Hjärnan, synen och synförändringar efter stroke

Märta Berthold Lindstedt, 20190509Överläkare, Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm

marta.berthold-lindstedt@sll.se

Vem är jag?

Information om verkligheten genom våra sinnen:

• Syn• Hörsel• Lukt• Känsel• Smak

• Synen dominerat hos människan.

Ca 50% av hjärnan arbetar på något sätt med synintryck

Grundfunktion för synen delas in i två huvuduppgifter:• Helhetssyn!

• Kunna fokusera och iaktta föremål och skeenden.

Att upptäckaomvärlden:• Parietala och Frontala blickriktningscenter• Till Hjärnstammen:

bildar grunden för att upptäcka föremål utanför fokus. Sätta igång reaktioner på detta.

• I hjärnstammen finns mönstergeneratorer för att se upp och ner eller åt sidorna. Där finns även kranialnerverna som styr ögonmuskulaturen.

• Nätverken i hjärnstammen deltar i balansreaktioner. Kopplar ihop ögonmusklerna med dessa mönstergeneratorer.

• Lillhjärnan, syn och balansorganen hanterar hur vi kan ändra kroppen i förhållande till det vi ska se.

Att fokusera- se klart:

• Synbanan löper genom tinninglob genom hjässlob och till nacklob, och tillbaka igen.

• Systemet hör oavbrutet ihop med hjärnstammens funktioner och tvärs om.

LäsaKommuniceraIgenkännaArbeta med något

Den visuella processhanteringen- Warrens modell:

Frekvens av synförändringar efter hjärnskada:

• Patienter efter Traumatisk hjärnskada; ca 60-70 % som utvecklar förändringar av synförmågan.

• Stroke ungefär lika mycket.• Huddinge/vår undersökning medelsvåra till svåra hjärnskador i öppenvård:

54% av 170 patienter upplevde förändring.

Olika typer av skador:

• Synfältsstörning• Dubbelseende• Koordinationsstörningar av

ögonmotorik• Visuell kognitions skada• Balansproblem

Vad ger synstörningarna för effekt på patienternas vardag?• Huvudvärk• Trötthet generellt och trötthet och irritation i ögonen• Kan inte köra bil• Kan vara en fara i trafiken, svårt att röra sig i röriga miljöer.• Svårt att läsa, helt eller längre stunder.• Svårt att sitta vid dator och att se på TV.• Orkar inte delta socialt.

Och…störd eller felaktig information från synsystemet leder till störningar av högre kognitiva, känslomässiga och rörelsemässiga störningar.

Synstörningar påverkar:

• Kvalitén på informationen som är basen för visuell processhantering:• Ögonmotorikrubbningar• Dubbelseende

• Störning av informationen som är basen för visuell processhantering: :• Synfältsstörning• Bländning• Kontrastseende

Rehab utredning tillägg: Synskärpa: • Synskärpa• Har patienten rätt glasögon????• Använder han/hon dem????

Synfältsstörning – informationsbearbetning:

Vad innebär det?

• Halva världen finns inte

• Kan aldrig mer köra bil.• Fara i trafiken, på perrongen.• Svårt att gå och handla i affärer,.• Svårt att klara sig i nya miljöer.

Synrehabilitering i 3 steg

Insikt

Aktivitets-träning

Funktions-träning

Förståelse av problematiken:

Vänster finns inte

Med kompensationsrörelse:

Träna in kompensationsrörelser:

• Kompensera med saccadrörelser (hastiga kaströrelser med ögonen) och huvudvridning

• Först på funktionsnivå, med huvudet stilla.Automatisera! Snabbhet!

• Sedan i aktivitet.Hitta föremål, delta i grupper, bollspel

OBS! viktigt att undersöka ögonmotoriken!Man klarar inte kompensation om man inte kan hålla blicken stadig.

• Alltid sämre, men man kan klara sig• Se upp i uppmärksamhetkrävande situationer!

Kvalitén av informationen till hjärnan -Ögonmotorikstörning:

• Följerörelse• Saccader• Konvergens/Divergens

Följerörelser:• Förmågan att med blicken hålla fast och följa ett rörligt föremål.

