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STRATEGIE THERAPEUTIQUE DE STRATEGIE THERAPEUTIQUE DE VENTILATION EN PPC DANS LE VENTILATION EN PPC DANS LE

SYNDROME D'APNEES / HYPOPNEES SYNDROME D'APNEES / HYPOPNEES AU COURS DU SOMMEILAU COURS DU SOMMEIL

J.C. Meurice - Service de Pneumologie CHU de Poitiers

Traitement par Pression Positive ContinueTraitement par Pression Positive Continue

Le Syndrome d ’apnées /hypopnées au cours du sommeil

MORBIDITE LIEE AU SAHSMORBIDITE LIEE AU SAHS

l Accidents vasculaires cérébraux et coronariensl HTA l Troubles de la conduction et du rythme

cardiaquel Accidents de la circulation et au cours du

travail


Mécanismes d'action

l Lutter contre la fermeture des voies aériennes supérieures

l Attelle pneumatiquel Augmentation du calibre des voies

aériennes supérieuresl Stimulation de récepteurs nasopharyngés


Indications

l Index d ’apnées / hypopnées > 30/h de sommeill Index de micro éveils > 10/h de sommeill Autres facteurs à prendre en compte :

» Importance de l ’hypovigilance diurne +++» Profession des patients (Chauffeurs routier +++)» Facteurs de comorbidité : HTA, AVC, Infarctus...


Appareil de PPC

l Pression réglable entre 3 et 20 cm H2Ol Débit d’air de 20 à 60 l/minl Pression constante ± faibles oscillations


Appareil de PPC

l Sources électriques variables : 12, 24, 110, 220 voltsl Rampe de montée en pression progressivel Asservissement de la pressionl Compteurl Durée d’utilisation et temps passé à la pression déterminéel Mémoire


Appareil de PPC

l Faible poids : environ 3kgl Niveau sonore 30 à 40 dBl Fuite au masque : 10 à 15 l/min


Détermination du niveau de Pression Positive Efficace

l Au cours d'une polysomnographiel Augmentation progressive du niveau de PPCl Régression des apnées, des hypopnées et des

ronflementsl Dans toutes les positions du corpsl Dans tous les stades de sommeil


Efficacité immédiate

l Amélioration de l'architecture du sommeill Régression des micro éveilsl Disparition des évènements respiratoires nocturnesl Effets sur les mouvements périodiques des

membres inférieursl Disparition de la polyurie nocturne


Efficacité à long termel Amélioration de la vigilance diurne et des capacités

cognitivesl Retour d'un sommeil de bonne qualitél Reprise d'une activité socio professionnelle normalel Amélioration de la qualité de viel Effets sur les complications cardio vasculaires et la

mortalité ?


Efficacité de la PPCCharles FP : Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A360

l 211 patients SAHSl Accidents de la circulation 3 ans avant, 3 ans après PPCl Comparaison à population contrôlel Avant PPC : 0,17 ± 0,28/ conducteur / anl Après PPC : 0,06 ± 0,16 / conducteur / an


Efficacité de la PPCHernandez et coll : Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A358

50 patients SAHS

25 PPC efficace 25 PPC Placebo

6 semaines de traitement à domicile

Symptômes, SF 36, Epworth Symptômes, SF 36, Epworth


Efficacité de la PPCHernandez et coll : Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A358

l Amélioration clinique significative entre les 2 groupes__________

l Dans le groupe PPC placebo : amélioration significative après mise en place d ’une PPC efficace


Stradling et coll Thorax 2000;55:736-740


Hypertension artérielleFaccienda et coll : Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 813-8

l 71 patients SAHSl IA/H > 30 / hl PPC versus Placebol 2 périodes d’1 mois en cross over randomisé

è Réduction minime mais significative de la PA diast corrélée à l’observance vis à vis de la PPC


.

