STRATEGIES DIAGNOSTIQUES DEVANT UNE ALTERATION DE LETAT GENERAL 19 mai 2011 FMC Saverne.
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Définitions
Affirmation de l’altération de l’état général
Il y a un élément d’orientation
On nage complètement
L’altération de l’état général désigne le regroupement de trois symptômes évoluant dans un contexte de
chronicité:
- anorexie
- asthénie
- amaigrissement
auxquels on adjoint habituellement l’état fébrile
prolongé
Ces trois ou quatre facteurs sont-ils indispensables?
Définition bis
"AEG, un motif de passage fréquent aux urgences pour des personnes âgées "
Utilisation du terme devenue inappropriée, traduit actuellement une rupture avec l’état antérieur, liée une fois sur deux à une affection aigue
Au SAU, sur 53 patients, âge moyen 76,1 ans dont 85% viennent du domicile, 90,5% seront hospitalisés à juste titre.
19% ont une réelle AEG (3 critères)
28,3% n’ont aucun des 3 critères
Bilan de 1ère intention: bio (avec TSH), bandelette, RX thorax
59% des diagnostics au SAU (44% de pathologie infectieuse)
J.Janisky: Journal européen des urgences Vol 21-N°S1-p149 mars 2008
"Que cache le concept d’AEG? Etude de 200 cas“
200 cas sont admis en médecine interne à partir des urgences
(880 dossiers analysées) soit ~ 25%
AEG motif principal et souvent unique ou prédominant d’admission de ces patients à l’hôpital
- asthénie 19%
- amaigrissement 13%
- anorexie 6%
- fièvre (ou état sub-fébrile) ou syndrôme inflammatoire 4,5%
E.Andrès et coll. Congrès SNFMI juin 2010 Reims
“Motifs d’hospitalisation de personnes agées par les médecins généralistes: données issues d’une enquête“
Patients de plus de 75 ans Enquête 139 réponses (taux de 40%!)
AEG 1,3% premier motif d’hospitalisation 1,5% de tous les motifs
I.Dagneaux, généraliste à Bruxelles. La Revue de Médecine Générale
avril 2007
résultats diférents France-Belgique
Y a t’il une ou plusieurs stratégies?- stratégie universelle, inspirée par les "guidelines“- stratégie adaptée à la réalité, discours singulier avec le malade
L’attitude développée par chacun va être personnalisée: - but recherché, possibilités thérapeutiques - compétences personnelles, intérêt pour une discipline déterminée - maîtrise à mener un bilan à son terme, quand passer la main
Intérêt d’une stratégie diagnostique dans certains cas? Traiter sans chercher?
La démarche diagnostique s’appuie sur du solide:
- interrogatoire: antécédents, modalités et rapidité
+++ d’installation des symptômes, le signe
qui oriente vers un appareil précis
travail de détective
- examen clinique: orienté, "aveugle“
++
- examens complémentaires: choix! recommandations
- fonction d’un organe
- sans élément d’orientation
1ère étape: analyser les symptômes cardinaux:affirmer l’AEG et éviter certains pièges
- anorexie
• nausées, vomissements • dégoût électif des viandes (cancer) • dégoût de l’eau (hyponatrémie) • facteurs socio-économiques • éléments psychiatriques,syndrome dépressif chez la PA et moins agée • dentier • grande vieillesse: “s’langt" • rôle des médicaments +++ par leur effet propre par leur effets secondaires, surdosage par leur volume, peut remplacer aisément un petit déjeuner • hyperphagie? (malabsorption)
Effets Secondaires des Substances : ANOREXIE
ACETANILIDE
ACETAZOLAMIDE
ACETAZOLAMIDE SODIQUE
ACETOHYDROXAMIQUE ACIDE
ACETYLDIGITOXINE
ACETYLDIGOXINE
ACLARUBICINE CHLORHYDRATE
AJMALINE CHLORHYDRATE
AJMALINE L-ASPARTATE
ALLOPURINOL
ALPRAZOLAM
ALPRENOLOL CHLORHYDRATE
ALTIZIDE
ALTRETAMINE
AMANTADINE CHLORHYDRATE
AMANTADINE SULFATE
AMBUSIDE
AMFETAMINE BITARTRATE
AMFETAMINE CITRATE
AMFETAMINE SULFATE
AMILORIDE CHLORHYDRATE
AMINITROZOL
AMINOPHYLLINE
AMIODARONE CHLORHYDRATE
AMODIAQUINE
AMPHOTERICINE B
ANTAZOLINE MESILATE
ANTAZOLINE PHOSPHATE
ANTHIOLIMINE
Liste ancienne 15 ans!