• Titta på någon på stan• Titta på biltrafiken när man ska gå över en gata.• Störning: Hackiga rörelser, ansträngande, hinner ej följa med…

Saccadrörelse

• Den snabbaste rörelse vi kan utföra.• Ögonen flyttar blixtsnabbt från en punkt till en annan.• Störning: läsproblem, svårighet att snabbt upptäcka något i periferin –

trafiksituationer!.

Konvergens och fixation:

Rörelsen när ögonen rör sig mot varandra;För att få in samma bild från båda ögonen vid närseende. Om detta ej fungerar – dubbelseende!

Ju längre bort ett föremål är desto mer rakt står ögonen.När man ser på något nära och sedan byter fokus till något längre bort, Måste man hela tiden växla ögonrörelse; konvergens – divergens

Störning: suddigt på nära håll, svårt med läsning, kolla telefonen,datajobb.Orkar inte växla mellan långt och nära seende – trötthet, suddigt seende.

När sambandet inte alls fungerar -dubbelseende:

• Ögonmuskler?• Kranialnerver ?• Mönstergeneratorer?

Synrehabilitering vid ögonmotorikrubbningar:

• Träningsmetoder inhämtade från optometrister.• Använts i 50 år, men inte utvecklade för förvärvade hjärnskador.• Det finns nästan ingen forskning runt synrehabilitering för denna

grupp, men klinisk erfarenhet finns!• Dubbelseende: Träna den rörlighet som finns, förbättring.

Andra synproblem:

• Hantering av synintryck;

Rörelseöverkänslighet, svårighet att hantera synintryck:

• Mår illa i affärer, blir trött och dålig i miljöer med mycket intryck. Träna upp förmågan att koncentrera sig på vissa intryck.

Nedsatt läsförmåga, 53%,vår undersökning 2017:

• Läsning är ett måste i vårt samhälle!

• Läsning ett komplicerat skeende bestående av ögonmotorik, specifikt rörelsemönster och kognition.

• Ögonmotoriska rubbningar som påverkar läsning• Dubbelseende

• Synfältsstörning

• Accomodationsstörningar:

• Konvergensstörning

• Saccader, följerörelser

Vanliga läsproblem – nedsatt ögonmotorik

• Texten suddig• Texten dubblerad• Svårt hålla raden, raderna flyter ihop• Svårt byta rad

• En hel sida med text känns grötig• Svart text på vitt underlag jobbigt

2019-05-10

Andra orsaker:

• Kognitiva störningar, visuell processhantering, andra kognitiva nedsättningar som arbetsminnesstörning, minne osv.

Finns metoder för läsrehabilitering både för synfältsstörning och ögonmotorikstörning.

Balansrubbning, Vestibulo-oculära-reflexer, VOR:

• Sammansatta nätverk för att vi ska kunna hålla balansen när tyngdpunkten skiftar.

• Om det blir fel reagerar man med yrsel och illmående.

Förstärker vissa symtom varandra?

1+2=5 ?

Undersökning samband trötthetoch synförändringar:

MFS:123 patienter, 52% hade mer än 15p påtrötthetsskalan = medel eller svår hjärntrötthet

Significans mellan MFS och SA-score (p=0,010).

Sammanfattning:

• Synstörningar påverkar vardagen och arbetsförmågan efter stroke.• Information från synen är grund för många olika komplicerade

processer i hjärnan.• Utredning av synförändring bör ingå i en rehabiliteringsmedicinsk

utredning.• Synrehabilitering basal för att stötta hjärnan efter skada och bör

integreras med annan rehabilitering efter stroke.• Samarbete och samverkan mellan rehabilitering och ögonspecialister

viktig!

Slutligen:Remittering till ögonläkare: ge bättre information och status. Viktigt att inte missa direkta ögonorsakade förändringar. TIDEN!!!Vi har olika utgångspunkter!

•Studiebesök:•eva.bergdahl@sll.se

Tack för mig!

Märta Lindstedt, Överläkare, 20190509, marta.berthold-lindstedt@sll.seRehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm