen6 med to til tre sæt og otte til ti rep.

Interventionsperioden for studier med styrketræning er fra 5-12 uger med træning tre gange

ugentligt. Træningsvarigheden er fra 20-30 min og op til en time.

Fire ud af de fem studier, på nær Eek et al. 2008, som ikke har beskrevet deres interventionsøvelser,

inkluderer funktionelle øvelser såsom fx rejse-sætte sig. Liao et al. 2007 har kun denne øvelse som

intervention.

Tre studier (82,83,87) laver i deres intervention en kombination af styrke- og udholdenhedstræning.

Interventionsperioden for disse tre studier er 12-32 uger. I Fowler et al. 2010 foregår det på en

cykel, hvor modstanden er således, at der kan trædes ti omgange, antal sæt er ikke beskrevet. I

Unnithan et al. 2007 laver de styrketræning i 20 min. for hele kroppen og varierer mellem tre til fem

sæt og 8-20 rep. Verschuren et. al. 2007 har ikke beskrevet deres valg af øvelser og

træningsvolumen.

To studier (85,89) koncentrerer sig om udholdenhedstræning. De benytter begge to gangbånd som

interventionsredskab. Cherng et al. 2007 har træning to-tre gange om ugen i 20 min. i 12 uger.

Provost et al. 2007 har træning i to uger, to gange om dagen, seks gange ugentligt i 30 min.

Alle kontrolgrupper har modtaget sædvanlig fysioterapibehandling.

7.4 - Effektmål

Der er i studierne benyttet mange forskellige effektmål, men de har alle GMFM tilfælles. Alle måler

på dimension D og E, på nær et enkelt studie (85), der kun måler på dimension E.

6 Træningsvolumen: antal sæt og antal repetitioner pr. træningspas.

39

7.5 - Effekten målt på GMFM

Ved styrketræning viser tre af studierne (80,81,86) statistisk signifikant forbedring. Et studie (88)

måler forbedring, der dog ikke er statistisk signifikant og et studie viser ingen målbar effekt (84).

I de tre studier (82,83,87) med styrke- og udholdenhedstræning som intervention er der målt

statistisk signifikant fremgang på GMFM.

De to studier (85,89) med kun udholdenhedstræning har det ene Cherng et al. 2007 vist statistisk

signifikant fremgang og det andet studie Provost et al. 2007 måler ingen signifikant forbedring.

44Tabel 9: Resultat skema.

Alm. fysioterapi = sædvanlig træning/behandling hos deres fysioterapeut, Base=baseline CI = Confidens Interval (sikkerhedsinterval), F = Piger, GMFM = Gross Motor Function Measure,

GMFSC = Gross Motor Funktion Classification System, M = Drenge, mph = miles per hour, N = antal deltager, p=p-værdi, post = postintervention, R = range, RCT = randomiseret kontrolleret

studie, Rep. = 1 komplet udførelse af én øvelse, RM = Det maksimale antal af repetitioner per sæt, der kan præsteres med rigtig løfteteknik, med en given modstand, SD = Standard Deviation,

Sæt = antal gentagelser af en øvelse uden stop og pauser, u = uger.

45

8.0 - Diskussion I det følgende afsnit diskuteres valg af metode samt dennes fordele og svagheder. Herefter følger en

diskussion af de udvalgte studiers metodedesign, kvalitet samt resultater.

8.1 - Metodediskussion

En litteraturgennemgang er en forskningsmetode, der ligger højt på evidenshierarkiet (bilag1). Et

veludført litteraturstudie kan være et godt redskab for andre interesserede i problemområdet, der

ønsker at holde sig opdaterede samt anvende seneste forskning til en given patientgruppe.

Litteraturstudier kan også danne grundlag for implementering af evidensbaseret praksis (21,90). For

at øge reproducerbarheden af en systematisk litteraturgennemgang følges, som tidligere nævnt, en

seks-trins model. Det er essentielt med en detaljeret beskrivelse af hvert enkelt trin, lige fra valg af

søgeord til søgeprocesser samt endelig udvælgelse af inkluderede studier.

Ved en systematisk litteraturgennemgang er det vigtigt med en velafgrænset problemformulering,

hvor betydningsbærende enheder er nøje defineret af forskeren, således at der hele tiden er klarhed

over, hvad man søger efter. Endvidere er det vigtigt med velafgrænsede in- og eksklusionskriterier

inden den endelige litteraturudvælgelse for at få studier, der er sammenlignelige (71).

Vi har i denne litteraturgennemgang været systematiske i vores udvælgelse af studier, idet vi kun

har inkluderet én diagnosegruppe. Derudover har vi kun inkluderet studier med en eller begge af de

to træningsmodaliteter. Endvidere er der stillet krav om, at studierne skal måle på ét effektmål og at

dette skal vurderes ud fra ét bestemt måleredskab for at gøre dem mest muligt sammenlignelige.

GMFM er valgt som måleredskab til denne undersøgelse, da det er validt og reliabelt. Endvidere er

det udviklet specielt til vores målgruppe og kan benyttes til at vurdere forbedringer i

gangfunktionen.

Der er risiko for at udvælgelsen af kun et enkelt måleredskab, til at vurdere effektmålet, kan have

medført, at vi har ekskluderet ellers veludførte studier, som har målt på samme effektmål men med

anvendelse af andre måleredskaber såsom fx 6 min walk-test eller 3D ganganalyse. Derudover kan

sprogkriterierne også have medført ekskludering af studier af høj kvalitet.

Vi har valgt kun at inddrage studier af kvantitativ karakter, såsom RCT- (1b) og TR- studier (3), da

især RCT studierne er højt repræsenteret på evidenshierarkiet (bilag 5) (75,91). RCT studier er højt

vurderet, fordi de sammenligner deres interventionsgruppe med en kontrolgruppe og fordelingen af

46

deltagere imellem de to grupper foregår ved randomisering. Fordelen ved TR studier er, at det

ligesom RCT studierne er kliniske forsøg. Ved TR studier er der ingen kontrolgruppe og dermed

heller ingen randomisering. Dette gør det vanskeligere at udtale sig om, hvorvidt det er

interventionen, der er årsag til evt. forbedring eller om det skyldes det faktum, at deltagerne blot er

blevet bedre over tid pga. andre faktorer. Det kan således diskuteres, om de samme resultater ville

være opnået ved et prospektivt studie (72). Inddragelse af tre TR studier kan derfor være

medvirkende til at påvirke den samlede styrke i denne litteraturgennemgang.

Kvalitative studier er ikke inkluderet, idet de ikke vil kunne belyse ovenstående

problemformulering udfra det valgte måleredskab. Det kvalitative aspekt ved interventionerne er

derfor ikke repræsenteret.

For at sikre en god søgning blev fageksperters viden inddraget dels i valget af søgeord og i selve

søgningen på databaserne. Derudover har alle tre forfattere søgt individuelt, systematisk og over

flere omgange på hver af de fire databaser og opnået samme søgeresultat. Dette sammenholdt med

den systematiske kædesøgning medfører, at vi kan antage at have opnået datamætning, idet der

slutteligt ikke fremkom nye studier (92). Idet vi mener at have opnået datamætning ved søgning på

de ovennævnte fire store, anerkendte og fysioterapeutisk relevante databaser, samt ved

kædesøgning i de fundne studier, har vi ikke fundet belæg for at søge på yderligere databaser.

Der er et omvendt proportionalt forhold mellem præcision og genfinding i en systematisk søgning.

Det er derfor en styrke ved flere af vores søgninger på de forskellige databaser, at der er

fremkommet mange, men dog et relativt velafgrænset antal unikke hits. Studier af søgningerne på fx

PubMed viser, at der altid vil forekomme støj i form af irrelevante søgeresultater i en søgning (69).

Sikring af intra- og interreliabiliteten sker i processen ved at alle tre medforfattere individuelt har

foretaget den samme søgning og litteraturudvælgelse mere end én gang.

Evidensstyrken i et ellers veludført litteraturstudie bunder dog ikke alene i den systematiske

litteraturgennemgang, men beror i høj grad også på en kritisk vurdering af styrken i de udvalgte

studier (91). Et redskab der er med til at sikre den interne validitet i vores litteraturgennemgang,

såvel som i de enkelte studier (71). Til vurdering af de forskellige former for forskning er der

igennem årerne udviklet mange forskellige checklister til forskellige studiedesign. En checkliste

består typisk af en række kriterier, som forskerne bag studiet bør have beskrevet omkring

47

studieopbygningen. Dette er nødvendigt for at sikre reproducerbarheden, samt for at give læseren

mulighed for at forholde sig kritisk til studiets kvalitet og validitet (21,93).

PEDro skalaen (bilag 6) er en videreudvikling af Delphis list og Jadad scale, som blev udviklet

specielt til det fysioterapeutiske fagområde med henblik på vurdering af RCT studier. Den er

internationalt anvendt og anerkendt (94,95).

Reliabiliteten er undersøgt for PEDro skalaen og denne viste moderat reliabilitet med ICC på 0,68

(95 % CI=0,57-0,76) (71,96).

Validiteten for PEDro skalaen er ligeledes blevet undersøgt og fundet god ift. vurdering af RCT

studier (95).

I denne litteraturgennemgang benyttes PEDro skalaen endvidere til vurdering af TR studier, således

at de senere kan sammenholdes med RCT studierne. Førnævnte reliabilitet samt validitet kan ikke

forventes overført, når PEDro skalaen benyttes til anden type studie.

PEDro scoren siger noget om studiets metode. Punkterne i skalaen koncentrerer sig primært om

type et fejl, sikring af intern validitet, som er systematiske fejl i undersøgelsens design, fx blinding,

randomisering, bortfald, statistiske udregninger på måleredskaberne samt andre essentielle faktorer,

der som minimum bør være opfyldt i et RCT eller TR studie. Type to fejl, ekstern validitet vurderes

i det første punkt på PEDro skalaen, eligibility, som dog ikke indgår i den samlede score.

Der er enkelte systematiske fejl, som PEDro skalaen ikke forholder sig kritisk til, herunder fx

validiteten af måleredskaber samt om den foreskrevne protokol og retningslinjer følges.

Studierne bør have lavet power beregninger på minimums antal deltagere, ift. at kunne sige noget

statistisk signifikant. Dette vurderes ikke på PEDro skalaen.

En yderligere svaghed ved PEDro skalaen er, at nogle studier kan opnå en høj totalscore, dog uden

at være beskrevet så de er reproducerbare ift. interventionen. Foranlediger man sig alene på PEDro

scoren skal man være opmærksom på, at det kun er studiets metodiske kvalitet, der vurderes.

Studier, der ikke har beskrevet interventionen detaljeret, er ikke reproducerbare, hvorfor studiets

samlede styrke og bidrag til videre forskning kan få mindre betydning.

Gennemsnittet af vores studier scorer 5,4 på Pedro skalaen. Et studie der scorer højt på PEDro

skalaen tillægges en vis styrke i udførslen af studiet. Som læser er det dog vigtigt, at man

kontinuerligt forholder sig kritisk til andre punkter end kun dem, PEDro skalaen beskæftiger sig

med. PEDro skalaens punkter sikrer, at forskerne bag studiet har beskrevet nogle helt elementære

48

aspekter i forskningsprocessen samt formidlingen af resultater, som er essentielle for, at den

objektive læser kan tillægge studiet en vis kvalitet og værdi.

Vi har vurderet studierne udfra PEDro skalaen og har valgt, ligesom PEDro databasen, ikke at

inkludere det første punkt i den samlede score. Dette for at følge den foreskrevne protokol for

PEDro skalaen, øge reproducerbarheden samt gøre det sammenligneligt med tidligere studier.

Ved et af studierne (89) har vi ikke givet den samme totale score som PEDro databasen. Vi mener

ikke, at deres randomisering er opfyldt i og med der ikke er en kontrolgruppe. Af samme grund

mener vi heller ikke, at studiet kan få et Yes ved punktet om hvorvidt, grupperne er

sammenlignelige ved baseline.

Punkt nr. fem og seks på PEDro skalaen tillægger vi lidt mindre værdi ift. studiets samlede styrke,

end de andre punkter. Grunden til at opfyldelse af disse to punkter ikke vægter ligeså højt i vores

vurdering er, at det er meget svært at gennemføre i studier med en fysioterapeutisk intervention.

Disse to punkter vil stort set altid score No, hvor der er tale om træningsmodalitet som behandling,

idet det kan være svært at gennemføre med placebo samt blinding af fysioterapeut.

