Caso Clínico De Integración

Stroke Caused By High Blood Pressure

Jill Bolte Taylor: My stroke of Insight

Jill Bolte Taylor got a research opportunity few brain scientists would wish for: She had a massive stroke, and watched as her brain functions — motion, speech, self-awareness — shut down one by one. An astonishing story.

http://www.ted.com/talks/jill_bolte_taylor_s_powerful_stroke_of_insight

Caso Clinico En la madrugada de un domingo, alrededor de las 2:30 am es recibido un individuo de unos 30 años de edad, que se encontraba en un bar departiendo con unos amigos, cuando de repente manifestó un dolor de cabeza intenso, se llevó las manos a la cabeza y se desmayó, cayendo al suelo bruscamente.

Es llevado al HUN donde se recibe en urgencias. Los acompañantes refieren que es un individuo que ingiere bebidas alcoholicas con frecuencia (mas de tres veces en la semana) y por lo general lo hace hasta emborracharse. Lo han escuchado decir que toma unas pastillas para la presión y cuando esta de rumba, se fuma hasta 2 paquetes de cigarrillos en una noche.

A su ingreso se constata en el examen físcio TA 200/110, FC 127/minuto, FR 21/minuto. En la valoración de GCE tiene un puntaje de 9 (RO2, RV4, RM3). Hay desviación conjugada de los ojos y la cabeza a la derecha y hemiplejia braquio-crural izquierda.

Se trata de contactar a la familia, pero solamente se pudo conseguir una hermana, que asistió al hospital, pero dice no poder comprometerse a cuidarlo porque tiene que atender a sus hijos y familia. La madre vive sola con su esposo en otro departamento y en realidad ha tenido muchos problemas con él producto de su afición por la bebida.

Efectos del Cigarrillo sobre la PA Inmediatamente después de fumar un cigarrillo, por efecto de la nicotina, aumentan en el organismo los niveles de ciertas sustancias llamadas catecolaminas que provocan contracción de los vasos sanguíneos. Como consecuencia, es necesaria más fuerza para que la sangre se mueva por conductos más estrechos y es así como se elevan las cifras de presión arterial.

Fuente: Galán Morrillo G. Efectos del tabaquismo sobre la presión arterial de 24 h - evaluación mediante monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA). http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol43_5-6_04/med33_04.htm

Efectos del Cigarrillo sobre la PA La hipertensión y el tabaquismo se potencian. La coexistencia de ambas enfermedades compromete la función del corazón aumentando hasta 4,5 veces el riesgo coronario. Además, el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular es 1,5 a 2 veces superior en los fumadores hipertensos que en personas no fumadoras sanas. En los varones, el riesgo de enfermedad vascular periférica se cuadruplica respecto de los hombres que no fuman.

Fuente: Galán Morrillo G. Efectos del tabaquismo sobre la presión arterial de 24 h - evaluación mediante monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA). http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol43_5-6_04/med33_04.htm

Alcohol e Hipertensión, una mala combinación

Fuente: Guía de la Clínica Mayo sobre hipertensión, Trillas, 2001, México, D.F., pp. 102-104; Clínica Mayo, Mi solución para un corazón saludable, Trillas, 2009, p. 41; Romin, Dra., Todo sobre hipertensión arterial, Colección Saber de Salud, Dos Tintas Editores, Buenos Aires, Argentina http://www.todoenhipertension.org/hiper2/servlet/CtrlVerArt?clvart=17016

•El alcohol provoca efectos inmediatos en relación a la presión arterial.

•El consumo elevado de alcohol produce un aumento inmediato y temporal en la presión arterial.

•El alcohol puede interferir con los medicamentos que están diseñados para disminuir la presión arterial disminuyendo el efecto y la eficacia del medicamento..

Efectos del Alcohol en la Hipertensión

La presión arterial alta es ocasionada por un estrechamiento de arteriolas que regulan el flujo sanguíneo en el organismo. A medida que se estrechan el corazón tiene que esforzarse más por bombear la sangre a través de un espacio más reducido, y la presión dentro de los vasos sanguíneos aumenta.

