Studi di efficacia della fisioterapia nei soggetti con lesione al sistema nervoso centrale:

catalogazione per disordini del movimento

Roberto Gatti1,2 PT – Valeria Sirtori2 PT - Serena Maiocchi2 PT – Erica Guariento2 PT1 Corso di Laurea in Fisioterapia, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano2 Ospedale San Raffaele, Milano

Cosa fare e a chi?

La letteratura risponde a questa domanda?

Analisi degli studi di efficacia del trattamento fisioterapico dei soggetti

con lesioni al sistema nervoso centrale

fisioterapia = esercizio terapeutico, applicazione di terapie fisiche, terapia occupazionale e ausili di supporto al movimento

Criteri di inclusione = soggetti adulti (maggiori di 18 anni), patologia o lesione al sistema nervoso centrale

Criteri di esclusione = riabilitazione neuropsicologica, altri tipi di terapia non farmacologica (es: Yoga, agopuntura, stimolazione intramuscolare)

DATA BASE BIOMEDICI CONSULTATI• Medline• Embase

MESH SNC PATHOLOGIES

1.Neurologic disease 2.Central nervous system disease EXP 3.Brain disease EXP4.Cerebellum disease EXP 5.Cerebrovascular disease EXP 6.Extrapyramidal syndrome EXP 7.Central nervous system infection EXP8.Brain infection EXP 9.Spinal cord infection EXP10.Brain malformation EXP11.Demielinating disease EXP12.Meninx disorder EXP 13.Spinal cord disease EXP14.Spinal cord vascular disease EXP 15.Head injury EXP16.Minamata disease17.Nervous system inflammation EXP 18.Encephalitis EXP19.Meningitis EXP20.Myelitis EXP 21.Nervous system injury 22.Axonal injury 23.Brain injury EXP24.Spinal cord injury EXP 25.Central Nervous system malformation EXP 26.Spinal cord malformation EXP 27.Central nervous system tumor EXP28.Brain tumor EXP29.Spinal cord tumor EXP 30.Motor neuron disease EXP

MESH PHYSIOTHERAPY

1.Rehabilitation EXP2.Physical medicine EXP3.Hydrotherapy4.Transcutaneous nerve stimulation5.Trthopedic equipment EXP6.Vibration EXP7.Feedback system EXP8.Muscle relaxation9.Muscle stretching10.Physical activity capacity and performance EXP11.Exercise EXP12.General medical aids EXP13.Bed rest14.Walking EXP15.Robotics16.Kinesiotherapy EXP17.Low level laser therapy

EMBASE STRATEGIA DI RICERCA

OR OR

AND

MEDLINE STRATEGIA DI RICERCA

MESH PATOLOGIE SNC

1 Akathisia Drug-Induced2 Alcohol-Induced Disorders, Nervous System3 Amyotrophic Lateral Sclerosis4 Basal Ganglia Cerebrovascular Disease EXP5 Botulism6 Brain Damage, Chronic EXP7 Brain Diseases EXP8 Brain Infarction EXP9 Brain Injuries EXP1 Brain Ischemia EXP1 Brain Neoplasms1 Bulbar Palsy, Progressive13 Canavan Disease14 Central Nervous System Cysts EXP15 Central Nervous System Diseases16 Central Nervous System Infections EXP17 Central Nervous System Neoplasms18 Central Nervous System Vascular Malform. EXP19 Cerebellar Diseases EXP20 Cerebral Arterial Diseases EXP21 Cerebral Hemorrhage EXP22 Cerebrovascular Accident EXP23 Cerebrovascular Disorders EXP24 Craniocerebral Trauma25 Dandy-Walker Syndrome26 Dementia27 Demyelinating Autoimmune Diseases, EXP28 Diffuse Cerebral Sclerosis of Schilder29 Dyskinesia, Drug-Induced30 Dystonia Musculorum Deformans31 Encephalitis EXP32 Encephalomalacia33 Encephalomyelitis34 Epilepsy35 Gerstmann-Straussler Scheinker Disease36 Hallervorden-Spatz Syndrome37 Headache Disorders38 Heavy Metal Poisoning, -Nervous System39 Hepatolenticular Degeneration40 Hereditary Central Nervous System Dem. Diseases41 Heredodegenerative disorders, nervous sistem EXP42 Hippel-Lindau Disease43 Hydrocephalus44 Hypothalamic Diseases45 Hypoxia-Ischemia, Brain EXP

