strona 1 z 51 - Aktualności · ambroxol syrop 0.3 (15mg/5ml) 150ml amitriptyline hydrochloride...

51
strona 1 z 51 FORMULARZ CENOWY Zalącznik nr 2 do SIWZ L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT 1 2 OP. 2 ACICLOVIR 0,2 G X 30 TABL. 3 OP. 3 ACICLOVIR 0,4 G X 30 TABL. 3 OP. 4 ACICLOVIR 0,8 G X 30 TABL. 4 OP. 5 ACICLOVIR 5% KREM 5 G 4 OP. 6 ACIDUM FOLICUM 15 MG X 30 TBL. 18 OP. 7 5 OP. 8 ALFACALCIDOL 0,25 MCG X 100 KAPS. 1 OP. 9 ALFACALCIDOL 1 MCG X 100 KAPS. 1 OP. 10 ALLANTOIN 2% MAŚĆ 30G OP. 11 ALLANTOIN 0,5% ZASYPKA 100 G 20 OP. 12 ALLOPURINOL 100 MG X 50 TABL. 50 OP. 13 1 OP. 14 6 FL. 15 12 OP. 16 25 FL. 17 23 FL. 18 28 OP. 19 2 FL 20 17 OP. 21 4 OP. 22 20 OP. 23 60 OP. 24 ASCORBIC ACID 500MG/5MLX 10 AMP. 65 OP. 25 BENCYCLANE 100 MG X 60 TABL. 4 OP. PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU, DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA CENA NETTO CENA BRUTTO WARTOŚĆ NETTO WARTOŚĆ BRUTTO KOD EAN* PAKIET 1 – LEKI I CPV 33600000-6 ACETYLOCYSTEINA 600MG X 10 TABL. MUS. ACIDUM FOLICUM 5MG X 30 TBL. 1 030 ALPROSTADIL 0,5MG/ML X 5 AMP. STOSOWANY NEONATOLOGII ALUMINUM PHOSPHATE 45MG/G ZAWIESINA 250 G AMANTADINE HYDROCHLORIDE 100 MG X 50 KAPS./ TABL. POWL. AMBROXOL HYDROCHLORIDE PLYN DO INHAL. 7,5MG/ML BUT. 100 ML AMBROXOL SYROP 0.3 (15MG/5ML) 150ML AMITRIPTYLINE HYDROCHLORIDE 0,025G X 60 DRAŻ. AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID 400 + 57 MG/5 ML 70 ML ARGENTUM NITRICUM 1% (10MG/ML)/0,5 ML X 50 PIPETEK ASCORBIC ACID 100MG/ML KROPLE DOUSTNE 40ML ASCORBIC ACID 100 MG X 60 TABL./ DRAŻ. ASCORBIC ACID 200 MG X 50 TABL./ DRAZ.

Transcript of strona 1 z 51 - Aktualności · ambroxol syrop 0.3 (15mg/5ml) 150ml amitriptyline hydrochloride...

strona 1 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

1 2 OP.

2 ACICLOVIR 0,2 G X 30 TABL. 3 OP.

3 ACICLOVIR 0,4 G X 30 TABL. 3 OP.

4 ACICLOVIR 0,8 G X 30 TABL. 4 OP.

5 ACICLOVIR 5% KREM 5 G 4 OP.

6 ACIDUM FOLICUM 15 MG X 30 TBL. 18 OP.

7 5 OP.

8 ALFACALCIDOL 0,25 MCG X 100 KAPS. 1 OP.

9 ALFACALCIDOL 1 MCG X 100 KAPS. 1 OP.

10 ALLANTOIN 2% MAŚĆ 30G OP.

11 ALLANTOIN 0,5% ZASYPKA 100 G 20 OP.

12 ALLOPURINOL 100 MG X 50 TABL. 50 OP.

13 1 OP.

14 6 FL.

15 12 OP.

16 25 FL.

17 23 FL.

18 28 OP.

19 2 FL

20 17 OP.

21 4 OP.

22 20 OP.

23 60 OP.

24 ASCORBIC ACID 500MG/5MLX 10 AMP. 65 OP.

25 BENCYCLANE 100 MG X 60 TABL. 4 OP.

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

PAKIET 1 – LEKI I CPV 33600000-6

ACETYLOCYSTEINA 600MG X 10 TABL. MUS.

ACIDUM FOLICUM 5MG X 30 TBL.

1 030

ALPROSTADIL 0,5MG/ML X 5 AMP. STOSOWANY NEONATOLOGII

ALUMINUM PHOSPHATE 45MG/G ZAWIESINA 250 G

AMANTADINE HYDROCHLORIDE 100 MG X 50 KAPS./ TABL. POWL.

AMBROXOL HYDROCHLORIDE PŁYN DO INHAL. 7,5MG/ML BUT. 100 ML

AMBROXOL SYROP 0.3 (15MG/5ML) 150ML

AMITRIPTYLINE HYDROCHLORIDE 0,025G X 60 DRAŻ.

AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID 400 + 57 MG/5 ML 70 ML

ARGENTUM NITRICUM 1% (10MG/ML)/0,5 ML X 50 PIPETEK

ASCORBIC ACID 100MG/ML KROPLE DOUSTNE 40ML

ASCORBIC ACID 100 MG X 60 TABL./ DRAŻ.

ASCORBIC ACID 200 MG X 50 TABL./ DRAZ.

strona 2 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

26 6 OP.

27 3 OP.

28 BETAMETHAZON 4 MG/1 ML AMP AMP

29 4 OP.

30 2 OP.

31 BISACODYL 10 MG X 5 CZOPKÓW 95 OP.

32 BISOPROLOL 1,25 MG X 28 TABL. POWL. 4 OP.

33 BISOPROLOL 3,75 MG X 28 TABL. POWL. 2 OP.

34 BROMAZEPAM 3 MG X 30 TABL. 3 OP.

35 7 FL.

36 40 OP.

37 BUDESONIDE 0,4 MG X 60 KAPS. 2 OP.

38 35 OP.

39 1 OP.

40 30 OP.

41 15 FL.

42 25 OP.

43 30 OP.

44 2 OP.

45 1 OP.

46 CAPTOPRIL 12,5 MG X 30 TABL. 50 OP.

BETAHISTINE DIHYDROCHLORIDE 24 MG X 30 TABL.

BETAHISTINE DIHYDROCHLORIDE 16 MG X 60 TABL.

1 430

BETAMETHAZONUM + GENTAMYCINUM SULF. 0,5 MG + 1 MG/G MAŚĆ TUBA 15 G

BIPERIDENI HYDROCHLORIDUM 2 MG X 50 TABL

BROMHEXINE HYDROCHLORIDE 2 MG/5 ML SYROP 120 ML

BROMHEXINE HYDROCHLORIDE 8 MG X 40 TABL.

BUDESONIDE 0,5 MG/ML A 2 ML X 20 POJEMNIKÓW DO INHAL. Z NEBULIZATOREM, ZE WSKAZANIEM W OSTRM ZAPALENIU KRTANI, TCHAWICY I OSKRZELI

CALCIFEDIOL 150MCG/ML KROPLE 10 ML

CALCII GLUBIONAS 1,375G/10ML LUB CALCII GLUCONATE 0,95 – 1,03 MG/10 ML X 50 AMP.

CALCIUM GLUCONATE + CALCIUM LACTOBIONATE 114/MG/5ML SYROP 150ML DLA DZIECI PONIŻEJ 6 R.Ż.

CALCIUM GLUCONATE 0.5 G X 50 TBL.

CALCIUM LACTATE GLUCONATE X 16 TABL. MUS.

CANDESARTAN CILEXETIL 16 MG X 28 TABL.

CANDESARTAN CILEXETIL 8 MG X 28 TABL.

strona 3 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

47 CAPTOPRIL 25 MG X 30 TABL. 55 OP.

48 6 OP.

49 4 OP.

50 10 OP.

51 7 OP.

52 4 OP.

53 CHLORAMPHENICOL 1% MAŚĆ 5 G 110 OP.

54 CHLORAMPHENICOL 2% MAŚĆ 5 G 415 OP.

55 CHLORTALIDONE 50MG X 20 TABL 15 OP.

56 5 OP.

57 2 OP.

58 CILAZAPRIL 1 MG X 30 TABL. POWL. 8 OP.

59 CILAZAPRIL 5 MG X 30 TABL. POWL. 20 OP.

60 CISAPRIDE 10 MG X 30 TABL. POWL. 2 OP.

61 CITALOPRAM 20 MG X 28 TABL. 12 OP.

62 45 FL.

63 CLONAZEPAMUM 1 MG/1 ML X 10 AMP. 10 OP.

64 CLONAZEPAMUM 0,5 MG X 30 TABL. 30 OP.

65 CLONIDINE 75MCG X 50 TABL. 3 OP.

66 145 OP.

67 165 OP.

68 320 OP.

69 COLCHICINUM 0,5 G X 20 TABL./ DRAŻ. 15 OP.

70 3 OP.

CARBAMAZEPINE 200 MG X 50 TABL O PRZEDŁ. UWAL.

CARBAMAZEPINE 300 MG X 50 TABL O PRZEDŁ. UWAL.

CARBAMAZEPINE 400 MG X 30 TABL O PRZEDŁ. UWAL.

CARBETOCIN 0,1MG/ML X 5 FIOL. ( ZAPOBIEGANIE ATONII MACICY PO URODZENIU DZIECKA PRZEZ CIĘCIE CESARSKIE WYKONYWANE W ZNIECZULENIU ZEWNĄTRZOPONOWYM LUB DOKANAŁOWYM )

CARBO MEDICINALIS 0.3 G X 20 TABL./ KAPS.

CHOLINE SALICYLATE + CETALKONIUM CHLORIDE ŻEL DO STOSOWANIA W JAMIE USTNEJ 87,1MG+0,1MG/G TUBA 10 G

CHOLINE SALICYLATE KROPLE DO USZU 200MG/G BUT. 10 G

CLARITHROMYCIN 250MG/5ML ZAWIESINA 100ML

CLOTRIMAZOLUM 0.1G X 6 TBL.DOP.

CLOTRIMAZOLUM 1% KREM 20G

CODEINE PHOSPHATE + SULFAGAIACOL 15 MG + 300 MG X 10 TABL.

COLECALCIFEROL 20000J.M./ML KROPLE 10ML

strona 4 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

71 25 OP.

72 44 OP.

73 DABIGATRAN 110 MG X 180 KAPS. 2 OP.

74 DABIGATRAN 150 MG X 180 KAPS. 2 OP.

75 1 OP.

76 1 OP.

77 1 OP.

78 3 OP.

79 DEXPANTHENOL 5% ŻEL DO OCZU 5 G 2 OP.

80 DIAZEPAM 2 MG X 20 TABL. 12 OP.

81 DIAZEPAM 5 MG X 20 TABL. POWL. 50 OP.

82 40 OP.

83 DIGOXIN 0,1 MG X 30 TABL. 22 OP.

84 2 OP.

85 3 OP.

86 35 OP.

87 10 OP.

88 DIOSMECTITE 3 G X 30 SASZETEK 28 OP.

89 12 OP

90 DISTIGMINE BROMIDE 5 MG X 20 TABL. 2 OP.

CYANOCOBALAMIN 1000MCG/2ML X 5 AMP.

CZOPKI STOSOWANE PRZY HEMOROIDACH ZAWIERAJĄCE 50MG WYCIĄGU GĘSTEGO Z RUMIANKU I PO 20MG WYCIAGÓW GĘSTYCH Z ŻARNOWCA MIOTLASTEGO, KASZTANOWCA, POKRZYKU, PIĘCIORNIKA I KRWAWNIKA ORAZ 100MG BENZOKAINY; OPAKOWANIE 12 SZT

DESMOPRESSIN 0,004 MG/1 ML X 10 AMP.

DESMOPRESSIN 0,06 MG X 30 TABL. LIOFILIZ.

DESMOPRESSIN 0,120 MG X 30 TABL. LIOFILIZ.

DEXPANTHENOL AEROZOL DO STOS. ZEWN. 46,3MG/G OPAK. 130 G

DICLOFENAC 0.05 G X 50 TBL. DOJELITOWE

DILTIAZEM HYDROCHLORIDE 120 MG X 30 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.

DILTIAZEM HYDROCHLORIDE 60MG X 60 TABL. POWL.

DIMETHICONE 50MG X 100 KAPS. / SIMETHICON 40 MG X 100 KAPS.

DINOPROSTONE ŻEL 0,5 MG/3 G FIOL A 3 G + STRZYKAWKA ( PREINDUKCJA I INDUKCJA PORODU PRZY BRAKU DOJRZAŁOŚCI SZYJKI MACICY)

DIOSMINI 500 MG X 60 TABL. / TABL. POWL.

strona 5 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

91 20 OP.

92 10 OP.

93 20 FL.

94 3 OP.

95 ETAMSYLATE 0,25 G X 30 TABL. 95 OP.

96 ETAMSYLATE 12,5% X 50 AMP. 56 OP.

97 4 OP.

98 ETOFENAMATE 10 % ŻEL 50 G 285 OP.

99 ETOMIDATE INJ. 20MG/10ML X 5 AMP. 80 OP.

100 FENOFIBRATE 200 MG X 30 TABL. POWL 3 OP.

101 FENOFIBRATE 160 MG X 30 KAPS. 4 OP.

102 15 OP.

103 45 OP.

104 85 OP.

105 70 OP.

106 10 OP.

107 FINASTERIDE 5 MG X 28 TABL. 15 OP.

108 FLUCONAZOLE 100 MG X 28 KAPS. 35 OP.

109 FLUCONAZOLE 5MG/ML SYROP 150 ML 30 FL.

110 FLUMAZENIL 0,5 G/5 ML X 5 AMP. 2 OP.

111 5 OP.

DOXEPIN HYDROCHLORIDE 10 MG X 30 KAPS.