PepperellPepperell JC et al. JC et al. LancetLancet 2002;359:2042002;359:204--1010

• 118 pts

• ESS ≈ 16

• ODI ≈ 38

• CPAP vs

sham CPAP

Avant TraitementAvant Traitement AprAprèès Traitements Traitement

HTA

Bazzano L et collHypertension 2007 ; 50 : 417-23

Méta analyse16 essais dont la CD base de 2006818 patients

réduction significative PA(-2.46 mmHg syst, -1.83 mmHg diast, -2.22 TA moy) sous

PPC à court terme (à long terme ?)

Patruno V et collChets 2007 ; 1395-9

Etude randomisée contrôléePPC vs AutoPPC31 patients IAH = 46,53 mois de trt

Réduction significative PA syst et diast sous PPC, pas sousautoPPC

Haentjens P et collArch Intern Med 2007; 167: 757-64

Meta analyse 17 études randomisées contrôléesPPC vs placebo Etude de laPAmoy / 24h572 patients

Reduction de 0.89 mm Hg / 10-point increase in AHIReduction de 0.74 mm Hg / 10-point increase in arousal indexReduction de 1,39 / 1h increase in effectice use of PPCPPC reduit PAmoy ambulatoire avec un effet d’autant plus important que le SAS est sévère, et que la PPC est utilisée +lgt

Alajmi M et collLung 2007 ; 165 : 67-72

Métaanalyse 10 études randomisées contrôlées (3 crossover 7 parallèles)PPC vs control / syst et diast PA587 patients

Reduction non significative de PA syst et diastTendance a efficacité plus marquée chez patients plus sévères et patients les plus compliantsEffets modestes de la PPC chez patients non sélectionnés.


Insuffisance coronarienneHedner et coll : Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A526

95 patients / USIC

35 absence de PSG 60 PSG

Décès refus des patients pas de trt par PPC étude finale(n=26) (n=9) (n=1) (n=59)

16 SAS+ 43 SAS-


Insuffisance coronarienneHedner et coll : Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A526

l I A/H initial : 16,4 ± 7,6 / hl Evolution SAS + SAS - p

infarctus 31,3 % 18,6% NS

AVC 6,3% 11,6% NS

décès 37,5% 9,3% 0,03


Insuffisance coronariennePillière et coll : Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A424

l 26 patients avec coronaropathie aiguel IA/H = 38,7 ± 15,3 / hl Traitement :

» PPC (n=16)» Chirurgie ORL (n=9)» Perte de poids (n=1)

l 1 seule récidive en 44,6 ± 22,6 mois


Troubles du rythme cardiaqueKanagala et coll BMJ 2003; 107: 2589-94l 43 SAS traités par cardioversion pour AC/FA l Population contrôle : 79 patients non SASl Suivi pendant 12 moisl Taux de récidive

» 82 % chez SAS non ou mal traités par PPC» 42 % chez SAS correctement traités par PPC» 53 % dans la population témoin


HTAP du SAHS / Effets de la PPCD Sajkov et coll. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 152-158

SAOS facteur de risque cardiovasculaireSAOS facteur de risque cardiovasculaire

Marin et al Lancet 2005; 365: 1046-53

Suivi 1 fois par an sur 10 ans

SAOS facteur de risque cardiovasculaireSAOS facteur de risque cardiovasculaire

Marin et al Lancet 2005; 365: 1046-53

Insuffisance cardiaque et SAS centralInsuffisance cardiaque et SAS centralIntIntéérêt de la PPC ?rêt de la PPC ?

Bradley TD et al N Bradley TD et al N Engl Engl J J MedMed 2005; 353: 20252005; 353: 2025--3333

Insuffisance cardiaque et SAS centralInsuffisance cardiaque et SAS centralIntIntéérêt de la PPC ?rêt de la PPC ?