De resterende otte punkter vurderer vi at være vigtige ift. samlet vurdering af studiets metodiske

kvalitet og dets behandling og formidling af resultater.

Der er altid risiko for, at manglende engelsksproglige færdigheder kan påvirke forståelsen af de

enkelte punkter, hvorfor vi fik hjælp til at oversætte passager hvor vi var sprogligt udfordrede.

Sandsynligheden for at dette kan påvirke reliabiliteten er til stede, men vurderes som værende af

minimal betydning samlet set.

49

8.2 - Resultatdiskussion

Det følgende afsnit omhandler studiernes eksterne og interne validitet, hvorunder der følger en

redegørelse for, hvorvidt resultaterne stemmer overens med teorien samt andre forskeres resultater

(71).

Børnene i de inkluderede studier er alle ambulante træningspatienter og primært erhvervet fra

kommunale træningstilbud eller specialskoler. Med henblik på den eksterne validitet, af de udvalgte

studier, kan erhvervelsen af børnene overføres til Danmark, hvor mange børn med CP på GMFCS

niveau I-III er enkeltintegrerede7 og modtager fysioterapi fra kommunale eller privat praktiserende

terapeuter. De vil derfor modtage fysioterapi som ambulante træningspatienter (6). Dog er tre af

studierne (81,86,89) udført i Asien og overførbarheden, af deres resultater til danske børn, bør

derfor overvejes af demografiske årsager.

Power beregninger for minimums antal deltagere er kun udregnet i tre af studierne (83, 84, 88),

hvilket anses for at være en metodisk styrke ved disse studier.

Syv ud af de 10 udvalgte studier (80,83-88) inkluderer børn på GMFCS niveau I, hvilket medfører,

at der er risiko for ceiling effekt på GMFM.

Provost et al. 2007 har kun inddraget børn, der er på GMFCS niveau I og deres baseline scoringer

på GMFM er meget høje sammenlignet med de andre udvalgte studier (tabel 9), hvilket må antages

at kunne udgøre en bias. De finder ikke nogen signifikant forbedring på GMFM dimension E,

hvilket sandsynligvis er i overensstemmelse med, at de kun måler på børn, som er på GMFCS

niveau I samt den høje baseline scoring. Det samme gør sig gældende for Verschuren et al. 2007,

som har inkluderet 24 ud af 34 børn på GMFCS niveau I i interventionsgruppen. De har ikke oplyst

deres baselinemålinger på GMFM. Det kan derfor ikke udelukkes, at børnene i dette forsøg

ligeledes har scoret højt i deres baselinemålinger. De finder heller ikke statistisk signifikant

fremgang på dimension E (p=0,27), men dog på dimension D (p=0,03).

Scholtes et al. 2010 finder ingen statistisk signifikant fremgang på GMFM, hvilket muligvis kan

forklares med, at de i deres interventionsgruppe har inkluderet 13 ud af 24 børn, der er på GMFCS

7 I Danmark betegnes børn med motoriske udfordringer som enkeltintegrerede, når de kan klare sig i en almindelig skole, men med støttetimer.

50

niveau I. Deres baselinemålinger i GMFM er kun oplyst som en samlet score og det er derfor ikke

muligt at vurdere, hvordan børnene scorer individuelt i dimension D og E.

Eek et al. 2008 beskriver en uventet fremgang på GMFM, til trods for at 3 ud af 16 børn allerede

inden intervention scorer maksimum i deres GMFM baselinemåling. I diskussionen kommenterer

de selv på, at dette udgør en bias i deres samlede resultater. De finder dog alligevel en statistisk

signifikant (p=0,003) fremgang på GMFM dimension D og E, men denne ses primært på evnen til

at stå på et ben, hvorfor der er belæg for at understøtte påstanden om, at der er opnået ceiling effekt

hos GMFCS niveau I børnene på dimension E. Fowler et al. 2010 og Liao et al. 2007 finder

statistisk signifikant fremgang på GMFM til trods for inkludering af GMFCS niveau I børn. Deres

baselinemålinger på GMFM er lavere end de tidligere nævnte studiers og dette kan muligvis være

en forklarende årsag hertil.

De tre studier (81,82,89), der ikke har inkluderet GMFCS niveau I børn, finder alle en statistisk

signifikant fremgang på GMFM (tabel 9), hvilket kan indikere at der er en sammenhæng mellem

forbedring på GMFM og lavere funktionsniveau end GMFCS niveau I. Cherng et al. 2007 og

Unnithan et al. 2007 har begge lave baselinemålinger, hvilket stemmer overens med argumentet om,

at de ikke har inkluderet GMFCS niveau I børn. Gennemsnittet af baselinemålingerne i studiet af

Lee et al. 2008 er relativt lavt sammenlignet med de andre udvalgte studier, men til gengæld er der

stor spredning i scoren, således at der er ét eller flere børn, der næsten opnår maksimum point inden

interventionen.

Relevansen af GMFM dimension D og E som måleredskab til dette effektmål kan diskuteres, når

der tages hensyn til risikoen for ceiling effekt og den bias det kan medføre. Dette understøttes af

andre kilder (27,66).

Det kan ligeledes diskuteres, hvorfor der er inkluderet niveau I børn, når GMFM er valgt som

måleredskab. Alle vores udvalgte studier har som inklusionskriterie, at børnene skal kunne følge en

instruktion, have selvstændig gangfunktion samt barn og forældre skal have ressourcer til at deltage

i et forsøg. Alle disse kriterier kan være medvirkende årsag til, at der i flere af studierne er

inkluderet mange børn på GMFCS niveau I. En anden årsag kan være, at det er vanskeligt at få

tilstrækkeligt med deltagere, hvis inklusionskriterierne er for snævre.

I teoriafsnittet henvises der til et kohortestudie af Rosenbaum et al. 2002 (18), som argumenterer

for, at børn med CP ikke kan forventes at have motoriske forbedringer målt på GMFM efter de er

fyldt 7 år. Vores inklusionskriterier til denne litteraturgennemgang er 3-18 år, hvilket er fastlagt

51

udfra det aspekt, at børn under 3 år ikke kan forventes at kunne følge en instruktion præcist. Der er

heller ikke fundet nogen studier, der har inkluderet deltagere under denne alder. Den øvre

aldersgrænse er fastlagt til 18 år, da denne alder i andre henseender definerer, at man ikke længere

betragtes som et barn.

Cherng et al. 2007 er det eneste studie, der kun har inkluderet børn, der er under 7 år. De finder en

statistisk signifikant fremgang på GMFM dimension D (p=0,0338) og E (p=0,0225) og en del af

forklaringen hertil kan måske netop findes i den øvre aldersgrænse for deltagerne.

Lee et al. 2007 og Liao et al. 2007 har begge relativt lave gennemsnitsaldre for deres deltagere, hhv.

6,3 år og 7,1 år. Dette kan muligvis være medvirkende årsag til, at begge studier finder statistisk

signifikant fremgang på GMFM hhv. (p<0,05) og (p=0,02).

De resterende studiers deltagere har højere gennemsnitsalder (10,5 og 12,7 år), hvilket måske kan

være forklarende årsag til at fire af de udvalgte studier ikke finder statistisk signifikant fremgang på

GMFM (83-85,88).

Dodd et al 2003 har yderligere den svaghed, at der ses en tendens til, at der er flere GMFCS niveau

III børn i interventionsgruppen, hvilket burde tale for en statistisk forbedring på GMFM. Denne ses

dog ikke i deres resultater, hvilket til gengæld kan skyldes den høje gennemsnitsalder, som jf. figur

2 viser, at disse børn rammer deres motoriske udviklingsplateau tidligere end andre GMFCS

niveauer.

En potentiel fejlkilde i studiedesignet ved RCT studierne er, hvis interventionsgruppen, udover

interventionsprogrammet også modtager sædvanlig fysioterapeutisk behandling sammenholdt med

kontrolgruppen. Ved et sådan studiedesign savnes en kontrolgruppe, der ikke modtager nogen form

for behandling. Såfremt begge grupper modtager sædvanlig behandling, bør det ikke påvirke de

samlede testresultater, idet det kan antages, at de overordnet set, herved modtager stort set samme

træning, udfra deres individuelle behov. Problemet opstår i de studier, hvor interventionsgruppen

kun modtager forsøgsprogrammet, mens kontrolgruppen får sædvanlig fysioterapeutisk behandling.

Herved skal det vurderes, om det er effekten af interventionen eller blot det, at børnene har

modtaget fysioterapeutisk behandling og blevet bedre over tid, der viser sig i de endelige målinger.

Lee et al. 2007 og Scholtes et al. 2010 er de eneste af de udvalgte RCT studier, der ikke har

sædvanlig fysioterapeutisk behandling til begge grupper, men kun til kontrolgruppen og

interventionsgruppen modtager kun træningsprogrammet. Dette kan være medvirkende årsag til, at

Scholtes et al 2010 ikke finder nogen fremgang på GMFM ved sammenligning de to grupper

52

imellem. En årsag til dette kan være, at den almindelig fysioterapeutiske behandling ikke er

defineret, samt at den evt. kan have samme effekt på gangfunktionen som interventionsprogrammet.

Det vil være at foretrække, såfremt kontrolgruppen i interventionsperioden ikke modtager nogen

form for fysioterapeutisk behandling.

Otte af studierne (81,82,84-89) har detaljeret beskrevet deres interventionsprogrammer, således at

de vurderes at være let reproducerbare ift. dette metodiske kriterium.

De to resterende studier (80,83) har ikke beskrevet deres intervention tilstrækkeligt. Eek at al. 2007

beskriver kun, at de anvender et individuelt tilrettelagt træningsprogram udfra ganganalyse og

muskelstyrketest, men ikke hvilke øvelser det enkelte barn udfører. Verschuren et al. 2007 beskriver

hvilke delelementer, der indgår i deres træningspas, men ikke hvilke øvelser der udføres i de

forskellige elementer af træningssammensætningen. Dette medfører, at de to studier ikke er

reproducerbare, hvilket betragtes som en betydelig svaghed.

Alle fem studier (80,81,84,86,88), der har styrketræning som intervention, er enige om antallet af

repetitioner (8-10), hvilket er i overensstemmelse med anbefalingerne indenfor området jf.

teoriafsnittet. Litteraturen omkring styrketræning henviser til, at der sker neurale adaptationer efter

en træningsperiode på ca. 2-3 uger med træningspas 2-3 gange ugentligt med den rette

progredierende belastning (40). Disse to kriterier opfyldes af alle fem studier.

Fire af studierne (80,81,86,88) har ligeledes konsensus omkring antallet af sæt, hvorimod Scholtes

et al. 2010 ikke nævner hvor mange sæt, der udføres i deres studie. Det er dog et metodisk veludført

studie med en PEDro score på 8/10 samt 1b evidenshierarkiet, hvorfor studiets resultater tillægges

en vis betydning.

Fire af studierne (80,84,86,88) beskriver deres træningsbelastning, hvilket er en styrke ift.

reproducerbarheden samt hvilken træningsteori, der understøtter definering af interventionsformen.

Lee et al. 2007 beskriver, at det er fysioterapeuten, der skal vurdere vægtbelastningen til det enkelte

barn ift. udførslen af 2 x 10 rep. Belastningen er ikke yderligere beskrevet, hvorfor det ikke kan

relateres til teorien om en given % af 1 RM. I dette studie beror belastningen på en subjektiv

vurdering hos den enkelte terapeut, hvilket influerer på reproducerbarheden samt reliabiliteten og

derfor anses som en svaghed i formidlingen af deres forskning. Studiet har flere metodiske

svagheder, som ses i den forholdsvis lave PEDro score 5/10. Det er dog et RCT studie og er derfor

rangeret højt på evidenshierarkiet, 1b.

53

I Liao et al. 2007 kan det diskuteres, om det reelt er styrketræning eller styrkeudholdenhedstræning

deltagerne udfører, da belastningen i det første og sidste sæt er under 30 % af 1 RM. Det er ikke

oplyst hvor mange repetitioner, der skal udføres ved det midterste sæt, hvor belastningen er 50 % af

1 RM, idet de træner til udtrætning. Hvis antallet af repetitioner ikke overstiger 20, er det

styrketræning ift. vores definition. Det er børn, som er forsøgspersoner og anbefalingerne til denne

gruppe er, at man bør initiere styrketræning ved en lavere belastning (30-60 % af 1 RM) end for

voksne (40). Derfor vurderer vi, at det til trods for dette, er relevant at inkludere studiet i analysen.

Studiet ligger højt på evidenshierarkiet 1b, men har dog en middelscore på 5/10 på PEDro skalaen,

hvilket viser, at det er et studie med metodiske svagheder. Deres intervention er til gengæld

reproducerbar og let tilgængelig.

Eek et al. 2008 har ikke beskrevet deres valg af øvelser. Det scorer 3/10 på PEDro og er lavt i

evidenshierarkiet, hvor det ligger på 3. Studiet er derfor ikke af høj kvalitet og tillægges ikke den

store værdi.

Dodd et al. 2003 har detaljeret beskrevet interventionsprogrammet, scorer højt på PEDro, 7/10 og

ligger højt på evidenshierarkiet, 1b, hvorfor det tillægges stor værdi.

Fire af studierne omhandlende styrketræning (81,84,86,88) har konsensus omkring valg af øvelser

ift. rejse-sætte sig, og tre af studierne (81,84,88) yderligere omkring step/trappegang som specifik

øvelse.

Rejse-sætte sig øvelsen har den fordel, at den er nem og enkel at udføre samt kan trænes uafhængigt

af ydre forhold. Herved trænes primært m. gluteus maximus og m. quadriceps som jf. teoriafsnittet

er relevante for gangfunktionen. Det er derfor en relevant øvelse at udføre, når gangfunktionen

ønskes forbedret. Trappegang eller step er ligeledes en relevant øvelse, idet der stilles krav til især

m. quadriceps, m. gluteus maximus samt m. iliopsoas og m. tibilais anterior som i høj grad også

anvendes under gangen. En yderligere fordel ved denne øvelse er, at der samtidigt stilles krav til

stabiliteten over flere led ved et-bens stand.

Provost et al. 2007 og Cherng et al. 2007 har begge gangbåndstræning som eneste

interventionsform. Ingen af disse studier beskriver intensiteten under træningen. Dette anses som en

bias ift. reproducerbarheden. Provost et al. 2007 tillader deltagerne at arbejde til udtrætning, dog

max 30 min. udover interventionsprogrammet. De finder ingen signifikant forbedring på GMFM.

Dette sammenholdt med at de kun har GMFCS niveau I børn med, kan måske forklares med den

54

korte interventionsperiode, som kun er på 2 uger, til trods for træning 2 gange om dagen, 6 dage om

ugen i 30 min. Deres varighed af træningspassene samt hyppigheden af træningen opfylder

anbefalingerne på området, hvilket er en styrke ved interventionen. Der ses en forbedring hos de

børn i gruppen, der scorer lavest, hvilket kan have flere årsager. Den ene forklaring kan være, at

GMFM er mere sensitiv overfor forbedringer hos de børn, der ved baseline måling ikke har scoret

højt. Den anden kan være, at der jf. teoriafsnittet om udholdenhedstræning, hvor det er beskrevet,

hvordan neurale adaptationer er mest dominerende i starten af indlæringsfasen af nye

træningsformer eller bevægelser, herunder gangmønsteret. En tredje mulighed er, at den største

forbedring på GMFM ses hos de yngste børn jf. figur 2. Studiet scorer 4/10 på PEDro skalaen og er

3 på evidenshierarkiet. Dette sammenholdt med den ringe reproducerbarhed medfører, at studiet

ikke tillægges høj værdi.

Cherng et al. 2007 finder statistisk signifikant forbedring på GMFM dimension D (p=0,0338) og E

(p=0,0225). Årsagen til dette kan være den længere træningsperiode, som er på 12 uger, 20 min 2-3

gange om ugen. De finder en fremgang på GMFM til trods for, at deres træningspas er kortere og

hyppigheden lavere end anbefalingerne, til gengæld er træningsperioden væsentlig længere.

Over en 12 ugers interventionsperiode er der større mulighed for, at de neurale adaptationer

fremkommer og at hjernens plasticitet ift. selve gangmønstret styrkes. Det bør derfor overvejes, om

den egentlige årsag til forbedringerne på GMFM i virkeligheden primært skyldes hjernens

plasticitets og gangmønstret repræsentation i motorisk cortex, frem for en forbedring i styrken og

udholdenheden eller, nok mest sandsynligt, en kombination af begge. Dette studie scorer også 4/10

på PEDro skalaen og er ligeledes 3. Dette studie tillægges dog en højere værdi end Provost et al.

2007 pga. den længere interventionsperiode, samt at der ikke er risiko for ceiling effekt.

Tre studier (82,83,87) har i deres intervention både elementer af styrketræning og

udholdenhedstræning.

Unnithan et al. 2007 og Fowler et al. 2010 har begge beskrevet interventionsprogrammerne således,

at de er reproducerbare. Derudover er de opstillede kriterier for de to træningsformer opfyldt i

begge modaliteter. Begge studier finder statistisk signifikant forbedring på GMFM (p=<0,05) og

(p=0,002). Det er derfor vanskeligt at vurdere hvilken træningsmodalitet, der har størst effekt på

GMFM.

Et af disse studier, Fowler et al. 2010, har cykeltræning som intervention og udfra teorien om, at

træning bør være funktionel og at den bevægelse, man ønsker at forbedre, også bør være det, der

55

trænes, kan relevansen af denne interventionsform diskuteres. De argumenterer selv med, at der ved

træning på motionscykel er god mulighed for at fremme styrken og udholdenheden over hofte-,

knæ- og ankelled via træning over flere led på en gang. Dette er egenskaber, der benyttes under

gang. Til gengæld stiller træning på motionscykel ikke krav til balanceevnen på et ben, hvorved

barnet ikke trænes i en funktion, som er vigtig under standfasen i en gangcyklus. De mister herved

en vigtig del af den funktionelle træning. Endvidere forklarer de deres valg af intervention med, at

cykling kan fremme hastigheden af den neuromotoriske kontrol. Derudover forbedres musklernes

fysiologi og dette medfører en forbedring af initieringen samt hastigheden af flere bevægelser i

hverdagen, her i blandt gangfunktionen. Dette kan være medvirkende årsag til, at de til trods for, at

de ikke træner hele det sammensatte bevægemønster alligevel finder statistisk signifikant fremgang

på GMFM (p=0,02). Studiet af Fowler et al. 2010 scorer 6/10 på PEDro, er 1b og dette i tillæg til

reproducerbarheden medfører, at studiets resultater tillægges en vis betydning.

Unnithan et al. 2007 har kun inkluderet CP børn på GMFCS niveau II og III, hvilket kan være

medvirkende årsag til, at de til trods en høj gennemsnitsalder (jf. figur 2) finder statistisk signifikant

fremgang på GMFM (p=<0,05). Deres udholdenhedstræning består af gang op ad bakke, og de

begrunder selv forbedringerne på GMFM med, at der er evidens for, at individer med

funktionsnedsættelse kan opnå motorisk fremgang via funktionel træning. Dette stemmer overens

med teoriafsnittet om udholdenhedstræning og hjernens plasticitet. Mekanismerne bag

forbedringerne kan også tilskrives styrketræningens effekt via de neurale adaptationer pga.

inhibering af reciprok antagonist hæmning, samt øget neuralt drive til de trænende muskler, jf.

teoriafsnittet om styrketræning. Hvilke faktorer, der skal tillægges størst betydning er dog usikkert.

På PEDro skalaen opnår dette studie 5/10 samt er placeret som 1b på evidenshierarkiet. Studiet

opnår en middel score på sin metodiske kvalitet, men til trods for dette, tillægges det en vis

betydning pga. ovenstående faktorer.

Verschuren et al. 2007 registrerer ingen statistisk signifikant forbedring på GMFM dimension E,

men kun på dimension D (p=0,03). Dette studie har endvidere ikke beskrevet interventionen i en

sådan grad, at det er reproducerbart, hvilket udgør en væsentlig bias samt nedsætter mulighed for at

vurdere, hvorvidt deres intervention opfylder de tidligere nævnte kriterier for de to

træningsmodaliteter. Dette studie har den absolut længste interventionsperiode af de inkluderede

studier. GMFM er ikke primært effektmål og den manglende beskrivelse af interventionsøvelserne

gør det vanskeligt at vurdere, hvorvidt øvelsesvalget har været relevant ift. GMFM. Idet det ikke er

et eksklusionskriterie at GMFM er sekundært effektmål, er studiet alligevel inddraget i

56

litteraturgennemgangen. Relevansen ift. de andre studier kan diskuteres, idet de specifikke øvelser

ikke er beskrevet. Af de studier der er udvalgt til denne litteraturgennemgang, er studiet af

Verschuren et al. 2007 det, der opnår den højeste score på PEDro skalaen, 8/10 og 1b. Til trods for

denne høje score tillægges studiet dog samlet set ikke stor værdi, i det den manglende beskrivelse af

interventionsprogrammet nedsætter reproducerbarheden.

57

9.0 - Konklusion Udfra den nuværende forskning på området er det ikke muligt at konkludere, hvilken af de belyste

træningsmodalitet der har størst effekt på gangfunktionen hos børn med CP. Der ses dog en tendens

til, at styrketræning og kombinationen af styrke- og udholdenhedstræning har effekt på

gangfunktionen målt på GMFM dimension D og E. Dette ses primært hos børn på GMFCS niveau

II og III med en gennemsnitsalder på under 8 år.

Der er indikationer for, at GMFM er et mangelfuldt måleredskab til børn på GMFCS niveau I,

hvorfor udviklingen af nye måleredskaber bør overvejes. Endvidere er der behov for

interventionsstudier, hvori der subgrupperes indenfor smallere aldersspænd.

Denne litteraturgennemgang belyser behovet for kontinuerlig forskning af høj metodisk kvalitet

indenfor området, herunder studier med flere interventionsstrenge.

58

10.0 - Perspektivering Aspekter der har indflydelse på valget af intervention til det enkelte barn med CP er bl.a., hvor

tilgængeligt træningsudstyret er samt de økonomiske aspekter, der er forbundet med anskaffelse og

anvendelse af udstyret. I Danmark trænes mange børn med CP i hjemmet, på almindelige skoler

hvor de er enkeltintegrerede eller på klinikker for fysioterapi. Det er langt fra almindeligt, at der her

forefindes gangbånd med vægtaflastning, som flere af studierne i denne litteraturgennemgang

anvender. Her bliver tilgængelighed samt økonomi begrænsende faktorer for valg af denne

interventionsform. Træning, der inkluderer funktionelle øvelser med fx vægtveste eller anden form

for belastning er for mange fysioterapeuter mere tilgængelige øvelser, idet de vil kunne udføres

overalt og uafhængigt af andre ydre faktorer såsom træningsmaskiner og lokalefaciliteter. Ønskes

en ny intervention implementeret i klinisk praksis er det en fordel, at den er let tilgængelig,

økonomisk billig og ikke kræver lang efteruddannelse for den enkelte terapeut. Disse faktorer er

med til at øge behovet for simple træningstiltag, der er lette at overføre fra kliniske studier til

praksis.

Det er klinikerens ansvar at vurdere, hvad det enkelte barn har behov for. Det er vigtigt, at

interventionen er individuelt tilpasset barnets funktionsniveau og behov samt at barnets autonomi

respekteres. Det kan være en udfordring at få børn til at indgå i et samarbejde omkring træning,

såfremt de ikke selv har interesse i øvelserne eller kan se en mening med det, den behandlende

terapeut foreslår. Det er derfor altid vigtigt, at fysioterapeuten tager udgangspunkt i det enkelte

barns ønsker og interesser i overensstemmelse med, hvad der foreligger af evidens på området.

Derfor kan netop denne patientgruppe være vanskelig at udarbejde kliniske retningslinier for.

Til trods for dette bør behovet for kliniske retningslinier samt evidens baseret praksis ikke

negligeres, idet der på nuværende tidspunkt foreligger store udfordringer for den enkelte terapeut i

at vurdere, hvorledes interventionen overfor børn med CP skal tilrettelægges og progredieres.

Denne litteraturgennemgang understøtter behovet for videre forskning indenfor området, både

nationalt såvel som internationalt, idet resultater fra studier til denne patientgruppe er overførbare til

andre lande med samme demografiske baggrund. Det er dog ofte forbundet med store økonomiske

udgifter at lave veludførte RCT studier, hvorfor netop international overførbarhed er vigtig for at

flest muligt kan få udbytte af forskningen.

