STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ GÉNÉRALISATION DU TIERS PAYANT EN VILLE Comité d'orientation du 25...
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STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉGÉNÉRALISATION DU TIERS PAYANT EN VILLE
Comité d'orientation du 25 mars 2014 1
Comité d’orientation du 25 mars 2014
SOMMAIRE
Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant
Rappel du calendrier du projet
Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant :présentation du processus à traiter
présentation des solutions techniques envisageables
réactions des participants
Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS
Conclusion
Comité d'orientation du 25 mars 2014 2
SOMMAIRE
Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant
Rappel du calendrier du projet
Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant :présentation du processus à traiter
présentation des solutions techniques envisageables
réactions des participants
Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS
Conclusion
Comité d'orientation du 25 mars 2014 3
ENTRETIENS TENUS ENTRE LE 25 FÉVRIER ET LE 17 MARS 2014
AMO : CNAM, RSI
AMC : FFSA, CTIP, FNMF, UNOCAM
Médecins : CSMF, SML,FMF, MG-France
Usagers : CISS
Pharmaciens : FSPF
Unps
D’autres RDV sont à venir
Comité d'orientation du 25 mars 2014 4
PHASE 1 : BÉNÉFICIAIRES DE L’ACS
Pas d’opposition de principe à l’extension du TP aux bénéficiaires de l’ACS
Des conditions à respecter dans la mise en œuvre :Simplicité,Garantie de paiement,Délai de paiement,Reconnaissance de la place de l’assurance complémentaire.
Comité d'orientation du 25 mars 2014 5
PHASE 2 : GÉNÉRALISATION
Expression d’un désaccord de la part de certains syndicats de médecins :Inflationniste,Porterait atteinte au contrat moral médecin/patient,Etape d’un processus susceptible de conduire au salariat des médecins.
Aspects techniques :Mêmes remarques que pour ACS avec une pression diminuée sur le délai de mise en œuvre.
Comité d'orientation du 25 mars 2014 6
PHASE 2 : GÉNÉRALISATION
Besoin de documenter :La capacité à simplifier le processus pour les PS d’ici 2017 (droits et facturation en ligne, masquage pour le PS de la complexité du paysage, ergonomie du poste de travail, internet…),La solution alternative d’une carte à débit différé.
Des points précis à travailler :Les franchises,Le respect du parcours de soin,Les dépassements d’honoraires.
Comité d'orientation du 25 mars 2014 7
ANALYSE PERSONNELLE
Une interrogation :La demande de reconnaissance de la place de l’AMC peut-elle être prise en compte autrement que par la seule question des flux de facturation ? Exemple de l’accès à certaines informations (gestion du risque).
Un postulat - Intégrer à la réflexion que le choix technique d’un jour doit être évalué et peut être remis en cause :Satisfaction ou non des utilisateurs,Evolution dans les capacités à agir,Evolution dans les technologies.
Comité d'orientation du 25 mars 2014 8
TROIS POINTS JURIDIQUES SOULEVÉS
Principe de spécialité : l’AMO peut-elle affecter des ressources pour payer les PS pour le compte des AMC ?
Règles de solvabilité 2 : en cas de délégation de gestion, il faut pouvoir contrôler ce que fait le délégataire.
Droit de la concurrence : confier la gestion des flux à l’AMO empêcherait les opérateurs existants de postuler à cette prestation, ce qui porterait atteinte aux règles de la libre concurrence.
