STRATE

GI

PENGOBATA

N

ANTIBIO

TIK UNTU

K

PNEUMONIA

KOMUNITI DEW

ASA

U LY A A L K A R I M A H

PENDAHULUAN

• Pilihan pengobatan antibiotik empiris untuk pasien dengan kecurigaan klinis pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia = CAP) yang dirawat di unit perawatan non-intensif (non–intensive care unit = ICU) bangsal rumah sakit diperumit dengan terbatasnya ketersediaan bukti.

Latar Belakang

• Membandingkan strategi pengobatan empiris (yang memungkinkan penyimpangan untuk alasan medis) dengan monoterapi beta-laktam, terapi kombinasi beta-laktam makrolida, atau monoterapi fluorokuinolon

Tujuan

METODE

• Studi Pengobatan awal dengan Antibiotik pada Infeksi Saluran Pernapasan bagian Bawah yang dilakukan di tujuh rumah sakit di Belanda, dari Februari 2011 sampai dengan Agustus 2013

Desain dan Pengawasan Studi

• Kriteria inklusi • Usia > 18 tahun • Dengan kecurigaan klinis CAP • Memerlukan perawatan antibiotik • Dirawat inap di bangsal non-ICU

Kelayakan dan Rekrutmen Pasien

Kriteria Eksklusi

• Pasien dengan fibrosis kistik • Skor CURB-65 > 2Pasien yang mendaftar di unit gawat darurat disaring setiap hari untuk pasien yang memenuhi syarat oleh perawat penelitian atau dokter.

Perolehan informed consent tidak dilakukan

INTERVENSI

Selama periode berturut-turut dari 4 bulan, beta-laktam monoterapi, beta-laktam dengan makrolida, atau monoterapi fluorokuinolon

Antibiotik yang diperbolehkan selama setiap periode strategi pengobatan didasarkan pada Pedoman Dutch 2005

Jika ada efek samping yang timbul, pengobatan dapat dihentikan

• Dilakukan menggunakan komputer

Pengacakan

• Primer• Semua penyebab kematian dalam waktu 90 hari

setelah masuk• Sekunder

• Waktu untuk memulai pengobatan oral, lama tinggal di rumah sakit, dan terjadinya komplikasi kecil atau besar selama tinggal di rumah sakit

Outcome

PENGUMPULAN DATA

Data klinis, laboratorium dan hasil uji mikrobiologis,

agen antibiotik yang digunakan, komplikasi, dan

hasil klinis diambil dari catatan medis

Mortalitas 90 hari ditentukan dari database

catatan pasien setiap rumah sakit yang

berpartisipasi atau dari database catatan pribadi

pasien

ANALISIS STATISTIKdilakukan sesuai dengan prinsip intention-to-treat, dengan

penyesuaian untuk clusteringPerbedaan antara kelompok dalam mortalitas 90 hari dinilai

dengan menggunakan analisis regresi logistik efek-gabungan

memperkirakan perbedaan risiko absolut antara strategi dengan rata-rata risiko individu dihitung untuk setiap kelompok perlakuan, dan interval kepercayaan dihitung dengan menggunakan 2000 bootstrap samples

ANALISIS STATISTIK

Perbedaan lama tinggal di rumah sakit dan waktu untuk memulai pemberian oral antibiotik diuji dengan model efek gabungan Cox proportional-hazard

Frekuensi komplikasi mayor dan minor dibandingkan dengan cara regresi multinomial efek gabungan. Post hoc analisis dari kepatuhan populasi terhadap strategi pengobatan antibiotik dilakukan untuk semua outcome. Kami melakukan analisis sensitivitas yang hanya mencakup pasien dengan radiologis yang dengan konfirmasi CAP

Analisis dilakukan dengan menggunakan software R, versi 3.0.2

HASIL SKRINING PASIEN

KARAKTERISTIK BASELINE PASIEN

Jumlah pasien secara empiris yang diobati dengan antibiotik (makrolid, fluoroquinolones, dan doxycycline)

selama periode strategi beta-laktam adalah 67% lebih sedikit daripada pasien yang diobati dengan beta-laktam macrolide dan 69% pasien

yang diobati dengan fluorokuinolon, dan jumlah kumulatif hari dengan cakupan atipikal masing-masing

adalah 57% dan 62%.

Penyimpangan dilakukan pada 565 pasien (24,8%);

total 200 dari penyimpangan tersebut tidak punya alasan

medis yang didokumentasikan.

Alasan medis yang paling sering untuk penyimpangan

dari strategi beta-laktam yang perlu diamati meliputi patogen atipikal (53 pasien, 8,1%), kontraindikasi untuk

beta-laktam (21 pasien, 3,2%), dan yang terbaru yaitu pengobatan awal

dengan antibiotik kelas lain atau kurangnya respon terhadap pengobatan

preadmission dengan beta-laktam (27 pasien, 4,1%)

Di antara pasien yang menerima terapi yang diberikan, dan beralih ke kelas antibiotik lain karena dianggap pemulihan klinis yang lebih baik dilakukan oleh 41 pasien (8,8%) selama

periode strategi beta-laktam, 33 pasien (6,1%) pada periode strategi beta-laktam macrolide, dan 26 pasien (3,7%) selama periode strategi

fluorokuinolon.