59

Det er i udarbejdelsen af kliniske retningslinier, samt tilrettelæggelsen af den daglige træning til det

enkelte barn, at en litteraturgennemgang som denne kan være et hjælpende redskab til at skabe

overblik over, hvorledes interventionen bør prioriteres samt progredieres.

Optimalt ville denne litteraturgennemgang kun indeholde firestrenget RCT-studier. Det er det

optimale studiedesign, hvor der er fire grupper af deltagere:

1 - kontrolgruppe

2 - sædvanlig fysioterapeutisk behandling

3 - sædvanlig fysioterapeutisk behandling + interventionsprogram

4 - interventionsprogram

Dette studiedesign vil dog kræve mange deltagere og være meget omkostningsfuldt. Det bør dog

overvejes, hvorvidt det er etisk forsvarligt at have en kontrolgruppe, der ikke modtager nogen form

for behandling. Dette problem kan dog løses ved, at kontrolgruppen efter interventionsstop tilbydes

den træning, der har vist sig at være mest effektiv.

Det er dyrt og kan være vanskeligt, at få så mange deltagere.

Flere store studier af høj metodisk kvalitet med relevante interventionstiltag til denne patientgruppe

er ønskeligt, idet de vil kunne anvendes internationalt og dermed forhåbentligt gøre det nemmere at

finansiere økonomisk. Via yderligere forskning på området kan der opnås højere grad af

evidensbaseret viden og herigennem øges muligheden for mere målrettet træning til børn med CP.

60

Referenceliste

(1) Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan B, et al. Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Dev Med Child Neurol 2005 Aug;47(8):571-576.

(2) Statens institut for folkesundhed. Cerebral Parese Registret. 2011; Available at: http://www.si-folkesundhed.dk/Forskning/Generelt%20om%20forskning/Registre%20og%20follow-up%20studier/Cerebral%20Parese%20Registret.aspx.

(3) International Cerebral Palsy Society. 2009; Available at: http://www.icps.org.uk/joomla/index.php?option=com_content&task=view&id=42&Itemid=67.

(4) Surveillance of Cerebral Palsy in Europe. Surveillance of cerebral palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE). Dev Med Child Neurol 2000 Dec;42(12):816-824.

(5) Spastikerforeningen. Available at: http://www.spastikerforeningen.dk/.

(6) Michelsen SIea. Børn med cerebral parese i Danmark. 2011:Statens Institut for Folkesundhed-www.si-folkesundhed.dk.

(7) Helene Elsass Center. Available at: http://www.elsasscenter.dk/.

(8) Kruse M, et al. Livstidsomkostninger ved cerebral parese. 2006; Available at: http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=livstidsomkostninger%20ved%20cp&source=web&cd=1&ved=0CB8QFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.si-folkesundhed.dk%2Fupload%2Flivstidsomkostninger.pdf&ei=HmzPTpuLObTS4QSssb1f&usg=AFQjCNFPiZUTFtIpC14e3ezI0Jiy2pdOUA&cad=rja.

(9) Fennell EB, Dikel TN. Cognitive and neuropsychological functioning in children with cerebral palsy. J Child Neurol 2001 Jan;16(1):58-63.

(10) Nørgaard JOR. Medicinske fagudtryk: en klinisk ordbog med kommentarer. 3. udgave ed. Kbh.: Dansk Sygeplejeråd; 2009.

(11) Esben P. Cerebral parese med nye øjne 2. 2005; Available at: http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=www.spastikerforeningen.dk%2F5storage%2F...%2Fcp2dk...&source=web&cd=2&ved=0CCQQFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.spastikerforeningen.dk%2F5storage%2F271%2Fcp2dk.pdf&ei=WWvPTpuDB6bk4QTuxMQs&usg=AFQjCNHcudcqxGFtX91dzySK-iSz65u3mg&cad=rja.

(12) Dickinson HO, Parkinson KN, Ravens-Sieberer U, Schirripa G, Thyen U, Arnaud C, et al. Self-reported quality of life of 8-12-year-old children with cerebral palsy: a cross-sectional European study. Lancet 2007 Jun 30;369(9580):2171-2178.

61

(13) Parkes J, White-Koning M, Dickinson HO, Thyen U, Arnaud C, Beckung E, et al. Psychological problems in children with cerebral palsy: a cross-sectional European study. J Child Psychol Psychiatry 2008 Apr;49(4):405-413.

(14) Arnaud C, White-Koning M, Michelsen SI, Parkes J, Parkinson K, Thyen U, et al. Parent-reported quality of life of children with cerebral palsy in Europe. Pediatrics 2008 Jan;121(1):54-64.

(15) Rosenbaum P. Cerebral palsy: what parents and doctors want to know. BMJ 2003 May 3;326(7396):970-974.

(16) Cerebral parese-foreningen. Diagnostisering og utredning. 2010; Available at: http://www.cp.no/index.asp?id=38406.

(17) CanChild Centre for Childhood Disability Research. Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised (GMFCS �– E&R). 2007; Available at: http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=http%3A%2F%2Fmotorgrowth.canchild.ca%2Fen%2Fgmfcs%2Fresources%2Fgmfcser-dk.pdf).&source=web&cd=1&ved=0CBwQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.elsasscenter.dk%2F6storage%2F256%2F2%2Fgmfcs-er-dk.pdf&ei=Em3PTu7FNeHb4QSUtZ1S&usg=AFQjCNHlS3rJRJxbNst4gooNUqaz_XLJYg&cad=rja.

(18) Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, Palisano RJ, Russell DJ, Raina P, et al. Prognosis for gross motor function in cerebral palsy: creation of motor development curves. JAMA 2002 Sep 18;288(11):1357-1363.

(19) Nielsen Kea. Kvaliteten i den fysioterapeutiske træning af børn med cerebral parese. 2010; Available at: http://fysio.dk/fafo/kvalitet/Artikelkonkurrence/Kirsten-Nielsen-Susanne-Hygum-Sorensen-og-Helle-Matzke-Rasmussen-CPOP.

(20) Sonne-Holm, S, Taudorf, K, Bencke, J, Rasmussen, H. Cerebral Parese Behandlingsmuligheder og regimer. 2009; Available at: http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=cerebral%20parese%20behandlingsmuligheder%20og%20regimer%202009&source=web&cd=1&ved=0CCAQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.hvidovrehospital.dk%2FNR%2Frdonlyres%2F86A67811-CFDC-4F14-AF49-1DFDD2504AD8%2F0%2FCerebralparesesamlet.pdf&ei=9KPUTqXkH8SM4gT-wqHBAQ&usg=AFQjCNGdm5n10FEhe5H7Mvc_lD8dC_BEGg&cad=rja.

(21) Bak Andersen I, Matzen P, Bak Andersen I. Evidensbaseret medicin. 3. udgave ed. [Kbh.]: Gad; 2010.

(22) Scianni A, Butler JM, Ada L, Teixeira-Salmela LF. Muscle strengthening is not effective in children and adolescents with cerebral palsy: a systematic review. Aust J Physiother 2009;55(2):81-87.

(23) Gorter H, Holty L, Rameckers EE, Elvers HJ, Oostendorp RA. Changes in endurance and walking ability through functional physical training in children with cerebral palsy. Pediatr Phys Ther 2009 Spring;21(1):31-37.

62

(24) Dodd KJ, Foley S. Partial body-weight-supported treadmill training can improve walking in children with cerebral palsy: a clinical controlled trial. Dev Med Child Neurol 2007 Feb;49(2):101-105.

(25) Mockford M, Caulton JM. Systematic review of progressive strength training in children and adolescents with cerebral palsy who are ambulatory. Pediatr Phys Ther 2008 Winter;20(4):318-333.

(26) Verschuren O, Ketelaar M, Takken T, Helders PJ, Gorter JW. Exercise programs for children with cerebral palsy: a systematic review of the literature. Am J Phys Med Rehabil 2008 May;87(5):404-417.

(27) Danske fysioterapeuter. Gross Motor Function Measure (GMFM). 2011; Available at: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Gross-Motor-Function-Measure-GMFM/.

(28) CanChild. GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE (GMFM) SCORE SHEET (GMFM-88 and GMFM-66 scoring) Version 1.0. 2002; Available at: http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=manual%20for%20the%20gross%20motor%20function%20measure&source=web&cd=2&ved=0CCUQFjAB&url=http%3A%2F%2Fmotorgrowth.canchild.ca%2Fen%2FGMFM%2Fresources%2FGMFMscoresheet.pdf&ei=AVLTTqLUAefU4QSy6NhH&usg=AFQjCNHgYDcprjoxv0ENWWlpKNEW63RBCQ&cad=rja.

(29) Bjarkam CR. Neuroanatomi. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004.

(30) Danneskiold-Samsøe B, Lund H, Avlund K. Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2002.

(31) Wæhrens E, Winkel A, Gyring J. Neurologi og neurorehabilitering. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2006.

(32) Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010.

(33) Bojsen-Møller J. Styrketræning. 2. udgave ed. Brøndby: Danmarks Idræts-Forbund; 2002.

(34) Fleck SJ, Kraemer WJ. Designing resistance training programs. 3. edition ed. Champaign, Ill.: Human Kinetics; 2004.

(35) American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine and Fitness, McCambridge TM, Stricker PR. Strength training by children and adolescents. Pediatrics 2008 Apr;121(4):835-840.

(36) Damsgaard R, Bencke J, Matthiesen G, Petersen JH, Muller J. Is prepubertal growth adversely affected by sport? Med Sci Sports Exerc 2000 Oct;32(10):1698-1703.

(37) Zacho M. Styrketræning for ældre og børn. Dansk sportsmedicin Nr 4, 11 årg 2007.

63

(38) Falk B, Tenenbaum G. The effectiveness of resistance training in children. A meta-analysis. Sports Med 1996 Sep;22(3):176-186.

(39) Payne VG, Morrow JR,Jr, Johnson L, Dalton SN. Resistance training in children and youth: a meta-analysis. Res Q Exerc Sport 1997 Mar;68(1):80-88.

(40) Behm DG, Faigenbaum AD, Falk B, Klentrou P. Canadian Society for Exercise Physiology position paper: resistance training in children and adolescents. Appl Physiol Nutr Metab 2008 Jun;33(3):547-561.

(41) Miller F. Physical therapy of cerebral palsy. New York: Springer; 2007.

(42) Wiley ME, Damiano DL. Lower-extremity strength profiles in spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1998 Feb;40(2):100-107.

(43) McNee AE, Gough M, Morrissey MC, Shortland AP. Increases in muscle volume after plantarflexor strength training in children with spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2009 Jun;51(6):429-435.

(44) Bandholm T, Rose MH, Slok R, Sonne-Holm S, Jensen BR. Ankle torque steadiness is related to muscle activation variability and coactivation in children with cerebral palsy. Muscle Nerve 2009 Sep;40(3):402-410.

(45) Gjerset A, Helge EW, Helge JW. Idrættens træningslære. 2. udgave. Udgivet i samarbejde med Danmarks Idræts-Forbund. 2. udg., 2. oplag ed. Kbh.: Systime Academic; 2005.

(46) Schibye B, Klausen K. Menneskets fysiologi: hvile og arbejde. 2. [i.e. 3.] udgave ed. Kbh.: FADL; 2005.

(47) Michalsik L, Bangsbo J. Aerob og anaerob træning. 1. udgave ed. Brøndby: Danmarks Idræts-Forbund; 2002.

(48) Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet �– ha ndbog om forebyggelse og behandling. 2011; Available at: http://www.sst.dk/publ/Publ2011/BOFO/FysiskAktivitet/Haandbog2011.pdf.

(49) Rimmer JH. Physical fitness levels of persons with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2001 Mar;43(3):208-212.

(50) Verschuren O, Bloemen M, Kruitwagen C, Takken T. Reference values for aerobic fitness in children, adolescents, and young adults who have cerebral palsy and are ambulatory. Phys Ther 2010 Aug;90(8):1148-1156.

(51) Dodd KJ, Imms C, Taylor NF. Physiotherapy and occupational therapy for people with cerebral palsy: a problem-based approach to assessment and management. London: Mac Keith Press; 2010.

(52) Mattern-Baxter K, Bellamy S, Mansoor JK. Effects of intensive locomotor treadmill training on young children with cerebral palsy. Pediatr Phys Ther 2009 Winter;21(4):308-318.

64

(53) American College of Sports Medicine. Health-Related Fitness for Children and Adults with Cerebral Palsy. Available at: http://www.acsm.org/docs/current-comments/health-relatedfitnessforcawithcp.pdf.