El alcohol precipita la liberación de la hormona epinefrina (adrenalina) que tiene influencia en la contracción de dichas arterias.

El efecto antiagregante plaquetario del alcohol, el efecto hipertensivo y los desórdenes de la coagulación explicarían el incremento del riesgo de ACV hemorrágico. El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico podría elevarse temporalmente en las dos horas después de consumir

Fuente: J Hypertens, 29 (3):537-541; 2011. Sociedad argentina de Hipertensión arterial http://www.saha.org.ar/efectos-del-alcohol.php

Escala de conciencia de Glasgow

Esta escala es utilizada para medir el estado psiconeuromotor de personas que han sufrido de politraumatismos o ACV, medieante esta tabla podemos conocer que tan severa es la afectacion a nivel de conciencia de nuestro paciente, para esto optamos por trabajar con una escala numerica la cual se puede apreciar en al imagen anterior los puntajes van de 3 como el valor mas bajo y 15 puntos como el mas alto, estos 3 puntos son dados por las tres partes de la tabla respuesta motora, verbal, ocular sacando 1 en cada uno de ellos y el mas alto 15 sacando (6,5 y 4) respectivamente

1) Respuesta ocular. El paciente abre los ojos: •De forma espontánea: hay apertura ocular sin necesidad de estímulo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral están activos. Los ojos abiertos no implica conciencia de los hechos. “Puntuación 4”.

•A estímulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una instrucción. “Puntuación 3”

•Al dolor: aplicando estímulos dolorosos en esternón, en la base del esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presión supraorbitaria). “Puntuación 2”.

• Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. “Puntuación 1”.

Fuente: Escala de coma de Glasgow http://www.meiga.info/Escalas/Glasgow.pdf

2) Respuesta verbal. El paciente está: •Orientado: Debe saber quien es, donde está y por qué está aquí y en que año, estación y mes se encuentra. “Puntuación 5”.

•Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversación habitual, pero las respuestas no se sitúan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la situación del tiempo, luego del lugar y por último la persona. “Puntuación 4”.

•Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversación sostenida; reniega y grita. “Puntuación 3”.

•Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles. “Puntuación 2”.

•Sin respuesta: no hay respuesta verbal. “Puntuación 1”.

Fuente: Escala de coma de Glasgow http://www.meiga.info/Escalas/Glasgow.pdf

3) Respuesta motora. El paciente: •Obedece órdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.) “Puntuación 6”.

•Localiza el dolor: a la aplicación de un estímulo doloroso con un movimiento deliberado o intencionado. “Puntuación 5”.

•Retirada al dolor: a la aplicación del estímulo, el sujeto realiza respuesta de retirada. “Puntuación 4”.

•Flexión anormal: frente al estímulo el sujeto adopta una postura de flexión de las extremidades superiores sobre el tórax, con abducción de las manos. “Puntuación 3”.

•Extensión anormal: ante el estímulo el sujeto adopta postura extensora de las extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotación interna del brazo y pronación del antebrazo. “Puntuación 2”.

•Sin respuesta: “Puntuación 1”.

Fuente: Escala de coma de Glasgow http://www.meiga.info/Escalas/Glasgow.pdf

Relaciones anatomoclinicas en la escala de Glasgow

en el caso de nuestro paciente en especifico el obtuvo un puntaje de 9 en la escala siendo 2 para la respuesta ocular gracias a que el paciente solo es capas de obtener un reflejo mediante la inducción de dolor, 4 puntos en la respuesta verbal ya que sus respuestas no tienen el factor de espacio tiempo y 3 en la respuesta motora gracias a que su respuesta refleja al estimulo esta presente pero esta es la flexión de las extremidades sobre el tórax del paciente y las manos en abducción

la cual nos permite decir que el paciente tiene un Glasgow moderado o esta en estado de politraumatismo

Accidente cerebrovascular ACVUn accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene. Algunas veces, se denomina "ataque cerebral" (derrame cerebral).

