Trattamento

Le terapie vanno considerate come “strategie a termine” con revisione periodica nell’intento di arrivare alla loro sospensione

La durata e la posologia vanno personalizzate

Se non funziona scalare la dose e sospendere il farmaco

Affaccendamento

Vagabondaggio

Pedinamento

Irrequietezza

Azioni stereotipate

Vestirsi/svestirsi

Allucinazioni

Deliri

Misidentificazioni

Aggressività’

‘Psicosi’

Tristezza

Lamentosità

Disperazione

Bassa autostima

Ansia

Colpa

Ritiro

Perdita di interessi

Demotivazione

‘Apatia’

BPSD Clusters = raggruppamenti di sintomi

‘Depressione’

‘Agitazione psicomotoria’

McShane R. Int Psychogeriatr 2000 , mod.

Disturbi del sonno,

comp.alimentare,

sessuale

“Dist. Neuro-

Vegetativi “

Resistenza

aggressiva/

Oppositività

Aggressività fisica

Aggressività

verbale

Indicazioni per il trattamento farmacologico dei BPSD

AGITAZIONE/ AGGRESSIVITA’

Utile usare il Trazodone

(Trittico)60mg/ml

1 goccia = 2 mg

Preferire la forma «pronta»

Compresse (50-100 mg)

Se l’agitazione è prolungata

provare con le forme a rilascio

controllato: Trittico AC 75 e 150 mg

Non usare le forme a rilascio

controllato per la gestione del sonno

Effetto collaterale da monitorare: ipotensione

Indicazioni per il trattamento farmacologico dei BPSD

PSICOSI

Allucinazioni deliri

Utile usare Aloperidolo

(Serenase)

Iniziare con bassi dosaggi:

5-10 gocce anche 2- 3 volte al giorno

Non usare il Serenase Blu

(dosaggi aumentati di 5 volte rispetto

alla forma tradizionale)

Preferire le gocce alle compresse

:possibilità di abbassare e frazionare

meglio il dosaggio giornaliero

Effetto collaterale da monitorare: disturbi extrapiramidali (EPS)

In generale, l’approccio non farmacologico è la prima scelta nel trattamento dei BPSD

Per i BPSD che sono moderati o severi e che hanno un impatto sulla qualità di vita e stato funzionale del paziente e del caregiver, il trattamento farmacologico è indicato, spesso in associazione con interventi non farmacologici.

Indicazioni operative per il trattamento con antipsicotici - 1

Mod. Da: a) The BPSD Educational Pack, IPA, 1998; b) Doody et al, 2001; c) Grossberg et a, 2003; d) Ritchie et al, 2002, e) Trabucchi, 2002

Va attentamento considerata la presenza di cause scatenanti potenzialmente reversibili (farmaci, patologie acute, elementi ambientali)

Nei soggetti anziani le dosi dei farmaci devono generalmente essere più basse di quelle usate nei soggetti giovani-adulti, sebbene il trattamento farmacologico debba essere individualizzato.

Indicazioni operative per il trattamento con antipsicotici - 2

Mod. Da: a) The BPSD Educational Pack, IPA, 1998; b) Doody et al, 2001; c) Grossberg et a, 2003; d) Ritchie et al, 2002, e) Trabucchi, 2002

In un paziente in trattamento con neurolettici va considerata la possibilità di interrompere la terapia prima di passare ad una classe differente di neurolettici o di aumentare la dose

La terapia con neurolettici va iniziata a bassi dosaggi e vanno aspettati alcuni giorni (almeno 2) prima di aumentare la dose iniziale

Indicazioni operative per il trattamento con antipsicotici - 3

Mod. Da: a) The BPSD Educational Pack, IPA, 1998; b) Doody et al, 2001; c) Grossberg et a, 2003; d) Ritchie et al, 2002, e) Trabucchi, 2002