(54) Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: translating research into clinical practice. 3. ed. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

(55) Trew M, Everett T. Human movement: an introductory text. 3. ed. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1997.

(56) Cech DJ, Martin SC. Functional movement development across the life span. 2. ed. ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002.

(57) Gormley ME,Jr. Treatment of neuromuscular and musculoskeletal problems in cerebral palsy. Pediatr Rehabil 2001 Jan-Mar;4(1):5-16.

(58) Ross SA, Engsberg JR. Relation between spasticity and strength in individuals with spastic diplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002 Mar;44(3):148-157.

(59) Rodda J, Graham HK. Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algorithm. Eur J Neurol 2001 Nov;8 Suppl 5:98-108.

(60) Gage JR. The treatment of gait problems in cerebral palsy. London: Mac Keith; 2004.

(61) Tind, M.G, Poulsen, J, Larsen, L.V. Dansk udgave af �”Gross Motor Function Measure�”. Available at: http://fysio.dk/Upload/Graphics/PDF-filer/Maaleredskaber/GMFM_ dansk_udgave.pdf.

(62) Russell DJ, Avery LM, Rosenbaum PL, Raina PS, Walter SD, Palisano RJ. Improved scaling of the gross motor function measure for children with cerebral palsy: evidence of reliability and validity. Phys Ther 2000 Sep;80(9):873-885.

(63) Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997 Apr;39(4):214-223.

(64) Palisano RJ, Hanna SE, Rosenbaum PL, Russell DJ, Walter SD, Wood EP, et al. Validation of a model of gross motor function for children with cerebral palsy. Phys Ther 2000 Oct;80(10):974-985.

(65) Russell DJ, Rosenbaum PL, Cadman DT, Gowland C, Hardy S, Jarvis S. The gross motor function measure: a means to evaluate the effects of physical therapy. Dev Med Child Neurol 1989 Jun;31(3):341-352.

(66) Russell DJ, Avery LM, Walter SD, Hanna SE, Bartlett DJ, Rosenbaum PL, et al. Development and validation of item sets to improve efficiency of administration of the 66-item Gross Motor Function Measure in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2010 Feb;52(2):e48-54.

65

(67) Larsen AK. En enklere metode: vejledning i samfundsvidenskabelig forskningsmetode. 1. udgave ed. Kbh.: Akademisk Forlag; 2010.

(68) Helsinki-deklarationen. Helsinki-deklarationen. Available at: http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/R%C3%A5dgivning/ETIK/WMA_DEKLARATIONER/HELSINKI_DEKLARATIONEN.

(69) Andersen D. Sundhedsvidenskabelig forskning. 5. udgave ed. Kbh.: F.A.D.L.; 1999.

(70) Birkler J. Etik i sundhedsvæsenet. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2006.

(71) Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010.

(72) Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 2. utg ed. Stockholm: Natur och Kultur; 2008.

(73) Glasdam S, Beedholm K. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: indblik i videnskabelige metoder. 1. udgave ed. [Kbh.]: Dansk Sygplejeråd; 2011.

(74) Birkler J. Videnskabsteori: en grundbog. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2005.

(75) Jørgensen T, Christensen E, Kampmann JP. Klinisk forskningsmetode: en grundbog. 3. udgave ed. [Kbh.]: Munksgaard Danmark; 2011.

(76) Cochrane. About us. Available at: http://www.cochrane.org/about-us.

(77) PubMed. PubMed. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/.

(78) Ebscohost. Cinahl. Available at: http://www.ebscohost.com/cinahl/.

(79) PEDro. PEDro scale. 1999; Available at: http://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/.

(80) Eek MN, Tranberg R, Zugner R, Alkema K, Beckung E. Muscle strength training to improve gait function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2008 Oct;50(10):759-764.

(81) Lee JH, Sung IY, Yoo JY. Therapeutic effects of strengthening exercise on gait function of cerebral palsy. Disabil Rehabil 2008;30(19):1439-1444.

(82) Unnithan VB, Katsimanis G, Evangelinou C, Kosmas C, Kandrali I, Kellis E. Effect of strength and aerobic training in children with cerebral palsy. Med Sci Sports Exerc 2007 Nov;39(11):1902-1909.

(83) Verschuren O, Ketelaar M, Gorter JW, Helders PJ, Uiterwaal CS, Takken T. Exercise training program in children and adolescents with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2007 Nov;161(11):1075-1081.

66

(84) Scholtes VA, Becher JG, Comuth A, Dekkers H, Van Dijk L, Dallmeijer AJ. Effectiveness of functional progressive resistance exercise strength training on muscle strength and mobility in children with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Dev Med Child Neurol 2010 Jun;52(6):e107-13.

(85) Provost B, Dieruf K, Burtner PA, Phillips JP, Bernitsky-Beddingfield A, Sullivan KJ, et al. Endurance and gait in children with cerebral palsy after intensive body weight-supported treadmill training. Pediatr Phys Ther 2007 Spring;19(1):2-10.

(86) Liao HF, Liu YC, Liu WY, Lin YT. Effectiveness of loaded sit-to-stand resistance exercise for children with mild spastic diplegia: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil 2007 Jan;88(1):25-31.

(87) Fowler EG, Knutson LM, Demuth SK, Siebert KL, Simms VD, Sugi MH, et al. Pediatric endurance and limb strengthening (PEDALS) for children with cerebral palsy using stationary cycling: a randomized controlled trial. Phys Ther 2010 Mar;90(3):367-381.

(88) Dodd KJ, Taylor NF, Graham HK. A randomized clinical trial of strength training in young people with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2003 Oct;45(10):652-657.

(89) Cherng RJ, Liu CF, Lau TW, Hong RB. Effect of treadmill training with body weight support on gait and gross motor function in children with spastic cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil 2007 Jul;86(7):548-555.

(90) Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE. Basisbog i fysioterapi. 1. udg. ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010.

(91) Juul S. Epidemiologi og evidens. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004.

(92) Jamtvedt G, Hagen KB, Bjørndal A. Kunnskapsbasert fysioterapi: metoder og arbeidsmåter. Oslo: Gyldendal akademisk; 2003.

(93) Sundhedsstyrelsen. Litteraturvurdering. Available at: http://www.sst.dk/litteraturvurdering.

(94) Olivo SA, Macedo LG, Gadotti IC, Fuentes J, Stanton T, Magee DJ. Scales to assess the quality of randomized controlled trials: a systematic review. Phys Ther 2008 Feb;88(2):156-175.

(95) de Morton NA. The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: a demographic study. Aust J Physiother 2009;55(2):129-133.

(96) Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther 2003 Aug;83(8):713-721.

67

Litteraturliste American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine and Fitness, McCambridge TM, Stricker PR. Strength training by children and adolescents. Pediatrics 2008 Apr;121(4):835-840. American College of Sports Medicine. Health-Related Fitness for Children and Adults with Cerebral Palsy. Available at: http://www.acsm.org/docs/current-comments/health-relatedfitnessforcawithcp.pdf. Andersen D. Sundhedsvidenskabelig forskning. 5. udgave ed. Kbh.: F.A.D.L.; 1999. Arnaud C, White-Koning M, Michelsen SI, Parkes J, Parkinson K, Thyen U, et al. Parent-reported quality of life of children with cerebral palsy in Europe. Pediatrics 2008 Jan;121(1):54-64. Bak Andersen I, Matzen P, Bak Andersen I. Evidensbaseret medicin. 3. udgave ed. [Kbh.]: Gad; 2010. Bandholm T, Rose MH, Slok R, Sonne-Holm S, Jensen BR. Ankle torque steadiness is related to muscle activation variability and coactivation in children with cerebral palsy. Muscle Nerve 2009 Sep;40(3):402-410. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan B, et al. Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Dev Med Child Neurol 2005 Aug;47(8):571-576. Behm DG, Faigenbaum AD, Falk B, Klentrou P. Canadian Society for Exercise Physiology position paper: resistance training in children and adolescents. Appl Physiol Nutr Metab 2008 Jun;33(3):547-561. Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010. Birkler J. Etik i sundhedsvæsenet. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2006. Birkler J. Videnskabsteori: en grundbog. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2005. Bjarkam CR. Neuroanatomi. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004. Blindheim S. Den komplekse idrettsprestasjonen . 2010; Available at: http://www.olympiatoppen.no/fagavdelinger/trening/teknikkmotorikk/fagstoff/hovedfagsoppgave_basistrening/page2060.html#anc_13. Bojsen-Møller J. Styrketræning. 2. udgave ed. Brøndby: Danmarks Idræts-Forbund; 2002. CanChild. GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE (GMFM) SCORE SHEET (GMFM-88 and GMFM-66 scoring) Version 1.0. 2002; Available at: http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=manual%20for%20the%20gross%20motor%20function

68

%20measure&source=web&cd=2&ved=0CCUQFjAB&url=http%3A%2F%2Fmotorgrowth.canchild.ca%2Fen%2FGMFM%2Fresources%2FGMFMscoresheet.pdf&ei=AVLTTqLUAefU4QSy6NhH&usg=AFQjCNHgYDcprjoxv0ENWWlpKNEW63RBCQ&cad=rja. CanChild Centre for Childhood Disability Research. Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised (GMFCS �– E&R). 2007; Available at: http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=http%3A%2F%2Fmotorgrowth.canchild.ca%2Fen%2Fgmfcs%2Fresources%2Fgmfcser-dk.pdf).&source=web&cd=1&ved=0CBwQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.elsasscenter.dk%2F6storage%2F256%2F2%2Fgmfcs-er-dk.pdf&ei=Em3PTu7FNeHb4QSUtZ1S&usg=AFQjCNHlS3rJRJxbNst4gooNUqaz_XLJYg&cad=rja. Cech DJ, Martin SC. Functional movement development across the life span. 2. ed. ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002. Cerebral parese-foreningen. Diagnostisering og utredning. 2010; Available at: http://www.cp.no/index.asp?id=38406. Cherng RJ, Liu CF, Lau TW, Hong RB. Effect of treadmill training with body weight support on gait and gross motor function in children with spastic cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil 2007 Jul;86(7):548-555. Cochrane. About us. Available at: http://www.cochrane.org/about-us. Damsgaard R, Bencke J, Matthiesen G, Petersen JH, Muller J. Is prepubertal growth adversely affected by sport? Med Sci Sports Exerc 2000 Oct;32(10):1698-1703. Danneskiold-Samsøe B, Lund H, Avlund K. Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2002. Danske fysioterapeuter. Gross Motor Function Measure (GMFM). 2011; Available at: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Gross-Motor-Function-Measure-GMFM/. de Morton NA. The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: a demographic study. Aust J Physiother 2009;55(2):129-133. Dickinson HO, Parkinson KN, Ravens-Sieberer U, Schirripa G, Thyen U, Arnaud C, et al. Self-reported quality of life of 8-12-year-old children with cerebral palsy: a cross-sectional European study. Lancet 2007 Jun 30;369(9580):2171-2178. Dodd KJ, Foley S. Partial body-weight-supported treadmill training can improve walking in children with cerebral palsy: a clinical controlled trial. Dev Med Child Neurol 2007 Feb;49(2):101-105. Dodd KJ, Taylor NF, Graham HK. A randomized clinical trial of strength training in young people with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2003 Oct;45(10):652-657.