46 Intracranial Arterial Diseases EXP47 Intracranial Arteriovenous Malformations48 Intracranial Embolism and Thrombosis EXP49 Intracranial Hemorrhage, Hypertensive50 Intracranial Hemorrhage, Traumatic EXP51 Intracranial Hemorrhages52 Intracranial Hypertension53 Intracranial Hypotension54 Isaacs Syndrome55 Kluver-Bucy Syndrome56 Leukoencephalopathy, Progressive Multifocal57 Meningeal Neoplasms EXP58 Meningitis59 Motor Neuron Disease60 Movement Disorders EXP61 MPTP Poisoning62 Multiple Sclerosis EXP63 Multiple System Atrophy64 Muscular Atrophy, Spinal65 Myelinolysis, Central Pontine66 Myelitis EXP67 Nervous System Diseases68 Neural Tube Defects EXP69 Neuroaxonal Dystrophies70 Neuroleptic Malignant Syndrome71 Neuromuscular Diseases72 Neurotoxicity Syndromes73 Ocular Motility Disorders74 Olivopontocerebellar Atrophies75 Paraneoplastic Syndromes, Nervous System76 Parkinsonian Disorders EXP77 Pituitary Apoplexy78 Poliomyelitis ERXP79 Shy-Drager Syndrome80 Spastic Paraplegia, Hereditary81 Spinal Cord Diseases EXP82 Spinal Cord Injuries EXP83 Spinal Cord Neoplasms EXP84 Spinal Cord Vascular Diseases EXP85 Spinocerebellar Degenerations EXP86 Sturge-Weber Syndrome87 Subarachnoid Hemorrhage88 Subdural Effusion89 Tauopathies90 Thalamic Diseases

MESH PHYSIOTHERAPY

1 Exercise Movement Techniques 2 breathing exercises3 Drainage, Postural4 Exercise5 Early ambulation6 Occupational therapy7 Relaxation8 Relaxation Techniques9 Walking10 Activities of daily living11 Exercise Therapy12 Hydrotherapy13 Physical therapy Modalities EXP14 Rehabilitation15 Transcutaneous Electirc Nerve Stimulation16 Splints17 Orthopaedic Equipment EXP18 Self-help devices EXP19 Vibration20.Biofeedback, psychology

ORAND

OR

Risultato: 2901 articoli

RISULTATI DELLA RICERCA BIBLIOGRAFICA

Numero totale di articoli: 19845 (7411 Medline, 12434 Embase)

Articoli esclusi: 16944

Numero di pubblicazioni

0

200

400

600

800

1000

1200

until 1980 1981-85 1986-90 1991-95 1996-2000 2001-05 2006-07

Anni

nu

mer

o

total

year mean

Quante pubblicazioni

Su quali riviste?

Tipo di rivista

0

50

100

150

200

250

until 1980 1981-85 1986-90 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2007

anno

num

ero

rehabilitation journal

non rehabilitation journal

Densità per tipologia di rivista

0

100

200

300

400

500

600

700

until 1980 1981-85 1986-90 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2007

anno

nu

mer

o papers rehabil j

papers non-rehabil j

Riviste con il maggior numero di articoli

178

120

7658 51

43 40 38 37 32

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Patologie più studiate

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

until 1980 1981-85 1986-90 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2007

anno

Nu

mer

o d

i ar

tico

li

Stroke

Spinal cord injury

Parkinson disease

Multiple sclerosis

Poliomyelitis

PCI

Brain injury

Patologia verso segno motorio

0

200

400

600

800

1000

1200

until 1980 1981-85 1986-90 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2007

year

nu

mer

o d

i ar

tico

li

pathology treatment

motor sign treatment

Cosa fare e a chi? può diventare

Cosa fare e quando?

Ipotesi: Ad ogni misura di outcome corrisponde un obiettivo del lavoro. Se gli outcome misurati sono gli stessi in patologie differenti si può ipotizzare che ci si riferisca ad un segno e non ad una patologia

soltanto studi con gruppo di controllo inerenti a soggetti conStroke, Multiple sclerosis , Spinal cord injuries, Parkinson

794 articoli: stroke 436; Sclerosi multipla 82, Parkinson 97, lesione spinale 179

