Struma Toksika

62
Struma Toksika Oleh : Maya – Freddy – Henry – Suu Pembimbing I : dr. Wisnu Broto, SpB (K) Onk Pembimbing II : dr Farid (RID) 06/12/2022 1

description

Toxic Goitre _ a reference for Indonesia med student.

Transcript of Struma Toksika

Page 1: Struma Toksika

04/18/2023

1

Struma ToksikaOleh : Maya – Freddy – Henry – Suu

Pembimbing I : dr. Wisnu Broto, SpB (K) Onk

Pembimbing II : dr Farid (RID)

Page 2: Struma Toksika

04/18/2023

2

Latar BelakangStruma toksika terdiri dari struma toxika diffusa (Goiter disease) dan struma toxika multinodular (Plummer disease),

kedua penyakit tersebut berkontribusi terhadap 85-90% penyebab tirotoksikosis

Penyakit Grave adalah bentuk paling tersering dari hipertiroidisme di Amerika Serikat, menyebabkan kurang lebih 60-80% kasus tirotoksikosis.

Struma toxika multinodular (Penyakit Plummer), yaitu 15-20% penyebab tirotoksikosis, terjadi paling sering di daerah dengan defisiensi iodin

Page 3: Struma Toksika

04/18/2023

3Anatomi

Page 4: Struma Toksika

04/18/2023

4(Encyclopaedia Britannica 2008)

Page 5: Struma Toksika

04/18/2023

5Fisiologi

Page 6: Struma Toksika

04/18/2023

6

• Kardiovaskular

• Skeletal &kulit

• Hematopoietik

• Saraf Pusat

• Respirasi

• Gastrointestinal

(Longmore, et al 2014)

Page 7: Struma Toksika

04/18/2023

7Definisi

Page 8: Struma Toksika

04/18/2023

8

• Struma / goiter• Pembesaran (hipertrofi - hiperplasia)

kelenjar tiroid adanya gangguan fungsi, perubahan susunan, dan morfologi kelenjar tiroid

• Bisa dikarenakan faktor genetik, gangguan imunologis, faktor lingkungan dan makanan

Page 9: Struma Toksika

04/18/2023

9

• Dianggap membesar jika ukurannya 2x ukuran normal

• Bisa diikuti dengan fungsi tiroid yang tetap (eutiroid), meningkat (hipertiroid), menurun (hipotiroid)

• Struma dengan eutiroid / hipotiroid struma non-toksik• Struma dengan hipertiroid struma toksik

Weetman AP. 2000. Review Article : Graves’ Disease. The New England Journal of Medicine 343 (17) : 1236-1247.

Page 10: Struma Toksika

04/18/2023

10

• Struma toksik pembesaran kelenjear tiroid disertai dengan tanda-tanda hipertiroid dan peningkatan T3/T4/TSH

• Kondisi hipertiroid : peningkatan tekanan darah, nadi, dan tremor halus. hypercatabolism state

• Struma toksika : struma toksika difusa (Graves’ disease / Basedow) dan struma toksika nodular (Plummer’s disease / TMNG / AFTN)

Wheeler MH, Lazarus JH. 1994. Disease of The Thyroid : Pathophysiology and Management. Cambridge. Chapman & Hall.

Page 11: Struma Toksika

04/18/2023

11

• Derajat struma :• 0 : tidak teraba pada pemeriksaan

• 0a : tidak terlihat dan tidak teraba membesar• 0b : teraba membesar, tapi tak terlihat saat kepala didongakkan

• 1 : teraba pada pemeriksaan, terlihat bila hanya kepala didongakkan

• 2 : mudah terlihat pada posisi kepala anatomis• 3 : terlihat pada jarak jauh

Kalra S,et al, 2011, Clinical scoring scales in thyroidology: A compendium, Indian J Endocrinol Metab. 2011 Jul; 15(Suppl2): S89–S94.

Page 12: Struma Toksika

04/18/2023

12Epidemiologi

Page 13: Struma Toksika

04/18/2023

13Graves’ disease

• 60-80% penderita hipertiroid Graves’ disease• Wanita 5-10 kali lebih banyak dibanding pria• Resiko tertinggi : usia 40-60an• Tahun 1980-2000 : angka kejadian 5 dari 10.000 wanita• Lebih tinggi pada ras mongoloid dan kaukasoid

dibanding negroid

Paunkovic N, Paunkovic J. 2003. Associated Graves’ Disease and Plummers Disease. Hellenic Journal of Nuclear Medicine,6(1) : 44-47

Page 14: Struma Toksika

04/18/2023

14Plummer’s disease

• Angka kejadian TMNG (Toxic Multi Nodular Goiter) : 60% dari seluruh penderita tirotoksiskosis di daerah rendah iodine

• TMNG jarang terjadi di daerah dengan asupan tinggi iodine

• Pemberian iodine dosis ganda selama 15 tahun di Swiss (daerah rendah asupan iodine) menurunkan angka kejadian TMNG.