69

Dodd KJ, Imms C, Taylor NF. Physiotherapy and occupational therapy for people with cerebral palsy: a problem-based approach to assessment and management. London: Mac Keith Press; 2010. Ebscohost. Cinahl. Available at: http://www.ebscohost.com/cinahl/. Eek MN, Tranberg R, Zugner R, Alkema K, Beckung E. Muscle strength training to improve gait function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2008 Oct;50(10):759-764. Esben P. Cerebral parese med nye øjne 2. 2005; Available at: http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=www.spastikerforeningen.dk%2F5storage%2F...%2Fcp2dk...&source=web&cd=2&ved=0CCQQFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.spastikerforeningen.dk%2F5storage%2F271%2Fcp2dk.pdf&ei=WWvPTpuDB6bk4QTuxMQs&usg=AFQjCNHcudcqxGFtX91dzySK-iSz65u3mg&cad=rja. Faigenbaum AD. Strength training for children and adolescents. Clin Sports Med 2000 Oct;19(4):593-619. Falk B, Tenenbaum G. The effectiveness of resistance training in children. A meta-analysis. Sports Med 1996 Sep;22(3):176-186. Fennell EB, Dikel TN. Cognitive and neuropsychological functioning in children with cerebral palsy. J Child Neurol 2001 Jan;16(1):58-63. Fleck SJ, Kraemer WJ. Designing resistance training programs. 3. edition ed. Champaign, Ill.: Human Kinetics; 2004. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 2. utg ed. Stockholm: Natur och Kultur; 2008. Fowler EG, Knutson LM, Demuth SK, Siebert KL, Simms VD, Sugi MH, et al. Pediatric endurance and limb strengthening (PEDALS) for children with cerebral palsy using stationary cycling: a randomized controlled trial. Phys Ther 2010 Mar;90(3):367-381. Gage JR. The treatment of gait problems in cerebral palsy. London: Mac Keith; 2004. Gage JR, Schwartz MH, Koop SE, Novacheck TF. The Identification and treatment of gait problems in cerebral palsy. London: Mac Keith Press; 2009. Gjerset A, Helge EW, Helge JW. Idrættens træningslære. 2. udgave. Udgivet i samarbejde med Danmarks Idræts-Forbund. 2. udg., 2. oplag ed. Kbh.: Systime Academic; 2005. Glasdam S, Beedholm K. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: indblik i videnskabelige metoder. 1. udgave ed. [Kbh.]: Dansk Sygplejeråd; 2011. Gormley ME,Jr. Treatment of neuromuscular and musculoskeletal problems in cerebral palsy. Pediatr Rehabil 2001 Jan-Mar;4(1):5-16.

70

Gorter H, Holty L, Rameckers EE, Elvers HJ, Oostendorp RA. Changes in endurance and walking ability through functional physical training in children with cerebral palsy. Pediatr Phys Ther 2009 Spring;21(1):31-37. Gronsdal EG. Endorfiner - kroppens eget rusmiddel. 2005; Available at: http://www.sinnetshelse.no/artikler/endorfiner.htm. Gyldendals Leksikon. Available at: http://www.denstoredanske.dk/Natur_og_miljø/Biokemi_og_molekylærbiologi/Biokemi/endorfiner. Helene Elsass Center. Available at: http://www.elsasscenter.dk/. Helsinki-deklarationen. Helsinki-deklarationen. Available at: http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/R%C3%A5dgivning/ETIK/WMA_DEKLARATIONER/HELSINKI_DEKLARATIONEN. International Cerebral Palsy Society. 2009; Available at: http://www.icps.org.uk/joomla/index.php?option=com_content&task=view&id=42&Itemid=67. Jakobsen RK. Endorfiner giver runner�’s high. 2010; Available at: http://illvid.dk/rasmus-kragh-jakobsen/endorfiner-giver-runner-s-high. Jamtvedt G, Hagen KB, Bjørndal A. Kunnskapsbasert fysioterapi: metoder og arbeidsmåter. Oslo: Gyldendal akademisk; 2003. Jørgensen T, Christensen E, Kampmann JP. Klinisk forskningsmetode: en grundbog. 3. udgave ed. [Kbh.]: Munksgaard Danmark; 2011. Juul S. Epidemiologi og evidens. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004. Kruse M, et al. Livstidsomkostninger ved cerebral parese. 2006; Available at: http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=livstidsomkostninger%20ved%20cp&source=web&cd=1&ved=0CB8QFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.si-folkesundhed.dk%2Fupload%2Flivstidsomkostninger.pdf&ei=HmzPTpuLObTS4QSssb1f&usg=AFQjCNFPiZUTFtIpC14e3ezI0Jiy2pdOUA&cad=rja. Larsen AK. En enklere metode: vejledning i samfundsvidenskabelig forskningsmetode. 1. udgave ed. Kbh.: Akademisk Forlag; 2010. Lee JH, Sung IY, Yoo JY. Therapeutic effects of strengthening exercise on gait function of cerebral palsy. Disabil Rehabil 2008;30(19):1439-1444. Liao HF, Liu YC, Liu WY, Lin YT. Effectiveness of loaded sit-to-stand resistance exercise for children with mild spastic diplegia: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil 2007 Jan;88(1):25-31. Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010.

71

Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE. Basisbog i fysioterapi. 1. udg. ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther 2003 Aug;83(8):713-721. Mattern-Baxter K, Bellamy S, Mansoor JK. Effects of intensive locomotor treadmill training on young children with cerebral palsy. Pediatr Phys Ther 2009 Winter;21(4):308-318. McNee AE, Gough M, Morrissey MC, Shortland AP. Increases in muscle volume after plantarflexor strength training in children with spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2009 Jun;51(6):429-435. Michalsik L, Bangsbo J. Aerob og anaerob træning. 1. udgave ed. Brøndby: Danmarks Idræts-Forbund; 2002. Michelsen SIea. Børn med cerebral parese i Danmark. 2011:Statens Institut for Folkesundhed-www.si-folkesundhed.dk. Miller F. Physical therapy of cerebral palsy. New York: Springer; 2007. Mockford M, Caulton JM. Systematic review of progressive strength training in children and adolescents with cerebral palsy who are ambulatory. Pediatr Phys Ther 2008 Winter;20(4):318-333. Nielsen Kea. Kvaliteten i den fysioterapeutiske træning af børn med cerebral parese. 2010; Available at: http://fysio.dk/fafo/kvalitet/Artikelkonkurrence/Kirsten-Nielsen-Susanne-Hygum-Sorensen-og-Helle-Matzke-Rasmussen-CPOP. Nørgaard JOR. Medicinske fagudtryk: en klinisk ordbog med kommentarer. 3. udgave ed. Kbh.: Dansk Sygeplejeråd; 2009. Olivo SA, Macedo LG, Gadotti IC, Fuentes J, Stanton T, Magee DJ. Scales to assess the quality of randomized controlled trials: a systematic review. Phys Ther 2008 Feb;88(2):156-175. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997 Apr;39(4):214-223. Palisano RJ, Hanna SE, Rosenbaum PL, Russell DJ, Walter SD, Wood EP, et al. Validation of a model of gross motor function for children with cerebral palsy. Phys Ther 2000 Oct;80(10):974-985. Parkes J, White-Koning M, Dickinson HO, Thyen U, Arnaud C, Beckung E, et al. Psychological problems in children with cerebral palsy: a cross-sectional European study. J Child Psychol Psychiatry 2008 Apr;49(4):405-413.

72

Payne VG, Morrow JR,Jr, Johnson L, Dalton SN. Resistance training in children and youth: a meta-analysis. Res Q Exerc Sport 1997 Mar;68(1):80-88. PEDro. PEDro scale. 1999; Available at: http://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/. Provost B, Dieruf K, Burtner PA, Phillips JP, Bernitsky-Beddingfield A, Sullivan KJ, et al. Endurance and gait in children with cerebral palsy after intensive body weight-supported treadmill training. Pediatr Phys Ther 2007 Spring;19(1):2-10. PubMed. PubMed. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. Rimmer JH. Physical fitness levels of persons with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2001 Mar;43(3):208-212. Rodda J, Graham HK. Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algorithm. Eur J Neurol 2001 Nov;8 Suppl 5:98-108. Rosenbaum P. Cerebral palsy: what parents and doctors want to know. BMJ 2003 May 3;326(7396):970-974. Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, Palisano RJ, Russell DJ, Raina P, et al. Prognosis for gross motor function in cerebral palsy: creation of motor development curves. JAMA 2002 Sep 18;288(11):1357-1363. Ross SA, Engsberg JR. Relation between spasticity and strength in individuals with spastic diplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002 Mar;44(3):148-157. Russell DJ, Avery LM, Rosenbaum PL, Raina PS, Walter SD, Palisano RJ. Improved scaling of the gross motor function measure for children with cerebral palsy: evidence of reliability and validity. Phys Ther 2000 Sep;80(9):873-885. Russell DJ, Avery LM, Walter SD, Hanna SE, Bartlett DJ, Rosenbaum PL, et al. Development and validation of item sets to improve efficiency of administration of the 66-item Gross Motor Function Measure in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2010 Feb;52(2):e48-54. Russell DJ, Rosenbaum PL, Cadman DT, Gowland C, Hardy S, Jarvis S. The gross motor function measure: a means to evaluate the effects of physical therapy. Dev Med Child Neurol 1989 Jun;31(3):341-352. Schibye B, Klausen K. Menneskets fysiologi: hvile og arbejde. 2. [i.e. 3.] udgave ed. Kbh.: FADL; 2005. Scholtes VA, Becher JG, Comuth A, Dekkers H, Van Dijk L, Dallmeijer AJ. Effectiveness of functional progressive resistance exercise strength training on muscle strength and mobility in children with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Dev Med Child Neurol 2010 Jun;52(6):e107-13.

73

Scianni A, Butler JM, Ada L, Teixeira-Salmela LF. Muscle strengthening is not effective in children and adolescents with cerebral palsy: a systematic review. Aust J Physiother 2009;55(2):81-87. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: translating research into clinical practice. 3. ed. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. Sonne-Holm, S, Taudorf, K, Bencke, J, Rasmussen, H. Cerebral Parese Behandlingsmuligheder og regimer. 2009; Available at: http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=cerebral%20parese%20behandlingsmuligheder%20og%20regimer%202009&source=web&cd=1&ved=0CCAQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.hvidovrehospital.dk%2FNR%2Frdonlyres%2F86A67811-CFDC-4F14-AF49-1DFDD2504AD8%2F0%2FCerebralparesesamlet.pdf&ei=9KPUTqXkH8SM4gT-wqHBAQ&usg=AFQjCNGdm5n10FEhe5H7Mvc_lD8dC_BEGg&cad=rja. Spastikerforeningen. Available at: http://www.spastikerforeningen.dk/. Statens institut for folkesundhed. Cerebral Parese Registret. 2011; Available at: http://www.si-folkesundhed.dk/Forskning/Generelt%20om%20forskning/Registre%20og%20follow-up%20studier/Cerebral%20Parese%20Registret.aspx. Stricker PR. Sports training issues for the pediatric athlete. Pediatr Clin North Am 2002 Aug;49(4):793-802, vii. Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet �– håndbog om forebyggelse og behandling. 2011; Available at: http://www.sst.dk/publ/Publ2011/BOFO/FysiskAktivitet/Haandbog2011.pdf. Sundhedsstyrelsen. Litteraturvurdering. Available at: http://www.sst.dk/litteraturvurdering. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe. Surveillance of cerebral palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE). Dev Med Child Neurol 2000 Dec;42(12):816-824. Tind, M.G, Poulsen, J, Larsen, L.V. Dansk udgave af �”Gross Motor Function Measure�”. Available at: http://fysio.dk/Upload/Graphics/PDF-filer/Maaleredskaber/GMFM_ dansk_udgave.pdf. Trew M, Everett T. Human movement: an introductory text. 3. ed. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1997. Unnithan VB, Katsimanis G, Evangelinou C, Kosmas C, Kandrali I, Kellis E. Effect of strength and aerobic training in children with cerebral palsy. Med Sci Sports Exerc 2007 Nov;39(11):1902-1909. Verschuren O, Bloemen M, Kruitwagen C, Takken T. Reference values for aerobic fitness in children, adolescents, and young adults who have cerebral palsy and are ambulatory. Phys Ther 2010 Aug;90(8):1148-1156.

74

Verschuren O, Ketelaar M, Gorter JW, Helders PJ, Uiterwaal CS, Takken T. Exercise training program in children and adolescents with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2007 Nov;161(11):1075-1081. Verschuren O, Ketelaar M, Takken T, Helders PJ, Gorter JW. Exercise programs for children with cerebral palsy: a systematic review of the literature. Am J Phys Med Rehabil 2008 May;87(5):404-417. Wæhrens E, Winkel A, Gyring J. Neurologi og neurorehabilitering. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2006. Wiley ME, Damiano DL. Lower-extremity strength profiles in spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1998 Feb;40(2):100-107. Zacho M. Styrketræning for ældre og børn. Dansk sportsmedicin Nr 4, 11 årg 2007.