11 pages!
- asthénie
n’est pas la fatigue ou la fatigabilité
• au lever ou s’aggravant durant la journée
• composante psychique
• facteur professionnel
• troubles du sommeil, ronflement, apnée
• médicaments +++
par leur effet propre
par leur effets secondaires, surdosage
cause somatique = 30%
Effets Secondaires des Substances : ASTHENIE
ACEBUTOLOL CHLORHYDRATE
ACETANILIDE
ACETAZOLAMIDE
ACETAZOLAMIDE SODIQUE
ACETYLDIGITOXINE
ACETYLDIGOXINE
AJMALINE
AJMALINE CHLORHYDRATE
AJMALINE L-ASPARTATE
ALDESLEUKINE
ALLOPURINOL
ALMINOPROFENE
ALPIDEM
ALPRENOLOL CHLORHYDRATE
ALTIZIDE
AMANTADINE CHLORHYDRATE
AMBUSIDE
AMILORIDE CHLORHYDRATE
AMINOPROMAZINE FUMARATE
AMIODARONE CHLORHYDRATE
AMIXETRINE CHLORHYDRATE
AMODIAQUINE
AMODIAQUINE CHLORHYDRATE
AMPRENAVIR
ANTHIOLIMINE
ANTIMONIATE DE MEGLUMINE
ATENOLOL
BEMETIZIDE
BENAZEPRIL CHLORHYDRATE
BENDROFLUMETHIAZIDE
11 pages!
- amaigrissement
• IMC inférieur à 20 kg/m² après 70 ans
inférieur à 17 kg/m² avant 70 ans
• supérieur à 5% du poids du corps en 6 mois
• rapidité
• facteurs psychiques voire psychiatriques
• médicaments +++
par leur effet propre
par leur effets secondaires, surdosage
• amaigrissement avec appétit conservé (diabète I)
• très grand âge
Effets Secondaires des Substances : POIDS(DIMINUTION)
ALMITRINE DIMESILATE
ALPRAZOLAM
AMFETAMINE BITARTRATE
AMFETAMINE CITRATE
AMFETAMINE SULFATE
ASPARAGINASE
BETACAROTENE
CANTHAXANTHINE
CITALOPRAM BROMHYDRATE
CLONAZEPAM
DEANOL ACEGLUMATE
DEANOL ACETAMIDOBENZOATE
DEANOL BITARTRATE
DEANOL DL-MALATE ACIDE
DEANOL PHOSPHATE
DEXAMPHETAMINE TARTRATE
ETHIONAMIDE
ETHIONAMIDE CHLORHYDRATE
FELBAMATE
FENETYLLINE CHLORHYDRATE
FLUOXETINE CHLORHYDRATE
HALOPERIDOL DECANOATE
INTERFERON ALFA 2A
INTERFERON ALFA 2B
LEVOFACETOPERANE CHLORHYDRATE
LEVOTHYROXINE SODIQUE
LIOTHYRONINE SODIQUE
LYSIDINE DINITROPHENATE
METAMFETAMINE CHLORHYDRATE
METHOTREXATE
2 pages!
- fièvre
• caractéristiques: ondulante, continue,
intermittente, pseudo-palustre…
• factice
• dysrégulation thermique autonome?
• médicaments ++
Effets Secondaires des Substances : FIEVRE
ABCIXIMAB
ACEBUTOLOL CHLORHYDRATE
ACENOCOUMAROL
ACEPROMAZINE
ACETAZOLAMIDE
ACETAZOLAMIDE SODIQUE
ACETRIZOATE DE MEGLUMINE
ACICLOVIR
ACLARUBICINE CHLORHYDRATE
ADIPHENINE CHLORHYDRATE
ADIPIODONE DE MEGLUMINE
ALBUMINE HUMAINE PLASMATIQUE
ALDESLEUKINE
ALGLUCERASE
ALIMEMAZINE
ALIMEMAZINE TARTRATE
ALLOBARBITAL
ALLOPURINOL
ALPRENOLOL CHLORHYDRATE
ALPROSTADIL
ALTEPLASE
ALTIZIDE
AMFETAMINE BITARTRATE
AMFETAMINE CITRATE
AMFETAMINE SULFATE
AMIDOTRIZOATE DE MEGLUMINE
AMIDOTRIZOATE DE SODIUM
AMIKACINE
AMIKACINE SULFATE
AMOXICILLINE
1515 pages!