DOXEPIN HYDROCHLORIDE 25 MG X 30 KAPS.

EMULSJA/OLEJEK DO KĄPIELI ZALECANY DO CODZIENNEJ HIGIENY SKÓRY WRAŻLIWEJ, SUCHEJ I SKŁONNEJ DO PODRAŻNIEŃ, ZE WSKAZANIEM DO STOSOWANIA U NIEMOWLĄT I DZIECI FL 500 ML

ESTAZOLAM 2 MG X 20 TABL.

ETHAMBUTOL KAPS. 0,25 G X 250 SZT.

FENOTEROL HYDROBROMIDE 0,1 MG/DAWKĘ AEROZOL 10 ML

FERRUM + ACIDUM FOLICUM 80 MG(Fe II) + 0,35 MG X 30 TABL. O ZMODYF. UWALN.

FERRUM 80 MG(Fe II) X 30 TABL. O ZMODYF. UWALN.

FERRUM GLUCONATE 200 MG (23,2 MG FE(II)) X 50 TABL. POWL.

FERRUM ( 7 MG Fe III ) + ACIDUM FOLICUM + VIT. B6 + VIT. C X 30 SASZ. STOSOWANY U NIEMOWLĄT OD 1 DOBY ŻYCIA

FLUMETASONI + ACIDUM SALICYLICUM (0,2 MG + 30 MG/G) MAŚĆ 15 G

strona 6 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

112 14 OP.

113 GABAPENTIN 0,3 G X 100 KAPS. 5 OP.

114 45 OP.

115 285 OP.

116 20 OP.

117 120 OP.

118 4 ZESTAW

119 7 OP.

120 8 OP.

121 6 OP.

122 10 OP.

123 20 OP.

124 15 FL.

125 13 OP.

126 50 OP.

127 1 OP.

128 80 FL.

129 230 OP.

130 250 OP.

131 HYDROXYZINUM 0.1 G/2 ML X 5 AMP. 160 OP.

132 215 FL.

133 220 OP.

134 20 OP.

FLUOXETINE HYDROCHLORIDE 10 MG X 28 KAPS.

GENTAMYCIN INJ. 0.04 G/1ML X 10 AMP. ( ZE WSKAZANIEM DO PODANIA I.V., I.M. )!

GENTAMYCIN INJ. 0.08 G/2ML X 10 AMP. ( ZE WSKAZANIEM DO PODANIA I.V., I.M. )!

GLICEROLI SUPPOSITORIA 1 G X 10 CZOPKÓW

GLICEROLI SUPPOSITORIA 2 G X 10 CZOPKÓW

GLUCAGON HYDROCHLORIDE INJ. 1 MG 1 FIOL. + ROZP. 1 ML W STRZYKAWCE

GLUCOSUM INJ. 20% 10 ML X 50 AMP

GLUCOSUM INJ. 40% 10 ML X 50 AMP.

GLYCERYL TRINITRATE AEROZOL DO STOS. PODJĘZYK. 0,4MG/DAWKĘ BUT. 11 G (200 DAWEK)

GLYCERYL TRINITRATE INJ. 10 MG X 50 AMP.

GRUSZKA Z MIĘKKA KOŃCÓWKA NR 2

HALOPERIDOL 0.002G/1ML KROPL. 100ML

HEPARINUM KREM 300J.M./G 20G

HYDROCORTISONUM KREM 1% 15G

HYDROCORTISONUM 20 MG X 20 TABL.

HYDROGENIUM PEROXIDATE 3% PŁYN 100 G

HYDROXYZINUM 0.01 G X 30 TABL. POWL.

HYDROXYZINUM 0.025 G X 30 TABL. POWL.

HYDROXYZINUM SYROP 250 G 2 mg/ml

HYOSCINE BUTYLBROMIDE INJ.20MG/ML X 10 AMP.

HYOSCINE BUTYLBROMIDE 10 MG X 6 CZOPKÓW

strona 7 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

135 85 FL.

136 6 AMP.

137 1 OP.

138 45 OP.

139 35 OP.

140 10 OP.

141 520 OP.

142 JECORIS ASELLI OIL MAŚĆ 20G 6 OP.

143 4 SZT.

144 20 SZT.

145 2 OP.

146 300 OP.

147 LERCANIDIPINE 10 MG X 28 TABL. 2 OP.

148 2 OP.

149 2 OP.

IBUPROFEN ZAWIESINA DLA DZIECI 100MG/5ML 100ML

IMMUNOGLOBULIN ANTI-HBS 200 J.M./ML X 1 AMP.

INTERAKTYWNY HYDROŻEL DO USUWANIA TKANKI MARTWICZEJ Z DOZOWNIKIEM APPLIPAK UMOŻLIWIĄCYM ŁATWE MIEJSCOWE NANOSZENIE ŻELU NAWET NA TRUDNO DOSTĘPNE FRAGMENTY RANY 25 G X 10 SZT.

IPRATROPIUM BROMIDE 20 MCG/DAWKĘ AEROZOL 10 ML( 200 DAWEK)

IPRATROPIUM BROMIDE 250 MCG/ML PŁYN DO INHAL. 20 ML

IPRATROPIUM BROMIDE+ FENOEROTUM 0,02 MG+0,05 MG/DAWKĘ AEROZOL 10 ML ( 200 DAWEK)

IPRATROPIUM BROMIDE+ FENOEROTUM 0,25 MG+0,5 MG/ML PŁYN DO INHAL. 20 ML

KOMPRES ZIMNO – CIEPŁY 10 CM X 25-26 CM

KOMPRES ZIMNO – CIEPŁY 20 CM X 28 CM

KROPLE ZAWIERAJĄCE W RÓWNYCH CZĘŚCIACH: NALWEKĘ KOZŁKOWĄ, MIĘTOWĄ, GORZKĄ I Z DZIURAWCA; FLAKON 35G ( NIE FORTE )

LACTOBACILLUS X 60 KAPS. STOSOWANY TEŻ U NOWORODKÓW

LEVODOPUM + BENSARAZIDUM 125 MG X 100 KAPS O PRZEDŁ. UWALN. (100MG/25MG)

LEVODOPUM + BENSARAZIDUM 125 MG X 100 KAPS. (100MG/25MG)

strona 8 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

150 5 OP.

151 2 OP.

152 2 OP.

153 3 OP.

154 38 OP.

155 10 OP.

156 40 OP.

157 15 OP.

158 60 OP.

159 LIDOCAINE 2% 50 ML X 5 FIOL. 50 OP.

160 4 OP.

161 24 OP.

162 LISINOPRIL 20 MG X 28 TABL. 2 OP.

163 85 OP.

164 15 OP

165 7 OP.

166 MESALAZINE 0,5 G X 100 TABL. 3 OP.

167 MESALAZINE 1 G X 28 SUPP. 1 OP.

168 MESALAZINE 1 G/100 ML X 7 WLEWEK 1 OP.

LEVODOPUM + BENSARAZIDUM 125 MG X 100 TABL.ROZP. (100MG/25MG)

LEVODOPUM + BENSARAZIDUM 62,5 MG X 100 KAPS. (50MG/12,55MG)

LEVODOPUM + BENSARAZIDUM 62,5 MG X 100 TABL.ROZP. (50MG/12,55MG)

LEVOFLOXACIN 500 MG X 10 TABL. POWL.

LEVOMEPROMAZINE 25 MG X 50 TABL. POWL.

LEVOTHYROXINE SODIUM 100 MCG X 100 TABL

LEVOTHYROXINE SODIUM 50 MCG X 50 TABL

LEVOTHYROXINE SODIUM 75 MCG X 100 TABL

LIDOCAINE 10% AEROZOL 38G

LIDOCAINE + PRYLOCAINE 25 MG + 25 MG/G KREM 5 G

LINI OLEUM VIRGINALE 20% ( VIT. F )MAŚĆ TUBA 30 G

MAGNESIUM SUBCARBONATE 125 MG (MG2+) X 60 TABL.

MAŚĆ OCHRONNA DO PIELĘGNACJI ORAZ WSPIERANIA REGENERACJI PUPY NIEMOWLĄT, ZAWIERA WITAMINĘ B3 I PROWITAMINĘ B5 ORAZ LANOLINĘ, OLIWĘ Z OLIWEK I LIPIDY FIZJOLOGICZNE, 100 G

MEGLUMINI AMIDOTRIZOAS + NATRII AMIDOTRIZOAS 660 MG + 100 MG/ML ROZTWÓR DOUSTNY I DOODBYTNICZY 100 ML X 10 FL

strona 9 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

169 42 OP.

170 12 OP.

171 12 OP.

172 METHYLDOPA 0,25 G X 50 TABL. 18 OP.

173 45 FIOL.

174 METOPROLOL INJ. 5MG/5ML X 5 AMP. 22 OP.

175 35 OP.

176 MIANSERIN 60 MG X 30 TABL. POWL. 4 OP.

177 MIDAZOLAM 15 MG X 100 TABL. POWL. 11 OP.

178 6 OP.

179 2 OP.

180 MISOPROSTOL 200 MCG X 30 TABL. 80 OP.

181 MUPIROCIN MAŚĆ 20 MG /G TUBA 15 G 6 OP.

182 2 OP.

183 80 OP.

184 255 OP.

185 2 OP.

186 NIMODIPINE 0,2 MG/ML 50 ML FL. 20 FL.

187 135 OP.

188 2 OP.

189 10 OP.

190 60 OP.

MESNA AEROZOL DO NOSA 50MG/ML BUT. 12,5 ML(125 DAWEK)

METFORMIN 500 MG X 30 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.

METFORMIN 750 MG X 30 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.

METHYLPREDNISOLONE HEMISUCCINATE 1G/16ML X 1 FIOL. - UZYSKANY R-R WINIEN MIEĆ STABILNOŚĆ FIZ.-CHEM. PRZEZ 48 GODZ.

METRONIDAZOLUM+ CHLORCHINALDON 250 MG + 100 MG X 10 TABL. DOPOCHW.

MIRTAZAPINE 15 MG X 30 TABL ROZP. W J. UST.

MIRTAZAPINE 30 MG X 30 TABL ROZP. W J. UST.

MUPIROCIN MAŚĆ DO NOSA 20 MG /G TUBA 3 G

NEOMYCIN SULFATE MAŚĆ DO OCZU 5MG/G TUBA 3 G

NEOSTIGMINE METHILSUPHATE 0,5MG/ML X 10 AMP.

NIFUROXAZIDE 100 MG X 24 TABL. POWL.

NITRAZEPAM 0.005 G X 20 TBL.

NYSTATYNA 100.000J.M.X 10 TABL. DOPOCHW.

NYSTATYNA 500.000 J.M. X 16 TABL.DOJELITOWE

NYSTATYNA ZAWIESINA 2.400.000 J.M./5G 24 ML

strona 10 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

191 6 OP.

192 10 OP.

193 OSELTAMIVIR 75 MG X 10 KAPS. 4 OP.

194 28 OP.

195 22 OP.

196 260 OP.

197 12 OP.

198 16 OP.

199 PARACETAMOL 50 MG X 10 CZOPKÓW 5 OP.

200 PARACETAMOL 80 MG X 10 CZOPKÓW 30 OP.

201 20 OP.

202 18 OP.

203 450 OP.

204 25 FL.

205 PERAZINE 100 MG X 30 TABL. 45 OP.

206 PERAZINE 25 MG X 20 TABL. 2 OP.

207 PHENOBARBITAL 100 MG X 10 TABL 1 OP.

208 PHENOBARBITAL 15 MG X 10 CZOPKÓW 6 OP.

209 PHENOBARBITAL 15 MG X 10 TABL. 6 OP.

210 10 OP.

211 155 OP.

212 250 OP.

213 25 OP.

ONDANSETRON 4 MG TABL. ULEGAJĄCE ROZPADOWI W JAMIE USTNEJ X 10 TABL.

ONDANSETRON 8 MG TABL. ULEGAJĄCE ROZPADOWI W JAMIE USTNEJ X 10 TABL.

OSŁONKA MEDYCZNA NA GŁOWICĘ USG NIENAWILŻANA, NIESTERYLNA, O ŚREDNICY 33 MM X 144 SZT.

OXAZEPAM 0.01 G X 20 TBL.

OXYTOCIN INJ. 5J.M./1ML X 5 AMP.

PANCREATINUM 10000 J.M. 150 MG X 50 KAPS.

PANCREATINUM 25000 J.M. 300 MG X 50 KAPS.

PARACETAMOL 125 MG X 10 CZOPKÓW

PARACETAMOL 250 MG X 10 CZOPKÓW

PARACETAMOL 500 MG X 60 TBL./ TABL. POWL.

PARACETAMOL SYROP 120 MG/5 ML 150 G

PHENYLBUTAZONE MAŚĆ 50MG/G TUBA 30 G

PHOSPHOLIPIDUM ESSENTIALE 300 MG X 50 KAPS.

PHYTOMENADIONE 2 MG/0,2 ML X 5 AMP.

POTASSIUM CANRENOATE INJ. 200MG/10ML X 10 AMP

strona 11 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

214 265 OP.

215 26 OP.

216 10 OP.

217 26 FL.

218 150 OP.

219 20 OP.

220 200 OP.

221 18 OP.

222 PROMETHAZINE 25 MG X 20 DRAŻ. 12 OP

223 10 OP.

224 2 AMP

225 12 OP.

226 4 OP.

227 PYRIDOXINE 50 MG X 50 TABL. 5 OP.

228 QUINAPRIL 10 MG X 30 TABL. 2 OP.

229 QUINAPRIL 20 MG X 30 TABL. 2 OP.

230 QUINAPRIL 40 MG X 30 TABL. 4 OP.

231 REC.-ACIDUM BORICUM 50 G 8 OP

232 REC.-ARGENTUM NITRICUM 10 G 5 OP.

233 12 OP.

POTASSIUM CHLORIDE 750 MG X 30 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.