Penyebab kematian pada 90 hari tidak dapat dinilai pada empat pasien; pasien ini dimasukkan hanya dalam analisis sekunder

Sebanyak 656 pasien dilibatkan selama periode strategi beta-laktam, 739 selama periode strategi beta-laktam macrolide, dan 888 selama periode strategi fluorokuinolon, dengan tingkat kepatuhan terhadap strategi masing-masing 93,0%, 88,0%, dan 92,7 %.

Usia rata-rata pasien adalah 70 tahun. Mortalitas 90-hari kasar masing-masing 9,0% (59 pasien), 11,1% (82 pasien), dan 8,8% (78 pasien) selama periode strategi ini.

Dalam analisis intention-to-treat, risiko kematian lebih

tinggi sebesar 1,9 poin persentase (interval

kepercayaan [IK] 90%, -0.6 untuk 4,4) dengan strategi

beta-laktam macrolide daripada dengan strategi

beta-laktam dan lebih rendah 0,6 poin persentase (IK90%, -

2,8 sampai 1,9) dengan strategi fluorokuinolon

daripada dengan strategi beta-laktam.

Hasil ini menunjukkan noninferiority dari strategi

beta-laktam. Rata-rata lama tinggal di rumah sakit adalah 6 hari untuk semua strategi, dan

rata-rata waktu untuk memulai pengobatan oral 3

hari (kisaran interkuartil, 0-4) dengan strategi

fluorokuinolon dan 4 hari (kisaran interkuartil, 3

sampai 5) dengan strategi yang lain.

beta-laktam monoterapi adalah noninferior terhadap strategi pengobatan dengan terapi kombinasi beta-laktam-macrolide dan dengan monoterapi fluorokuinolon antara pasien dengan dugaan CAP yang dirawat di bangsal non –ICU

tidak ada perbedaan klinis yang relevan antara strategi pengobatan dengan lama tinggal di rumah sakit atau komplikasi

Diskusi

Waktu rata-rata untuk pengobatan oral awal lebih

pendek dengan strategi fluorokuinolon, terutama

karena lebih banyak pasien selama periode strategi

dimulai dengan pengobatan empiris oral saat masuk, tapi

ini tidak menghasilkan penurunan lama tinggal di

rumah sakit

PERBEDAAN PENELITIAN INI DENGAN PENELITIAN SEBELUMNYA Memperbolehkan untuk menyimpang dari terapi yang

diberikan untuk alasan medis

Untuk meminimalkan efek pengganggu, semua pasien dilibatkan dalam analisis intention-to-treat.

Menggunakan desain cluster acak yang memungkinkan untuk memulai segera strategi

pengobatan empiris yang ditetapkanSemua pasien telah mengenali strategi antibiotik yang digunakan dalam praktek sehari-hari yang memenuhi

syarat untuk pendaftaran, sehingga meningkatkan generalisasi hasil

Noninferioritas dari strategi beta-laktam dengan strategi beta-laktam-macrolide jelas dalam

semua analisis.

Penambahan makrolid untuk pengobatan empiris

CAP harus dipertimbangkan kembali karena lama tinggal di rumah sakit sedikit lebih panjang

dengan, dilaporkan terkait dengan perkembangan

resistensi, dan kemungkinan peningkatan

risiko kejadian penyakit jantung.

Semua penyebab kematian 30 hari dan 90 hari dan lama tinggal di rumah sakit relatif sama baik dengan monoterapi beta-laktam maupun dengan terapi kombinasi beta-laktam dan makrolide. Perbedaan antara studi ini dan penelitian sebelumnya meliputi kriteria ketat untuk kelayakan dan untuk beralih terapi pada kasus kerusakan klinis pada studi sebelumnya

KETERBATASAN STUDI

Menggunakan pengujian satu sisi dengan tingkat signifikansi alpha 0,05.

Namun, tidak ada tren jelas yang menunjukkan keunggulan fluoroquinolones

Perbedaan regional dalam penyebab mikroba dapat mengurangi generalisasi dari temuan ini.

Namun, resistensi S. pneumoniae terhadap penisilin,39 yang jarang terjadi di Belanda, tidak mungkin untuk mempengaruhi hasil pada pasien dengan pneumonia yang diobati dengan antibiotics beta-laktam

KESIMPULAN

Di antara pasien dengan kecurigaan klinis CAP yang diadmisi ke bangsal non-ICU, strategi pengobatan

empiris yang dipilihkan yaitu beta-laktam monoterapi adalah noninferior terhadap strategi dengan kombinasi beta-laktam macrolide atau monoterapi fluorokuinolon dikaitkan dengan

kematian 90-hari.