par appareil, selon un ou plusieurs symptômes à l’anglo saxonne
traiter de chaque appareil isolément est forcément réducteur, rien d’exhaustif
tableaux chroniques
pathologies intriquées
pas de recette toute faitequelques lignes de conduite et certains pièges à éviter
on ne parle pas du SIDA mais on y pense en permanence
CARDIOLOGIE
Ce à quoi il faut penser
- Fièvre + souffle (nouveau, modifié)
endocardite bactérienne: hémocultures +++ avant ATB
échocardiographie, TT +/- ETO
porte d’entrée
- frottement +/- fièvre
péricardite infectieuse, virale, néoplasique, immunologique, Dressler:
RX thorax, ECG
échocardiographie
sérologies EBV, CMV, coxsackies B, Lyme, BK
ASLO, ASDO, immunologie
thyroïde
ponction
- +/- anomalies ECG
myocardites (chroniques) virales: IRM
- insuffisance cardiaque évoluée
toute cardiopathie + maladies par surcharge: amylose, hémochromatose, shunts
vieillis, endocrinopathies
échocardiographie, TSH, NTproBNP, IRM
- maladie thrombo-embolique:
cancer, médicaments (oestrogènes, antiandrogènes) Σ des antiphopholidides
( LED )
- emboles artériels:
septiques, tumoraux, emboles multiples de cholestérol
hémocultures, échocardiographie, doppler artériel + VS
- Raynaud
collagénoses, sclérodermie
Pièges
- fièvre: thrombus, myxomes de l’oreillette
VS, D-dimères (pdf)
- IC: myocardiopathies carentielles (alcool), viroses, maladies de système:
vit B1, coxsackie B3, immunologie
- atteinte hépatique (cytolyse, cirrhose):
cardiopathie restrictive, péricardite chronique
fer, BK
PNEUMOLOGIECe à quoi il faut penser
- hémoptysie cancer (+/-embolie pulmonaire): RX thorax scanner fibroscopie + prélèvements (cytologie, anapath) - toux, dyspnée, +/- fièvre BK toujours et encore BPCO, DDB, infections chroniques, alvéolites, fibrose surtout au stade d’insuffisance respiratoire chronique évoluée ++ IDR difficile en ambulatoire, crachats, tubages, PCR ++ (test Xpert = automatisé) biopsie pleurale scanner,IRM fibroscopie, LBA sérologies- images "atypiques“ interstitielles, nodosités, opacités hétérogènes BK, tout ce qui précède + maladies de système (collagénose, vascularite) …………………………- insuffisance respiratoire évoluée
Pièges
- dyspnée croissante
petites embolies pulmonaires récidivantes (cancer)
- surinfections répétées
fausses routes alimentaires, régurgitations (nuit)
abaisse-langue ++
- syndrômes paranéoplasiques
classiques: ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre
Marie, Σ de Schwartz-Bartter
autres:
DIGESTIF
Ce à quoi il faut penser
- Ictère, cytolyse hépatique
hépatites aigues et chroniques:
virales: B (AgHbs, ACantiHbcIgM-ACantiHbs-AgHbe), C
cancer:
CHC: alpha foeto protéine
scanner
métastases: ACE
biopsies si pas de primitif (tube digestif, pancréas, sein,
bronches, mélanome)
- +/- ictère, insuffisance hépatocellulaire + cortège de symptômes
cirrhose: alcool, virus, autoimmune
CDT=Carbohydrate Deficient Transferrin seul diagnostic reste histologique
- douleur +/- ictère (+/- diabète)
pancréatite chronique:
ASP, écho, IRM,(TDM, TOGD, cholangio IV), échoendoscopie,
cholangio rétrograde, artériographie
glycémie, calcium, selles
cancers exocrine, endocrine (insulinome, Zollinger-Ellison)
CA 19/9 ++
endoscopie, échoendoscopie, dosages gastrine, VIP, glucagon,
chromogranine A
voies biliaires: cholangiocarcinome echoendoscopie, cholangioscanner, cholangioIRM- troubles du transit +/- douleurs,syndrôme inflammatoire organes creux: cancer +++ en commun: hémoccult, coprocultures endoscopies / avec biopsies opacifications barytées? coloscanner, coloIRM échographie, TDM, IRM artériographie angioscanner laparoscopie • œsophage: troubles moteurs, sclérodermie transit de déglutition, manométrie, pHmétrie
• estomac: atrophies • grêle: lymphome, tumeur (endocrines?) transit du grêle avec entéroclyse, entéroclyse-entéroIRM entéroscopie, vidéo-capsule + • malabsorptions: bio, digestion des selles, stéatorrhée, créatorrhée colite collagène • hémorragies chroniques occultes: angiodysplasies (caecum): dans l’ordre anu-recto-gastro-coloscopie, entéroscopie, artériographie, scintigraphie aux GR marqués
• maladies inflammatoires de l’intestin:
RCUH, Crohn, tbc iléo-caecale, infections
• entérocolite radique, endoscopie?