Nuova catalogazione

Misure di outcome utilizzate

Raggruppamenti

Attività funzionali = 701Menomazioni = 300Parametri fisiologici = 184

Distribuzione degli outcome

0

100

200

300

400

500

600

700

800

attività funzionali menomazioni parametri fisiologici

outcome suddivisi per patologia

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Stroke 436 SM 82 Spinali 179 Parkinson 97

n°

ou

tco

me

Attività funzionali

Menomazioni

Parametri fisiologici

STROKE

0 20 40 60 80 100 120 140 160

arto superiore

arto inferiore

tronco

cammino

equilibrio

autonomia e QV

test funzionali

pavimento pelvico

carrozzina

ROM

spasticità

sensibilità

forza

allineamento post

edema

dolore

tremore

fatica

pressione ischiat

param biologici

EMG

param cardiorespir

Multiple Sclerosis

0 5 10 15 20 25

arto superiore

arto inferiore

tronco

cammino

equilibrio

autonomia e QV

test funzionali

pavimento pelvico

carrozzina

ROM

spasticità

sensibilità

forza

allineamento post

edema

dolore

tremore

fatica

pressione ischiat

param biologici

EMG

param cardiorespir

PARKINSON

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

arto superiore

arto inferiore

tronco

cammino

equilibrio

autonomia e QV

test funzionali

pavimento pelvico

carrozzina

ROM

spasticità

sensibilità

forza

allineamento post

edema

dolore

tremore

fatica

pressione ischiat

param biologici

EMG

param cardiorespir

Spinal cord injury

0 10 20 30 40 50 60 70

arto superiore

arto inferiore

tronco

cammino

equilibrio

autonomia e QV

test funzionali

pavimento pelvico

carrozzina

ROM

spasticità

sensibilità

forza

allineamento post

edema

dolore

tremore

fatica

pressione ischiat

param biologici

EMG

param cardiorespir

OUTCOME COMUNI

0 50 100 150 200 250

arto superiore

arto inferiore

cammino

equilibrio

autonomia e QV

test funzionali

ROM

spasticità

forza

param biologici

EMG

param cardiorespir

Stroke

SM

Parkinson

SCI

Il fatto che molti outcome sono comuni non è sufficiente per sostenere che ci riferisca ad un segno

Se l’outocome comune viene trattato con la stesso tipo di esercizio in patologie differenti possiamo ragionevolmente sostenere che l’esercizio è rivolto ad un segno di clinica

del movimento

N° Totale 69

Singoli 56 – 81%Comuni 13 – 19%

ESERCIZI PROPOSTI PER LA FISIOTERAPIA DEL CAMMINO

AFO + Elettrostimolazione (FES) Equilibrio con occlusione sensoriale Uso di ortesi

Bobath Biofeedback elettromiografico Elettrostimolazione TENS

Esercizi di resistenza muscolare Uso di informazioni visive Elettrostimolazione FES

Esercizi di fisioterapia Training cammino+compito attentivo Elettrostimolazione FES+ botulino

Esercizi di rinforzo muscolarre Training cammino con oggetto Elettrostimolazione NMES+ botulino

Allenamento della sensibilità Uso di stimolo cutaneo Elettrostimolazione + biofeedback

TKO Elettrostimolazione con (NMES) Elettros +TENS + ter. occupazionale

pedaling task training BWS ET (TENS) +FAR (agopuntura)

circuit class training electromedical gait trainer FB (visivo)

activating therapy Training cammino+ elettrostimolazione Biofeedback goniometrico

cooling garment Training cammino+ biofeedback visivo Biofeedback di forza

BWS+ tecniche di facilitazione Biofeedback tattile Biofeedback emg + Elettrostimol FES

BWS+ assistenza meccanica Vibrazione muscolo-tendinea Biofeedback centro di pressione

Esercizi per menomazione Treadmill+ biofeedback visivo Allenamento con il karate

Treadmill + Training deambulatorio Treadmill + Bobath Idrokinesiterapia

Esercizi di riapprendimento motorio Treadmill Ippoterapia

Weight garments Training sull’inizio del cammino Mirror terapy

PNF Allenamento all’equilibrio Riabilitazione multidisciplinare

Biofeedback acustico Training del cammino Postura

Biofeedback visivo/acustico Training del cammino con macchine Robotica con realtà virtuale