Boey JH. 1990. Review Articles : Toxic Nodular Goiter. Journal of The Hong Kong Medical Association 42 (3) : 166-171.

Page 15: Struma Toksika

04/18/2023

15

Page 16: Struma Toksika

04/18/2023

16

Page 17: Struma Toksika

04/18/2023

17

Klasifikasi dan Patofosiologi

Page 18: Struma Toksika

04/18/2023

18Graves’ disease

• 1835, Robert Graves & Karl von Basedow struma, exophthalmos, palpitasi

• Kelenjar tiroid (reseptor tirotropin) tidak dirangsang oleh TSH tapi oleh antibodi IgG (thyroid stimulating antibody)

• Efek stimulasi thyroid stimulating antybody : sekresi hormon ↑, hipertrofi dan hiperplasi kelenjar tiroid, opthalmopathy, dermopathy.

Weetman AP. 2000. Review Article : Graves’ Disease. The New England Journal of Medicine 343 (17) : 1236-1247.

Page 19: Struma Toksika

04/18/2023

19Graves’ disease

• Reseptor tirotropin G protein coupled receptor• Mutasi pada reseptor tirotrpin epitop yang menutupi

TSH binding site • Thyroid stimultaing antibody berikatan dengan epitop

produksi cAMP ↑ produksi T3, T4 ↑ dan hiperplasia-hipertrofi kelenjar tiroid

Weetman AP. 2000. Review Article : Graves’ Disease. The New England Journal of Medicine 343 (17) : 1236-1247.

Page 20: Struma Toksika

04/18/2023

20Graves’ disease

• Infitrasi limfosit ke kelenjar tiroid proses autoantibodi terhadap kelenjar tiroid sendiri

• Limfosit T Interferon-ᵞ, TNF-α, IL-1 MHC II, CD 54, CD 40 terbentuk di sel folikel tiroid berikatan dengan CD 80 dan CD 86 dari limfosit B dan sel dendritik produksi antibodi ↑

Weetman AP. 2000. Review Article : Graves’ Disease. The New England Journal of Medicine 343 (17) : 1236-1247.

Page 21: Struma Toksika

04/18/2023

21

Page 22: Struma Toksika

04/18/2023

22Plummer’s disease

• Plummer’s disease TMNG (Toxic Multi Nodular Goiter) dan AFTN (Autonomously Functioning Thyroid Nodule)

• Plummer’s disease bisa berasal dari struma nodular non-toksik

• Pertumbuhan dan perkembangan dari folikel tiroid bisa mengalami mutasi gen : hot nodule dan cold nodule

Boey JH. 1990. Review Articles : Toxic Nodular Goiter. Journal of The Hong Kong Medical Association 42 (3) : 166-171.

Page 23: Struma Toksika

04/18/2023

23Plummer’s disease

• Cold nodule : folikel dengan sel-sel folikular lebih kecil namun kandungan koloid intralumen lebih banyak

• Hot nodule : folikel dengan sel-sel folikular lebih besar dan memiliki kemampuan untuk memproduksi T3 dan T4 tanpa adanya TSH

• Kondisi toksik dari pasien dengan struma nodular bergantung pada jumlah cold/hot nodule pada struma

Krohn K, Fuhrer D, Bayer Y. 2005. Molecular Pathogenesis of Euthyroid and Toxic Multinodular Goiter. The Endocrine Society 26 (4) : 504-524.

Page 24: Struma Toksika

04/18/2023

24

Page 25: Struma Toksika

04/18/2023

25Signs & Symptoms

Page 26: Struma Toksika

04/18/2023

26Symptoms

• Kelelahan• Emosi labil• Intoleransi panas• Penurunan berat badan• Nafsu makan yang berlebihan• Palpitasi

Baily & Love’s Short Practice of Surgery, 28th Ed,2013, CRC Press, Taylor & Francis group.