Expertise juridique en cours
Comité d'orientation du 25 mars 2014 9
SOMMAIRE
Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant
Rappel du calendrier du projet
Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant :présentation du processus à traiter
présentation des solutions techniques envisageables
réactions des participants
Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS
Conclusion
Comité d'orientation du 25 mars 2014 10
GÉNÉRALISATION DU TIERS PAYANT EN VILLE
Un chantier à deux étapes avec des calendriers propres
Déploiement du tiers payant intégral pour les bénéficiaires de l’ACS dès la fin de l’année 2014
Généralisation du tiers payant en ville au bénéfice de l’ensemble des assurés d’ici 2017
11Comité d'orientation du 25 mars 2014
GÉNÉRALISATION DU TIERS PAYANT EN VILLE
•Nomination du directeur de projet
•Installation Comité d’orientation + présentation rapport IGAS
•2ème réunion du Comité : présentation des options techniques ACS
•Définition solution technique ACS
•Échanges sur les solutions techniques généralisation
•3ème réunion du Comité (29/04/2014)• 4ème réunion du Comité (24/06/2014)
Travaux techniques TP ACS
•Définition solution technique généralisation
•5ème réunion du Comité
•Démarrage TP ACS
•6ème réunion du Comité
•Déploiement TP ACS
Lancement travaux techniques généralisation
Tests + déploiement généralisation
12Comité d'orientation du 25 mars 2014
SOMMAIRE
Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant
Rappel du calendrier du projet
Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant :présentation du processus à traiter
présentation des solutions techniques envisageables
réactions des participants
Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS
Conclusion
13Comité d'orientation du 25 mars 2014
LE PROCESSUS TIERS PAYANT
Identification du bénéficiaire du TPEt acquisition du
contexte de facturation (droits, parcours de
soins)
Identification du bénéficiaire du TPEt acquisition du
contexte de facturation (droits, parcours de
soins)
Facturation et transmission des factures
AMO et AMC
Facturation et transmission des factures
AMO et AMC
Acquisition droits AMC par l’assuré
Et établissement de la relation AMO et AMC avec
le PS
Acquisition droits AMC par l’assuré
Et établissement de la relation AMO et AMC avec
le PS
Paiement de la facture par l’AMO
Paiement de la facture par l’AMC
Paiement de la facture par l’AMO
Paiement de la facture par l’AMC
Rapprochement factures &paiements AMO et
AMC/ traitement des rejets /
intégration dans la comptabilité du PS
Rapprochement factures &paiements AMO et
AMC/ traitement des rejets /
intégration dans la comptabilité du PS
Transmission des décomptes AMO et
AMC à l’assuré
Transmission des décomptes AMO et
AMC à l’assuré
Les objectifs du processus tiers payant : - dispenser l’assuré d’avance de frais- garantir le paiement du PS dans un délai maîtrisé et sans surcharge administrative - contribuer à la maîtrise des risques financiers pour l’assurance maladie obligatoire et complémentaire
14Comité d'orientation du 25 mars 2014
LEVIERS À MOBILISER POUR LA RÉUSSITE DU PROCESSUS TIERS PAYANT : POUR LE PROFESSIONNEL DE SANTÉ
-Garantie de paiement - Délais courts-Charge administrative maîtrisée
RelationPS-AMO et PS-AMC
Conditions de la garantie de paiement : - vérification à la charge du PS (parcours de soin),- traitement en cas d’erreur de saisie des garanties portées par le contrat- etc.