- ascite:
foie, cancer, infection (BK), pancréas, cœur
écho,TDM, IRM, ponction (prot, cellules, anapath, germes)
laparoscopie
- autres: multitude
neuropathies viscérales (diabète)
myasthénie
Pièges
- hépatites: virales autres, EBV,CMV, herpès
toxiques, médicamenteuses
hémochromatose: "fer", mutations du gène HFE (C282Y, H63D)
- - “pseudo cancer“:
granulomatoses: ponction-biopsie (BK, sarcoidose, zyloric, Crohn,
vascularites)
- formes indolores de pancréatite chronique
- calculocancer
- maladie coeliaque de l’adulte: anémie, diarrhée, oedèmes
biopsies systématiques de D2,
AC antiendomysium, antitransglutaminases
- diarrhées: fausses diarrhées (constipation)
colite ischémique: coloscopie, biopsie
RHUMATOLOGIE
Ce à quoi il faut penser
- syndrôme infectieux
ostéite: staphylocoque, BK
RX, IRM, scinti osseuse au PP de tech.
arthrite: pyogènes, ponction
BK: culture, PCR, biopsie synoviale
Lyme, brucellose, yersinia…
arthrite réactionnelle, HLA B27
- hypercalcémie
métastases, myélome
EPP+IEPP, dosage pondéral, Bence Jones
- douleurs, fractures
T primitives: scinti, scanner, IRM, biopsie
métastases: sein, prostate, rein, poumon, thyroide
idem, IRM ++ (lyses), marqueurs, biopsie
- mono ou polyarthrite inflammatoire:
…………. PR, Still, amylose, RCUH, hémopathies, Wilson
- “mal partout“:
fibromyalgie!
- dorsalgies+douleurs bassin+fièvre:
spondylodiscites, sacro-iléite:
RX, scanner, IRM, biopsie
- atteinte musculaire
myopathies métaboliques, dystrophies, excitabilité, myosites, myasthénies:
CPK, myoglobine, bilan endocrinien
EMG
scanner musculaire
épreuve d’effort (bicyclette)
biopsie ++: morphologie, immunohistochimie, cytogénétique
myasthénie:
AC anti-récepteur de l'acétylcholine (aRach) ou anti-tyrosine kinase
musculaire (MuSK)
polymyosite et dermatopolymyosite:
capillaroscopie
formes secondaires (cancer 15-20%)
Pièges
- rhumatisme streptococcique de l’adulte:
ASLO, ASDO
- Fiessinger-Leroy-Reiter: formes incomplètes
chlamydiae, uréaplasma uréalyticum
- ostéoporose: myélome, forme diffuse de Weissenbach
secondaire,hypercorticisme, diabète
- pseudo polyarthrite rhizomélique: Σ paranéoplasique
- forme axiale de la PR chez la personne agée
- déficit musculaire intermittent, ophtalmoplégie
NEUROLOGIE
Ce à quoi il faut penser
- confusion,caractère,céphalées, signes focaux,épilepsie, sommeil
tumeurs malignes et bénignes (boitier inextensible)
TDM, IRM, EEG,artério, FO, histologie
IRM gadolinium
SEP:
IRM, LCR, PE visuels, auditifs, somesthésiques
tous les signes + fièvre
abcès: PL contre-indiquée
- démence avec cortège
maladies à prions: C- J
EEG, LCR: prot 14-3-3
amygdales: prot PrPc
- démences avec +/- cortège
maladie d’Alzheimer, démences frontales
bilan neuro-cognitif
TDM, (IRM), EEG,LCR: prot tau et peptide Aβ42
PETscan, TEM
affections vasculaires:
Doppler TSAO + échocardiographie
encéphalopathie carentielles, toxiques, dégénératives:
Korsakoff, Gayet-Wernicke
Tabès, PG! TPHA sang et LCR
hydocéphalie à pression normale:
TDM
maladie de Parkinson:
clinique, vasculaire?