Si el flujo sanguíneo se detiene por más de pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre y oxígeno, y las células cerebrales pueden morir, lo que causa daño permanente.

Source: Accidente cerebrovascular | University of Maryland Medical Center http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/accidente-cerebrovascular#ixzz3UF9Rzb6l University of Maryland Medical Center Follow us: @UMMC on Twitter | MedCenter on Facebook

ACV Hemorrágico: Se produce una hemorragia hacia el tejido cerebral

ACV Isquémico: Un coágulo detiene la sangre hacia una región cerebral

Tipos De ACVPor su perfil temporal

• Por convención se define al ACV como un déficit focal neurológico no convulsivo de comienzo abrupto que persiste más de 24 horas. Los síntomas que desaparecen antes de 24 horas son llamados ataques isquémicos transitorios (AIT) a pesar de que muchos AIT que duran más de 15 minutos prueban ser radiológicamente pequeños infartos cerebrales. El AIT quizá tenga duración de solo 5 a 15 minutos.

Por su patogenia

• Los ACV se clasifican también por el tipo de cambio que producen en el tejido sea este infarto o hemorragia (oclusivo o isquémico y hemorrágico).

Enfermedades cerebrovasculares (ECV). Muñoz Collazos, Mario. 2010

Hemorragia Subaracnoidea En esta forma la sangre se extiende en el espacio subaracnoideo o leptomeníngeo, espacio real, sin producir compresión ni desplazamiento. Hay hemorragias pequeñas, laminares, delgadas, y otras que distienden el espacio leptomeníngeo hasta un par de centímetros de espesor. La hemorragia puede ser de origen arterial o venoso y puede ser causada por un traumatismo. Puede producir diversos trastornos funcionales, entre ellos la hemorragia subaracnoidea provoca vasoespasmos y, a través de éstos, infartos cerebrales.

Billiografia • Adams, Raymond D. Victor, Maurice : Principios de neurología, McGraw-Hill Interamericana. Mexico, 1999.• ¿Qué debe saber Ud. acerca del Accidente Vascular Cerebral (ACV)?. Sociedad de Cardiología de Rosario, Argentina• Surós, J. Semiología médica y técnica exploratorio. 1977

Hemorragia Cerebral Masiva La hemorragia cerebral masiva, puede producir hipertensión endocraneana, en forma de un hematoma se labra en la masa encefálica con dislaceración de tejido y compresión de estructuras vecinas. Puede abrirse al sistema ventricular, lo que constituye una complicación grave, generalmente mortal, o al espacio subaracnoideo. Se distinguen dos formas de hemorragia cerebral masiva: la hipertensiva, que tiene por lo común localizaciones típicas, y la por otras causas, llamada también hemorragia en sitio atípico.

Billiografia • Adams, Raymond D. Victor, Maurice : Principios de neurología, McGraw-Hill Interamericana. Mexico, 1999.• ¿Qué debe saber Ud. acerca del Accidente Vascular Cerebral (ACV)?. Sociedad de Cardiología de Rosario, Argentina• Surós, J. Semiología médica y técnica exploratorio. 1977

Irrigación del Cerebro

Irrigación del cerebro

Arteria Cerebral Media

Tomado de: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/18009.htm

La arteria cerebral media alimenta las ramas lenticuloestriadas que suministran al putamen, parte de la extremidad anterior de la cápsula interna, el núcleo lenticular, y la cápsula externa. Las principales ramas corticales de la arteria cerebral media suministran las superficies laterales de la corteza cerebral de la parte anterior del lóbulo frontal en el lóbulo occipital posterolateral.

Ramas penetrantes de la ACMLas ramas perforantes, arterias lenticulo estriadas, riegan el putamen, parte de cabeza y cuello del núcleo caudado, parte exterior del globo pálido, rama posterior de la cápsula interna y a la corona radiada. Entre estas aparece la arteria de la hemorragia de la cápsula interna que se llama arteria hemorragípara de Charcot.