75

Bilag 1 – Cochrane søgehistorie Søgehistorie på Cochrane udfra MeSH termer:

Search Hits Edit Delete

MeSH descriptor Cerebral Palsy explode all trees 534 edit delete

MeSH descriptor Resistance Training explode all trees 550 edit delete

MeSH descriptor Weight Lifting explode all trees 730 edit delete

MeSH descriptor Exercise Tolerance explode all trees 1368 edit delete

MeSH descriptor Physical Fitness explode tree 1 1749 edit delete

MeSH descriptor Physical Endurance explode all trees 3545 edit delete

(#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6) 5794 edit delete

MeSH descriptor Gait explode all trees 862 edit delete

MeSH descriptor Walking explode all trees 1894 edit delete

MeSH descriptor Mobility Limitation explode all trees 115 edit delete

MeSH descriptor Gait Disorders, Neurologic explode all trees 207 edit delete

(#8 OR #9 OR #10 OR #11) 2704 edit delete

(#1 AND #7 AND #12) 11 edit delete

Søgehistorie på Cochrane udfra fritekstsøgning: ID Search Hits Edit Delete

#1 "Cerebral palsy" or "Cerebral parese" or (CP) 5485 edit delete

#2 "Resistance training" or "Weight Lifting" or "Exercise training" or "Strength exercise" or "Strength exercises" 3835 edit delete

#3 "Progressive resistance training" or "Progressive resistance exercise" or "Progressive resistance exercises" or "muscle strengthening exercise" or "muscle strengthening exercises"

244 edit delete

#4 "muscle strengthening program" or "Strengthening program" 40 edit delete

#5 "Aerob Training" or "Aerob exercise" or "Aerob exercises" or "Endurance exercise" or "Endurance exercises" 491 edit delete

#6 "Exercise Tolerance" or "Physical Fitness" or "Physical Endurance" or "Cardio training" or "Cardio exercise" 6840 edit delete

#7 "Cardio exercises" or "Fitness training" or "Fitness exercise" or "Fitness exercises" or "exercise therapy" 4891 edit delete

76

#8 "exercise therapy" or "aerobic exercises" or "aerobic exercise" or "physical exercise" or "physical exercises" 6804 edit delete

#9 "physical training" or "Aerobic training" or "endurance training" 1648 edit delete

#10 (#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9) 14792 edit delete

#11 "Human locomotion" or "Human movement" or (Gait) or (Walking) or "Mobility Limitation" 9040 edit delete

#12 "gross motor function" or (gmfm) or "Gait Disorders" 391 edit delete

#13 (#11 OR #12) 9136 edit delete

#14 (#1 AND #10 AND #13) 96 edit delete

Søgehistorie på Cochrane �– samlet: ID Search Hits Edit Delete

#1 "Cerebral palsy" or "Cerebral parese" or (CP) 5485 edit delete

#2 MeSH descriptor Cerebral Palsy explode all trees 534 edit delete

#3 (#1 OR #2) 5485 edit delete

#4 MeSH descriptor Resistance Training explode all trees 550 edit delete

#5 MeSH descriptor Weight Lifting explode all trees 730 edit delete

#6 "Resistance training" or "Weight Lifting" or "Exercise training" or "Strength exercise" or "Strength exercises" 3835 edit delete

#7 "Progressive resistance training" or "Progressive resistance exercise" or "Progressive resistance exercises" or "muscle strengthening exercise" or "muscle strengthening exercises"

244 edit delete

#8 "muscle strengthening program" or "Strengthening program" 40 edit delete

#9 (#4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8) 3925 edit delete

#10 "Aerob Training" or "Aerob exercise" or "Aerob exercises" or "Endurance exercise" or "Endurance exercises" 491 edit delete

#11 "Exercise Tolerance" or "Physical Fitness" or "Physical Endurance" or "Cardio training" or "Cardio exercise" 6840 edit delete

#12 "Cardio exercises" or "Fitness training" or "Fitness exercise" or "Fitness exercises" or "exercise therapy" 4891 edit delete

#13 "aerobic exercise" or "aerobic exercises" or "physical exercise" or "physical exercises" or "physical training" 3191 edit delete

#14 "Aerobic training" or "endurance training" 916 edit delete

77

#15 MeSH descriptor Exercise Tolerance explode all trees 1368 edit delete

#16 MeSH descriptor Physical Fitness explode tree 1 1749 edit delete

#17 MeSH descriptor Physical Endurance explode all trees 3545 edit delete

#18 (#10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17) 13229 edit delete

#19 (#9 OR #18) 14905 edit delete

#20 "Human locomotion" or "Human movement" or (Gait) or (Walking) or "Mobility Limitation" 9040 edit delete

#21 "gross motor function" or (gmfm) or "Gait Disorders" 391 edit delete

#22 MeSH descriptor Gait explode all trees 862 edit delete

#23 MeSH descriptor Walking explode all trees 1894 edit delete

#24 MeSH descriptor Mobility Limitation explode all trees 115 edit delete

#25 MeSH descriptor Gait Disorders, Neurologic explode all trees 207 edit delete

#26 (#20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25) 9137 edit delete

#27 (#3 AND #19 AND #26) 96 edit delete

78

Bilag 2 – PubMed søgehistorie Søgehistorie på Pubmed udfra MeSH termer: Search

Add to builder

Query Items found

Time

#16 Add Search #4 AND #14 AND #15 35 05:24:54 #15 Add Search #11 OR #13 29662 05:24:33 #14 Add Search #5 OR #9 41437 05:24:17 #13 Add Search "Walking"[Mesh] OR "Mobility

Limitation"[Mesh] 15757 05:23:14

#11 Add Search "Gait"[Mesh] OR "Gait Disorders, Neurologic"[Mesh]

17082 05:22:19

#9 Add Search "Physical Endurance"[Mesh] OR "Exercise Tolerance"[Mesh] OR "Physical Fitness"[Mesh]

37558 05:21:42

#5 Add Search "Weight Lifting"[Mesh] OR "Resistance Training"[Mesh]

4987 05:19:31

#4 Add Search "Cerebral Palsy"[Mesh] OR "Cerebral palsy, spastic, diplegic" [Supplementary Concept]

13802 05:19:02

Søgehistorie på PubMed udfra fritekstsøgning: Search

Add to builder

Query Items found

Time

#18 Add Search #13 AND #16 AND #17 173 05:46:52 #17 Add Search ”Human locomotion” OR ”Human movement” OR

Gait OR Walking OR "Mobility Limitation" OR ”gross motor function” OR gmfm OR "Gait Disorders"

66031 05:46:35

#16 Add Search #14 OR #15 125579 05:43:01 #15 Add Search ”Aerob Training” OR ”Aerob exercise” OR ”Aerob

exercises” OR ”Endurance exercise” OR ”Endurance exercises” OR "Exercise Tolerance" OR "Physical Fitness" OR "Physical Endurance" OR “Cardio training” OR “Cardio exercise” OR “Cardio exercises” OR “Fitness training” OR “Fitness exercise” OR “Fitness exercises” OR “exercise therapy” OR “aerobic exercise” OR “aerobic exercises” OR “physical exercise” OR “physical exercises” OR “physical training” OR “Aerobic training” OR "endurance training"

119101 05:42:39

#14 Add Search ”Resistance training” OR "Weight Lifting" OR “Exercise training” OR ”Strength exercise” OR ”Strength exercises” OR ”Progressive resistance training” OR ”Progressive resistance exercise” OR ”Progressive resistance exercises” OR “muscle strengthening exercise” OR “muscle strengthening exercises” OR “muscle strengthening program” OR “Strengthening program”

14697 05:37:18

#13 Add Search ”Cerebral palsy” OR ”Cerebral parese” OR CP 54214 05:34:35

79

Bilag 3 – CINAHL søgehistorie Søgehistorie på CINAHL udfra fritekstsøgning: Search ID#

Search Terms Search Options Actions

S19 S1 and S14 and S18 Search modes - Boolean/Phrase

View Results (131) View Details Edit

S18 S15 or S16 or S17 Search modes - Boolean/Phrase


S17 gmfm OR "Gait Disorders" OR ”gross motor function”

Search modes - Boolean/Phrase


S16 Walking OR "Mobility Limitation" OR ”gross motor function”



S15 ”Human locomotion” OR ”Human movement” OR Gait



S14 S2 or S3 or S4 or S5 or S6 or S7 or S8 or S9 or S10 or S11 or S12 or S13



S13 "endurance training" Search modes - Boolean/Phrase


S12 “physical exercises” OR “physical training” OR “Aerobic training”



S11 “aerobic exercise” OR “aerobic exercises” OR “physical exercise”



S10 “Fitness exercise” OR “Fitness exercises” OR “exercise therapy”



S9 “Cardio exercise” OR “Cardio exercises” OR “Fitness training”



S8 "Physical Fitness" OR "Physical Endurance" OR “Cardio training”



S7 ”Aerob exercises” OR ”Endurance exercise” OR ”Endurance exercises”



S6 ”Aerob Training” OR ”Aerob exercise” OR "Exercise Tolerance"



S5 “muscle strengthening exercises” OR “muscle strengthening program” OR “Strengthening program”



S4 ”Progressive resistance Search modes - View Results (190)

80

exercise” OR ”Progressive resistance exercises” OR “muscle strengthening exercise”

Boolean/Phrase View Details Edit

S3 ”Strength exercise” OR ”Strength exercises” OR ”Progressive resistance training”



S2 ”Resistance training” OR "Weight Lifting" OR “Exercise training”



S1 ”Cerebral palsy” OR ”Cerebral parese” OR CP



Søgehistorie på CINAHL �– samlet: Search

ID# Search Terms Search Options Actions

S26 S3 and S24 and S25 Search modes - Boolean/Phrase


S25 S9 or S18 Search modes - Boolean/Phrase


S24 S19 or S20 or S21 or S22 or S23 Search modes - Boolean/Phrase


S23 gmfm OR "Gait Disorders" Search modes - Boolean/Phrase


S22 Walking OR "Mobility Limitation" OR ”gross motor function”



S21 ”Human locomotion” OR ”Human movement” OR Gait



S20 (MH "Walking") Search modes - Boolean/Phrase


S19 (MH "Gait") OR (MH "Gait Disorders, Neurologic")



S18 S10 or S11 or S12 or S13 or S14 or S15 or S16 or S17



S17 "endurance training" Search modes - Boolean/Phrase


S16 “physical exercises” OR “physical training” OR “Aerobic training”



81

S15 “aerobic exercise” OR “aerobic exercises” OR “physical exercise”



S14 “Fitness exercise” OR “Fitness exercises” OR “exercise therapy”



S13 “Cardio exercise” OR “Cardio exercises” OR “Fitness training”



S12 "Physical Fitness" OR "Physical Endurance" OR “Cardio training”



S11 ”Aerob exercise” OR ”Aerob exercises” OR "Exercise Tolerance"



S10 ”Aerob Training” OR ”Endurance exercise” OR ”Endurance exercises”



S9 S4 or S5 or S6 or S7 or S8 Search modes - Boolean/Phrase


S8 “muscle strengthening exercises” OR “muscle strengthening program” OR “Strengthening program”



S7 ”Progressive resistance exercise” OR ”Progressive resistance exercises” OR “muscle strengthening exercise”



S6 ”Strength exercise” OR ”Strength exercises” OR ”Progressive resistance training”



S5 ”Resistance training” OR "Weight Lifting" OR “Exercise training”



S4 (MH "Physical Therapy") OR (MH "Exercise")



S3 S1 or S2 Search modes - Boolean/Phrase


S2 ”Cerebral palsy” OR ”Cerebral parese” OR cp



S1 (MH "Cerebral Palsy") Search modes - Boolean/Phrase


82

Bilag 4 – PEDro søgehistorie Søgehistorie på PEDro udfra 1. søgematrix:

Title Method Score (/10)

Select Record

Habitual physical activity can be increased in people with cerebral palsy: a systematic review [with consumer summary]

systematic review N/A Select

A systematic review of common physiotherapy interventions in school-aged children with cerebral palsy


Muscle strengthening is not effective in children and adolescents with cerebral palsy: a systematic review


Effectiveness of physical therapy interventions for children with cerebral palsy: a systematic review


Review of selected physical therapy interventions for school age children with disabilities


Systematic review of progressive, strength training in children and adolescents with cerebral palsy who are ambulatory


Exercise programs for children with cerebral palsy: a systematic review of the literature


Effectiveness of static weight-bearing exercises in children with cerebral palsy systematic review N/A Select

A systematic review finds that methodological quality is better than its reputation but can be improved in physiotherapy trials in childhood cerebral palsy


Efficacy and effectiveness of physical therapy in enhancing postural control in children with cerebral palsy


A systematic review of the effectiveness of strength-training programs for people with cerebral palsy


Review of the effects of progressive resisted muscle strengthening in children with cerebral palsy: a clinical consensus exercise


Exercise training program in children and adolescents with cerebral palsy: a randomized controlled trial clinical trial 8/10 Select

