Stroke – sekundär prevention

Signild Åsberg specialistläkare, med dr

Läkemedelsboken Hjärta – Kärl

Cerebrovaskulära sjukdomar 375

1

2

4

Rela

tiv r

iskö

knin

g

3

0

Anta

let s

trok

e or

saka

de a

v ris

kfak

torn

, per

100

000

in

våna

re o

ch å

r

20

10

50

40

30

70

60

0

Befolkningsrisk – hur många strokefall som riskfaktorn orsakar

Individens risk

5

Medicinska riskfaktorer – hypertoni – diabetes – förmaksflimmer – blodfetter – sömnapné

STROKE, TIA

Livsstilsfaktorer – rökning – högt alkoholintag – lågt intag av frukt,

grönsaker och fisk – fysisk inaktivitet – stress

Medicinska riskfaktorer – tidigare CVS – aktuell/tidigare

ischemisk sjukdom – karotisstenos – perifer kärlsjukdom

Makroperspektiv – socioekonomiska faktorer – etnicitet – politisk styrning t ex punkt-

skatter på alkohol, tobak

Stroke i Sverige

• 25 000 stroke / år • 3:e vanligaste dödsorsaken • Vanligaste orsak (hos vuxna) till:

funktionsnedsättning epilepsi

• Flest sjukhusvårddagar

Både hjärninfarkt och hjärnblödning ingår i stroke

Välreglerat blodtryck viktigt för båda!

Blodtrycksbehandling efter stroke

• Målblodtryck är <140/90 mmHg • Lägre målblodtryck, <130/80 mmHg,

eftersträvansvärt vid diabetes, njursjukdom & hög kardiovaskulär risk

• Ofta krävs kombinationsbehandling för tillräcklig effekt

• ACE-hämmare/ARB, Diuretika, Kalciumblockerare

Källa: SBU. Måttligt förhöjt blodtryck uppdatering 2007, Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer & Janusinfo

Chapman N et al. Stroke 2004;35:116-121

Blodtrycksbehandling stroketyp & risk för ny stroke

Copyright © American Heart Association

Bedömning av etiologi till hjärninfarkt

• TOAST – Storkärlssjukdom – Emboli från hjärta – Småkärlssjukdom (lakunär) – Annan känd orsak (t.ex dissektion) – Okänd orsak

TOAST: Adams, Stroke 1993;24:35-41

• Vid BT >140/90 (130/80)mmHg Blodtryckssänkning • Vid stor- och småkärlssjd Trombocythämning • Vid embolier fr hjärta Antikoagulation • Vid normala/höga lipider Lipidsänkning

Läkemedelsbehandling efter hjärninfarkt & TIA

Kombinationer av orsaker till stroke är vanligt! Behandla det som bedöms vara den största risken inom de närmaste månaderna

Trombocythämmare & hjärninfarkt/TIA

• ASA (Trombyl 75 mgx1)

• ASA + dipyridamol (Trombyl 75 mgx1 + Persantin depot 200 mgx2)

• klopidogrel (Plavix 75 mgx1)

• ticagrelor? (Brilique 90 mgx2)

9

Dubbel trombocythämning endast under begränsad tid !!

Småkärlssjuka

Storkärlssjuka

Hjärninfarkt/TIA orsakad av dissektion

• Vanligt hos unga • Återfallsrisken låg (≈ 2 % ) • Ingen skillnad mellan trombocythämmare och

antikoagulantia

CADISS Lancet Neurol 2015;14:361-67

Antikoagulantia & hjärninfarkt/TIA

• Vid förmaksflimmer – Waran – Nya Antikoagulantia (NOAK/DOAK)

• Prioritet 2 (Socialstyrelsens riktlinjer)

• Ej trombocythämning

(Trombyl +/- Persantin eller Clopidogrel)

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2015, Socialstyrelsen

När ska vi starta antikoagulantia efter akut hjärninfarkt??

TIMING studien

• Randomiserad registerstudie baserad på Riksstroke

• Jämför tidig (<5d) vs. sen (>5d) start av NOAK/DOAK efter hjärninfarkt med förmaksflimmer

• Start hösten 2016

Huvudprövare: J Oldgren

Riskfaktorer enligt CHA2DS2-VASc vid förmaksflimmer

C Hjärtsvikt / LV dysfunction (<40% EF) 1p H Hypertension 1p A Ålder ≥75 år 2p D Diabetes 1p S Stroke / TIA / tromboembolism 2p V Vaskulär sjukdom (ateroskleros) 1p A Ålder 65–74 år 1p S Kön (dvs. kvinnor) 1p

Maximal poäng 9

0p = ingen behandling med antikoagulantia (AK) 1p = AK kan övervägas (ej om endast kvinnligt kön) 2p = AK rekommenderas Dvs: kvinnor ≥ 65 år med förmaksflimmer ska erbjudas AK!

Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2015

Riskfaktorer för blödning

H Hypertension (>160 mmHg) 1p

A

Abnorm leverfunktion (ALAT >3 x normal, PK INR >1,4)

Abnorm njurfunktion (krea ≥200 μmol/l)

1-2p

S Stroke 1p B Blödning 1p L Labila INR-värden 1p E Äldre (>65 år) 1p

D Missbruk (av läkemedel eller alkohol) Samtidig behandling med trombocythämmare / NSAID

1-2p

Maximal poäng 9

≥ 3p = ökad blödningsrisk; kräver speciell varsamhet

Läkartidningen 2015, omarbetad från Schulman S. Thromb Res. 2013;131(Suppl 1):S63-6.

NOAK jämfört med warfarin

Warfarin vs. NOAK/DOAK

Wafarin (istället för NOAK/DOAK) vid: • Mekanisk hjärtklaff • Uttalad mitralisstenos • Förväntad låg compliance • Uttalad njursvikt (eGFR<25-30 ml/min) • Levercirrhos

Lipidsänkande läkemedel & hjärninfarkt/TIA

• Vid normala & förhöjda blodfetter – Livstils rådgivning

och – atorvastatin 10-80 mg – simvastatin (20-)40 mg

• Prioritet 3 (Socialstyrelsens riktlinjer)

HPS Collaborative group Lancet 2002;360-7, SPARCL Investigators N Engl J Med 2006;355:549-559, Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2011,

Hur gör vi med de äldre?

• Det finns inga vetenskapligt underbyggda skäl att enbart på grund av hög ålder avstå från att behandla patienter med perorala antikoagulantia eller trombocythämmare. Balansen mellan nytta och risk är överlag minst lika bra hos äldre personer som hos yngre.

• Men: uttalat sjuka äldre personer (med polyfarmaci) är inte med i studier.

SBU Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare 2014

Inrikta behandling på det som bedöms vara den största risken

Från Riksstroke

Sekundärpreventiv behandling

Hjärninfarkt & TIA orsakad av: Behandling med:

storkärlssjukdom trombocythämning lipidsänkning carotis op (>50%)

embolier från hjärta antikoagulation lipidsänkning?

småkärlssjukdom trombocythämning lipidsänkning

dissektion i halskärl trombocythämning (warfarin)

okänd orsak som vid småkärlssjd

Oavsett orsak till stroke: Blodtryckssänkning!