Storia Sindrome dello Stretto Toracico Sindrome dello Sbocco Toracico Thoracic Outlet Sindrome [TOS]...

Storia Sindrome dello Stretto ToracicoSindrome dello Sbocco ToracicoThoracic Outlet Sindrome [TOS]

1906 Naffzinger descrive la sindrome degli scaleniprima descrizione di una sintomatologia correlabile con la TOS

1910 Murphy realizza per la prima volta una resezione di una primacosta normale per migliorare una sindrome da compressionedel plesso brachiale

1943 Falconer segnala che la sintomatologia descritta per la sindromedegli scaleni poteva essere determinata anche da una patologiacostoclavicolare

1945 Wright sottolinea la componente funzionale descrivendola sindrome dell’iperabduzione

Storia Sindrome dello Stretto ToracicoSindrome dello Sbocco ToracicoThoracic Outlet Sindrome [TOS]

1951 Tagariello da la prima descrizione di disturbi vascolari correlati alla sindrome compressiva

Tagariello P: Acta Chir Patav 1951 [1:25-62] [7:103-131] [7:230-239] [7:561-566]

1956-58 i vari quadri clinici vengono unificati nelle definizioni - sindrome dell’egresso toracico (Peet, 1956)- sindrome da compressione dell’egresso toracico (Rob, 1958)

Peet RM, Henriksesn JD, Anderson TP, Martin GM: Thoracic-outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. Mayo Clin Proc 1956 31 9: 281-287Rob CG, Standeven A: Arterial occlusion complicating thoracic outlet compression syndrome. Br Med J 1958 46:709-712

Anatomia

fisiologico restringimento delimitato da- prima costa- clavicola- muscoli scaleni, succlavio, piccolo pettorale

- arteria succlavia- vena succlavia - plesso brachiale

Cause di TOS

alterazioni congenite o acquisite

- dei tessuti duri (megapofisi trasversa, costa cervicale sopranumeraria, prima costa, clavicola, sterno)

- dei tessuti molli (muscoli scaleni, muscolo succlavio, muscolo piccolo pettorale, legamenti sterno-costo-clavicolari, bande fibrose, neoformazioni)

esiti di traumi

n-TOS Plesso Brachiale Inferiore

- Disturbi sensitivi (precoci) Dolore sordo, spesso indotto dallo sforzoirradiazione: sopraclavicolare

spalla e braccioparete toracica anteriore regione periscapolare

raro

Parestesie frequentiirradiazione metamerica [C8-T1]territorio n. ulnare

Esame clinico a riposo negativo(dolore alla palpazione sopra e sotto clavicolare)

- Disturbi motori (tardivi)

facile affaticabilità muscolare del braccio, progressivo esaurimento sino all’impotenza funzionaleatrofia selettiva dell’eminenza tenar(casi inveterati, fisiopatologia poco nota)

I sintomi possono comparire dopo un traumadel cingolo scapolare o dopo sforzi eccezionali,anche senza uno stretto rapporto temporale.

n-TOS Plesso Brachiale Superiore

- Disturbi (esclusivamente) sensitivi

Dolore sordo, correlato con i movimentiirradiazione: metamerica [C5 C6 C7]

regione anterolaterale del collo, oltre il ventreposteriore del m. sternocleidomastoideoorecchio, mandibola, deltoideparete anteriore del toracebraccio (territorio n. radiale)

Parestesie poco frequenti

- Turbe VasomotorieFrequenti (posso precedere i disturbi sensitivi)crisi intermittenti di pallore e di cianosimano e parte distale dell’avambraccioirritazione delle terminazioni nervose del metameri C8-T1

diagnosi differenziale con v-TOS

v-TOS Patologia Arteriosa

- arteria succlavia stenosi estrinseca da compressione osteo-muscolarestenosi estrinseca ed intrinseca