Page 27: Struma Toksika

04/18/2023

27Signs

• Tachycardia• Hot, moist palms• Exophthalmos• Eyelid lag/retraction• Agitation• Thyroid goitre and bruit• Miopati• Tiroid dermopathy(pretibial myxoedema)

Baily & Love’s Short Practice of Surgery, 28th Ed,2013, CRC Press, Taylor & Francis group.

Page 28: Struma Toksika

04/18/2023

28

Tirotoksikosis harus selalu dipertimbangkan pada:• anak-anak dengan pertumbuhan yang cepat , masalah

perilaku atau miopati;• takikardia atau aritmia pada orang tua;• diare yang tidak bisa dijelaskan;• penurunan berat badan

Baily & Love’s Short Practice of Surgery, 28th Ed,2013, CRC Press, Taylor & Francis group.

Page 29: Struma Toksika

04/18/2023

29Baily & Love’s Short Practice of Surgery, 28th Ed,2013, CRC Press, Taylor & Francis group.

Page 30: Struma Toksika

04/18/2023

30Thyroid dermopathy (pretibial myxoedema)Baily & Love’s Short Practice of Surgery,

28th Ed,2013, CRC Press, Taylor & Francis group.

Page 31: Struma Toksika

04/18/2023

31Kriteria Diagnosis

Page 32: Struma Toksika

04/18/2023

32

Indeks diagnostik Wayne

Klinis dianggap ada hipertiroid apabila skor yang diperoleh mencapai 20 atau lebih, kurang dari10 tidak ada hipertiroid klinis dan antara 10-19 dianggap meragukan.

Page 33: Struma Toksika

04/18/2023

33

Indeks diagnostik New Castle

Page 34: Struma Toksika

04/18/2023

34

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Page 35: Struma Toksika

04/18/2023

35

Perbedaan antara Primary dan Secondary thyrotoxicosis

Primary thyrotoxicosis(Graves’ Disease)

Secondary thyrotoxicosis

(Plummer’s Disease)

Difus goiter Nodular goiter

Onset secara tiba-tiba(a diffuse vascular goitre appearing at the same time as the hyperthyroidism)

Onsetnya secara bertahap(A simple nodular goitre is present for a long time before the hyperthyroidism)

Pada wanita-wanita muda Umur >40 th

Sering ada tanda2 pada mata Jarang ada tanda2 pada mata

Baily & Love’s Short Practice of Surgery, 28th Ed,2013, CRC Press, Taylor & Francis group.

Page 36: Struma Toksika

04/18/2023

36

Pemeriksaan Fisik

Primary thyrotoxicosis(Graves’ Disease)

Secondary thyrotoxicosis

(Plummer’s Disease)

Kelenjar tiroid membesar Kelenjar tiroid membesar minimal 2 sampai 3 kali ukuran normal

Kelenjarnya kenyal kalau dipalpasi Kelenjarnya lembut kalau dipalpasi (kadang-kadang nodul individu dapat diteraba)

Kadang-kadang, bruit tiroid dapat didengar dengan menggunakan bel stetoskop

Baily & Love’s Short Practice of Surgery, 28th Ed,2013, CRC Press, Taylor & Francis group.

Page 37: Struma Toksika

04/18/2023

37

Primary thyrotoxicosis(Graves’ Disease)

Secondary thyrotoxicosis

(Plummer’s Disease)

TSH menurun TSH normal/menurun

total dan unbound T4 meningkat T4 normal atau meningkat sedikit

kadar T3 normal T3 meningkat

Pemeriksaan Penunjang

Campbell K, 2012, Evaluating and managing patients with thyrotoxicosis, Australian Family Physician, Volume 41, No.8, August 2012 Pages 564-572,Harrison’s principles of Internal Medicine,17 th Ed, The McGraw-Hill Companies, Inc

Page 38: Struma Toksika

04/18/2023

38

Page 39: Struma Toksika

04/18/2023

39

Evaluasi laboratorium cont’

Campbell K, 2012, Evaluating and managing patients with thyrotoxicosis, Australian Family Physician, Volume 41, No.8, August 2012 Pages 564-572,Harrison’s principles of Internal Medicine,17 th Ed, The McGraw-Hill Companies, Inc

Page 40: Struma Toksika

04/18/2023

40

Evaluasi laboratorium cont’

Campbell K, 2012, Evaluating and managing patients with thyrotoxicosis, Australian Family Physician, Volume 41, No.8, August 2012 Pages 564-572,Harrison’s principles of Internal Medicine,17 th Ed, The McGraw-Hill Companies, Inc

Page 41: Struma Toksika

04/18/2023

41Pemeriksaan Penunjang

• Ultrasonografi • Thyroid scan- Radioiodine (I-123) atau technetium

(Tc99m)• Pemeriksaan Histologi

-Baily & Love’s Short Practice of Surgery, 28th Ed,2013, CRC Press, Taylor & Francis group.