POVIDIONE-IODINE 200 MG X 14 GLOBULEK

POVIDIONE-IODINE 10% MAŚĆ 20 G

POVIDIONE-IODINE 10% 1000 ML ( ZEW. DO DEZYNFEKCJI)

PREPARAT ZŁOŻONY STOSOWANY POMOCNICZO W ZAKAŻENIACH UKŁADU MOCZOWEGO ZAWIERAJĄCY WYCIĄG Z KORZENIA PIETRUSZKI, NAOWOCNI FASOLI, LIŚCIA BRZOZY, KOSZYCZKA RUMIANKU I LIŚCIA BORÓWKI BRUSZNICY, SPROSZKOWANĄ NAOWOCNIĘ FASOLI ORAZ KWAS CYTRYNOWY, CYTRYNIAN SODOWY I POTASOWY X 60 TABL.

PROMAZIN 0.025 G X 60 DRAŻ.

PROMAZIN 0.05 G X 60 DRAŻ.

PROMAZIN 100 MG X 60 DRAŻ.

PROPAFENONE HYDROCHLORIDE INJ.70MG/20ML X 5 AMP.

PROTAMINUM SULFURICUM 1% 5 ML X 1 AMP.

PROXYMETACAINE 0,5% KROPLE DO OCZU 15 ML

PYRAZINAMID 0,5 G X 250 TABL

REC.-CALCIUM CARBONICUM PRECIPITATUM 100 G

strona 12 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

234 6 OP.

235 REC.-CHLORAMPHENICOMUM 10 G 14 OP.

236 REC. EUCERINI 100 G 3 OP

237 25 KG

238 REC.-GLUCOSUM KG 48 KG

239 REC.-NATRIUM BIBORICUM KG 6 KG

240 REC.-NATRIUM BICARBONICUM 100 G 20 OP.

241 REC.-NATRIUM CHLORATUM KG 1 KG

242 REC.-PARAFINUM LIQUIDUM KG 23 KG

243 REC.-PYOCTANINUM COERUL. 10 G 1 OP.

244 REC. SACCHARUM LACTIS 100 G 1 OP.

245 REC.-SULFUR PRECIPITAUM 100 G 1 OP.

246 9 OP.

247 REC.-VASELINUM ALBUM KG 13 KG

248 RETINOL 50000J.M/ML KROPLE 10 ML 1 OP.

249 RIBOFLAVIN 3 MG X 50 TABL. / DRAŻ. 10 OP.

250 RISPERIDONE 1 MG X 20 TABL. POWL. 25 OP.

251 6 OP.

252 8 OP.

253 SALBUTAMOL 0,5 MG/1 ML X 10 AMP. 1 OP

254 17 OP.

255 22 OP.

256 8 OP.

257 SELEGILINE 5 MG X 60 TABL. OP.

258 SENNAE FOLIUM FIX X 30 TOREBEK 16 OP.

259 SERTRALINE 50 MG X 28 TABL. 25 OP.

260 SERTRALINE 100 MG X 28 TABL. 10 OP.

REC.-CARBO MEDICINALIS 50 G ( dopuszczalna zamiana na op max po 100 g )

REC.-GLICERYNUM 85% KG

REC.-UNG. CHOLESTEROLI 3% 500 G ( opakowania max po 500 g )

RIVAROXABAN 15 MG X 100 TABL. POWL.

RIVAROXABAN 20 MG X 100 TABL. POWL.

SALBUTAMOL SULFATE 2,5 MG/2,5ML X 20 AMP. PŁYN DO INH. Z NEBULIZATORA

SALBUTAMOL SULFATE 5 MG/2,5ML X 20 AMP. PŁYN DO INH. Z NEBULIZATORA

SALMETEROL PROSZEK DO INHALACJI 0,05 MG W DAWCE X 60 DAWEK

strona 13 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

261 650 FL.

262 80 OP.

263 80 OP.

264 SPIRONOLACTONE 25 MG X 100 TABL. 55 OP.

265 55 FL

266 8 OP.

267 SULPIRYDE 50 MG X 24 KAPS. 5 OP.

268 25 OP

269 TAMSULOSIN 0,4 MG X 30 KAPS. 10 OP.

270 TERLIPRESSIN INJ. 1 MG X 5 AMP. 5 OP.

271 700 AMP.

272 THEOPHYLLINE 100 MG X 30 TABL. 2 OP.

273 THEOPHYLLINE 200MG/10 ML X 5 AMP. 20 OP.

274 4 OP.

275 THIAMAZOLE 5 MG X 50 TABL. POWL. 22 OP.

276 THIAMINE 3 MG X 50 TABL. 4 OP.

SODIUM DIHYDROPHOSPHATE + SODIUM HYDROPHOSPHATE PŁYN DOODBYTNICZY BUT. 150 ML

SODU CHLOREK+POTASU CHLOREK+ SODU WODOROWĘGLAN+ WYCIĄG Z RUMIANKU+ GLUKOZA 0,35G +0,3G + 0,5G + 0,02G + 2,98 G/SASZ. PROSZEK DO SPORZ. ROZTW. DOUSTNEGO X 15 SASZ. PO 4,15G

SPIRONOLACTONE 100 MG X 20 TABL. POWL.

STERYLNY ROZTWÓR ZAWIERAJĄCY 0,1% POLYHEXANIDINI + 0,1 % UNDECYLENAMIDOPROPYL BETAINĘ, FLAKON 350 ML

SULFASALAZINE 500 MG X 50 TABL. DOJELIT.

ŚRODEK SPOŻYWCZY SPECJLNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWNOŚCIOWEGO OPRACOWANY SPECJALNIE DLA NOWORODKÓW I NIEMOWLĄT OD PIERWSZYCH DNI ŻYCIA, WSPOMAGAJĄCY ROZWÓJ KORZYSTNEJ MIKROFLORY JELITOWEJ, ZAWIERAJĄCY SZCZEP PROBIOTYCZNY LACTOBACILLUS RHAMNOSUS LCR35 X 30 KAPS. OTWIERANYCH

TETANUS VACCINE 40J.M./0,5ML X 1 AMP.

THEOPHYLLINE 300 MG X 50 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.

strona 14 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

277 6 OP.

278 20 OP.

279 13 OP.

280 TIAPRIDE 100 MG X 20 TABL. 2 OP.

281 TICAGRELOR 90 MG X 56 TABL POWL. 8 OP.

282 TOCOPHEROL 300MG/ML KROPLE 10 ML 1 OP.

283 65 OP.

284 55 OP.

285 TORASEMIDE 20 MG/4 ML X 5 AMP. 33 OP.

286 TORMENTILLE MAŚĆ 20 G 260 OP.

287 TRANDOLAPRIL 0,5 MG X 28 KAPS. 2 OP.

288 TRANDOLAPRIL 2 MG X 28 KAPS. 2 OP.

289 30 OP.

290 1 OP.

291 1 OP.

292 URAPIDIL INJ. 25MG/5ML X 5 AMP. 33 OP.

293 VALPROIC ACID 300 MG X 30 TABL. 10 OP.

294 VECURONIUM 4 MG 10 AMP. 1 OP.

295 VINPOCETINE 5 MG X 50 TABL 12 OP.

296 VINPOCETINE 10 MG X 30 TABL 36 OP.

297 WAPNO ABSORBOWANE 5 L / 4,5 KG 20 OP.

298 WARFARIN 3 MG X 100 TABL. 4 OP.

299 WARFARIN 5 MG X 100 TABL. 4 OP.

300 ZINC OXIDE MAŚĆ 20G 3 OP.

301 ZOFENOPRIL 7,5 MG X 28 TABL. 24 OP.

RAZEM:

1 3 OP.

2 17 OP.

THIETHYLPERAZINE 6,5 MG X 50 TABL. POWL.

THIETHYLPERAZINE 6,5 MG X 6 CZOPKÓW

THROMBIN 400 J.M./AMP + AMP.ROZP. X 5 AMP.

TOLPERISONE HYDROCHLORIDE 150 MG X 30 TABL. POWL.

TOLPERISONE HYDROCHLORIDE 50 MG X 30 TABL. POWL.

TRIMEBUTINE MALEATE 100 MG X 30 TABL. POWL.

TRIMEBUTINE MALEATE 7,87 MG/G 250 ML ZAWIESINA

TUBERCULIN PPDRT23 2 J.M./0.1ML X 10 FIOL.A 1.5ML

PAKIET 2 – LEKI II CPV 33600000-6

ACENOCUMAROL 1 MG X 60 TABL.

ACENOCUMAROL 4 MG X 60 TABL.

strona 15 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

3 300 OP.

4 30 OP.

5 43 OP.

6 20 OP.

7 AMIKACIN 250MG/2ML X 1 FIOL. 220 AMP

8 AMIKACIN 500MG/2ML X 1 FIOL. 90 AMP

9 2 OP.

10 7 OP.

11 AMIODARONE 200MG X 60 TABL. POWL. 26 OP.

12 ANTAZOLINE 100MG/2ML X 10 AMP. 35 OP.

13 5 OP.

14 80 OP.

15 155 OP.

16 150 OP.

17 90 OP.

18 350 OP.

19 20 OP.

20 20 OP.

21 BARIUM SULFURICUM ZAWIESINA 200 G 60 OP.

22 7 OP.

23 215 OP.

24 CARBAMAZEPINE 200 MG X 50 TABL. 50 OP.

25 CARVEDILOL 12,5 MG X 30 TABL. POWL. 66 OP.

26 CARVEDILOL 25 MG X 30 TABL. POWL. 16 OP.

ACETYLSALICYLIC ACID 75 MG X 60 TABL. DOJEL.

ACETYLSALICYLIC ACID 150 MG X 60 TABL. DOJEL.

ACETYLSALICYLIC ACID 300 MG X 20 TABL. ROZP.

AMIKACIN SULFATE 3MG/ML KROPLE DO OCZU 5 ML

AMILORID + HYDROCHLOROTIAZIDUM 25 MG X 2,5 MG X 50 TABL.

AMILORID + HYDROCHLOROTIAZIDUM 50 MG X 5 MG X 50 TABL.

ATORVASTATINUM 10 MG X 30 TABL. POWL.

ATORVASTATINUM 20 MG X 30 TABL. POWL.

ATORVASTATINUM 40 MG X 30 TABL. POWL.

AQUA PRO INJ. 5 ML X 100 AMP

AQUA PRO INJ. 10 ML X 100 AMP

ATROPINUM SULF. 1 MG / 1 ML X 10 AMP.

BACLOFEN 10 MG X 50 TBL.

BACLOFEN 25 MG X 50 TBL.

BUPIVACAINUM HYDROCHLORICUM 0,5% 0,05 G/10 ML X 10 AMP.

BUPIVACAINUM SPINAL HEAVY 0,5%/4ML X 5AMP.

strona 16 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

27 CARVEDILOL 6,25 MG X 30 TABL. POWL. 110 OP.

28 CEFUROXIME 500 MG X 10 TABL. POWL. 50 OP.

29 CETIRIZINE 10 MG/ML KROPLE 10 ML 5 OP.

30 CETIRIZINE 10 MG X 20 TABL. POWL. 52 OP.

31 40 OP.

32 5 OP.

33 135 OP.

34 CLEMASTINUM 0,002 G / 2 ML X 5 AMP. 38 OP.

35 25 OP.

36 CLEMASTINUM 100 ML SYROP 20 FL.

37 100 OP.

38 DIAZEPAM 10MG/2ML X 50 AMP. 17 OP.

39 4 OP.

40 DIGOXIN 0,25 MG X 30 TABL. 25 OP.

41 DIGOXIN 0,5 MG / 2 ML X 5 AMP. 55 OP.

42 DOPAMINA 4% X 10 AMP. 250 OP.

43 70 OP.

44 10 OP.

45 15 OP.

46 3 OP.

47 4 OP.

48 95 OP.

49 EPINEPHRINE 1MG/ML X 10 AMP. 190 OP.

50 3 OP.

51 FORMOTEROL 0,012 MG X 60 KAPS. 65 OP.

52 350 OP.

CIPROFLOXACIN HYDROCHLORIDE 500 MG X 10 TABL. POWL.

CIPROFLOXACIN 0,5 MG/0,25 ML KROPLE DO USZU 5 ML

CLARITHROMYCIN 250 MG X 14 TABL. POWL.

CLEMASTINUM 1 MG X 30 TABL.

CO-TRIMOXAZOLE 480MG/5ML X 10 AMP.

DIAZEPAM 5MG/2,5ML X 5 MIKROWLEWEK DOODBYT.

DOXAZOSIN MESYLATE 2 MG X 30 TABL.

DOXAZOSIN MESYLATE 4 MG X 30 TABL.

ENALAPRIL MALEATE 10 MG X 60 TABL.

ENALAPRIL MALEATE 20 MG X 60 TABL.

ENALAPRIL MALEATE 5 MG X 60 TABL.

EPHEDRINUM H/CHL. 25 MG/ 1 ML X 10 AMP.

FLUDROCORTISONE ACETATE + GRAMICIDIN + NEOMYCIN 1MG+0,025MG+2,5MG/ML KRPLE DO OCZU I USZU 5 ML

FUROSEMIDE INJ.0.02G/2ML X 50 AMP.

strona 17 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

53 460 OP.

54 100 OP.

55 GENTAMICIN 0,3 % GUTT. OPHT. 5 ML 5 OP.

56 60 OP.

57 HALOPERIDOL 5 MG X 10 AMP 23 OP.

58 50 OP.

59 45 OP.

60 10 OP.

61 13 OP.

62 KETOTIFEN 1 MG X 30 TABL. 2 OP.

63 2 FL.

64 LIDOCAINE 400MG/20ML X 5 FIOL. 210 OP.

65 LIDOCAINE 40MG/2ML X 10 AMP. 180 OP.

66 6 OP.

67 115 OP.

68 700 OP.