Modalités de transmission des factures
Délais de paiement garantis (< 5 jours)
Rapprochement factures et paiements AMO et AMC
Traitement des factures rejetées
Délais de gestion
Gestion administrative des factures AMO et AMC
Facturation et transmission des factures AMO et AMC
Saisie du n°AMC et date de validité (si possible, via carte Vitale)
Saisie situation / parcours de soins
Saisie des règles de facturation (% du tarif de responsabilité, forfait) Mise à jour de l’annuaire des AMC pour
transmission (si besoin)
Preuve du droit complémentaire acquis
Transmissiondes coordonnées
bancaires
Intégration des factures et paiements dans la comptabilité
Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de
facturation
15Comité d'orientation du 25 mars 2014
Recours à un OCT (si besoin)
LEVIERS À MOBILISER POUR LA RÉUSSITE DU PROCESSUS TIERS PAYANT : POUR L’ASSURÉ
Facilité d’accès aux soins :-Tiers-payant effectif-Simplicité d’utilisation
Acquisition droits AMCEt mutation
Information sur les AMCDescription des contrats offerts
Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de
facturation
Preuve du droit complémentaire acquis
Règles de facturation et connaissance du reste à chargeInscription ou non dans le parcours de soins
Transmission des coordonnées assuré à l’OC
16Comité d'orientation du 25 mars 2014
LEVIERS À MOBILISER POUR LA RÉUSSITE DU PROCESSUS TIERS PAYANT : POUR L’AMC
-Contrôle des paiements-Maitrise des risques-Simplicité et économie de gestion
Relation AMC-PS
Données administratives du PS pour paiement
Délais de paiement garantis au PS
Paiement de la facture par l’AMC
Nature des actesBénéficiaire du remboursement Indicateur parcours de soins
(Nom du médecin traitant)
Modalités de réception des factures
Données administratives du PS pour paiement
17Comité d'orientation du 25 mars 2014
Acquisition droits AMCEt mutation
Réception des coordonnées de l’assuré
LEVIERS À MOBILISER POUR LA RÉUSSITE DU PROCESSUS TIERS PAYANT : POUR L’AMO
-Contrôle des paiements-Maitrise des risques-Simplicité et économie de gestion
Relation AMO-PS
Données administratives du PS pour paiement
Délais de paiement garantis au PS
Paiement de la facture par l’AMO
Coordonnées bancaires du PS
Indicateur parcours de soins
Modalités de réception des factures
Mise à jour de l’annuaire des OC pour transmission (si besoin)
18Comité d'orientation du 25 mars 2014
LES SOLUTIONS TECHNIQUES SERONT APPRÉCIÉES SELON LEUR CAPACITÉ À ACTIONNER CES LEVIERS D’ICI FIN 2016
Exemple de critères
19Comité d'orientation du 25 mars 2014
- modalité de production de la facture- modalité du routage des factures et coût de la délégation du routage (si besoin)
Facturation et transmission des factures AMO et AMC 3
- modalité de lecture et d’acquisition du droits AMC (carte TP ou carte Vitale ou acquisition du droit en ligne intégré au logiciel métier)- modalité de lecture et d’acquisition des paramètres du contrat (% du tarif de responsabilité, forfait)-modalité de recherche des conditions du parcours de soins (médecin traitant)
Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de
facturation2
- nb d’AMC / PS- conditions posées à la garantie de paiement- conditions de délais de paiement
Relation PS-AMO et PS-AMC1
Gestion administrative des factures
AMO et AMC4 - modalité de rapprochement factures et paiements et coût du service (si besoin)
- modalité de traitement des rejets et coût du service (si besoin)
Capacité à mettre en œuvre 5 - délais de mise en œuvre de la solution par l’AMO et par l’AMC
SOMMAIRE
Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant
Rappel du calendrier du projet
Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant :présentation du processus à traiter
présentation des solutions techniques envisageables
réactions des participants
Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS
Conclusion
20Comité d'orientation du 25 mars 2014
3 MODÈLES DE FACTURATION / PAIEMENT
Modèle 1 : Facture unique AMO et AMC / deux paiements : AMO et AMCModèle appliqué quel que soit le PS si convention NOEMIE 1 entre AMO et AMC
Modèle 2 : Facture unique AMO et AMC / paiement unique AMO (des parts AMO et AMC)
Modèle appliqué pour la CMUC tous professionnels de santé
Modèle 3 : Facture AMO et Facture AMC / deux paiements : AMO et AMCModèle appliqué notamment pour les PS pharmaciens
21Comité d'orientation du 25 mars 2014
MODÈLE 1 : FACTURE UNIQUE VERS AMO / 2 PAIEMENTS AMO ET AMC