Bradley TD et al NBradley TD et al N EnglEngl JJ MedMed 2005; 353: 20252005; 353: 2025--3333


Accidents vasculaires cérébrauxParra et coll : Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A424

l 161 patients / 1er AVCl 1ère polygraphie (48 à 72 heures)l 2ème polysomnographie (3 mois)l Type AVC

» Accident ischémique transitoire» AVC ischémique» AVC hémorragique



AITAVCIAVCH

IA/H > 10 : 62%

IA/H > 10 : 74%IA/H > 10 : 90%



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

AT AVCI AVCH

initial3 mois


Accidents vasculaires cérébrauxTechler et coll : Eur Respir J 2001; 24: 538-44

l 105 patients SAHS + AVCl IA/H = 38 ± 21 / hl 70 % d’utilisateursl Evaluation à 10 jours

» Amélioration architecture du sommeil, Pression artérielle, Qualitéde vie

l Mais : Compliance et évolution des séquelles neurologiques ???

AVC : Rôle prAVC : Rôle prééventif de la PPCventif de la PPC

MartinezMartinez--Garcia MA et al Garcia MA et al ChestChest 2005; 128: 21232005; 128: 2123--2929

Complications cardiovasculaires du SAOSComplications cardiovasculaires du SAOSQuand la biologie rattrape la clinique

l ICAM-1» Taux élevé chez SAOS» Evolution favorable sous PPC» Etude prospective : Complications

cardiovasculaires plus fréquentes chez SAOS + taux élevé d’ICAM-1

Complications cardiovasculaires Complications cardiovasculaires du SAOSdu SAOS

Insulinoresistance

Radicaux LibresCytokines

ADIPONECTINE

Complications cardiovasculaires Complications cardiovasculaires du SAOSdu SAOS

Insulinoresistance

Radicaux LibresCytokines

ADIPONECTINE??

?


Ronflement et pré eclampsieSullivan et coll : Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 252-257

l Obstruction partielle des VAS» Limitation de débit» Ronflements

l épisodes HTA marquéel Traitement par PPC

» Normalisation de la Pression Artérielle systolique/diastolique» Amélioration de la qualité du sommeil» Régression des limitations de débit


Effets secondaires indésirablesl Peu d'effets indésirables sévèresl Effets indésirables mineurs

• Eveils nocturnes : 39 à 46 %• Intolérance vis à vis du masque nasal : 42 à 46 %• Rhinite et rhinorrhée : 23 à 42 %• Sécheresse nasale et buccale : 26 à 69 %• Irritation et / ou sécheresse oculaire : 16 à 30 %


Observancel Utilisation régulière de la PPC, toutes les

nuits, au minimum 5 à 6 heures par nuitl fonction de :

• Gravité initiale du SAHS• amplitude de l'amélioration clinique• qualité de la prise en charge et du suivi des patients

l Conditionne l'efficacité du traitement


ObservanceHerdegen et coll : Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A361

l 127 patients SAHSl Intérêt de l ’éducation initialel Valeur prédictive de l ’utilisation la 1ère semainel Equipe d ’intervention rapide

» infirmières» pneumologues» Psychologues


ObservanceJasani et coll : Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A359

l 32 patients SAHSl questionnaire post titration de Peff

» profondeur du sommeil» rêves au cours du sommeil» sommeil jugé reposant» qualité globale du sommeil

l Corrélation significative avec observance à 6 semaines


CompliancePaquereau et coll : Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A361

l 101 patients SAHSl questionnaire post titration de Peffl Observance à 1 an corrélée avec

» gravité initiale du SAS (IA/H, SaO2 moy)» sommeil « très amélioré »» sommeil plus profond» sommeil plus rafraichissant


ObservanceGroupe PPC -Antadir : Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A362