Page 42: Struma Toksika

04/18/2023

42

Thyroid Scan

Page 43: Struma Toksika

04/18/2023

43

Thyroid Scan cont’

Page 44: Struma Toksika

04/18/2023

44

Pemeriksaan Histologi

Baily & Love’s Short Practice of Surgery, 28th Ed,2013, CRC Press, Taylor & Francis group.

Page 45: Struma Toksika

04/18/2023

45Terapi

Page 46: Struma Toksika

04/18/2023

46

Terapi Struma Toksika Diffusa

• Tujuan dari terapi pada penyakit Grave adalah untuk mengatasi gejala-gejala hipertiroid dan menjaga pasien pada kondisi eutiroid.

Page 47: Struma Toksika

04/18/2023

47

Terapi Struma Toksika Diffusa

Struma Toksika Diffusa

Terapi Non-operatif

Beta bloker

Obat Antitiroid

Iodin

Radioiodin

Terapi Operatif

Page 48: Struma Toksika

04/18/2023

48Beta bloker

• bekerja dengan mengeblok reseptor beta adrenergik• mengatasi gejala-gejala simpatis akibat hipertiroid seperti palpitasi,

tremor, menurunkan kecepatan setak jantung, menurunkan tekanan darah sistolik, mengurangi kelemahan otot, serta memperbaiki iritabilitas.

• Propanolol, pada dosis tinggi dapat mengurangi konversi T4 menjadi T3.

• diturunkan kemudian dihentikan saat keadaan eutiroid telah tercapai. • tidak boleh digunakan pada pasien dengan riwayat asma.

Page 49: Struma Toksika

04/18/2023

49Obat anti tiroid

• Obat-obatan thionamid terdiri dari Propylthiouracil (PTU) dan Methimazole (MTZ), yang bekerja dengan menghambat hormogenesis pada kelenjar tiroid.

• PTU memiliki fungsi tambahan yaitu dapat menghambat konversi T4 menjadi T3.

• MTZ memiliki kelebihan yaitu waktu paruh yang lebih panjang, sehingga cukup dikonsumsi satu kali sehari

• Penggunaan PTU dapat meningkatkan resiko toksisitas hepar

Page 50: Struma Toksika

04/18/2023

50Iodida

• Pada kasus yang parah seperti thyroid storm, dapat diberikan iodin dalam bentuk potassium iodida 10 tetes dua kali per hari atau asam iopanoat 1-3 gram.hari

• dapat menghambat pelepas tiroksin dari kelenjar tiroid serta menghambat konversi T4 menjadi T3

Page 51: Struma Toksika

04/18/2023

51Radioiodin

• Administrasi oral I 131 ditujukan pada sel folikular tiroid dapat menyebabkan destruksi sel dan fibrosis kelenjar.

• Dosis ini disesuaikan dengan ukuran kelenjar tiroid, usia pasien, tingkat keparahan dari gejala klinis pasien.

• Terapi radioiodine ini dapat disalurkan melalui transplasenta maupun laktasi, sehingga dikontraindikasikan pada ibu hamil dan menyusui.

Page 52: Struma Toksika

04/18/2023

52Terapi Operatif

• Bagi ibu hamil, terapi yang direkomendasikan adalah dengan menggunakan PTU, karena lebih jarang disalurkan melalui plasenta dibangingkan pada MTZ.

• Baik PTU maupun MTZ dapat digunakan pada ibu menyusui. Sedikit kadar PTU dan MTZ dapat memasuki ASI, namun level tiroid neontaus umumya asih dalam batas normal.

• PTU dan MTZ bukan merupakan kontraondikasi untuk ibu hamil maupun menyusui.

Page 53: Struma Toksika

04/18/2023

53

Terapi Struma Toksika Nodusa

• Tidak seperti penyakit Grave, penyakit Plummer bukan penyakit autoimun, sehingga jarang sembuh spontan. Oleh karena itu, pasien dengan penyakit Plummer harus diterapi secara definitif dengan radioaktif iodine atau operasi.

Page 54: Struma Toksika

04/18/2023

54

Terapi Struma Toksika Nodusa

Struma Toksika Nodusa

Terapi non-operatif

Radioiodin Farmakoterapi

Thiamides

Beta bloker

Terapi operatif

Page 55: Struma Toksika

04/18/2023

55Radioiodin

• Efek dari emisi beta dan gama dari radioisotop dapat menghancurkan sel folikel kelenjar tiroid.