• Benzamidi: amisulpiride, levosulpiride

• Butirrofenoni: aloperidolo, bromperidolo, droperidolo

• Dibenzoxazepine: clotiapina

• Fenotiazine: clorpromazina, flufenazina, perfenazina, promazina, tioridazina

• Tioxanteni: flupentixolo, zuclopentixolo

ANTIPSICOTICI DI PRIMA GENERAZIONE Eventi avversi/da usare con cautela

- Distonie muscolari: Contrazioni muscolari che colpiscono la lingua,

collo, tronchi, muscoli del viso e dell’occhio

Acatisia: Irrequietezza motoria accompagnata da ansia e

disforia

Parkinsonismo: Rigidità muscolare, tremore, lentezza nei movimenti

Discinesia tardiva: Movimenti ritmici, ripetitivi ed involontari dei

muscoli della bocca, labbra e lingua (talora anche

degli arti)

Iperprolattinemia: Galattorrea, irregolarità mestruali, ginecomastia,

impotenza, diminuzione della libido

Effetti cardiovascolari: Tachicardia, palpitazioni, ipotensione ortostatica,

alterazioni dell’ECG

Effetti anticolinergici: Bocca secca, disturbi della vista, ritenzione urinaria,

stipsi, confusione mentale

Effetti ematologici: Leucopenia (agranulocitosi), piastrinopenia

-Altri disturbi: Aumento di peso, iperglicemia, alterazioni cutanee,

ittero colostatico

EFFETTI COLLATERALI ANTIPSICOTICI DI PRIMA GENERAZIONE

Effetti collaterali di tipo extrapiramidale (EPS) dei neurolettici negli anziani:

conseguenze “reali”

Instabilità posturale

Bradicinesia

Agitazione Contenzione

Immobilizzazione

Ulcere da Decubito

Cadute Fratture

• Antipsicotici tipici

Analizzati 5 studi su Aloperidolo nella demenza: utile nel controllo dell’aggressività, ma associato a maggiori eventi avversi, non utilizzare come trattamento di routine. Solo trattamento personalizzato e monitorare per gli eventi avversi.

• Antipsicotici atipici

Analizzati 16 trial con antipsicotici atipici per il trattamento dell’aggressività e disturbi psicotici nella demenza di Alzheimer: Olanzapina e Risperidone utili nel ridurre aggressività; Risperidone riduce la psicosi. Entrambi sono associati con gravi eventi avversi cerebrovascolari e sintomi extrapiramidali (Ballard 2006)

Revisioni Cochrane

Lonergan, 2002

Ballard, 2006

Indicazioni per il trattamento farmacologico dei BPSD

INSONNIA

Tutte le BZD determinano assuefazione e danno effetti collaterali

Integratori a base di melatonina e/o valeriana

Impiegare la dose minima efficace

Periodo di tempo più breve possibile

Sospensione graduale Scegliere farmaci ad

emivita breve per ridurre gli effetti collaterali (es. temazolam, estazolam, triazolam, zolpidem)

Emivita maggiore di 48 ore:

Diazepam (Valium, Ansiolin, Tranquirit, Noan)

Delorazepam o Clordemetildiazepam (En)

Clordiazepossido (Librium)

Flurazepam (Dalmadorm, Flunox).

Emivita compresa tra 24 e 48 ore:

Bromazepam (Lexotan, Compendium)

Clotiazepam (Tienor, Rizen)

Flunitrazepam (Darkene, Roipnol).

Emivita minore di 24 ore:

Alprazolam (Xanax, Frontal, Valeans, Mialin)

Lorazepam (Tavor, Control, Lorans, Ativan e Trapax)

Lormetazepam o Metillorazepam (Noctamid, Minias)

Oxazepam (Serpax, Limbial)

Clotiazepam (Rizen, Tienor)

Ketazolam (Anseren).

Emivita da 1 a 7 ore

Brotizolam (Lendormin)

Midazolam (Ipnovel, Dormicum)

Triazolam (Halcion, Songar)

Etizolam (Depas, Pasaden).

