Primary Surgery vs Chemoradiotherapy for Oropahryngeal Cancer
Stratégies thérapeutiques des cancers du col...
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Pr Isabelle Barillot
Centre Régional de cancérologie, H.S. Kaplan CHU Tours
Stratégies thérapeutiques des cancers du col et
l’endomètre
Cours d’été SFJRO
17-18 Juin 2016
Cancers du col utérin
Classification FIGO
• Carcinome in situ
• Ia: carcinome invasif non décelable cliniquement avec infiltration en profondeur de moins de 5 mm et de moins de 7 mm latéralement
• Ib : tumeur décelable cliniquement limitée au col, ou tumeur non decelable cliniquement mais plus étendue que les stades Ia
− Ib1 : ≤ 4 cm
− Ib2 : > 4 cm
• IIa : tumeur atteignant le vagin (pas le 1/3 inférieur) sans atteinte des paramètres
‾ IIa1 : ≤ 4 cm
‾ IIa2 : > 4 cm
• IIb tumeur s’étendant aux paramètres mais atteinte de la paroi pelvienne
• III: tumeur atteignant le 1/3 inférieur du vagin ou la paroi pelvienne ou responsible d’une urétéro-hydronéphrose
‾ IIIa : atteinte du 1/3 inférieur du vagin
‾ IIIb : atteinte de la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose
• IV: tumeur s’étendant aux orgnes pelviens adjacents ou extension à distance
‾ IVa : atteinte des organes pelviens
‾ IVb : métastases à distance
Stade Ia
• Chirurgie
− Conisation in sano, Hystérectomie simple ou
hystérectomie élargie Piver II
− Lymphadénectomie si embolies néoplasiques
Stades Ib1, IIa, IIb proximaux < 4 cm N-
• Chirurgie exclusive
− Colpohystérectomie élargie
− Trachélectomie pouvant être discutée chez la jeune
femme
• Radiothérapie exclusive
• Association radiochirurgicales (Curiethérapie-
colpohystérectomie)
• Association radiochimiothérapie
− Radiothérapie externe + chimiothérapie concomitante
− Curiethérapie utéro-vaginale
• Questions
− Irradiation lombo-aortique quelles indications en
l’absence de curage
− Hystérectomie de clotûre si reliquat tumoral ?
Stades Ib1, IIa, IIb proximaux < 4 cm N+
Stades Ib2, II > 4 cm, III, IVa
• Radio-chimiothérapie concomitante : Méta-analyse sur
données individuelles de 3452 patientes
− Inclusion des essais publiés et non publiés
− Sélection des seuls essais ou la radiothérapie était identique dans les
2 bras.
− Regroupement des essais en fonction
• des protocoles de chimiothérapie
• de la dose de radiothérapie
• de la dose intensité des chimiothérapie avec sels de platine
Les avancées des années 2000
Traitement : RT-CT concomitante
Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration J Clin Oncol 2008;26:5802–12.
Résultats de la méta-analyse (1)
• RR décès = 0,8
Résultats de la méta-analyse (2)
• Bénéfice retrouvé quelque soit le protocole de chimiothérapie utilisé
• Pas d’effet dose pour les schémas utilisant du platine
• Pas de supériorité de la polychimiothérapie sur la monochimiothérapie
• Pas d’effet dose pour la radiothérapie
Résultats de la méta-analyse (3)
• Ajout d’une chimiothérapie adjuvante : Diminution de 54% du risque de décès et bénéfice absolu de 19% à 5 ans.
Résultats de la méta-analyse (4)
• Faibles effectifs
• Suivi court, et résultats non matures à 5 ans
• Nécessité de comparer ce schéma à un schéma de radio-chimiothérapie
seule.
• Essai de phase II sur 78 patients de stade Ib2-III comparant
– Bras A : Radiothérapie- CDDP 40 mg/m2-Cetuximab hebdomadaire (40
patientes)
– Bras B : Radiothérapie- CDDP 40 mg/m2 (38 patientes)
• Interruption de traitement : 13 dans le bras A, 14 dans le bras B pour
toxicité hématologique ou rénale.
• Réponse complète à 6 semaines sur IRM : 18% bras A, 8% bras B
• Toxicité cutanée plus importante avec le cétuximab. Toxicité digestive
également un peu plus élevée mais non significative.
RT-CT et thérapies ciblées:
Etude CETUXICOL
Scholl SME. J Clin Oncol 2012;30:e15535
Cancers de l’endomètre
Classification FIGO
• I : tumeur confinée au corps utérin
- Ia: infiltration de moins de 50% de l’épaisseur du myomètre
- Ib : infiltration de plus de 50% de l’épaisseur du myomètre
• II : infiltration du stroma cervical, mais d’extension au delà du col
• III : extension loco-régionale
- IIIa : extension à la séreuse utérine ou aux annexes
- IIIb : atteinte du vagin et/ou des paramètres
- IIIc : atteinte ganglionnaire
• IIIc1 : ganglions pelviens seuls
• IIIc2 : ganglions lombo-aortiques
• IV: tumeur s’étendant aux orgnes pelviens adjacents ou extension à distance
- IVa : atteinte des organes pelviens
- IVb : métastases à distance
• Hystérectomie extrafaciale + lymphadénectomie chez les
patientes pouvant la recevoir.
• Pas de traitement adjuvant après la chirugie
Carcinomes localisés à l’utérus à faible risque
de récidive : stade Ia G1,G2
• Hystérectomie extrafaciale + lymphadénectomie chez les
patientes pouvant la recevoir.
• Curiethérapie de la voute vaginale après la chirurgie
Carcinomes localisés à l’utérus à risque
intermédiaire de récidive : stade Ia G3, stade Ib
G1,G2
• Hystérectomie extrafaciale + lymphadénectomie chez les
patientes pouvant la recevoir.
• Radiothérapie externe +/- Curiethérapie de la voute
vaginale
• Place de la chimiothérapie : résultats de l’essai PORTEC 3
en attente
Carcinomes localisés à l’utérus à risque élevé
: stade Ia G3 Ib G1,G2 avec embolies
vasculaires, stade Ib G3, Stade II
• Hystérectomie extrafaciale (voire élargie) +
lymphadénectomie chez les patientes pouvant la recevoir.
• Radio-chimiothérapie concomitante suivie de Curiethérapie
suivie de chimiothérapie adjuvante.
• Radio-chimiothérapie exclusive
• Chimiothérapie exclusive
Carcinomes localement évolués et/ou avec
envahissement ganglionnaire stade III et IVa