Angiografia Cerebral 1. Arteria carótida común2. Arteria carótida interna3. Arteria faríngea ascendente4. Arteria occipital5. Arteria temporal superficial6. Arteria cerebral media7. Arteria cerebral anterior8. Arteria meníngea media9. Arteria maxilar10. Arteria facial11. Arteria lingual12. Arteria carótida externa13. Arteria tiroides superior

Fuente: Instituto de Ciencias Cardiovasculares Madre Teresa del Hospital del Prado http://icccardiologia.com/icccardiologia/page2/page20/page14/index.html

Área Afectada Las lesiones de vasos sanguíneos cerebrales que producen infarto o trombosis cerebral en el segmento posterior de la cápsula interna provocan hemiplejia contralateral (del lado contrario del cuerpo), por interrumpir las fibras corticoespinales que transmiten la información procedente del cerebro que se dirige a la médula espinal y los músculos que realizan las funciones motoras.

Imagen: The motor tract Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body plade 764

Infarto Cerebral (metabolismo) El cerebro depende de la suplencia adecuada de glucosa y oxigeno debido a que tiene alta actividad metabólica pero poca reserva energética.

Cascada Isquémica

la caída del flujo por debajo de 10 ml/100g/min producirá una rápida muerte celular (infarto). Entre este núcleo y el parénquima normalmente perfundido (>50ml/100g/min) existe una zona moderadamente hipoperfundida, cuya extensión dependerá de los mecanismos de compensación hemodinámica a través de la circulación colateral.

Histología Disminución del tamaño

Desaparece el nucléolo

Picnosis nuclear: Denota una disminución de tamaño nuclear con aumento de la basofilia nuclear. El núcleo se torna redondo, pequeño y oscuro

Desaparecen los cuerpos de Nissl

Fuente: http://anatpat.unicamp.br/lamneuro3.html

Relación anatomoclinica La lesión del brazo posterior de la cápsula ocasiona una hemianestesia superficial y profunda con déficit auditivo y hemianopsia. Cuando la lesión alcanza ambas cápsulas internas se produce un síndrome de parálisis bilateral seudobulbar. En esta parálisis también se afectan los músculos que poseen inervación bilateral y que en las lesiones unilaterales resultan exentos de daño, tales como los músculos de la lengua, los dependen del facial superior, los músculos de la faringe y el velo palatino .

El paciente del caso clínico presenta una hemorragia cerebral masiva hipertesiva a nivel de la arteria cerebral media, comprometiendo la rodilla y cuerpo de la cápsula interna del lado derecho.

Billiografia • Adams, Raymond D. Victor, Maurice : Principios de neurología, McGraw-Hill Interamericana. Mexico, 1999.• ¿Qué debe saber Ud. acerca del Accidente Vascular Cerebral (ACV)?. Sociedad de Cardiología de Rosario, Argentina• Surós, J. Semiología médica y técnica exploratorio. 1977

Conclusión del caso La historia de hipertensión, el inicio brusco de cefalea muy intensa, perdida de conciencia, escala de Glasgow (RO:2, RV:4, RM:3), desviación conjugada de los ojos y cabeza hacia la derecha y hemiplejia braquio-crural izquierda, son todos diagnósticos de un ACV que afecta el hemisferio cerebral derecho. Todo esto se debe a que las ramas centrales perforantes de la arteria cerebral media derecha se hallaba extensamente afectada por ateroesclerosis. Una de estas arteria sufrió una ruptura, dando lugar a un hematoma en el núcleo lenticular y en la capsula interna derecha. La combinación de hipertensión y de degeneración ateroesclerótica de la arteria fue la causante de la hemorragia letal.

La hemiplejia braquio-crural se da ya que la arteria cerebral media irriga toda la corteza motora excepto el área de la extremidad inferior, las ramas centrales penetran en la sustancia perforada anterior e irrigan los núcleos caudados y lenticulares, y la capsula interna lo que también puede explicar la hemiplejia.

Evaluación y Manejo del ACV

Historia natural y social de la enfermedad y sus niveles de prevención

Fuente: Preventive Medicine for the Doctor in his Community. Leavel HR & Clark EG. 1965.