Le benzodiazepine

disponibili sono

innumerevoli e si

differenziano in

base alla durata

d'azione (emivita) e

alla velocità d'azione

Effetti tossici delle benzodiazepine negli anziani

Incidenti della strada più

frequenti negli anziani che

assumono BDZ (Hemmelgarn,

JAMA 1997)

Cadute più frequenti negli

anziani che assumono BDZ

(Ray, JAGS 2000)

Atassia, disartria, incoordinazione motoria

Raccomandazioni sulla terapia farmacologica

I disturbi del sonno in corso di depressione rispondono alla terapia farmacologica con:

SSRI (effetto attivante, da assumere al mattino; alla sera preferire CITALOPRAM)

Trazodone (gocce o cp in forma «pronta»)

Utile anche la somministrazione di MIRTAZAPINA: iniziare con dosaggio di 15 mg/la sera da aumentare a 30 mg se necessario

Indicazioni per il trattamento farmacologico dei BPSD

ANSIA E DEPRESSIONE

Tutte le BZD determinano assuefazione e danno effetti collaterali : sedazione e cadute

Non trattare la depressione con ansiolitici

Le BZD vanno usate in caso di ansia con molta cautela, a brevi periodi preferendo quelle ad emivita breve ( 7-24 ore al massimo)

Spesso agitazione e disturbi del sonno sono espressione di depressione

Usare antidepressivi con cautela per effetto di eventuali eventi avversi

Effetti collaterali antidepressivi

Interazioni farmacologiche (quasi tutti)

Sanguinamento intestinale (SSRI)

Iponatriemia - SIADH (sertralina)

Effetti extrapiramidali– EPS (SSRI)

Prolungamento QT (escitalopram)

Ipertensione (venlafaxina)

Mirtazapina (confusione)

Suggerimenti basati su evidenze, tollerabilità e rapporto costo/beneficio

Gli antidepressivi nella demenza devono essere utilizzati solo quando strettamente necessario perché espongono comunque il paziente a potenziali effetti collaterali e al rischio di interazioni farmacologiche

Da preferire i farmaci generici e comunque quelli

inseriti nel prontuario AVEN: CITALOPRAM, SERTRALINA, VENLAFAXINA, MIRTAZAPINA, PAROXETINA

Utilizzare gli altri (ESCITALOPRAM e

Trattamento farmacologico del delirium

• 1a scelta : aloperidolo (SERENASE)

• Ha effetti minori sulla respirazione e sulla pressione

– Alta incidenza di effetti piramidali

– Bassi dosaggi iniziali ed incremento graduale (2 mg)

– L’emivita può essere molto lunga (anche 60 ore)

• Se non si aggiusta il dosaggio in modo appropriato il paziente va in coma per giorni

• L’eccesso di sedazione aumenta il rischio di “ab ingestis”

S.K.Inouye, N Engl J Med 2006; 354:1157-65

Trattamento farmacologico del delirium

• BENZODIAZEPINE:

Abitualmente da evitare

Sedazione, possono prolungare il delirio

Utili nel delirium in paziente terminale associate a narcotici

LORAZEPAM farmaco di scelta 0,5 -1 mg ev o per os od in alternativa MIDAZOLAM 20-100 mg ev o per os

Trattamento farmacologico del delirium • Aloperidolo (SERENASE):

– 0,5-1 mg due volte al dì per os (2-12-h), eventuali dosi addizionali ogni 4 ore

– 0,5-1 mg im o ev (30 ‘- 12 h; attendere dopo 30-60’, ripetibile In alternativa Clorpromazina (LARGACTIL) per os, im,ev 12,5-50 mg/4-12- h (maggiore sedazione ed ipotensione) o Promazina (TALOFEN) per os, im,ev 25-50 mg/ 8-10 h (se necessaria una

sedazione più rapida) Lorazepam (sedazione rapida) – 0,5-1 mg per os, ev, eventuali dosi addizionali ogni 4 ore ; in alternativa

Midazolam per os,ev 20-100 mg /24 h se vi è necessità di sedazione continua per sintomi incoercibili

• Trazodone (TRITTICO)

– 25-150 mg os ,im (ipotensione)

Aloperidolo, Clorpromazina, Promazina, Benzodiazepine ?

In condizione di agitazione psicomotoria le linee guida per la popolazione adulta li indicano anche nell’utilizzo intramuscolare

Bisognerà però applicare quanto indicato prima:

attenta valutazione rischi benefici con particolare attenzione a : a) pazienti con patologie cardiologiche, respiratorie, renali, neurologiche (epilessia)

b) all’interazione con altri farmaci ed all’emivita dei prodotti prescritti

EVITARE LE ASSOCIAZIONI FRA ANTIPSICOTICI !

Nuovi strumenti per la cassetta degli attrezzi ?

Grazie per l’attenzione !