• Tidak ada kontraindikasi absolut untuk penggunanaan terapi ini kecuali kehamilan

Page 56: Struma Toksika

04/18/2023

56Farmakoterapi

• Tujuan terapi dengan farmakoterapi adalah untuk menurunkan morbiditas, mencegah komplikasi, dan sebagai jembatan sebelum dilakukan terapi definitif.

• Farmakoterapi dengan obat-obatan antitiroid dan beta bloker digunakan dalam jangka waktu pendek.

• Obat-obatan ini penting untuk mengembalikan pasien ke keadaan eutiroid sebagai persiapan sebelum dilakukan terapi radioiodin ataupun operasi dan untuk mengobati hipertiroidisme selam menunggu respon penuh dari terapi radioiodin.

• Pasien dengan subklinikal hipertiroidisme yang memiliki resiko tinggi terjadi komplikasi seperti fibrilasi atrial dan osteopenia, dapat diberikan trial methimazole dosis rendah (5-15 mg/hari) atau beta bloker

Page 57: Struma Toksika

04/18/2023

57Operasi

• dilakukan pada pasien muda, pasien dengan satu atau lebih nodul besar, pasien dengan gejala obstruktif, pasien dengan nodul dominan yang nonfungsional, pasien hamil, pasien yang gagal dengan terapi radioiodin, dan pasien yang membutuhkan penanganan segera dari keadaaan tirotoksikosis.

• Subtotal tiroidektomi menghasilkan penyembuhan cepat dari hipertiroidisme pada 90% pasien

Page 58: Struma Toksika

04/18/2023

58Prognosis

Page 59: Struma Toksika

04/18/2023

59Prognosis

• Hipertiroidisme yang disebabkan struma toxika multinodular dan toxik adenoma biasa terjadi pada orang dewasa dan merupakan kondisi yang permanen. Setelah normalisasi fungsi tiroid menjadi eutiroid dengan obat antititiroid, maka diperlukan terapi definitif radioaktif iodin atau operasi. Obat antitiroid dosis tinggi dan jangka panjang tidak direkomendasikan. (Lee et al, 2014)

• Pasien dengan penyakit Grave dapat menjadi hipotiroid dalam perjalanan alami penyakit, tidak memandang apakah terapinya menggunakan radiasi atau secara operasi. Penyakit mata (optalmopati) dapat terjadi lama setelah diagnosis ditegakkan dan terapi dimulai. (Lee et al, 2014)

Page 60: Struma Toksika

04/18/2023

60Kesimpulan

Page 61: Struma Toksika

04/18/2023

61Kesimpulan

• Struma toksika secara umum dapat dibagi menjadi stuma toksik difusa yang sering disebut dengan Graves’ disease dan struma toksik nodular, yang terdiri dari Toxic Multinodular Goitre (TMNG) dan Autonomously Functioning Thyroid Nodule (AFTN), yang sering disebut degan Plummer disease. Kedua penyakit ini merupakan penyebab tersering hipertiroidisme, dimana kelebihan hormon tiroid tersebut dapat menyebabkan keadaan hipermetabolisme pada tubuh, dengan gejala-gejala yang muncul antara lain kelelahan, emosi labil, intoleransi panas, penurunan berat badan, dan palpitasi. Penyakit Grave merupakan penyakit autoimun yang pada umumnya dapat sembuh sendiri. Namun, observasi tanpa pemberian terapi pada pasien dengan penyakit Grave tidak direkomendasikan. Tujuan dari terapi pada penyakit Grave adalah untuk mengatasi gejala-gejala hipertiroid dan menjaga pasien pada kondisi eutiroid. Pilihan terapi untuk penyakit Grave dibedakan menjadi terapi non-operatif dan terapi operatif. Terapi non-operatif terdiri dari obat-obatan antitiroid, beta bloker, dan terapi radiasi dengan radioiodin. Pada pasien dengan keadaan tertentu, terapi operatif dapat dilakukan, misalnya pasien yang gagal terapi dengan obat-obatan. Penyakit Plummer, tidak seperti penyakit Grave, bukan merupakan penyakit autoimun, sehingga jarang sembuh spontan. Oleh karena itu, pasien dengan penyakit Plummer harus diterapi secara definitif dengan radioaktif iodine atau operasi.

Page 62: Struma Toksika

04/18/2023

62Terima kasih