69 METAMIZOLE SODIUM 500 MG X 6 TABL. 630 OP.

70 METAMIZOLE SODIUM 1G/2ML X 5 AMP. 600 OP.

71 OP.

72 METFORMIN 1000 MG X 60 TABL.POWL. 40 OP.

73 METFORMIN 500 MG X 60 TABL. POWL. 75 OP.

74 METFORMIN 850 MG X 60 TABL. POWL. 35 OP.

75 17 OP.

76 OP.

77 170 OP.

FUROSEMIDUM 40 MG X 30 TABL.

FUROSEMIDUM INJ.0.02G/2ML X 5 AMP.

HALOPERIDOL 1 MG X 40 TABL.

HALOPERIDOL 5 MG X 30 TABL.

HEPARINUM INJ. 25000 J.M./5 ML X 10 FIOL.

HYDROCHLOROTIAZIDUM 12,5 MG X 30 TABL.

HYDROCHLOROTIAZIDUM 25 MG X 30 TABL.

KETOTIFEN 1M/ML SYROP 100 ML

LIDOCAINE + NOREPINEPHRINE40MG+0,05MG/2ML X 10 AMP.

LOPERAMID 2 MG X 30 TABL.

MAGNESIUM SULFURICUM 20% X 10 AMP.

METAMIZOLE SODIUM 2,5G/5ML X 5 AMP. 1 560

METOCLOPRAMIDUM 10 MG X 50 TABL.

METOCLOPRAMIDUM INJ. 10G/2ML X 5 AMP. 1 100

METOPROLOL 50 MG X 30 TABL.

strona 18 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

78 40 OP.

79 60 OP.

80 120 OP.

81 15 OP.

82 4 OP.

83 160 OP.

84 375 OP.

85 NALOXONUM 0,4 MG / 1 ML X 10 AMP. 22 OP.

86 120 OP.

87 6 OP.

88 NOREPINEPHRINE 1 MG/ML X 10 AMP. 25 OP.

89 NOREPINEPHRINE 4 MG/4ML X 5 AMP. 430 OP.

90 12 OP.

91 110 OP.

92 330 OP.

93 PENTOXIFYLLINE 100MG/5ML X 5 AMP. 4 OP.

94 6 OP.

95 20 OP.

96 PHYTOMENADIONE 10 MG X 30 TABL. 6 OP.

97 PHYTOMENADIONE 10MG/ML X 10 AMP. 25 OP.

98 PIRACETAM 1200 MG X 60 TABL. POWL. 75 OP.

99 PIRACETAM 12G/60 ML X 1WLEWKA 260 FL.

100 300 OP.

101 7 OP.

METOPROLOL 100 MG X 28 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.

METOPROLOL 25 MG X 28 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.

METOPROLOL 50 MG X 28 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.

METRONIDAZOL 250 MG X 20 TABL.

METRONIDAZOL 500 MG X 10 TABL. DOPOCHW.

MIDAZOLAM 5MG/ML X 10 AMP. (Z EDTA)

MIDAZOLAM 50MG/10ML X 5 AMP. (Z EDTA)

NATRIUM BICARBONICUM INJ. 8.4%/20ML X 10 AMP.

NATRIUM CHLOR. INJ. 10% 10 ML X 100 AMP

OMEPRAZOLE 10 MG X 28 KAPS. ( Z MOŻLIWOŚCIĄ PRZESYPANIA ZAWARTOŚCI )

OPIPRAMOL HYDROCHLORIDE 50 MG X 20 TABL. POWL.

PAPAVERINUM H/CHL. 40 MG / 2 ML X 10 AMP.

PENTOXIFYLLINE 300MG/15ML X 10 AMP.

PENTOXIFYLLINE 400 MG X 60 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.

POTASSIUM CHLORIDE 15% 20 ML X 10 FIOL.

PROPAFENONE HYDROCHLORIDE 150MG X 60 TABL. POWL.

strona 19 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

102 400 OP.

103 PROPRANOLOL 1 MG / 1 ML X 10 AMP. 2 OP.

104 PROPRANOLOL 10 MG X 50 TABL. 6 OP.

105 PROPRANOLOL 40 MG X 50 TABL. 7 OP.

106 PYRANTEL 250 MG X 3 TABL. 7 OP.

107 35 OP.

108 RANITIDINE 150 MG X 60 TABL. POWL. 60 OP.

109 RANITIDINE 50MG/100ML X 1 WLEWKA FL.

110 SIMVASTATIN 40 MG X 28 TABL. POWL. 55 OP.

111 100 OP.

112 TORASEMIDE 10 MG X 30 TABL. 45 OP.

113 TORASEMIDE 5 MG X 30 TABL 50 OP.

114 80 OP.

115 TRAMADOL 100 MG/2ML X 5 AMP. 400 OP.

116 TRAMADOL 50MG X 20 KAPS. 200 OP.

117 TRAMADOL 50MG/ML X 5 AMP. 100 OP.

118 5 OP.

119 5 OP.

120 6 OP.

121 60 OP.

122 33 OP.

RAZEM:

1 AMOXICILLIN 250MG/5ML ZAW. 60 ML 1 FL.

2 AMOXICILLIN 500 MG X 16 KAPS. 73 OP.

3 AMPICILLIN 0,5 G X 1 FIOL. 700 FIOL.

4 AMPICILLIN 1 G X 1 FIOL. FIOL.

PROPOFOL 1% 0,2G/20 ML X 5 FIOLEK OPAKOWANIA DO WIELOKROTNEGO NAKŁUCIA

PYRANTEL ZAWIESINA 0.05 G/1 ML 15 ML

1 044

SULFACETAMIDUM 10% KROPLE OCZNE 0.5ML X 12

TRAMADOL 100 MG X 30 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.

VERAPAMIL HYDROCHLORIDE 120 MG X 20 TABL. POWL.

VERAPAMIL HYDROCHLORIDE 40 MG X 20 TABL. POWL.

VERAPAMIL HYDROCHLORIDE 80 MG X 20 TABL. POWL.

XYLOMETAZOLIN 0,05% KR. DO NOSA 10 ML

XYLOMETAZOLIN 0,1% KR. DO NOSA 10 ML

PAKIET 3 – LEKI III CPV 33600000-6

2 400

strona 20 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

5 40 FIOL.

6 40 FIOL.

7 CLARITHROMYCINUM 500 MG FIOL 40 FIOL.

8 CLOXACILLIN 1 G X 1 FIOL. FIOL.

9 CLOXACILLIN 500 MG X 16 TABL. 2 OP.

10 20 OP.

11 DOXYCYCLINUM 100 MG X 10 AMP. 17 OP.

12 DOXYCYCLINUM 100 MG X 10 KAPS. 8 OP.

13 100 FIOL.

14 20 OP.

15 25 OP.

16 40 FIOL.

17 40 FIOL.

18 RIFAMPICIN 150 MG X 100 KAPS. 1 OP.

19 RIFAMPICIN 300 MG X 100 KAPS 3 OP.

20 1 OP.

21 5 OP.

22 STREPTOMYCIN 1 G X FIOL. 50 FIOL.

RAZEM:

1 ATRACURIUM BESILATE 25 MG X 5 AMP. 90 OP.

2 ATRACURIUM BESILATE 50 MG X 5 AMP. 235 OP.

3 80

4 EPTIFIBATIDE 75 MG /100 ML FL 20 FL.

5 REMIFENTANIL 1 MG X 5 AMP. 33 OP.

AMPICILLIN + SULBACTAM 1 G + 0,5 G X 1 FIOL.

AMPICILLIN + SULBACTAM 2 G + 1 G X 1 FIOL.

2 000

COLISTIMETHATE SODIUM 1 MLN.M. X 20 AMP.

ERYTHROMYCINUM INTRAV.0,3 G X 1 FIOL.

HYDROCORTISONE ACETATE + OXYTETRACYCLINE 3,10 MG+9,30 MG/G AEROZOL 32,25 G

NEOMYCINUM 11,72 MG/G AEROZOL 32 G

PENICYLINA CRYST. 3.000.000 J.M. X 1 FIOL.

PENICYLINA CRYST. 5.000.000 J.M. X 1 FIOL.

RIFAMPICIN + ISONIASID 150 MG + 100 MG X 100 KAPS

RIFAMPICIN + ISONIASID 300 MG + 150 MG X 100 KAPS

PAKIET 4 – LEKI IV CPV 33600000-6

HEPATITIS B VACCINE 20MCG/ML X 1 AMP-STRZ.

AMP.-STRZ.

strona 21 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

6 REMIFENTANIL 2 MG X 5 AMP. 6 OP.

RAZEM:

1 125 ZE

ST

AW

RAZEM:

1 2 OP

2 2 OP

3 CLINDAMYCIN 300 MG X 5 AMP. 20 OP.

4 CLINDAMYCIN 600 MG X 5 AMP. 80 OP.

5 LACTULOSUM SYROP 500 ML 160 FL

6 MACROGOL KONCENRAT 105MG/200ML SZT.

7 40 OP

8 30 OP

RAZEM:

1 30 OP

2 55 OP

3 2 OP

4 4 OP

5 IVABRADINE 5 MG X 112 TABL. POWL. 5 OP.

6 IVABRADINE 7,5 MG X 112 TABL. POWL. 3 OP.

7 14 OP.

PAKIET 5 – LEKI V CPV 33600000-6

NADROPARYNA MULTI 9500 J.M./1 ML FIOL. 5 ML X 10 FIOL. + 10 KANIUL Z FILTREM BAKTERYJNYM 0,45 MCM ZE ZINTEGROWANĄ ZASTAWKĄ + 100 SZT. STRZYKAWEK PRECYZYJNYCH 1 ML KALIBROWANYCH CO 0,01 ML Z IGŁĄ 25 GA

PAKIET 6 – LEKI VI CPV 33600000-6

CLINDAMYCIN 300 MG X 16 TABL. POWL.

CLINDAMYCIN 600 MG X 12 TABL. POWL.

1 152

VANCOMYCIN 1 G X 5 FIOL

VANCOMYCIN 500 MG X 5 FIOL

PAKIET 7 – LEKI VII CPV 33600000-6

GLICLAZIDE 60 MG X 60 TABL. O ZMODYF. UWALN.

INDAPAMIDE 1,5 MG X 90 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.

INDAPAMIDE + AMLODIPINUM 1,5 MG + 5 MG X 90 TABL. O ZMODYF. UWALN.

INDAPAMIDE + AMLODIPINUM 1,5 MG + 10 MG X 90 TABL. O ZMODYF. UWALN.

PERINDOPRILUM ARGININUM + AMLOPIDINUM 10 MG X 10 MG X 90 TABL.

strona 22 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

8 5 OP.

9 3 OP.

10 5 OP.

11 10 OP.

12 5 OP.

13 5 OP.

14 5 OP.

15 5 OP.

16 5 OP.

17 25 OP

18 70 OP

19 4 OP

20 6 OP.

RAZEM:

1 ADENOSINE 6MG/2ML X 6 FIOL. 3 OP

PERINDOPRILUM ARGININUM + AMLOPIDINUM 10 MG X 5 MG X 90 TABL.

PERINDOPRILUM ARGININUM + AMLOPIDINUM 5 MG X 10 MG X 90 TABL.

PERINDOPRILUM ARGININUM + AMLOPIDINUM 5 MG X 5 MG X 90 TABL.

PERINDOPRILUM ARGININUM + INDAPAMIDE 10 MG X 2,5 MG X 90 TABL. POWL.

PERINDOPRILUM ARGININUM + INDAPAMIDE 5 MG X 1,25 MG X 90 TABL. POWL.

PERINDOPRILUM ARGININUM + INDAPAMIDE + AMLODIPINUM 5 MG X 1,25 MG + 5 MG X 90 TABL. POWL.

PERINDOPRILUM ARGININUM + INDAPAMIDE + AMLODIPINUM 5 MG X 1,25 MG + 10 MG X 90 TABL. POWL.

PERINDOPRILUM ARGININUM + INDAPAMIDE + AMLODIPINUM 10 MG X 2,5 MG + 5 MG X 90 TABL. POWL.

PERINDOPRILUM ARGININUM + INDAPAMIDE + AMLODIPINUM 10 MG X 2,5 MG + 10 MG X 90 TABL. POWL.

PERINDOPRILUM ARGININUM 10 MG X 90 TABL. POWL.

PERINDOPRILUM ARGININUM 5 MG X 90 TABL. POWL.

TIANEPTINE SODIUM 12,5 MG X 90 TABL. POWL.

TRIMETAZIDINE 0,035 G X 90 TABL. O ZMODYFIKOWANYM UWALNIANIU

PAKIET 8 – LEKI VIII CPV 33600000-6

strona 23 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

2 4 OP.

3 AMIODARONE 150MG/3ML X 6 AMP. 244 OP.

4 20 OP.

5 5 OP.

6 65 OP.

7 4 FL.

8 DINOPROST 5MG/ML X 5 AMP. 5 OP

9 90 OP.

10 85 OP.

11 400 OP.

12 ENOXAPARYNA 20 MG AMP – STRZ. 130

13 ENOXAPARYNA 40 MG AMP – STRZ.

14 ENOXAPARYNA 60 MG AMP – STRZ.

15 ENOXAPARYNA 80 MG AMP – STRZ.

16 50 OP.

17 GLIMEPIRIDE 1 MG X 30 TABL. 4 OP.

18 GLIMEPIRIDE 2 MG X 30 TABL. 3 OP.

19 GLIMEPIRIDE 3 MG X 30 TABL. 4 OP.

20 GLIMEPIRIDE 4 MG X 30 TABL. 5 OP

21 3 OP.

22 4 OP.

ALFUZOSIN HYDROCHLORIDE 10 MG X 30 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.

BETAXOLOL HYDROCHLORIDE 20 MG X 28 TABL. POWL.