- “encéphalite“:
vascularites I ou II, lymphomes
- symptomatologie médullaire
myélopathie mécanique, démyélinisante, inflammatoire, syingomyélie
IRM, analyse du LCR
- signes neurologiques périphériques:
neuropathies, étiologies +++
EMG, LCR, biopsie neuro-musculaires,
biologie, (vitamines, hormones, immunologie, EPP, glyc)
SLA:
EMG
Pièges
- Parkinson akinéto-hypertonique
- sclérose combinée de la moelle: vit B12
- saturnisme
- Lyme, par excès
HEMATO-(CANCEROLOGIE)
Ce à quoi il faut penser
- anémie
caractéristiques de l’anémie: bilans bien codifiés
certaines difficultés
• anémie normocytaire: myélodysplasie: myélogramme, EPO
• anémie microcytaire VS, ferriprive (carence, saignement, K)
- autres lignées
• hyper +/- formes jeunes: myélogramme +/- BOM
• hypo +/- formes jeunes: idem
immunophénotypage +++
cytogénétique +++ (mutation JAK 2,
chromosome Phi)
• monocytose: infections, mal. inflammatoires et vascularites, K, leucoses
• éosinophile: parasites, mal. système, hémopathies
- dysglobulinémie monoclonale
dosage pondéral des Ig
Bence Jones urinaire
pas de lacunes
myélogramme
Pièges
- leucopénie, thrombopénie: myélodysplasie? (anémie réfractaire)
- macrocytose sans anémie: hydréa, alcool, hémolyse, B12+fol, myélodysplasie
MALADIES INFECTIEUSES
Ce à quoi il faut penser
- ?????
interrogatoire
examen clinique
hémocultures, prélevements autres, biopsies,sérologies, PCR+
scintigraphie aux GB marqués +
PETscan
bactéries: • infections profondes
parlantes: arthrites, spondylodiscites
plus silencieuses: os, prostate,valvules cardiaques, dents++, abcès
BK
Σ canalaires: rein, vésicule biliaire
• streptocoque, yersinia, shigelles
manifestations réactionnelles (immunologiques)
viroses: • Σ post-grippal
• CMV
• Epstein Barr, forme chronique
champignons, parasites (immunodéprimés) • aspergillose • toxoplasmose
MALADIES INFECTIEUSES
Ce à quoi il faut penser
- ?????
interrogatoire
examen clinique
hémocultures, prélevements autres, biopsies,sérologies, PCR+
scintigraphie aux GB marqués +
PETscan
bactéries: • infections profondes
parlantes: arthrites, spondylodiscites
plus silencieuses: os, prostate,valvules cardiaques, dents++, abcès
BK
Σ canalaires: rein, vésicule biliaire
• streptocoque, yersinia, shigelles
manifestations réactionnelles (immunologiques)
viroses: • Σ post-grippal
• CMV
• Epstein Barr, forme chronique
champignons, parasites (immunodéprimés) • aspergillose • toxoplasmose
DERMATOLOGIE
Ce à quoi il faut penser
élément d’orientation = vitrine de la médecine
regarder les patients: hypermélanoses
vitiligos
ongles
chercher le mélanome
ne pas hésiter à biopsier
Pièges
dermatoses paranéoplasiques
NEPHRO-UROLOGIE
Ce à quoi il faut penser
- douleur, hématurie:
cancer - rein
adénocarcinome à cellules claires 90% (Grawitz)
- rein ou voies urinaires
tumeurs urothéliales (EOA excréto-urinaire)
examens classiques, écho, TDM, IRM (+/- angio), cystoscopie,
biopsies, cytologie urinaire ++
- systématique?