120 patients SAHS

Prise en charge optimale àl ’hôpital età domicile

Prise en charge optimale àl ’hôpital etminimale à domicile

Prise en charge minimale àl ’hôpital età domicile

Prise en charge minimale àl ’hôpital etoptimale à domicile


G roupe C om pliance ∆ E pw orth

A (n=15) 5 ,75 ±2,29 6 ,33 ± 6 ,70

B (n=15) 4 ,49 ± 2 ,02 3 ,82 ± 4 ,82

C (n=13) 5 ,25 ± 2 ,50 5 ,08 ± 4 ,40

D (n=15) 4 ,83 ± 1 ,93 5 ,93 ± 6 ,28


Education des patientsl Description de l'appareillagel Explication du mode d'actionl Nécessité de la fermeture buccalel Utilisation régulière de la PPC +++l Utilisation de la PPC lors de la siestel Place de l'appareil dans la vie

quotidienne


Calendrier de surveillance

l 1er mois

l 6éme mois

l 1 fois par an


F Sériès et coll :Thorax 2000; 55: 741-45

l 85 patients SAOSl Augmentation progressive du niveau de pressionl Réduction secondaire puis nouvelle augmentation

l => Réduction significative de Peff par rapport au niveau de pression déterminé initialement



l Régression des micro éveilsl Régression des efforts respiratoiresl Régression des phénomènes de limitation de

débit inspiratoire




débit inspiratoire


((Meurice Meurice et coll.et coll. Eur RespirEur Respir J 1998; 11: 1121J 1998; 11: 1121--27)27)

0

10

20

30

40

initial final

TME (min)

0

10

20

30

40

initial final

TME (min)Groupe I Groupe II



l "Split night"l Au cours d'une polygraphie de ventilationl Formule d'Hoffsteinl A domicilel Rôle des appareils de PPC en mode auto

ajustable


Ventilation par PPC

l PPC Constantel PPC autopilotéel Ventilation en double niveau de pression (BiPAP)l AutoSet CSl Cflex (Respironics)


Qu’est ce qu ’une AutoPPC ?

l Variations spontanées du niveau de pression positive

l Détection de signaux respiratoiresl Variation entre des bornes de pression

déterminéesl Selon un algorythme spécifique


Variations intra nuit et inter nuit du niveau de PPC

l Stades de sommeill Position du corpsl Privation de sommeill Alcooll Administration de sédatifsl Prise de poidsl Œdème laryngél Obstruction nasale +++


Intérêtsl Titration

– Moindre coût– Meilleure sensibilité ?– Amélioration de l ’efficacité de la PPC à long terme ?

l Traitement à domicile– Amélioration de la tolérance ?– Amélioration de la compliance ?– Réduction du niveau de Peff ?– Réduction des fuites buccales ?


Limites théoriques

l Quel type de signal choisir ?l Le signal choisi est-il bien détecté et permet-il un

traitement satisfaisant du SAS?l Intérêt de la réduction du niveau de pression

efficace au cours du sommeil ?


Limites théoriques

l Inefficacité en cas de pression trop bassel Incomfort et / ou fragmentation du sommeil

– En cas de pression trop élevée– Lors des changements de niveau de PPC

l Retentissement d ’une ventilation à un faible niveau de PPC sur les paramètres polysomnographiques respiratoires ?

S i g n a l E R A

M o r p h é e + α ( N P B )

V t u r b i n e A - ( H )

R e m + a u t o ( N P B )

P m a s q u e A - H - R

V i r t u o s o ( R e s p i r o n i c s )

V i b r a t i o n sP m a c h i n e

A - H - R

A u t o s e t ( R e s m e d )

D é b i t A - H - R - L D

S o m n o s m a r t ( W e i n m a n n )

F O T i m p é d a n c e


AUTOTITRATIONAUTOTITRATION


Techler et coll : Eur Respir J 1997; 10: 2073-78

l 20 patients SAHS l suivi de 8 moisl compliance supérieure à 5 heures / nuitl Bonne efficacité sur polysomnographie à distancel Peff stable


Marrone O et al

Chest 2002;121: 759-67.


