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Stumpfes und penetrierendes Thorax- und Abdominaltrauma
Reinhold A. Laun
Klinik für Unfall- und
Wiederherstellungschirurgie
Klinikum Neukölln
Berlin
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VERLETZUNGSHÄUFIGKEITEN POLYTRAUMA
Gehirn : ca. 70 %Untere Extremitäten : ca. 55 %Thorax : ca. 50 %Gesichtsschädel : ca. 35 %Becken : ca. 25 %Obere Extremitäten : ca. 20 %Abdomen : ca. 18 %Wirbelsäule : ca. 12 %
( ains 1998 ; 33 )
STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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Letalität Thoraxtrauma
Martens et al Trauma und Berufskrankh 2001
• 25% aller Todesfälle nach Unfall stehen mit Verletzung des Thorax in Zusammenhang
• Letalität isolierter Thoraxtraumen mit AIS 4+35% (Häufigkeit isolierter Thx-Traumen:5%)
• Letalität Thoraxtrauma AIS 3+ und SHT mit AIS 3+50-70%
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ThoraxverletzungenThoraxtrauma => Risiken für Patient:
• Störung der Respiration
• Störung der Hämodynamik
Cave: Auch wenn Herz und Lunge nicht
unmitttelbar verletzt sind, können sie
durch Störung des Gasaustausches und des
Strömungsvolumens funktionell in
Mitleidenschaft gezogen werden!
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Welche Verletzungen werden übersehen?
• Lungenparenchymverletzungen• Zwerchfellrupturen• Verletzung Mediastinum:
– Herz– Gefäße– Ösophagus
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Stumpfes ThoraxtraumaThoraxprellung (Commotio thoracis)
Def.: Stumpfe Verletzung des Thorax ohne knöcherne Beteiligung
• Durch Schlag oder Anprall
• Bei ~80% initial KEINE äußeren
Verletzungszeichen, später Prellmarken
• Druckschmerz im betroffenen Areal
• Atemabhängige Schmerzen, Schonatmung
• = Klinische Diagnose nach Ausschluss weiterer
Erkrankungen
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Stumpfes ThoraxtraumaThoraxquetschung (Contusio thoracis)
Def.: Thoraxwandverletzung unter Mitbeteiligung
intrathorakaler Organe, meist Rippenfrakturen mit
Lungenkontusion
• Schlag oder Anprall mit starker Gewalteinwirkung
• Häufigste Begleitverletzung: Lungenkontusion(=Läsionen des Lungenparenchyms mitnachfolgendem
interstitiellem Lungenödem)
• Dyspnoe bis hin zur Ateminsuffizienz
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Prellmarken:•Gurtmale•Lenkrad•Airbag
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Rippenserienfrakturen
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Rippenserienfraktur
Inspiration : Pendelluft von krank nach gesund
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Instabiler Thorax:
• Starke Schmerzen
• Krepitation über mehreren Rippen
• Paradoxe Atembewegungen
• Schwerste Dyspnoe
• Kardiogener Schock
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Spannungspneumothorax
• Überblähung
• Fehlendes Atemgeräusch
• Fehlende Atemexkursion
• Hypersonorer Klopfschall
(Schmerz, Hautemphysem)
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Pathophysiologie - Spannungspneumothorax
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Offener Pneumothorax
• erkennbarer Thoraxwanddefekt
• atemsynchrones Geräusch über der
Wunde – “sucking wound“
• Ateminsuffizienz
• Kardiogener Schock
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Penetrierendes Thoraxtrauma
• Traumatischer Pneumothorax
• Innerer Pneumothorax : Verletzung Pleura visceralis
• Äußerer Pneumothorax : Verletzung Pleura parietalis
- Geschlossener Pneumothorax : Keine Verbindung zur Außenluft mehr vorhanden=>
- Offener Pneumothorax: Dauernde Verbindung Pleurahöhle / Außenluft=> Komplettkollaps=> Pendelluft=>
Mediastinalflattern=> Abknickung Cava inf.=> Herz-Kreislaufinsuffizienz
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• Penetrierende Thoraxverletzung (Schuß-,Stichverletzung)
• Große Kontusionsmarken (Absturz-,Überrolltrauma)
• Ausgeprägter Volumenmangelschock
• Strömungsgeräusch stammnaher Arterien
• Hinweis auf Hämatothorax
• Abgeschwächtes Atemgeräusch und Schenkelschall
Hinweise auf Thoraxtrauma
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Hämatothorax
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Aortendissektion
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Notfalldiagnostik
Basismonitoring:
• Pulsoxymetrie:korreliert mit Thoraxtraumaschwere bei SaO2<91% (Helm et al Der Chirurg 1997)
• EKG:zuverlässigste Methode für Darstellung HF
• RR-Messung:für Schocksituation eingeschränkt verwendbar, Pulse tasten
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Notfallversorgung
Zwei wesentliche Fragen:
Intubation? Thoraxdrainage?