EOA prostatique: PSA, biopsies, scintigraphie osseuse
Pièges
- douleur sourde, AEG:
fibrose rétropéritonéale: imagerie
- “cystite chronique“: tuberculose uro-génitale, pyurie aseptique+++
BK (culture, PCR), UIV, IDR
ENDOCRINOLOGIE
Ce à quoi il faut penser
- asthénie:
hypothyroidie
insuffisance surrénalienne chronique: mélanodermie+/-,TA, hyponatrémie
- malaise, troubles des fonctions supérieures:
hyperparathyroidie: Ca, Ca++, Ph, PTH 1-84
- amaigrissement, polydipsie:
diabète type 1
Pièges
- pâleur: insuffisance antéhypophysaire, FSH
- anémie: insuffisance surrénalienne
- incidentalome surrénalien: PETscan?
MALADIES INFLAMMATOIRES
Il faut penser à tout
• Les anticorps non spécifiques d'organes (AC-NSO)
- Les anticorps antinucléaIres (AAN, ANA ou ACAN ou AC-AN) - Les anticorps anti-organites cytoplasmiques (anti-mitochondries
(AMA), anti-réticulum (LKM), anti-actinine (Anti-muscle lisse)
• Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ACPN ou ANCA)
• Les anticorps spécifiques d'organes (SO ou AC-SO)
• Les anti-corps anti-phopholipides (APL)
• Les facteurs rhumatoïdes (FR)
• Pour les maladies non spécifiques d'organe (NSO) Demander la recherche des anticorps antinucléaires puis
l'identification de leur spécificité
• Pour les maladies spécifiques d'organe (SO) Demander la recherche d'anticorps dirigés vers l'organe atteint
• En cas de symptômes particuliers Demander les tests orientés vers la pathologie suspectée Exemple : Vascularite ANCA, thrombose APL
Anticorps antinucléaires (AAN ou ACAN)
dirigés contre un antigène nucléaire ou nucléoplasmique non spécifique d'organeL'aspect fournit un résultat qualitatif et oriente vers l'auto-anticorps en cause.
• Aspect homogène : évocateur d'anticorps anti-ADN natif
• Aspect mouchété : évocateur d'anticorps anti-RNP
Anticorps anti-ADN natif double brin
• LED dans 50 à 80 % des cas
Anticorps anti-SM
• Uniquement dans LED mais seulement dans 20% des cas
Anticorps anti-RNP
• Dans syndrome de Sharp (connextivite mixte) dans 95 à 100% des cas
• Dans LED dans 30% des cas
• Dans syndrome de Gougerot-Sjögren 15% des cas
Anticorps anti-Ro/SSA
• Dans Syndrome de Gougerot-Sjögren 50 à 70% des cas
Dans 30 à 70% des LED
• Dans le lupus cutané aigu et certains ces de lupus néonatal
Anticorps anti-La-SSB
• Dans 20 à 50% des syndromes de Gougerot-Sjögren primaires
ASCA ou détection des anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae dans le sérum pour le diagnostic de la maladie de Crohn (MC)
La recherche des ASCA et des anticorps anti-neutrophiles de type périnucléaire (pANCA) permet de faire la discrimination entre deux pathologies intestinales la MC et la Rectocolique hémorragique (RCH).
"Des ASCA positifs combinés à des pANCA négatifs ont une haute spécificité pour la MC alors que des ASCA négatifs avec des pANCA positifs ont une haute spécificité pour la RCUH. Mais les ASCA peuvent être positifs dans un Behcet....