BWS+ assistenza manuale TC (backward) Robotica con esercizi assistiti

BWS+ stimolazione Taping + botulino Training aerobico

BWS Overgroud training+ stimulation BWS + assistenza robotica

N° totale 33

Singoli 23 – 69%Comuni 10 – 31%

ESERCIZI PROPOSTI PER LA FISIOTERAPIA DI RINFORZO MUSCOLARE

Training deambulatorio Fisioterapia orofacciale

cooling garment BWS

Elettrostimolazione NMES TKO + RIN

Contrazione muscoli antagonisti TKO

Tecnica di Grimaldi PFT

Training aerobico IDR

TAn esercizi controllo del tronco

Imagery training END

Massaggio FB (acustico)

Esercizi di fisioterapia ET (NMES) + PNF

Training di equilibrio + rinforzo muscolare FU

Biofeedback EMG ET (TENS) + TKO

Rinforzo muscolare repetetive movement

Robotica con esercizi assistiti ET (FES)

Robotica con mobilizzazione passiva FB (visivo)

Stretching RIN + ET (NMES)

Vibrazione muscolo-tendinea

ESERCIZI PROPOSTI PER LA FISIOTERAPIA ALL’ARTO SUPERIORE

BOB FB (emg) FB (tattile)

END sensory training FB (visivo)

Occupational embeddedness impairment-oriented training FKT + FAR (amphetamine)

TKO + RIN finger tracking training FKT + FAR (amphetamine and/or L-dopa)

movimenti monolaterali + bilaterali allenamento ai gesti funzionali FU

ROB (ULEM) FB ( risultato) ET (emg triggered) + domiciliare

TKO fkt autogestita domiciliare MiT

TKO + ET (NMES) massaggio neuromuscolare OBT

postura (training scrittura con fb visivo distorto) RIN + ET (NMES)

multi-disciplinary rehabilitation ESE + FAR (tossina) TKO + afferent stimulation

ballistic and resisited MT+TO VB

Feldenkrais ET (NMES) ROB (esercizi assistiti)

MT ET (emg triggered) ROB (mobilizzazione passiva)

training karate ET (NMES) + ESE (pnf) ROB (realtà virtuale)

ET-FES ET (NMES) + FAR (botulino) FKT

esercizi bilateraliET (emg triggered) + ESE (movimenti bilaterali) esercizi ballistici

TKO arto sano ET (tens) +FAR (agopuntura) RIN

raggiungimento a.s. anteriore bilaterale con o senza peso MT + FB (emg)

stimolo sonoro

N° totale 54

Singoli 46 – 85%Comuni 8 – 15%

Totale trattamenti 154

Singoli 123Comuni 31 – 20%

Esercizi comuni per lo stesso outcome

0

10

20

30

40

50

60

Singoli 56 23 46

Comuni 13 10 8

Cammino Rinforzo Arto superiore

Cammino

AFO + ETFKTRINTKOBiofeedback acusticoBiofeedback visivo e acusticoBWS + normal assistancaElettrostimolazione (NMES)VBTCBWS + robotic asistanceBiofeedback visivoTA

Forza

TCElettrostimolazione (NMES)FKTTE + RINBiofeedback EMGRINBWSPFTENDElettrostimolazione (FES)

Arto superiore

ENDTKOMTET (FES)Biofeedback EMGBofeedback risultatoVBRealtà virtuale

In sintesi

COSA FARE E A CHI?

La produzioni scientifica è in grande aumento

Si distribuisce su riviste anche non di settore

Alcune patologie sono molto più studiate di altre

L’impostazione degli articoli è per patologia

COSA FARE QUANDO?

Spesso si misurano outcome comuni a patologie diverse

Il modo di misurarli non è omogeneo

Una modesta parte di articoli riporta gli stessi trattamenti per gli stessi obiettivi in patologie differenti (20%)

CONCLUSIONI

Nonostante la letteratura relativa all’efficacia della fisioterapia nei soggetti con lesione al SNC sia organizzata per patologie permane un’impostazione per patologia motoria.

Sarebbe auspicabile che i fisioterapisti coinvolti in attività di ricerca inerenti all’efficacia di una tecnica di fisioterapia si orientassero sulla possibilità di applicare la tecnica anche in patologie differenti in quanto:

1. Questa impostazione è più vicina al mondo clinico

2. L’impostazione attuale rischia di inibire il potenziale clinico e scientifico di cui dispongono i fisioterapisti

IPOTESI APPLICATIVE

Una differente classificazione delle tecniche di neuroriabilitazione potrebbe essere oggetto di un confronto tra i fisioterapisti impegnati nei Corso di Laurea in Fisioterapia

La standardizzazione di misure di outcome potrebbe essere un obiettivo di una Società Scientifica di Fisioterapia