CLOPIDOGREL 300 MG X 30 TABL. POWL. ( ZE WSKAZANIEM DO STOSOWANIA W OSTRYM ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO Z UNIESIENIEM ODCINKA ST)

CLOPIDOGREL 75 MG X 28 TABL. POWL. ( ZE WSKAZANIEM DO STOSOWANIA W OSTRYM ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO Z UNIESIENIEM ODCINKA ST)

DEXTROMETHORPHAN HYDROBROMIDE + DEXPANTHENOL (7,5MG + 50MG)/5ML SYROP 100 ML

DROTAVERINE HYDROCHLORIDE 40 MG X 20 TABL.

DROTAVERINE HYDROCHLORIDE 40 MG/2ML X 5 AMP.

DROTAVERINE HYDROCHLORIDE 80 MG X 20 TABL.

AMP-STRZ

13 750AMP-STRZ

5 000AMP-STRZ

3 100AMP-STRZ

FLUOXETINE HYDROCHLORIDE 20 MG X 30 KAPS.

ISOSORBIDE MONONITRATE 10 MG X 60 TABL. POWL.

ISOSORBIDE MONONITRATE 20 MG X 60 TABL. POWL.

strona 24 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

23 4 OP.

24 2 OP.

25 6 OP.

26 115 OP.

27 55 OP.

28 OFLOXACIN 200 MG X 10 TABL. POWL. 15 OP.

29 24 OP.

30 OMEPRAZOLE 40 MG X 1 FIOL. 20 FIOL.

31 2 OP.

32 RAMIPRIL 10 MG X 28 TABL. 120 OP.

33 RAMIPRIL 2,5 MG X 28 TABL. 70 OP.

34 RAMIPRIL 5 MG X 28 TABL. 190 OP.

35 5 OP.

36 TEICOPLANIN 400 MG FIOL + ROZP. 20 FIOL

37 15 OP.

38 190 OP.

39 VALSARTAN 160 MG X 28 TABL. POWL. 24 OP.

40 VALSARTAN 80 MG X 28 TABL. POWL. 30 OP.

41 ZOPICLONE 7,5 MG X 20 TABL. 2 OP.

RAZEM:

1 ACETYLCYSTEINE 300 MG X 5 AMP. 500 OP.

2 ALUMINIUM ACETATE 1 G X 6 TABL. 370 OP.

3 80 OP.

ISOSORBIDE MONONITRATE 40 MG X 30 TABL. POWL.

ISOSORBIDE MONONITRATE 60 MG X 30 TABL. POWL.O PRZEDŁ. UWALN.

LOSARTAN POTASSIUM 50 MG X 30 TABL. POWL.

NATRII VALPROAS+ ACIDUM VALPROICUM 200 MG + 87 MG X 30 TABL. POWL. O PRZEDŁ. UWALN.

NATRII VALPROAS+ ACIDUM VALPROICUM 333 MG + 145 MG X 30 TABL. POWL. O PRZEDŁ. UWALN.

OMEPRAZOLE 20 MG X 28 KAPS. ( Z MOŻLIWOŚCIĄ PRZESYPANIA ZAWARTOŚCI )

OXYBUTYNIN HYDROCHLORIDE 5 MG X 30 TABL.

SOTALOL HYDROCHLORIDE 80MG X 30 TABL.

TRANEXAMIC ACID 500MG X 20 TABL. POWL.

TRANEXAMIC ACID 500MG/5ML X 5 AMP.

PAKIET 9 – LEKI IX CPV 33600000-6

AMBROXOL INJ. 0.015G/2ML X 10 AMP.

strona 25 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

4 AMLODIPINE 10 MG X 30 TABL. 270 OP.

5 900 FIOL.

6 FIOL.

7 240 OP.

8 12 OP.

9 30 OP.

10 330 OP.

11 5 OP.

12 20 OP.

13 3 OP.

14 DOBUTAMINA 250 MG FIOL. 220 FIOL

15 2 FL.

16 6 OP.

17 55 OP.

18 OP.

19 20 OP.

20 2 OP.

21 6 OP.

22 6 OP.

23 3 OP.

RAZEM:

1 ACICLOVIR 0,25 G X 5 FIOL. 3 OP.

2 DEXAMETHASONE 4 MG/ML X 10 AMP 65 OP.

AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID 500 MG + 100 MG X 1 FIOL.

AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID 1000 MG + 200 MG X 1 FIOL. 10 000

AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID 500MG + 125 MG X 21 TABL. POWL.

BACITRACIN + NEOMYCIN 250 J.M.+5 MG/G MAŚĆ 20 G

BISOPROLOL FURMATE 10 MG X 30 TABL. POWL.

BISOPROLOL FURMATE 5 MG X 30 TABL. POWL.

BROMOCRIPTINE MESYLATE 2,5 MG X 30 TABL.

DICLOFENAC 100 MG X 10 CZOP.

DICLOFENAC 50 MG X 10 CZOP.

FERRUM POLYISOMALTOSE 50 MG Fe/5 ML SYROP 100 ML

FERRUM POLYISOMALTOSE 100MG FE(III)/2ML X 50 AMP

KETOPROFEN 100 MG X 30 KAPS.

KETOPROFEN 100 MG/2 ML X10 AMP ( ZE WSKAZANIEM DO PODANIA I.V., I.M. )! 1 150

KETOPROFEN 50 MG X 30 TABL. POWL.

KETOPROFEN 2,5% ŻEL 50 G

VALSARTAN + HYDROCHLOROTIAZYDUM 160MG + 25 MG X 28 TABL. POWL.

VALSARTAN + HYDROCHLOROTIAZYDUM 160MG + 12,5 MG X 28 TABL. POWL.

VALSARTAN + HYDROCHLOROTIAZYDUM 80 MG + 12,5 MG X 28 TABL. POWL.

PAKIET 10 – LEKI X CPV 33600000-6

strona 26 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

3 DEXAMETHASONE 8 MG/2ML X 10 AMP 215 OP.

4 LIDOCAINE ŻEL TYPU „A” TUBA 30 G OP.

5 LIDOCAINE ŻEL TYPU „U” TUBA 30 G 630 OP.

6 SILVER SULFATHIAZOLE 2% KREM 40 G 130 OP.

7 SILVER SULFATHIAZOLE 2% KREM 400 G 55 OP.

8 80 OP.

RAZEM:

1 CO-TRIMOXAZOLE 120 MG X 20 TABL. 3 OP.

2 CO-TRIMOXAZOLE 480 MG X 20 TABL. 25 OP.

3 CO-TRIMOXAZOLE 960 MG X 10 TABL. 65 OP.

4 DEXAMETHASONE 1 MG X 20 TABL. 55 OP.

5 DONEPEZIL H/CH 10 MG X 28 TABL. 5 OP.

6 EPLERENONE 25 MG X 30 TABL. POWL. 34 OP.

7 EPLERENONE 50 MG X 30 TABL. POWL. 30 OP.

8 ESCITALOPRAMUM 10 MG X 28 TABL. 25 OP.

9 150 OP.

10 HYMECROMONE 200 MG X 50 TABL. 15 OP.

11 IBUPROFEN 0,2 G X 60 DRAŻ. 20 OP.

12 LEVETIRACETAM 1 G X 50 TABL. 3 OP.

13 LEVETIRACETAM 250 MG X 50 TABL. 3 OP.

14 2 OP.

15 2 OP.

16 MIANSERIN 10 MG X 30 TABL. POWL. 25 OP.

17 NAPROXEN 250 MG X 50 TABL. 7 OP.

18 NAPROXEN 500 MG X 50 TABL. 3 OP.

19 NEBIVOLOL 5 MG X 28 TABL. 60 OP.

20 35 OP.

21 OLANZAPINE 5 MG X 28 TABL. 30 OP.

22 OLANZAPINE 10 MG X 28 TABL. 20 OP.

23 PREDNISONE 20 MG X 20 TABL. 80 OP.

1 000

SUXAMETHONIUM INJ. 200 MG X 10 FIOL.

PAKIET 11 – LEKI XI CPV 33600000-6

FURAZIDIN 0.05 G X 30 TABL.

LOSARTAN+ HYDROCHLOROTHIAZID 100 MG + 25 MG X 28 TABL. POWL.

LOSARTAN+ HYDROCHLOROTHIAZID 50 MG + 12,5 MG X 28 TABL. POWL.

NORFLOXACIN 400 MG X 20 TABL. POWL.

strona 27 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

24 22 OP.

25 7 OP.

26 95 OP.

27 QUETIAPINE 200 MG X 60 TABL. POWL. 3 OP.

28 QUETIAPINE 100 MG X 60 TABL. POWL. 3 OP.

29 QUETIAPINE 25 MG X 30 TABL. POWL. 45 OP.

30 24 OP

31 30 OP.

32 90 OP.

33 45 OP.

34 20 OP.

35 TELMISARTAN 40 MG X 28 TABL. 7 OP.

36 TELMISARTAN 80 MG X 28 TABL. 6 OP.

37 2 OP.

38 3 OP.

39 ZOLPIDEM 10 MG X 20 TABL. 5 OP.

RAZEM:

1 210 OP.

2 OP.

RAZEM:

PAKIET 13 – LEKI XII CPV 33600000-6

1 720 OP.

2 85 OP.

3 FL.

RAZEM:

PREDNISONE 5 MG X 20 TABL.

PROGESTERONE 50 MG X 30 TABL. DOPOCHW.

PROGESTERONE 50 MG X 30 TABL. PODJĘZYK.

ROPINIROLUM 8 MG X 28 TABL. O PRZEDŁ. UWAL.

ROSUVASTATIN 10 MG X 28 TABL. POWL.

ROSUVASTATIN 20 MG X 28 TABL. POWL.

ROSUVASTATIN 40 MG X 28 TABL. POWL.

ROSUVASTATIN 5 MG X 28 TABL. POWL.

VENLAFAXINE 0,0375 G X 28 KAPS. O ZMODYFIKOWANYM UWALNIANIU

VENLAFAXINE 0,075 G X 28 KAPS. O ZMODYFIKOWANYM UWALNIANIU

PAKIET 12 – HYDROCORISONE CPV 33600000-6

HYDROCORISONE 25 MG X 5 FIOL + 5 AMP ROZP.2 ML

HYDROCORTISONE 100 MG X 5 FIOL + 5 AMP. ROZP. 2ML 1 200

NATRIUM CHLORATUM INJ. 0.9% 10 ML X 100 AMP

NATRIUM CHLORATUM INJ. 0.9% 5 ML X 100 AMP

METRONIDAZOL 500MG/100ML X 1 WLEWKA 3 000

strona 28 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

1 AMP.

RAZEM:

PAKIET 15 – ALTEPLASE CPV 33621100-0

1 ALTEPLASE 50 MG FIOL + 50 ML ROZP. 2 OP.

RAZEM:

PAKIET 16 – PARACETAMOL CPV 33661200-3

1 PARACETAMOL 1 G/100ML X 1 FL FL

2 PARACETAMOL 0,5 G/50ML X 1 FL 120 FL

RAZEM:

1 2 OP.

2 2 OP.

3 100 OP.

4 2 OP.

5 2 OP.

6 KETAMINE 500 MG/10 ML X 1 FIOL 5 FIOL

7 150 OP.

8 70 OP.

9 OXYCODONI H/CH 10 MG X 60 TABL. 2 OP.

10 35 OP.

11 2 OP.

12 50 OP.

RAZEM:

PAKIET 14 – POTASSIUM CHLORIDE CPV 33600000-6

POTASSIUM CHLORIDE 15% 20 ML X 1 AMP. Z ZŁĄCZEM LUER-LOCK, KOMPTYBILNA Z TRADYCYJNYMI STRZYKAWKAMI ORAZ ZE STRZYKAWKAMI LUER-LOCK 1 600

1 550

PAKIET 17 – NARKOTYKI CPV 33600000-6

BUPRENORPHINE 20 MG = 35 MCG/H X 5 PLASTRÓW TRANSDERMALNYCH

BUPRENORPHINE 40 MG = 75 MCG/H X 5 PLASTRÓW TRANSDERMALNYCH

FENTANYL 0,1 MG / 2 ML X 50 AMP.

FENTANYL 12,375 MG = 75 MCG/H X 5 PLASTRÓW TRANSDERMALNYCH

FENTANYL16,5 MG = 100 MCG/H X 5 PLASTRÓW TRANSDERMALNYCH

MORPHINI SULFAS. 10 MG / 1 ML X 10 AMP.

MORPHINI SULFAS. 20 MG / 1 ML X 10 AMP.

OXYCODONI H/CH 20 MG/2 ML X 10 AMP.

PETHIDINE HYDROCHLORIDE 100MG/2ML X 10 AMP.

PETHIDINE HYDROCHLORIDE 50MG/ML X 10 AMP.

strona 29 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

1 DESFLURANE 240 ML 6 FL.

2 + PAROWNIK 12 M-cy

RAZEM:

1 ISOFLURANE 250 ML PŁYN 4 FL.

2 + PAROWNIK 12 M-cy

RAZEM:

1 80 FL

2 + PAROWNIK 12 M-cy

RAZEM:

PAKIET 21 – ALBUMINY/IMMUNOGLOBULINY CPV 33141540-7

1 HUMAN ALBUMIN 20 % 10 ML 2 SZT.

2 HUMAN ALBUMIN 20 % 50 ML 50 SZT.

3 HUMAN ALBUMIN 20 % 100 ML 270 SZT.

4 2 SZT.

5 6 FL

RAZEM:

PAKIET 22 – BERACTANT CPV 33600000-6

1 BERACTANT 25MG/ML X 1 FIOL. 4 ML 10 FIOL.

RAZEM:

PAKIET 23 - OMEPRAZOL / PANTOPRAZOL CPV 33610000-9

1 OP.

2 OP.

RAZEM:

1 20 FL.