77 patients âgés, 80 +/- 8 ans pour une AEG évoluant au moins
depuis un mois
biologie standard
RX poumon 17
écho AP 15
+ fibroscopie oesogastro-duodénale 45 (dont 8 K)
aucune symptomatologie digestive
1 étiologie / 47 cas
2 ou 3 étiologies / 30 cas
diagnostic 95%
fibroscopie 59%: examen le plus rentable
Fauchais et coll. Revue de Médecine Interne 2001 vol 22 n°1 pp 11-19
VS inexpliquée
1. Infection
La moitié des syndromes inflammatoires est d'origine infectieuse. Il peut s'agir d'un foyer chronique évoluant à bas bruit, d'une endocardite infectieuse, de la surinfection d'une prothèse articulaire ou valvulaire, d'un foyer infectieux sinusien, dentaire ou abdominal. Il faut aussi penser aux infections bactériennes chroniques telles que les borrélioses, les rickettsioses ou la tuberculose. Les examens à réaliser dépendent des hypothèses évoquées :
• Hémocultures répétées ; • Recherche de bacilles de Koch dans les crachats ; • Sérologies virales et bactériennes (borrélioses, rickettsioses) ; • Examen cytobactériologique des urines ; • Radiographie des sinus ; • Orthopantomogramme ; • Echographie cardiaque par voie transoesophagienne
2. Maladie de système
Il faut évoquer notamment une maladie de Horton, une pseudopolyarthrite rhizomélique, un lupus, une périartérite noueuse, une polyarthrite rhumatoïde.Les examens à réaliser sont :
• La recherche de signes cliniques évocateurs ; • anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, autres auto- anticorps en fonction du contexte
• La recherche de marqueurs biologiques d'auto-immunité (auto-• Un bilan du système du complément (activité CH50, dosage du C3 et du C4 sériques)
• Une biopsie d'artère temporale si on suspecte une maladie de Horton.
3. Cancer
Selon le contexte et l'âge, il faut rechercher des signes cliniques évocateurs. Les cancers à évoquer sont les lymphomes, les myélomes et les tumeurs solides, en particulier le cancer du rein.Les examens à réaliser, selon les hypothèses évoquées par l'anamnèse et l'examen clinique sont :
• Une échographie abdominale ;
• Une gastro-coloscopie ;
• Un scanner thoraco-abdomino-pelvien ;
• Une mammographie ;
• Une bronchoscopie ;
• Un myélogramme ou une ponction biopsie osseuse ;
• Une biopsie ganglionnaire ;
• Une électrophorèse des protéines sériques à la recherche d'une
dysglobulinémie monoclonale
4. Pathologie thrombo-embolique
Les examens à réaliser sont dans ce cas :
• Un écho-doppler veineux ; • Une scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion ; • Une angiographie.
Faut-il parfois proposer un traitement d'épreuve ?
De telles situations sont rares et imposent une grande prudence :
• Un traitement antibiotique d'épreuve probabiliste s'il y a une fièvre d'accompagnement doit dans la mesure du possible être évité car, outre les résistances que l'antibiothérapie peut induire, le risque est important de masquer un site infectieux dont la stérilisation est rarement obtenue par une antibiothérapie brève. On risque par une telle attitude de provoquer un retard au diagnostic préjudiciable pour le malade. Une endocardite décapitée peut se compliquer d'abcès cérébral ou splénique.
• Un traitement antituberculeux d'épreuve peut être décidé en l'absence de preuve bactériologique devant un tableau clinique compatible surtout si l’IDR est phlycténulaire, si les aspects scanographiques thoraciques sont évocateurs ou s'il existe une granulomatose viscérale en l'absence d'argument pour une sarcoïdose
• Un traitement corticoïde d'épreuve est parfois discuté devant une altération fébrile ou non de l'état général chez le sujet âgé en l'absence d'autre cause car il peu s'agir d'une forme fruste de maladie de Horton. Quel que soit l'âge, une altération isolée de l'état général peut révéler une périartérite noueuse, l'artériographie coeliomésentérique et rénale, les anticorps anticytoplasme des neutrophiles, la biopsie musculaire n'apportent pas toujours le diagnostic. Une corticothérapie d'épreuve peut être initiée si les examens sont normaux. C'est dans ces situations qu'une surveillance rapprochée de la CRP est utile, si elle se normalise au 8ème jour, le syndrome inflammatoire apparaît corticosensible.
Définition
- Métastases = 1ère manifestation
- Primitif impossible à identifier et à localiser malgré un
bilan de “débrouillage“ adéquat
- 3 à 10% (2/3 adénocarcinomes)
- sites: foie, poumon, squelette
origine: poumon, pancréas
Que fait-on?