Titration automatisée

l Nécessite un contrôle à distancel peu d ’études ont évalué l ’efficacité de ce type de

titration à long termel Précautions :

• echec de titration en rapport avec des phénomènes de fuite buccale

• prudence en cas de comorbidité cardiaque importante

TRAITEMENT PAR AUTOPPCTRAITEMENT PAR AUTOPPCA DOMICILEA DOMICILE

Pression fixe Pression fixe vs vs autoauto--pilotpilotééeeàà domiciledomicile

Ref Device N Suivi P Compliance Efficacité

Meurice 1996

Morph + NPB

16

3 s ↓ P SWS

6.5 vs 5.1 h p =.02

AHI, AI, TMT MWT : NS

Koner. 1998

Horizon DeVilbiss

50

3-6 m ↓ P moy

6.5 vs 5.7 n/w p=.04

AHI, AI, SlEff NS

Tesch. 2000

Autoset Resmed

10

2 m ↓ P med

6.3 vs 6.1 h/j NS

AHI, fuites NS

Hudgel 2000

Virtuoso Respiron

60 3 m ↓ P moy

6.0 vs 5.5 h/j p=.04

ESS: NS

D’Ortho 2000

Rem+ NPB

25 2 m ↓ P moy

4.1 vs 4.7 h/j NS

AHI, AI, SAS symptoms : NS

Rander. 2001

Somnos. Weinm.

52 6 s ↓ P moy

5.2 vs 5.2 NS

AHI, AI : NS 75% pref auto


l Intérêt des AutoPPCl Nécessité d ’études d ’évaluation à long termel Place des AutoPPC dans la stratégie thérapeutique

du SAS

Faible observance à la PPCHaut niveau de Peff

Hypersomnie diurne résiduelleVariabilité importante de Peff

?

Traitement par Pression Positive ContinueTraitement par Pression Positive ContinuePropositions

l Mise en route rapide de ventilation / manque de structure è AutoPPC

l Poursuite à domicile 8 à 10 joursl Evaluation

l Observancel Niveau de Peffl Variabilité de la pression

l Décision poursuite PPC constante / Auto PPCl Polysomnographie de contrôle ++l Importance de l’Education +++l Intérêt des rapports PPC ?


Ventilation par PPC


La respiration pLa respiration péériodique de riodique de Cheyne Cheyne -- Stokes Stokes est un marqueur pronostic pest un marqueur pronostic pééjoratif joratif

Quintana et coll. (Seville Espagne)Polygraphie chez 22 ICCC

Huit (36.4%)ont un SAS central

Qualité de vie (MLHQ) , test de marche , nombre de jours d ’hospitalisation

significativement différents des 14 autres

La respiration pLa respiration péériodique de riodique de Cheyne Cheyne -- Stokes Stokes est un marqueur pronostic pest un marqueur pronostic pééjoratif joratif

Harth et coll. (Regensburg , Allemagne)

Prévalence RCS chez 39 ICCC admis pour implantation d ’un défibrillateur (groupe à haut risque…)

Troubles respiratoires nocturnes chez 50% des patients dont 77% RCS

AutoSet CS – 30 min. into Study

AutoSet CS – 10 min. into StudyCheyne-Stokes-Respiration

Teschler, Berthon-Jones et al. AJRCCM 2001;164:614-9

Acute Effects of ASV

Indication actuelle possible du traitementIndication actuelle possible du traitement

Quelle indication retenir pour tenter uneventilation chez l ’insuffisant cardiaque chronique ?

Patient présentant :

- Une insuffisance cardiaque congestive sévère (classe III ou IV de la NYHA , fraction d ’éjectionbasse)

- Insuffisamment contrôlée malgré un traitementmédical maximal- Ayant un Cheyne - Stokes persistant documenté


Ventilation par PPC



Conclusion

l La PPC reste le traitement le plus efficace du SASl L’utilisation d’appareils de plus en plus sophistiqués assure une

meilleure qualité de traitement mais nécessite une évaluation satisfaisante

l Attention : on ne peut pas demander à la PPC de tout traiter !!!

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