2 AMANTADINE SULFATE 0,1 G X 30 TABL. 5 OP.

PAKIET 18 – ANESTETYKI WZIEWNE I CPV 33661100-2

PAKIET 19 – ANESTETYKI WZIEWNE II CPV 33661100-2

PAKIET 20 – ANESTETYKI WZIEWNE III CPV 33661100-2

SEVOFLURANE 250 ML – PŁYN WZIEWNY Z ZAWARTOŚCIĄ WODY W PRZEDZIALE 0,03% - 0,1%

IMMUNOGLOBULIN HUMAN 5% 10 ML X 1 AMP. ( ZE WSKAZANIEM DO PODANIA DLA NOWORODKÓW )

IMMUNOGLOBULIN HUMAN 6 G X 1 BUT. 250 ML

OMEPRAZOL / PANTOPRAZOL 20 MG X 28 SZT. P.O. 1 800

OMEPRAZOL / PANTOPRAZOL 40 MG X 1 FIOL. 2 550

PAKIET 24 – LEKI XIII CPV 33600000-6

AMANTADINE SULFATE 0,2 G/500 ML FLAK.

strona 30 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

3 180 OP.

RAZEM:

1 270 FL.

2 900 FL.

3 850 FL.

4 200 FL.

5 150 FL.

RAZEM:

1 300 PR

OC

ED

UR

A

RAZEM:

1 10 FIOL

2 90 FIOL

RAZEM:

ORNITHINE ASPARTATE 5G/10ML X 10 AMP.

PAKIET 25 – ŚRODKI KONTRASTOWE CPV 33696000-5

IOPROMIDE 300 MG/20 ML; DROGA PODANIA: DOŻYLNIE, DOODBYTNICZO X 1 FL

IOPROMIDE 300 MG/50 ML; DROGA PODANIA: DOŻYLNIE, DOODBYTNICZO X 1 FL

IOPROMIDE 300 MG/100 ML; DROGA PODANIA: DOŻYLNIE, DOODBYTNICZO X 1 FL

IOPROMIDE 370 MG/50 ML; DROGA PODANIA: DOŻYLNIE, DOODBYTNICZO X 1 FL

IOPROMIDE 370 MG/100 ML; DROGA PODANIA: DOŻYLNIE, DOODBYTNICZO X 1 FL

PAKIET 26 – PRODUKT LECZNICZY CPV 33600000-6

PROSUKT LECZNICZY STOSOWANY W CELU OCZYSZCZENIA JELIT PRZED PRZEPROWADZENIEM JAKICHKOLWIEK BADAŃ LUB ZABIEGÓW DIAGNOSTYCZNYCH WYMAGAJACYCH OCZYSZCZONYCH JELIT, NP. KOLONOSKOPII - NALEŻY PODAĆ ILOŚĆ SZTUK NA 1 PROCEDURĘ I TAK WYCENIĆ

PAKIET 27 –ATOSIBAN CPV 33600000-6

ATOSIBAN 6,75 MG/0,9 ML R-R DO WSTRZYKIWAŃ

ATOSIBAN 37,5 MG/5 ML KONCENTRAT DO SPORZ. R-R DO INF.

PAKIET 28 – INSULINY CPV 33615100-5

strona 31 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

1 40 OP.

2 2 OP.

3 60 OP.

4 2 OP.

5 60 OP.

6 30 OP.

BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN ASPART; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA DO 24 GODZ. (30% INSULINY ASPART WE FRAKCJI ROZPUSZCZALNEJ + 70% KRYSTALIZOWANEJ Z PROTAMINĄ) 300 J.M./3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ

BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN ASPART; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA DO 24 GODZ (50% INSULINY ASPART WE FRAKCJI ROZPUSZCZALNEJ + 50% KRYSTALIZOWANEJ Z PROTAMINĄ) 300 J.M./3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ

BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN ASPART; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 3-5 GODZ 300 J.M./3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ

INSULIN BIPHASIC INJECTION; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 24 GODZ ( 50% INSULINY LUDZKIEJ W ROZTWORZE + 50 % INSULINY IZOFANOWEJ) 300J.M./3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ

INSULIN BIPHASIC INJECTION; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 24 GODZ (30% INSULINY LUDZKIEJ W ROZTWORZE+70% INSULINY IZOFANOWEJ) 300J.M./3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ

INSULIN BIPHASIC INJECTION; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 15 – 24 GODZ (30% INSULINY LUDZKIEJ W ROZTWORZE+70% INSULINY IZOFANOWEJ) 300J.M./3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ

strona 32 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

7 2 OP.

8 2 OP.

9 55 OP.

10 30 OP

11 60 OP.

12 30 OP

13 30 OP

14 30 OP

INSULIN BIPHASIC INJECTION; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 24 GODZ (40% INSULINY LUDZKIEJ W ROZTWORZE+ 60% INSULINY IZOFANOWEJ)300J.M./3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ

BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN DETEMIR; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA PONAD 24 GODZ 300 J.M./3 ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ

BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN ISOPHENE; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 22-24 GODZ 300J.M/3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ

BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN ISOPHENE; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 18-24 GODZ 300J.M/3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ

BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN NEUTRAL INJECTION; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 7-8 GODZ 300J.M./3 ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ

BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN NEUTRAL INJECTION; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 6-8 GODZ 300J.M./3 ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ

BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN LISPRO; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 2-5 GODZ 300J.M/3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ

BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN LISPRO; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA DO 24 GODZ (25% INSULINY LISPRO+ 75% ZAWIESINY PROTAMINOWEJ INSULINY LISPRO) 300J.M/3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ

strona 33 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

15 30 OP

16 60 WK

ŁA

D

17 16 OP.

RAZEM:

PAKIET 29 – SZCZEPIONKI P/GRYPIE CPV 33651660-2

1 SZT.

RAZEM:

1 166

RAZEM:

1 CEFAZOLIN 1 G X 1 FIOL. FIOL.

2 CEFOTAXIME 1 G X 1 FIOL. 180 FIOL

3 CEFOTAXIME 2 G X 1 FIOL. 70 FIOL

4 CEFTRIAXONE 1 G X 1 FIOL. FIOL

5 500 FIOL

RAZEM:

1 240 FIOL.

BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN LISPRO; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA DO 24 GODZ (50% INSULINY LISPRO+ 50% ZAWIESINY PROTAMINOWEJ INSULINY LISPRO) 300J.M/3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ

BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULINA GLARGINE, ANALOG IN-SULINY O PRZEDŁUŻONYM CZASIE DZIAŁANIA, DO PODANIA 1 X DOBĘ, ROZTWÓR DO WSTRZYKIWAŃ 300 J.M./3 ML WKŁAD KOMPATYBILNY Z WSTRZYKIWACZEM FIRMY LILLY

IGŁY DO WSTRZYKIWACZA 30 G X 8 MM X 100 IGIEŁ

SZCZEPIONKA PRZECIW GRYPIE NA SE-ZON 2017/2018 DLA DOROSŁYCH 2 200

PAKIET 30 – SZCZEPIONKI PNEUMOKOKOWE CPV 33651600-4

13-WALENTNA SZCZEPIONKA PNEUMOKOKOWA SACHARYDOWA, SKONIUGOWANA AMP.-STRZ. 0,5 ML

AMP.-STRZ.

PAKIET 31 – ANTYBIOTYKI I CPV 33651100-9

2 760

1 000

CEFTRIAXONE 2 G X 1 FIOL. I.V. I/LUB INF.

PAKIET 32 – ANTYBIOTYKI II CPV 33651100-9

CEFTAZIDIME 1 G X 1 FIOL.( PRZECHOWYWANY 24 GODZ W TEM. 2 – 8°C )

strona 34 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

2 330 FIOL

RAZEM:

1 FIOL.

2 FIOL.

RAZEM:

1 340 FIOL.

2 380 FIOL.

RAZEM:

1 CEFEPIME 1 G X 1 FIOL. 30 FIOL.

2 CEFEPIME 2 G X 1 FIOL. 30 FIOL.

RAZEM:

1 120 FIOL

RAZEM:

CEFTAZIDIME 2 G X 1 FIOL. ( PRZECHOWYWANY 24 GODZ W TEM. 2 – 8°C )

PAKIET 33 – ANTYBIOTYKI III CPV 33651100-9

CEFUROXIME 750 MG X 1 FIOL.( WSKAZANIA: ZAKAŻENIA TKANEK MIĘKKICH I SKÓRY ORAZ KOŚCI I STAWÓW ) ( ZE WSKAZANIEM DO PODAWANIA U NOWORODKÓW, NIEMOWLĄT I DZIECI ) 1 800

CERUROXIME 1,5 G X 1 FIOL. ( WSKAZANIA: ZAKAŻENIA TKANEK MIĘKKICH I SKÓRY ORAZ KOŚCI I STAWÓW ) 4 200

PAKIET 34 – ANTYBIOTYKI IV CPV 33651100-9

MEROPENEM 500 MG X 1 FIOL. TRWAŁAOŚĆ PO PRZYGOTOWANIU MIN 2-3GODZ W TEMP POKOJOWEJ

MEROPENEM 1 G X 1 FIOL. TRWAŁAOŚĆ PO PRZYGOTOWANIU MIN 2-3GODZ W TEMP POKOJOWEJ

PAKIET 35 – ANTYBIOTYKI V CPV 33651100-9

PAKIET 36 – ANTYBIOTYKI VI CPV 33651100-9

PIPERACILLIN + TAZOBACTAM 4 G + 0,5 G X 1 FIOL.( ZE WSKAZANIEM DO LECZENIA POSOCZNICY, ZAPALENIA PŁUC, ZAKAŻEŃ W GINEKOLOGII ORAZ KOŚCI I STAWÓW ) MOŻLIWOŚĆ WLEWU DO 30 MIN

PAKIET 37 – ANTYBIOTYKI VII CPV 33651100-9

strona 35 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

1 50 OP

RAZEM:

1 CIPROFLOXACIN 100 MG/50 ML 50 SZT.

2 CIPROFLOXACIN 200 MG/100 ML 420 SZT.

3 CIPROFLOXACIN 400 MG/200 ML SZT.

RAZEM:

PAKIET 39 – LINEZOLID CPV 33651100-9

1 40 WOREK

RAZEM:

1 40 FL.

2 160 FL.

RAZEM:

1 40 zestaw

RAZEM:

PAKIET 42 - CYTOSTATYKI I CPV 33652100-6

1 6 FIOL.

2 6 FIOL.

3 90 FIOL.

4 280 FIOL.

IMIPENAMUM+CILASTATINUM 500MG+500MG X 10 FIOL TRWAŁAOŚĆ PO PRZYGOTOWANIU DO 2 GODZ W TEMP POKOJOWEJ

PAKIET 38 – CIPROFLOXACIN CPV 33651100-9

1 560

LINEZOLID 0,6 G/300 ML X 10 WORKÓW

PAKIET 40 – FLUCONAZOLE CPV 33651200-0

FLUCONAZOLE 2MG/1ML 50ML ROZTWÓR DO WLEWÓW

FLUCONAZOLE 2MG/1ML 100ML ROZTWÓR DO WLEWÓW

PAKIET 41 – AMPHOTERICIN CPV 33651200-0AMPHOTERICINUM B 50 MG ( 50 TYS. J.M. ) LIPOSOMALNA 1 FIOL+FILTR

CARBOPLATIN R-R 150 MG FIOL ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )

CARBOPLATIN R-R 450 MG FIOL ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )

CISPLATIN R-R 50 MG X 1 FIOL.( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )

CISPLATIN R-R 100 MG X 1 FIOL. ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )

strona 36 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

5 60 FIOL.

6 45 FIOL.

7 10 FIOL.

8 MG

9 110 FIOL.

10 50 FIOL.

11 45 ZE

ST

AW

12 35 ZE

ST

AW

DOCETAXEL R-R 20 MG X 1 FIOL. ( POSTAĆ JEDNOFIOLKOWA )( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )

DOCETAXEL R-R 80 MG X 1 FIOL. ( POSTAĆ JEDNOFIOLKOWA ) ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )

DOXORUBICIN R-R 50MG X 1 FIOL ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )

ETOPOSIDE KONCENTRAT O STĘŻENIU 20MG/ML DOSTĘPNY W FIOLKACH 100MG, 200MG I 400MG. WIELKOŚĆ DOSTARCZANEJ FIOLKI ZOSTANIE OKREŚLONA PRZY KAŻDYM ZAMÓWIENIU - W ZALEŻNOŚCI OD POTRZEB SZPITALA ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI ) 67 000

GEMCITABINE R-R 1 G X 1 FIOL ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )

GEMCITABINE R-R 200 MG X 1 FIOL ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )

PACLITAXEL R-R 100 MG/16,7 ML X 1 FIOL. Z APARATEM DO PODAWANIA ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )

PACLITAXEL R-R 300 MG/50 ML X 1 FIOL. Z APARATEM DO PODAWANIA ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )

strona 37 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

13 210 FIOL.

RAZEM:

PAKIET 43 - CYTOSTATYKI II CPV 33652100-6

1 150 OP

2 FILGRASTIM 48 MLN X 1 AMP-STRZ 35

3 ONDANSETRON 8 MG/4 ML X 5 AMP. 300 OP

4 VINCRISTIN 1 MG FIOL 4 FIOL

RAZEM:

PAKIET 44 - OCTREOTIDE CPV 33652100-6

1 12 ZE

ST

AW

RAZEM:

PAKIET 45 – OMALIZUMABUM CPV 33652100-6

1 84

RAZEM:

PAKIET 46 - LIPEGFILGRASTIM CPV 33652100-6

1 24

RAZEM:

PAKIET 47 - PEGFILGRASTIM CPV 33652100-6

1 24

RAZEM:

PAKIET 48 - ŻYWIENIE POZAJELITOWE I ( NOWORODKI ) CPV 33692210-2

1 150 SZT.

VINORELBINE R-R 50 MG X 1 FIOL ( LECZENIE NIEDROBNOKOMORKOWEGO RAKA PŁUC BEZ WZGLĘDU NA STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA )

APREPITANTUM 125 MG+80 MG 1+2 KAPS.

AMP-STRZ.