- 1ère philosophie: • pas de recherche exhaustive du pimitif
• pas d’examens complémentaires chers et/ou invasifs en l’absence de point d’appel
• éliminer les cancers très sensibles à un traitement
connu T germinales, lymphomes = CT
ovaire et sein = CT
prostate = castration
• à défaut, traitement empirique à large spectre
- 2e philosophie: présentation clinique révèle l’histoire naturelle et
les voies de dissémination empruntées
Recommandations de l’ESMO
- subdivision des CPI selon l’histologie
- immunohistochimie:
• formes peu différenciées, systématique chimiosensibilité
• adénocarcinome (ex: pour le récepteur aux oestrogènes)
- bilan minimum:
• ex clinique; ORL, TR,TV, seins
• hémato-biol standard, urines, gaïac,
• RX thorax
• scanner abdomino-pelvien
• endoscopie et autres selon point d’appel
• ά foeto, β HCG, PSA (car implications thérapeutiques)
Voies de recherche et perspectives
1. Analyse du tissu ou des cellules métastatiques
- optimiser l’analyse histochimique
CK5/6, CK7, CK20, CA125? TTF1,cdx2 85% diagnostics
- analyse génétique
2. Amélioration des techniques de recherche de la tumeur primitive
- sensibilité imagerie
distribution anatomique des métastases, identification du
premier organe filtre
- TDM>thorax
- intégrer le TEP-TDM dans la stratégie diagnostique
3. Amélioration de la démarche diagnostique
- EXAMEN PHYSIQUE ++
- INTERROGATOIRE +++
anamnèse, Σ tumoral, Σ associés
- dissémination métastatique obéit à des règles (anatomiques et
biologiques)
rentabilité médecin-dépendanterentabilité médecin-dépendante
- connaître l’histoire naturelle de la maladie
ex: squelette isolé
- oui: poumon, prostate, sein, vessie, CHC…
- non: ovaire (carcinose péritonéale ou ggls rétropéritonéaux)
- non: colon (événement très tardif après l’atteinte hépatique
et/ou pulmonaire). Pas de coloscopie devant des
métastases osseuses isolées!
- en cas de discordance privilégier la clinique
Distinguer
• je ne sais pas quelle est l’origine
• je me doute du primitif mais il n’est pas (encore) visible
Place des nouvelles investigations
- PCR = polymérase chain réation biologie moléculaire amplification d'ADN in vitro
nécessité de faire une réplication enzymatique de ce fragment qui permettra de disposer de quantités manipulables d'ADN (ou d’ARN) pour sa caractérisation
Les applications directes
La recherche d'une pathologieRecherche de parasites (ex : toxoplasmose), de bactéries (ex : tuberculose), de virus (ex : HIV), d'oncogènes (gènes impliqué dans la cancérogenèse, ex : papillomavirus) ou de translocations (ex : leucémie myéloïde chronique). On met en évidence l'absence, ou la présence, dans le prélèvement d'un fragment d'ADN spécifique de l'agent causal.
Le diagnostic anténatalIdentification sur un gène d'une mutation connue et identifiée (ex : mucoviscidose) ou d'une délétion (ex : myopathie de Duchenne), responsables et caractéristiques de la maladie recherchée
- quantiFERON B: sécrétion d’interféron gamma par les lymphocytes T
sensibilisés au BK du patient, stimulation par peptides “BK like "
- Anatomopathologie:
• immunohistochimie
• caryotype
- Scintigraphies:
• pyrophosphates, diphosphonates de Tech.99m, Ga67, Tha201
• Io 13
• MIBG*
• analogues de la SMS (octréoscan), VIP, AC monoclonaux marqués?
- quantiFERON B: sécrétion d’interféron gamma par les lymphocytes T
sensibilisés au BK du patient, stimulation par peptides “BK like "
- Anatomopathologie:
• immunohistochimie
• caryotype
- Scintigraphies:
• pyrophosphates, diphosphonates de Tech.99m, Ga67, Tha201
• Io 13
• MIBG*
• analogues de la SMS (octréoscan), VIP, AC monoclonaux marqués?
• PETscan=tomographie par émission de positrons
- Anatomopathologie: • immunohistochimie • caryotype
- Scintigraphies: • pyrophosphates, diphosphonates de Tech.99m, Ga67, Tha201
• Io 13 • MIBG* • analogues de la SMS (octréoscan), VIP, AC monoclonaux marqués?
• PETscan=tomographie par émission de positrons positron (e+) + e- 2 photons
18 fluoro déoxy glucose (18FDG) marqué par fluor 18 cancer (NB: diag. diff. K pancréas et pancréatite chron) myélome artérites (aortite Horton) amylose AL foyer infectieux