The effects of a 'home-based' task-oriented exercise programme on motor and balance performance in children with spastic cerebral palsy and severe traumatic brain injury [with consumer summary]

clinical trial 7/10 Select

Immediate and long-term effects of hippotherapy on symmetry of adductor muscle activity and functional ability in children with spastic cerebral palsy clinical trial 7/10 Select

Effects of task-oriented training on mobility function in children with cerebral palsy clinical trial 6/10 Select The combined effect of lower-limb multilevel Botulinum toxin type a and comprehensive rehabilitation on mobility in children with cerebral palsy: a randomized clinical trial


Effects of biofeedback treatment on gait in children with cerebral palsy clinical trial 6/10 Select Effect of functional strength training on functional motor performance in young children with cerebral palsy clinical trial 5/10 Select

Therapeutic effects of strengthening exercise on gait function of cerebral palsy clinical trial 5/10 Select Effectiveness of loaded sit-to-stand resistance exercise for children with mild spastic diplegia: a randomized clinical trial clinical trial 5/10 Select

Effect of multilevel Botulinum toxin a and comprehensive rehabilitation on gait in cerebral palsy clinical trial 5/10 Select

Recovery of muscle strength following multi-level orthopaedic surgery in diplegic cerebral palsy clinical trial 5/10 Select

83


Select Record

Effect of strength and aerobic training in children with cerebral palsy clinical trial 5/10 Select Effects of a postoperative strength-training program on the walking ability of children with cerebral palsy: a randomized controlled trial clinical trial 5/10 Select

Strength training in adolescent learners with cerebral palsy: a randomized controlled trial [with consumer summary] clinical trial 5/10 Select

Comparison of motor outcomes after selective dorsal rhizotomy with and without preoperative intensified physiotherapy in children with spastic diplegic cerebral palsy clinical trial 5/10 Select

The effect of quadriceps femoris muscle strengthening exercises on spasticity in children with cerebral palsy clinical trial 5/10 Select

The effect of electrical stimulation on the trunk control in young children with spastic diplegic cerebral palsy clinical trial 5/10 Select

Effect of strength training of muscles of lower limb of young children with cerebral palsy on gross motor function clinical trial 4/10 Select

A modified constraint-induced movement therapy (CIT) program improves paretic arm use and function in children with cerebral palsy clinical trial 4/10 Select

(The effect of functional strength training in spastic cerebral palsy) [Chinese -simplified characters] clinical trial 4/10 Select

Effects of isokinetic exercise on adolescents with cerebral palsy clinical trial 4/10 Select Increasing ankle strength to improve gait and function in children with cerebral palsy: a pilot study clinical trial 3/10 Select

Søgehistorie på PEDro udfra 2. søgematrix:


Select Record





Muscle strengthening is not effective in children and adolescents with cerebral palsy: a systematic review


Effectiveness of physical therapy interventions for children with cerebral palsy: a systematic review


Review of selected physical therapy interventions for school age children with disabilities


Systematic review of progressive, strength training in children and adolescents with cerebral palsy who are ambulatory


Effectiveness of static weight-bearing exercises in children with cerebral palsy systematic review N/A Select

A systematic review finds that methodological quality is better than its reputation but can be improved in physiotherapy trials in childhood cerebral palsy


Efficacy and effectiveness of physical therapy in enhancing postural control in children with cerebral palsy


A systematic review of the effectiveness of strength-training programs for people with cerebral palsy


Review of the effects of progressive resisted muscle strengthening in children with cerebral palsy: a clinical consensus exercise


The effects of a 'home-based' task-oriented exercise programme on motor and balance clinical trial 7/10 Select

84


Select Record

performance in children with spastic cerebral palsy and severe traumatic brain injury [with consumer summary] A randomized clinical trial of strength training in young people with cerebral palsy clinical trial 7/10 Select Pediatric endurance and limb strengthening (PEDALS) for children with cerebral palsy using stationary cycling: a randomized controlled trial clinical trial 6/10 Select

Effects of task-oriented training on mobility function in children with cerebral palsy clinical trial 6/10 Select Effects of a postoperative resistive exercise program on the knee extension and flexion torque in children with cerebral palsy: a randomized clinical trial clinical trial 6/10 Select

The combined effect of lower-limb multilevel Botulinum toxin type a and comprehensive rehabilitation on mobility in children with cerebral palsy: a randomized clinical trial


Effects of biofeedback treatment on gait in children with cerebral palsy clinical trial 6/10 Select Effect of functional strength training on functional motor performance in young children with cerebral palsy clinical trial 5/10 Select

Therapeutic effects of strengthening exercise on gait function of cerebral palsy clinical trial 5/10 Select Effectiveness of loaded sit-to-stand resistance exercise for children with mild spastic diplegia: a randomized clinical trial clinical trial 5/10 Select

Effect of multilevel Botulinum toxin a and comprehensive rehabilitation on gait in cerebral palsy clinical trial 5/10 Select

Recovery of muscle strength following multi-level orthopaedic surgery in diplegic cerebral palsy clinical trial 5/10 Select

Effects of a postoperative strength-training program on the walking ability of children with cerebral palsy: a randomized controlled trial clinical trial 5/10 Select

Strength training in adolescent learners with cerebral palsy: a randomized controlled trial [with consumer summary] clinical trial 5/10 Select

Strength training can have unexpected effects on the self-concept of children with cerebral palsy clinical trial 5/10 Select

Comparison of motor outcomes after selective dorsal rhizotomy with and without preoperative intensified physiotherapy in children with spastic diplegic cerebral palsy clinical trial 5/10 Select

The effect of quadriceps femoris muscle strengthening exercises on spasticity in children with cerebral palsy clinical trial 5/10 Select

The effect of electrical stimulation on the trunk control in young children with spastic diplegic cerebral palsy clinical trial 5/10 Select

Effect of strength training of muscles of lower limb of young children with cerebral palsy on gross motor function clinical trial 4/10 Select

A modified constraint-induced movement therapy (CIT) program improves paretic arm use and function in children with cerebral palsy clinical trial 4/10 Select

(The effect of functional strength training in spastic cerebral palsy) [Chinese -simplified characters] clinical trial 4/10 Select

Effects of isokinetic exercise on adolescents with cerebral palsy clinical trial 4/10 Select Neuromuscular adaptations to eccentric strength training in children and adolescents with cerebral palsy clinical trial 3/10 Select

Increasing ankle strength to improve gait and function in children with cerebral palsy: a pilot study clinical trial 3/10 Select

85



Select Record





Effects of partial body weight supported treadmill training on children with cerebral palsy


A systematic review of the effectiveness of aerobic exercise interventions for children with cerebral palsy: an AACPDM evidence report


Pediatric endurance and limb strengthening (PEDALS) for children with cerebral palsy using stationary cycling: a randomized controlled trial clinical trial 6/10 Select

Effect of treadmill training with body weight support on gait and gross motor function in children with spastic cerebral palsy clinical trial 6/10 Select

Effects of a supported speed treadmill training exercise program on impairment and function for children with cerebral palsy [with consumer summary] clinical trial 4/10 Select



Select Record





Effects of partial body weight supported treadmill training on children with cerebral palsy


A systematic review of the effectiveness of aerobic exercise interventions for children with cerebral palsy: an AACPDM evidence report


Exercise programs for children with cerebral palsy: a systematic review of the literature


Exercise training program in children and adolescents with cerebral palsy: a randomized controlled trial clinical trial 8/10 Select

Efficacy of partial body weight-supported treadmill training compared with overground walking practice for children with cerebral palsy: a randomized controlled trial


Effect of treadmill training with body weight support on gait and gross motor function in children with spastic cerebral palsy clinical trial 6/10 Select

Effect of strength and aerobic training in children with cerebral palsy clinical trial 5/10 Select Effects of a supported speed treadmill training exercise program on impairment and function for children with cerebral palsy [with consumer summary] clinical trial 4/10 Select

86

Bilag 5 - Evidenshierarkiet

Publikationstype Evidens Styrke

Metaanalyse eller systematisk oversigt af RCT�’er

Randomiseret, kontrolleret studie (RCT)

Ia

Ib

A

Kontrolleret, ikke randomiseret studie

Kohorteundersøgelse

Diagnostik test (direkte diagnostisk metode)

IIa

IIb

B

Case kontrol undersøgelse

Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode)

Tværsnitsundersøgelse

Test Retest

III C

Større eller mindre serier, kasuistik, oversigtsartikel

Ekspertvurdering, ledende artikel

IV D

Evidenshierarkiet: Denne oversigt viser de forskellige studietyper med deres placering på

evidenshierarkiet samt angivelse af deres evidensstyrke (91).

87

Bilag 6 - PEDro noter Notes on administration of the PEDro scale: All criteria Points are only awarded when a criterion is clearly satisfied. If on a literal reading of the trial report it is possible that a criterion was not satisfied, a point should not be awarded for that criterion. Criterion 1 This criterion is satisfied if the report describes the source of subjects and a list of criteria used to determine who was eligible to participate in the study. Criterion 2 A study is considered to have used random allocation if the report states that allocation was random. The precise method of randomization need not be specified. Procedures such as coin-tossing and dice-rolling should be considered random. Quasi-randomization allocation procedures such as allocation by hospital record number or birth date, or alternation, do not satisfy this criterion. Criterion 3 Concealed allocation means that the person who determined if a subject was eligible for inclusion in the trial was unaware, when this decision was made, of which group the subject would be allocated to. A point is awarded for this criteria, even if it is not stated that allocation was concealed, when the report states that allocation was by sealed opaque envelopes or that allocation involved contacting the holder of the allocation schedule who was �“off-site�”. Criterion 4 At a minimum, in studies of therapeutic interventions, the report must describe at least one measure of the severity of the condition being treated and at least one (different) key outcome measure at baseline. The rater must be satisfied that the groups�’ outcomes would not be expected to differ, on the basis of baseline differences in prognostic variables alone, by a clinically significant amount. This criterion is satisfied even if only baseline data of study completers are presented. Criteria 4, 7-11 Key outcomes are those outcomes which provide the primary measure of the effectiveness (or lack of effectiveness) of the therapy. In most studies, more than one variable is used as an outcome measure. Criterion 5-7 Blinding means the person in question (subject, therapist or assessor) did not know which group the subject had been allocated to. In addition, subjects and therapists are only considered to be �“blind�” if it could be expected that they would have been unable to distinguish between the treatments applied to different groups. In trials in which key outcomes are self-reported (eg, visual analogue scale, pain diary), the assessor is considered to be blind if the subject was blind. Criterion 8 This criterion is only satisfied if the report explicitly states both the number of subjects initially allocated to groups and the number of subjects from whom key outcome measures were obtained. In trials in which outcomes are measured at several points in time, a key outcome must have been measured in more than 85% of subjects at one of those points in time. Criterion 9 An intention to treat analysis means that, where subjects did not receive treatment (or the control condition) as allocated, and where measures of outcomes were available, the analysis

88

was performed as if subjects received the treatment (or control condition) they were allocated to. This criterion is satisfied, even if there is no mention of analysis by intention to treat, if the report explicitly states that all subjects received treatment or control conditions as allocated. Criterion 10 A between-group statistical comparison involves statistical comparison of one group with another. Depending on the design of the study, this may involve comparison of two or more treatments, or comparison of treatment with a control condition. The analysis may be a simple comparison of outcomes measured after the treatment was administered, or a comparison of the change in one group with the change in another (when a factorial analysis of variance has been used to analyze the data, the latter is often reported as a group × time interaction). The comparison may be in the form hypothesis testing (which provides a �“p�” value, describing the probability that the groups differed only by chance) or in the form of an estimate (for example, the mean or median difference, or a difference in proportions, or number needed to treat, or a relative risk or hazard ratio) and its confidence interval. Criterion 11 A point measure is a measure of the size of the treatment effect. The treatment effect may be described as a difference in group outcomes, or as the outcome in (each of) all groups. Measures of variability include standard deviations, standard errors, confidence intervals, interquartile ranges (or other quantile ranges), and ranges. Point measures and/or measures of variability may be provided graphically (for example, SDs may be given as error bars in a Figure) as long as it is clear what is being graphed (for example, as long as it is clear whether error bars represent SDs or SEs). Where outcomes are categorical, this criterion is considered to have been met if the number of subjects in each category is given for each group (79).

Styrke- og udholdenhedstræning til forbedring af ... · børn med CP følgesygdommen epilepsi og...

Documents

Transcript of Styrke- og udholdenhedstræning til forbedring af ... · børn med CP følgesygdommen epilepsi og...