(da traumi ripetuti sull’arterie da parte delle anomalie ossee)

aneurisma post-stenotico dell’arteria traumatizzata

manifestazioni Raynaud similif.Raynaud da cause loco-regionali;il ruolo del freddo come fattore scatenante è importanteper la diagnosi differenziale con le turbe vasomotorie della n-TOS

lesioni cutanee ischemiche delle ditaischemia acuta dell’arto superioreocclusione embolica aa. avambraccio e manoocclusione prossimale a. brachiale

ischemia intermittente arto superioreiperabduzione dell’arto superiore,poco rilevante sotto il profilo clinico;clinicamente importante in caso dipratica sportiva agonistica (baseball, tennis, golf)

Esame clinico a riposo negativoscomparsa del polso radiale durantela manovra di iperabduzione del braccio

v-TOS Patologia Venosa

- vena succlavia

compressione estrinseca da compressione osteo-muscolarediagnosi precoce può essere soltanto sospettata, per il carattere intermittente della compressione

e per la aspecificità dei sintomi correlati come l’edema e la cianosi

trombosi venosacomparsa repentina di edema che coinvolge tutto l’arto,cianosi moderata della mano, turgore delle vene superficiali della mano,del braccio, e soprattutto della regione sottoclaveare

Ischemia Vertebro-Basilaredescritta in pochi casi- embolia retrograda (manovre posturali) da aneurisma a. succlavia su costa cervicale - compressione di a. vertebrale con anomalie di decorso

Clinica

Sospetto:dolore sordo, gravativo, a spalla e bracciomovimenti, sforzo, irradiazione metamerica;affaticabilità muscolare a. superioreclaudicazione arto superiore (ischemia intermittente)parestesie posturaliedema da sforzo

Ricerca dei Segni:anisosfigmia e asincronismo dei polsi radialimisura bilaterale della pressione arteriosa

Palpazione del Polso Radiale durante Manovre di Attivazionemanovre semeiologiche che sollecitano funzionalmenteuna ulteriore riduzione dell’angusto spazio anatomico e,in caso di TOS, si accompagnano a una significativa riduzione o scomparsa dell’ampiezza del polso radiale

La scomparsa del polso radiale durante i test di attivazioneè importante come test diagnostico di TOS,

non come indicatore di v-TOS arteriosa

Esame Clinico manovra del “ciao ciao”Elevated Arm Stress Test (EAST)

E .A .S .T .

"c iao ciao"

A DS O N

m. scaleno

m. cost o- c lav A LL EN m. iper abduz ione

t est di

at t ivaz ione

PA O

misur a

bilat er ale

anisosfi gmia

asincr onismo

pols i r ad iali

Esame Clinico manovra del “ciao ciao”Elevated Arm Stress Test (EAST)

E .A .S .T .

"c iao ciao"

A DS O N

m. scaleno


t est di

at t ivaz ione

PA O

misur a

bilat er ale

anisosfi gmia

asincr onismo

pols i r ad iali

- detta anche manovra di Ross2-3 minutiTOS: non completa il test per dolore

a braccio e spallaT. Carpale parestesie dita

Esame Clinico - Test di Adson

E .A .S .T .

"c iao ciao"

A DS O N

m. scaleno


t est di

at t ivaz ione

PA O

misur a

bilat er ale

anisosfi gmia

asincr onismo

pols i r ad iali

- inspirazione forzata, estensione del collo e rotazione omolaterale della testascomparsa del polso radiale, per compressione dell’a. succlaviaindotta dalla contrazione degli scaleni

Esame Clinico – manovra costo-clavicolare

E .A .S .T .

"c iao ciao"

A DS O N

m. scaleno


t est di

at t ivaz ione

PA O

misur a

bilat er ale

anisosfi gmia

asincr onismo

pols i r ad iali

- manovra dell’ “attenti militare”Il p. solleva il tronco come per mettersi sull’attenti; l’esaminatore palpa il polso mentre spinge la spalla in basso e indietroTest indicato quando i sintomi si presentano indossando indumentipesanti o portando degli zaini

Positiva se riproduce isintomi soggettivi;la scomparsa del polsoè un segno aggiuntivo

Esame Clinico - Test di Allen

E .A .S .T .