AMO AMC
PS
Facturation AMO +AMC
Décompte
Paiement part AMO
Assuré
PrestationPaiement part AMC
1
2
3
4
5
Décompte AMO
Décompte AMC
6
Comité d'orientation du 25 mars 2014 22
Solution technique déployée auprès de 76% des assurés (noémie 1)
Relation PS-AMO et PS-AMC1
Facturation et transmission des factures AMO et AMC 3
Gestion administrative des factures AMO et AMC4
- Grand nombre d’AMC pour chaque PS- La relation AMO - AMC impose à cette dernière de transmettre la liste de ses adhérents à l’AMO
Transmission simplifiée pour le PS vers l’AMO seule
Peut être simplifiée par délégation à un prestataire
Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation2
Identique dans chaque solution
Capacité à mettre en œuvre 5
MODÈLE 2 : FACTURE UNIQUE VERS AMO / PAIEMENT UNIQUE AMO
AMO AMC
PS
Facturation AMO +OC
Facture part OC
PaiementPart AMO + OC
Assuré
Prestation
Décompte AMO
1
3
2
6Décompte OC
Paiement part OC 54
Comité d'orientation du 25 mars 2014 23
Solution technique éprouvée pour la CMUC
Relation PS-AMO et PS-AMC1
Facturation et transmission des factures AMO et AMC 3
Gestion administrative des factures AMO et AMC4
- Relation PS – AMO unique- La relation AMO - AMC impose à cette dernière de transmettre la liste de ses adhérents à l’AMO
Transmission simplifiée pour le PS vers l’AMO seule
Gestion simplifiée pour le PS (paiement unique)
Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation2
Identique dans chaque solution
Capacité à mettre en œuvre 5
MODÈLE 3 : 2 FACTURES AMO ET AMC / 2 PAIEMENTS AMO ET AMC
24Comité d'orientation du 25 mars 2014
Solution technique éprouvée par les pharmaciens
Relation PS-AMO et PS-AMC1
Facturation et transmission des factures AMO et AMC 3
Gestion administrative des factures AMO et AMC4
Grand nombre d’AMC pour chaque PS
Eclatement des flux à la source : routage géré par le PS. Peut être simplifié par délégation à un prestataire
Peut être simplifiée par délégation à un prestataire
Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation2
Identique dans chaque solution
Capacité à mettre en œuvre 5
AMO
AMC
PS
Facturation AMO
Paiement part AMO
Assuré
Prestation
Décompte AMO
2
Décompte AMC
Facturation AMC
3
Paiement part AMC
2
3
4
1
MODÈLE 3 – VARIANTE AVEC OCT / OTP
AMO
AMC
PS
Facturation AMO
Paiement part AMO
Assuré
Prestation
Décompte AMO
2
Décompte AMC
Facturation AMC
3
Paiement part AMC
2
3
4
25Comité d'orientation du 25 mars 2014
Solution technique éprouvée par les pharmaciens
Relation PS-AMO et PS-AMC1
Facturation et transmission des factures AMO et AMC 3
Gestion administrative des factures AMO et AMC4
Grand nombre d’AMC pour chaque PS
Eclatement des flux à la source : routage géré par le PS. Peut être simplifié par délégation à un prestataire
Peut être simplifiée par délégation à un prestataire
Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation2
Identique dans chaque solution
Capacité à mettre en œuvre 5
1
OCTetOTP
SOMMAIRE
Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant
Rappel du calendrier du projet
Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant :présentation du processus à traiter
présentation des solutions techniques envisageables
réactions des participants
Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS
Conclusion
26Comité d'orientation du 25 mars 2014
SOMMAIRE
Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant
Rappel du calendrier du projet
Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant :présentation des processus à traiter
présentation des solutions techniques envisageables
réactions des participants
Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS
Conclusion
27Comité d'orientation du 25 mars 2014
LA SOLUTION TECHNIQUE POUR LE TIERS PAYANT ACS DOIT ÊTRE DISPONIBLE FIN 2014
28Comité d'orientation du 25 mars 2014
878 000 utilisateurs de l’ACS.
La solution à retenir pour l’ACS doit être compatible avec le calendrier de la première étape du projet (déploiement du tiers payant intégral pour les bénéficiaires de l’ACS dès la fin de l’année 2014).
SOMMAIRE
Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant
Rappel du calendrier du projet
Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant :présentation du processus à traiter
présentation des solutions techniques envisageables
réactions des participants
Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS
Conclusion
29Comité d'orientation du 25 mars 2014
30Comité d'orientation du 25 mars 2014