Resp. Insuffizienz (AF, SaO2) Hämto-Pneumothorax
Instabiler Thorax Rippenserienfraktur
Schweres Thoraxtrauma (AIS3+) Hautemphysem
GCS <9 unklarer RR-Abfall
Polytrauma hohe BeatmungsdrückeLufttransport
Nach den Empfehlungen der DGU und DGAI
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Notfallversorgung
Frühintubation und PEEP-Beatmung bei Polytraumapatientenunabhängig von der respiratorischen Funktion führt zur Senkung der posttraumatischen Komplikationen sowie zur Senkung der Letalität
Gold-Standard im Sinne einer prophylaktischen und therapeutischen Domäne in der Notfallmedizin
Trupka et al Europ J Emerg Med 1994; Bardenheuer et al Notfall & Rettungsmed 1999
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Notfallversorgung Thoraxdrainage
Thoraxdrainage
Technik:1. Mini-Thorakotomie2. Bülau- oder Monaldi-Position3. großes Volumen (28-36CH)
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• Aufsuchen des 5.ICR (Brustwarze)
• In der VAxL, 2QF vor der Axilla
• Hautschnitt über der 6. Rippe
• Eingehen mit stumpfer Schere am Oberrand der 6.Rippe
• Einführen der Drainage
• Digitale Kontrolle der Drainagenlage
Technik der Thoraxdrainage
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Zusammenfassung
• Thoraxtraumen überwiegend stumpf (>90%) und kombiniert, Ursache in
57% VKU
• darunter Thoraxtrauma AIS 3+ 45%
• Erfassung des Unfallmechanismus (Rasanztrauma?)
• Basischeck, frühzeitige und großzügige Indikationsstellung zur
Intubation und Anlage Thoraxdrainage
• Indikatordiagnose „instabiler Thorax“
• Fehlbehandlungsrate hoch
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Fazit
Zeiteffiziente Sicherung der in der Präklinik gestellten Diagnosen durch
Änderung des Schockraummanagements
Ultraschall Spiral-CT OP
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STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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VERLETZUNGSHÄUFIGKEITEN POLYTRAUMA
Gehirn : ca. 70 %Untere Extremitäten : ca. 55 %Thorax : ca. 50 %Gesichtsschädel : ca. 35 %Becken : ca. 25 %Obere Extremitäten : ca. 20 %Abdomen : ca. 18 %Wirbelsäule : ca. 12 %
( ains 1998 ; 33 )
STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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ZENTRALE BEDEUTUNG
MONOVERLETZUNG
POLYTRAUMA
STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINAL- / THORAXTRAUMA
Behandlungspriorität
NEUROCRANIUM
Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C, Nast-Kolb D, AG Polytrauma der DGU:Epidemiologie des Schwerverletzten. Unfallchirurg 2000; 103: 355-363
Moore FA, Moore EE: Evolving concepts in the pathogenesis of postinjurymultiple organ failure. Horizons in trauma surgery 1995; 75: 257-277
STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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GROSSES VOLUMEN DES GASTROINTESTINALTRAKTES
TREFFERWAHRSCHEINLICHKEIT
HOHLORGANVERLETZUNGEN
GEFÄSSVERLETZUNGEN
PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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IN FRIEDENSZEITEN
ÜBERWIEGEN
STICHVERLETZUNGEN
CAVE :
TIEFER STICH IM ZENTRALEN
DRITTEL !!!
PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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KULISSEN -PHÄNOMEN
CAVE
PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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STUMPFES ABDOMINALTRAUMA
GROSSES VOLUMEN DES GASTROINTESTINALTRAKTES
DIREKTE GEWALTDEZELERATION
BERSTUNGEN & RUPTUREN VON PARENCHYMATÖSEN ORGANEN
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STUMPFES ABDOMINALTRAUMA
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STUMPFES ABDOMINALTRAUMA
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STUMPFES ABDOMINALTRAUMA
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DIAGNOSTIK
NICHTINVASIV :
BILDGEBENDE VERFAHREN
- SONO , CT
INVASIV :
- ABDOMINOZENTESE
- PROBELAPAROTOMIE
( LAPAROSKOPIE )
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DIAGNOSTIK
- ALLGEMEINZUSTAND
- BEGLEITVERLETZUNGEN
- STABILE HÄMODYNAMIK ?
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DIAGNOSTIK
- „CRASH“ - LAPAROTOMIE ( REANIMATIONSLAPAROTOMIE ) MIT / OHNE
THORAKOTOMIE
INSTABILE HÄMODYNAMIK :
- DEKOMPENSATION
- REANIMATIONSPFLICHT
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BASISDIAGNOSTIK :
- ANAMNESE
- FREMDANAMNESE
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ZENTRALE BEDEUTUNG
- UNFALLHERGANG
- UNFALLMECHANISMUS
- IMPAKT
- WUCHTVERNICHTUNG
STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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BASISDIAGNOSTIK :- KLINISCHE UNTERSUCHUNG
STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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BASISDIAGNOSTIK :- BEURTEILUNG
HÄMODYNAMIK / GASAUSTAUSCH
REANIMATIONSBEDINGUNGE
N :
CRUSH - LAPAROTOMIE
STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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BASISDIAGNOSTIK :- SONOGRAPHIE
FF :
SENSITIVITÄT > 95%
SPEZIFITÄT > 95%
4 STANDARDSCHNITTE
STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
Peritoneallavage ?
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BASISDIAGNOSTIK :- RÖNTGEN-THORAX , WS ,
BECKEN
OBLIGAT :
THORAXÜBERSICHT
STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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BASISDIAGNOSTIK :- LABOR
OBLIGAT :
HB
HK
E`LYTE
GERINNUNG
STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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ERWEITERTE DIAGNOSTIK :COMPUTERTOMOGRAPHIE
STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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ERWEITERTE DIAGNOSTIK :ENDOSKOPIE
ERWEITERTE DIAGNOSTIK :URETHROZYSTOGRAPHIE
STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
ERWEITERTE DIAGNOSTIK :ANGIOGRAPHIE
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ERWEITERTE DIAGNOSTIK :LAPAROSKOPIE
BEI :
- STABILEM KREISLAUF
- OHNE SHT
- OHNE RESP. INSUFFIZIENZ
- OHNE FF
- OHNE PERITONISMUS
STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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ERWEITERTE DIAGNOSTIK :LAPAROSKOPIE
CAVE :
„ MISSED INJURIES “ - RATE
50 %
STUMPFES UND PENETRIERENDES ABDOMINALTRAUMA
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LEITSYMPTOME DES ABDOMINALTRAUMAS
4 KRITERIEN :
- penetrierendes vs. stumpfes Trauma
- instabile vs. stabile Hämodynamik
- freie intraabdominelle Flüssigkeit im Sono< oder > 500 ml
- Verlauf des Hämatokrits und der Hb-Konzentration in Relation zum Volumenbedarf
des Patienten
AKUTPHASE
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LEITSYMPTOME DES ABDOMINALTRAUMAS
BEGLEITVERLETZUNGEN :
- SCHÄDELHIRNTRAUMA
- THORAXTRAUMA
- PARAPLEGIE
- BECKENVERLETZUNG
CAVE !!!
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ABKLÄRUNGSALGORITHMEN
UND
VESORGUNGSPRINZIPIEN DES ABDOMINALTRAUMAS
DAMAGE CONTROL :1.- BLUTUNGSKONTROLLE
2.- KONTAMINATIONSKONTROLLE
3.- REPARATION PARENCHYMATÖSER ORGANLÄSIONEN
4.- VERSCHLUSS VON HOHLORGANRUPTUREN
5.- SICHERUNG DER DARMPASSAGE DURCH KONTINUITÄTSWIEDERHERSTELLUNG ODER
ABLEITUNG
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ABKLÄRUNGSALGORITHMEN
UND
VESORGUNGSPRINZIPIEN DES ABDOMINALTRAUMAS
ECKPFEILER :
- SYMPTOMORIENTIERUNG
- VERSORGUNGSKONZEPT DER GESAMTVERLETZUNG
- TRAUMABELASTUNG
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