OCTREOTIDE (MIKROGRANULKI DO PRZYGOTOWANIA ZAWIESINY DO WSTRZYKNIĘĆ I.M.) 20 MG 1 FIOL. + 2 AMP. ROZP. 2 ML + AKCESORIA

OMALIZUMABUM ROZTWÓR DO WSTRZYKIWAŃ 150 MG/1 ML 1 AMP.-STRZYK.

AMP.-STRZ.

LIPEGFILGRASTIM 6 MG/0,6 ML AMP.-STRZ.

AMP.-STRZ.

PEGFILGRASTIM 6 MG/0,6 ML AMP.-STRZ.

AMP.-STRZ.

EMULSJA TŁUSZCZOWA ZAWIERAJĄCA MIESZANINĘ OLEJU Z OLIWEK I OLEJU SOJOWEGO DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO 20% 100 ML FL

strona 38 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

2 40 OP.

3 230 FL

4 20 OP.

5 20 OP.

RAZEM:

PAKIET 49 – ŻYWIENIE POZAJELITOWE II CPV 33692210-2

1 150 WO

RE

K

RAZEM:

PAKIET 50 – ŻYWIENIE POZAJELITOWE III CPV 33692210-2

JAŁOWY KONCENTRAT PIERWIASTKÓW ŚLADOWYCH DO DODAWANIA DO ROZTWORÓW AMINOKWASÓW LUB GLUKOZY PODCZAS CAŁKOWITEGO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO WCZEŚNIAKÓW, NOWODODKÓW ORAZ DZIECI.NIE ZAWIERA ŻELAZA. 10 ML X 10 FIOL.

ROZTWÓR AMINOKWASÓW BEZ ELEKTROLITÓW, ODPOWIADAJĄCY POD WZGLĘDEM ILOŚCIOWYM I JAKOŚCIOWYM ZAPOTRZEBOWANIU NA BIAŁKA. PRZEZNACZONY DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO DZIECI, NIEMOWLĄT, NOWODODKÓW LUB WCZEŚNIAKÓW. 10% 100 ML FL.

JAŁOWA, LIOFILIZOWANA MIESZANINA WITAMIN ROZPUSZCZALNYCH W WODZIE DO PRZYGOTOWANIA ROZTWORU DO WLEWÓW DOŻYLNYCH. X 10 FIOL.

EMULSJA TYPU OLEJ W WODZIE, ZAWIERAJĄCA W FAZIE OLEJOWEJ WITAMINY ROZPUSZCZALNE W TŁUSZCZACH.JAKO UZUPEŁNIENIE ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO U NIEMOWLĄT I DZIECI DO 11 R.Ż. X 10 SZT.

WOREK 3-KOMOROWY:AZOT – 5,4-6G, BIAŁKO – 34-40G, GLUKOZA – 80-112,5G, TŁUSZCZ - 45-51G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 795-900KCAL; 1250-1500ML, DROGA PODANIA – OBWODOWO

strona 39 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

1 30 WO

RE

K

2 60 WO

RE

K

3 80 WO

RE

K4 80 W

OR

EK

RAZEM:

PAKIET 51 – ŻYWIENIE POZAJELITOWE IV CPV 33692210-2

1 120 WO

RE

K

RAZEM:

PAKIET 52 – ŻYWIENIE POZAJELITOWE V CPV 33692210-2

1 40 WO

RE

K

WOREK 3-KOMOROWY: AZOT – 6,8-7G, BIAŁKO – 44,3-48G, GLUKOZA – 140-150G, TŁUSZCZ – 40-50G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 960-1075KCAL; 986-1000-1250ML, DROGA PODANIA – CENTRALNE

WOREK 3-KOMOROWY:AZOT – 9-10G, BIAŁKO – 56,9-72G, GLUKOZA – 110-180G, TŁUSZCZ – 40-50G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 840-1195KCAL; 1000-1250ML, DROGA PODANIA – CENTRALNE

WOREK 3-KOMOROWY:AZOT – 10,2-10,5G, BIAŁKO – 66,4-72G, GLUKOZA - 210-225G, TŁUSZCZ – 60-75G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA - 1440-1615KCAL; 1500-1875ML, DROGA PODANIA – CENTRALNE

WOREK 3-KOMOROWY:AZOT – 14-15G,BIAŁKO – 88,6-107,7G, GLUKOZA – 270-280G, TŁUSZCZ – 75-80G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 1795-1920KCAL, 1875-2000ML, DROGA PODANIA – CENTRALNE

WOREK 3-KOMOROWY: AZOT – 12 – 13,5G, BIAŁKO – 75 – 85,4G, GLUKOZA – 165 – 187G, TŁUSZCZ ( OLEJ Z OLIWEK/OLEJ SOJOWY LUB OLEJ RYBI/OLEJ KOKOSOWY ) – 56 – 60G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 1260 – 1300KCAL, 1477 – 1500ML, DROGA PODANIA – CENTRALNE

WOREK 3-KOMOROWY: AZOT – 13,6 – 16G, BIAŁKO – 96 – 100G, GLUKOZA – 250 – 300G, TŁUSZCZ ( MCT/LCT/KWASY Ω3 ) – 75 – 100G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 1800 – 2155KCAL, 1970 – 2500ML, DROGA PODANIA – CENTRALNE

strona 40 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

RAZEM:

PAKIET 53 – ŻYWIENIE POZAJELITOWE VI CPV 33692210-2

1 50 WO

RE

K

RAZEM:

PAKIET 54 – ŻYWIENIE POZAJELITOWE VII CPV 33692210-2

1 12 WO

RE

K

2 12 WO

RE

K3 60 W

OR

EK

4 10 FL

5 150 FL

6 350 FL

WOREK 3-KOMOROWY: AZOT – 5G, BIAŁKO – 35,9G, GLUKOZA – 90G, TŁUSZCZ ( MCT/LCT 50/50 ) – 25G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 600KCAL, 625ML, DROGA PODANIA – CENTRALNE

WOREK 2-KOMOROWY: AZOT-8,0 - 8,3G, BIAŁKO – 50G, GLUKOZA – 175 - 200G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 700 – 800KCAL, 1000ML

WOREK 2-KOMOROWY: AZOT-12 - 12,4G, BIAŁKO – 75G, GLUKOZA – 250G - 300G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 1050 – 2000KCAL, 1500ML

WOREK 2-KOMOROWY: AZOT-16 - 16,6G, BIAŁKO – 100G, GLUKOZA – 350 - 400G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 1400 - 1600KCAL, 2000ML

ROZTWÓR AMINOKWASÓW I ELEKTROLITÓW DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO 12,5% 500 ML

PREPARAT GLUTAMINY STOSOWANY W ŻYWIENIU POZAJELITOWYM / DOJELITOWYM U PACJENTÓW W STANACH PODWYŻSZONEGO KATABILIZMU I/LUB METABOLIZMU 50 ML FL

PREPARAT GLUTAMINY STOSOWANY W ŻYWIENIU POZAJELITOWYM / DOJELITOWYM U PACJENTÓW W STANACH PODWYŻSZONEGO KATABILIZMU I/LUB METABOLIZMU 100 ML FL

strona 41 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

7 520 SZT.

8 500 SZT.

9 400 SZT.

10 4 SZT.

RAZEM:

PAKIET 55 – ŻYWIENIE DOJELITOWE I CPV 33692510-5

1 PAK

2 40 PAK

3 24 PAK

4 PAK

ZBILANSOWANE POŁĄCZENIE WITAMIN ROZPUSZCZALNYCH W WODZIE I W TŁUSZCZACH DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO DOROSŁYCH I DZIECI POWYŻEJ 11 R.Ż. FIOL.

ROZTWÓR PIERWIASTKÓW ŚLADOWYCH DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

WODNY ROZTWÓR GLICEROFOSFORANU(V) SODU DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO DOROSŁYCH I NIEMOWLĄT FIOL. 20 ML

TŁUSZCZ DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO 20% 500 ML

DIETA KOMPLETNA POD WZGLĘDEM ODŻYWCZYM PRZEZNACZONA DLA PA-CJENTÓW Z CUKRZYCĄ, NORMOKALO-RYCZNA, BOGATORESZTKOWA, O OSMOLARNOŚCI 280 – 345 mOsm/L, 1000 ML 5 400

DIETA KOMPLETNA POD WZGLĘDEM ODŻYWCZYM, HIPERKALORYCZNA (1,5 – 1,6 kcal/ml), BEZRESZTKOWA, O OS-MOLARNOŚCI 330 – 387 mOsm/L, 1000 ML

DIETA KOMPLETNA POD WZGLĘDEM ODŻYWCZYM, NORMOKALORYCZNA, BOGATORESZTKOWA, O OSMO-LARNOŚCI 250 – 285 mOsm/L,1000 ML

DIETA KOMPLETNA POD WZGLĘDEM ODŻYWCZYM, NORMOKALORYCZNA (1 kcal/ml), BEZRESZTKOWA, OSMO-LARNOŚCI 220 – 255 mOsm/L,1000 ML 5 800

strona 42 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

5 24 PAK

6 80 PAK

RAZEM:

PAKIET 56 – ŻYWIENIE DOJELITOWE II CPV 33692510-5

1 80 PAK

2 680 PAK

3 80 SZT.

DIETA NORMOKALORYCZNA, PEPTY-DOWA, BEZRESZTKOWA, ŁATWOW-CHŁANIALNA, NISKOTŁUSZCZOWA, O OSMOLARNOŚCI 300 – 455 mOsm/L,1000 ML

DIETA KOMPLETNA, HIPERKALORYCZNA (1,25 – 1,5 kcal/ml), BOGATOBIAŁKOWA ( 6,3 – 7,5g/100ml ) MAJĄCA ZASTOSOWANIE W ZAPOBIEGANIU I LECZENIU PACJENTÓW ZE ZWIĘKSZONYM ZAPOTRZEBOWANIEM NA BIAŁKO, O OSMOLARNOŚCI 275 – 300 mOsm/L, 1000 ML

DIETA KOMPLETNA NORMOKALORYCZNA ( 1 kcl/ml ), ZAWIERAJĄCA ARGININĘ, TŁUSZCZE MCT ORAZ MIESZANINĘ BŁONNIKA, WSPOMAGAJĄCA LECZENIE RAN, O OSMOLARNOŚCI 315 mOsm/L, 1000 ML

DIETA NORMOKALORYCZNA ( 1 kcl/ml ), SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA MEDYCZNEGO DO STOSOWANIA DLA PACJENTÓW, KTÓRZY NIE TOLERUJĄ BIAŁKA MLEKA KROWIEGO, O OSMOLARNOŚCI 250 mOsm/L, 1000ML

DIETA BOGATOBIAŁKOWA ( 7,5g/100ml ), HIPERKALORYCZNA (1,28kcal/ml) DLA PACJENTÓW KRYTYCZNIE CHORYCH 500 ML

strona 43 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

4 48 FL

5 10 OP.

6 SZT.

7 SZT.

8 SZT.

9 SZT.

RAZEM:

PAKIET 57 – ŻYWIENIE DOJELITOWE III CPV 33692510-5

1 SZT.

RAZEM:

DIETA KOMPLETNA DOSTOSOWANA SKŁADEM DO ŻYWIENIA DZIECI W WIEKU 1-6 LAT (8-20 KG), NORMOKALORYCZNA (1 kcal/1 ml), NORMOBIAŁKOWA, Z DODATKIEM WIELONIENASYCONYCH KWASÓW TŁUSZCZOWYCH, BEZRESZTKOWA, OSMOLARNOŚCI 200 mOsm/L BUTELKA 200 ML

DIETA CZĄSTKOWA BĘDĄCA ŹRÓDŁEM BIAŁKA I WAPNIA, PROSZEK DO WZBOGACANIA POKARMÓW, 225G

ZESTAW DO PODAWANIA DIET KOMPATYBILNY Z ZAPROPONOWANYMI OPAKOWANIAMI – GRAWITACYJNY 1 500

ZESTAW DO PODAWANIA DIET KOMPATYBILNY Z ZAPROPONOWANYMI OPAKOWANIAMI – DO POMP ( FLOCARE 800 ) 2 200

ZESTAW DO PODAWANIA DIET KOMPATYBILNY Z ZAPROPONOWANYMI OPAKOWANIAMI – DO POMP ( FLOCARE INFINITY ) 1 400

STRZYKAWKA DO ŻYWIENIA ENTERALNEGO, DO UŻYTKU JEDNORAZOWEGO 60 ML 1 800

ZESTAW DO PODAWANIA DIET DOJELITOWYCH KOMPATYBILNY Z ZAPROPONOWANYMI OPAKOWANIAMI TYPU PACK I EASYBAG PRZEZ POMPĘ APPLIX SMART, O DŁ. 200 CM Z KOMORĄ KROPLOWĄ, ZAMYKANYM KRANIKIEM DO PODAWANIA LEKÓW I KOŃCÓWKĄ EN-LOCK 2 000

strona 44 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

1 2 OP.

2 30 OP.

3 20 OP.

4 3 OP.

5 23 OP.

6 12 OP.

7 FL.

PAKIET 58 – MLEKO CPV 15511000-3

MLEKO DLA NIEMOWLĄT Z NISKĄ MASĄ URODZENIOWĄ 400 G

PREPARAT MLEKOZASTĘPCZY DLA NIEMOWLĄT POWYŻEJ 6 M.Ż. Z ALERGIĄ NA BIAŁKO MLEKA KROWIEGO I BIAŁKO SOI „2” 450 G

PREPARAT MLEKOZASTĘPCZY DLA NIEMOWLĄT 0-5 M.Ż. Z ALERGIĄ NA BIAŁKO MLEKA KROWIEGO I BIAŁKO SOI „1” 450 G

DIETETYCZNY ŚRODEK SPOŻYWCZY SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA MEDYCZNEGO, STOSOWANY U NIEMOWLĄT Z MAŁĄ I BARDZO MAŁĄ URODZENIOWĄ MASĄ CIAŁA, ZALECANY DLA ŻYWIENIA WCZEŚNIAKÓW, DODAWANY BEZPOŚREDNIO DO MLEKA KOBIECEGO,SASZETKI PO 2,2 G, OP X 50 SASZETEK

PREPARAT DO DIAGNOSTYKI I ŻYWIENIA NIEMOWLĄT 0-4 M.Ż., NIEKARMIONYCH PIERSIĄ, UCZULONYCH NA MLEKO, Z INNYMI ALERGIAMI POKARMOWYMI LUB Z OBJAWAMI ALERII POKARMOWEJ „1” 425 G

PREPARAT DO DIAGNOSTYKI I ŻYWIENIA NIEMOWLĄT POWYŻEJ 4 M.Ż., NIEKARMIONYCH PIERSIĄ, UCZULONYCH NA MLEKO, Z INNYMI ALERGIAMI POKARMOWYMI LUB Z OBJAWAMI ALERII POKARMOWEJ „2” 425 G

MLEKO MODYFIKOWANE W PŁYNIE, GOTOWE DO UŻYCIA DLA NIEMOWLĄT Z NISKĄ I BARDZO NISKĄ MASĄ URODZENIOWĄ 50-90 ML 1 080

strona 45 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

8 FL.

RAZEM:

PAKIET 59 – PŁYNY INFUZYJNE I CPV 33692500-2

1 10 SZT.

2 SZT.

3 SZT.

4 300 SZT.

5 SZT.

6 SZT.

7 100 SZT.

8 620 SZT.

9 20 SZT.

10 12 SZT.

11 260 SZT.

BEZGLUTENOWE MLEKO MODYFIKOWANE ZAWIERAJĄCE PREBIOTYKI DLA NIEMOWLĄT OD PIERWSZYCH DNI ŻYCIA, POKARM TYPU RTF (READY TO FEED) CZYLI GOTOWY DO SPOŻYCIA 90 ML 1 920

DEXTRAN 40000 J 10% 500 ML

GLICOSI 5 % NATRII CHLOR.0. 9% 1:1 250 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 2 100

GLICOSI 5 % NATRII CHLOR.0. 9% 1:1 500 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 1 660

GLICOSI 5 % NATRII CHLOR.0.9 % 2:1 250 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI

GLUKOZA 5% 100 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 1 600

GLUCOSUM 10% 100 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 1 600

GLUCOSUM 10% 250 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI

GLUCOSUM 10% 500 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI

GLUCOSUM 20% 500 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI

ROZTWÓR DO IRYGACJI PĘCHERZA MOCZOWEGO, PRZEJRZYSTY, SZYBKO ELIMINOWANY Z ORGANIZMU POZWALJĄCY NA BEZPIECZNE WYKONYWANIE ZABIEGÓW ENDOSKOPOWYCH PĘCHERZA MOCZOWEGO ORAZ GRUCZOLAKA STERCZA 3 L

HYDROKSYETYLOSKROBIA 6% W IZOTONICZNYM ROZTWORZE ELEKTROLITOWYM Z DODATKIEM OCTANÓW, OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 500 ML

strona 46 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

12 800 SZT.

13 180 SZT.

14 SZT.

RAZEM:

1 240 SZT.

2 700 SZT.

3 SZT.

4 SZT.

5 SZT.

6 SZT.

7 SZT.

8 600 SZT.

RAZEM:

1 FL.

RAZEM:

MANNITOL 20% 100 ML

MANNITOL 20% 250 M

PŁYN WIELOELEKTROLITOWY SKŁAD: Na+: 140 – 141 mmol/l; K+: 4 – 5 mmol/l; Mg2+: 1 mmol/l; Cl-: 106 – 109 mmol/l; Ca2+: 2 – 2,5 mmol/l; OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI, OBJĘTOŚĆ 500 ML 10 000

PAKIET 60 – PŁYNY INFUZYJNE II CPV 33692500-2

AQUA PRO INJECTIONE 500 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI

GLUKOZA 5% 250 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI

GLUKOZA 5% 500 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 3 200

NATRIUM CHLORATUM 0,9% 100 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 19 200

NATRIUM CHLORATUM 0,9% 250 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 3 800

NATRIUM CHLORATUM 0,9% 500 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 16 000

NATRIUM CHLORATUM 0,9% 1000 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 1 000

PŁYN RINGERA 500 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI

PAKIET 61 – PŁYNY INFUZYJNE III CPV 33692500-2

0,9% ROZTWÓR NaCl DO IRYGACJI W ŁATWO OTWIERANYCH OPAKOWANIACH 500 ML 2 600

PAKIET 62 – PŁYNY INFUZYJNE IV CPV 33692500-2

strona 47 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

1 SZT.

2 SZT.

3 120 SZT.

4 60 SZT.

5 300 SZT.

6 SZT.

7 600 SZT.

8 SZT.

RAZEM:

PAKIET 63 – PŁYNY INFUZYJNE V CPV 33692500-2

1 BUTELKA

2 SZT.

RAZEM:

IZOTONICZNY ROZTWÓR SOLI SODU,POTASU I MAGNEZU O SKŁADZIE: Na+: 137 – 140 mmol/l; K+: 4 – 5 mmol/l; Mg2+: 1,5 mmol/l; Cl-: 98 – 110 mmol/l OBJĘTOŚĆ 500 ML 5 500

IZOTONICZNY ROZTWÓR SOLI SODU,POTASU I MAGNEZU O SKŁADZIE: Na+: 137 – 140 mmol/l; K+: 4 – 5 mmol/l; Mg2+: 1,5 mmol/l; Cl-: 98 – 110 mmol/l OBJĘTOŚĆ 1000 ML 3 700

MANNITOL 15% 100 ML

MANNITOL 15% 250 M

PŁYN NAWADNIAJĄCY INTERWENCYJNY HIPOTONICZNY ZAWIERAJĄCY JONY POTASOWE 500 ML

PŁYN PEDIATRYCZNY WYRÓWNAWCZY 250 ML 1 000

PŁYN PEDIATRYCZNY WYRÓWNAWCZY 500 ML

THEOPHILLINUM 250 ML 4 700

NATRIUM CHLORATUM 0,9% 1000 ML – BUTELKA Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 1 700

KANIULA POBIERAJĄCA Z FILTREM BAKTERYJNYM 0,45 µm LUB 3 µm KOMPATYBILNY Z OPAKOWANIEM SOLI 2 000

PAKIET 64 – PŁYNY INFUZYJNE ( DO CYTOSTATYKÓW ) VI CPV 33692500-2

strona 48 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

1 250 WO

RE

K

2 200 WO

RE

K

3 800 SZT.

NATRIUM CHLORATUM 0,9% 100 ML – WOREK VIAFLO Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI + PRZYRZĄD DO ROZPUSZCZANIA I PODAWANIA LEKÓW DO/Z WORKÓW VIAFLO LUB WOREK Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI, W TYM PORT DO INJEKCJI Z MEMBRANĄ SAMOZASKLEPIAJACĄ SIĘ, Z MOŻLIWOŚCIĄ PODŁĄCZENIA W SYSTEMIE BEZIGŁOWYM Z WSZYSTKIMI STRZYKAWKAMI LUER-LOCK

NATRIUM CHLORATUM 0,9% 250 ML – WOREK VIAFLO Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI + PRZYRZĄD DO ROZPUSZCZANIA I PODAWANIA LEKÓW DO/Z WORKÓW VIAFLO LUB WOREK Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI, W TYM PORT DO INJEKCJI Z MEMBRANĄ SAMOZASKLEPIAJACĄ SIĘ, Z MOŻLIWOŚCIĄ PODŁĄCZENIA W SYSTEMIE BEZIGŁOWYM Z WSZYSTKIMI STRZYKAWKAMI LUER-LOCK

NATRIUM CHLORATUM 0,9% 500 ML – WOREK VIAFLO Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI + PRZYRZĄD DO ROZPUSZCZANIA I PODAWANIA LEKÓW DO/Z WORKÓW VIAFLO LUB WOREK Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI, W TYM PORT DO INJEKCJI Z MEMBRANĄ SAMOZASKLEPIAJACĄ SIĘ, Z MOŻLIWOŚCIĄ PODŁĄCZENIA W SYSTEMIE BEZIGŁOWYM Z WSZYSTKIMI STRZYKAWKAMI LUER-LOCK

strona 49 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

4 WO

RE

K

RAZEM:

PAKIET 65 – PŁYNY DO HEMOFILTRACJI CPV 33692800-5

1 24 WO

RE

K

NATRIUM CHLORATUM 0,9% 1000 ML – WOREK VIAFLO Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI + PRZYRZĄD DO ROZPUSZCZANIA I PODAWANIA LEKÓW DO/Z WORKÓW VIAFLO LUB WOREK Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI, W TYM PORT DO INJEKCJI Z MEMBRANĄ SAMOZASKLEPIAJACĄ SIĘ, Z MOŻLIWOŚCIĄ PODŁĄCZENIA W SYSTEMIE BEZIGŁOWYM Z WSZYSTKIMI STRZYKAWKAMI LUER-LOCK 1 000

PŁYN SUBSTYTUCYJNY STOSOWANY W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK; WOREK 2-KOMOROWY 5 L; BEZ ZAWARTOŚCI K+ I OSMOLARNOŚCI 287 mOsm/L. POŁĄCZENIE ZESTAWU DO ZABIEGÓW Z WORKIEM MA SIĘ ODBYWAĆ PRZEZ PORT Z DUŻĄ GUMOWĄ MEMBRANĄ PRZEKŁUWANĄ PLASTIKOWĄ IGŁĄ, BEZ KONIECZNOŚCI PRZEŁAMYWANIA ZAWLECZKI. WORKI WINNE BYĆ KOMPATYBILNE Z APARATEM DO HEMODIALIZY PRISMAFLEX

strona 50 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

2 240 WO

RE

K

3 440 WO

RE

K

RAZEM:

1 REC.-BENZINUM 1 L 40 L

2 REC.-37% FORMALDEHYD 1 KG 200 KG

3 55 KG

RAZEM:

1 35 L

RAZEM:

PŁYN SUBSTYTUCYJNY STOSOWANY W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK; WOREK 2-KOMOROWY 5 L; O ZAWARTOŚCI MLECZAN 3 mmol/l, K+ 2 mmol/L I OSMOLARNOŚCI 297 mOsm/L. POŁĄCZENIE ZESTAWU DO ZABIEGÓW Z WORKIEM MA SIĘ ODBYWAĆ PRZEZ PORT Z DUŻĄ GUMOWĄ MEMBRANĄ PRZEKŁUWANĄ PLASTIKOWĄ IGŁĄ, BEZ KONIECZNOŚCI PRZEŁAMYWANIA ZAWLECZKI. WORKI WINNE BYĆ KOMPATYBILNE Z APARATEM DO HEMODIALIZY PRISMAFLEX

PŁYN SUBSTYTUCYJNY STOSOWANY W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK; WOREK 2-KOMOROWY 5 L; O ZAWARTOŚCI K+ 4 mmol/L I OSMOLARNOŚCI 301 mOsm/L. POŁĄCZENIE ZESTAWU DO ZABIEGÓW Z WORKIEM MA SIĘ ODBYWAĆ PRZEZ PORT Z DUŻĄ GUMOWĄ MEMBRANĄ PRZEKŁUWANĄ PLASTIKOWĄ IGŁĄ, BEZ KONIECZNOŚCI PRZEŁAMYWANIA ZAWLECZKI. WORKI WINNE BYĆ KOMPATYBILNE Z APARATEM DO HEMODIALIZY PRISMAFLEX

PAKIET 66 – SUBSTANCJE RECEPTUROWE CPV – 24326000-5

REC.-30% HYDROGENIUM PEROX.(PERHYDROL) 1 KG

PAKIET 67 – ALKOHOL ETYLOWY CPV – 24322510-5

ALKOHOL ETYLOWY NIESKAŻONY 96% L

strona 51 z 51

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT

PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,

DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA

CENA NETTO

CENA BRUTTO

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

KOD EAN*

PAKIET 68 – SMOCZKI SILIKONOWE CPV – 33681000-7

1 SZT.

RAZEM:

1 10 OP

2 2 OP

3 THIOPENTAL 0,5 G FIOL 100 FIOL.

RAZEM:

SMOCZKI DO ŻYWIENIA; JEDNORAZOWE, MIKROBIOLOGICZNIE CZYSTE, PROSTE - BEZ PRZEWĘŻEŃ, O STANDARDOWYM KSZTAŁCIE, Z TPE - ELASTOMERU TERMOPLASTYCZNEGO, BEZ LATEKSU, BEZ BISPHENOLU A, Z OTWOREM ODPOWIETRZAJĄCYM, PAKOWANE POJEDYNCZO Z NAKRĘTKĄ ( NAKRĘTKA O WEWNĘTRZNEJ ŚREDNICY - 4 CM ), NIE PODDAWANE STERYLIZACJI TLENKIEM ETYLENU, KODOWANE KOLOREM, O DŁUGOŚCI POWIERZCHNI UŻYTKOWEJ 3,5 CM. ZAMAWIAJĄCY ZASTREŻEGA MOŻLIWOŚĆ ZAKUPU DWÓCH N/W RODZAJI, W ZALEŻNOŚCI OD ZAPOTRZEBOWANIA: 1) DLA WCZEŚNIAKÓW Z JEDNYM OTWOREM - WOLNYM WYPŁYWEM, 2) DLA NOWORODKÓW DONOSZONYCH Z TRZEMA OTWORAMI - ŚREDNIM WYPŁYWEM POKARMU, WIELKOŚCIOWO NIE RÓŻNIĄCE SIĘ 1 200

PAKIET 69 – LEKI - IMPORT DOCELOWY CPV 33600000-6

METHYLERGOMETRIN 0,2MG/1ML x 10 AMP.

METHYLTHIONINIUM CHLORIDE 50MG/5ML X 100 AMP.