"c iao ciao"

A DS O N

m. scaleno


t est di

at t ivaz ione

PA O

misur a

bilat er ale

anisosfi gmia

asincr onismo

pols i r ad iali

- spalla estesa orizzontalmente e leggermente ruotata lateralmente; gomito flesso a 90° extra rotazione controlaterale del capo

scomparsa del polso radiale

Esame Clinico – Manovra della “iperabduzione”

E .A .S .T .

"c iao ciao"

A DS O N

m. scaleno


t est di

at t ivaz ione

PA O

misur a

bilat er ale

anisosfi gmia

asincr onismo

pols i r ad iali

- abduzione 180° associata eventualmente alla extrarotazione del capo

scomparsa del polso radiale

Esami Strumentali

- la positività di una o più manovre di attivazione non autorizza la diagnosi di certezza, che va posta dopo conferma strumentale

PL E T I S M O GRA F I A E CD

A RT E R I O S O

E CD

VE N O S O

A N GI O - T C E M G A RT E RI O GRA F I A

F L EBO GRA F I A

D I N A M I CA

CO N F ERM A

S T RU M E N T A LE

T E S T d i

A T T I VA Z I O N E

PO S I T I VI

Esami StrumentaliPletismografia


A RT E R I O S O

E CD

VE N O S O


F L EBO GRA F I A

D I N A M I CA

CO N F ERM A

S T RU M E N T A LE

T E S T d i


PO S I T I VI

Esame contemporaneoe simmetrico dei due arti

- morfologia e ampiezza (anisofigmia)- ritardo di comparsa in uno dei due arti

(asincronismo)- registrazione dinamica durante esecuzione dei test di attivazione

Esami StrumentaliECD Arterioso

B-mode, Color, Doppler PWaa. succlavia, ascellare, omerale

- morfologia- compressione,pervietà, stenosi, aneurisma

- velocitogrammi (test di attivazione)- riduzione/scomparsa dell’onda velocimetrica

a. succlavia dx, a riposo e durante manovra di Adson


A RT E R I O S O

E CD

VE N O S O


F L EBO GRA F I A

D I N A M I CA

CO N F ERM A

S T RU M E N T A LE

T E S T d i


PO S I T I VI

Esami StrumentaliECD Venoso

B-mode, Color, Doppler PWvv. succlavia, ascellare, omerali


A RT E R I O S O

E CD

VE N O S O


F L EBO GRA F I A

D I N A M I CA

CO N F ERM A

S T RU M E N T A LE

T E S T d i


PO S I T I VI

- morfologia e velocitogrammi- pervietà, compressioni- attività fasica respiratoria- incremento velocità durante compressione a monte- riduzione/scomparsa del segnale all’acme della manovra

assenza di flusso paradossa

Esami StrumentaliECD Venoso

B-mode, Color, Doppler PWvv. succlavia, ascellare, omerali


A RT E R I O S O

E CD

VE N O S O


F L EBO GRA F I A

D I N A M I CA

CO N F ERM A

S T RU M E N T A LE

T E S T d i


PO S I T I VI

- morfologia e velocitogrammi- pervietà, compressioni- attività fasica respiratoria- incremento velocità durante compressione a monte- riduzione/scomparsa del segnale all’acme della manovra

assenza di flusso paradossa- ecocontrasto spontaneo

- dilatazione venosa a monte della compressione- assenza di flusso, vena incomprimibile (TV)

VENOSOIN ABDUZIONE

Esami StrumentaliANGIO-TC

ValutazioneAnatomo – Funzionaledelle varie strutture

-identificazione delle strutture che determinano la compressione, per pianificare la strategia terapeutica più opportuna- diagnosi differenziale con patologie malformative, occupazionali, neoformative


A RT E R I O S O

E CD

VE N O S O


F L EBO GRA F I A

D I N A M I CA

CO N F ERM A

S T RU M E N T A LE

T E S T d i


PO S I T I VI

mancato drenaggio brachio-cefalico

Esami Strumentali – EMG

Va eseguita nel sospetto di n-TOS, in caso di- negatività di pletismografia ed ECD- angio-TC di dubbia interpretazione- assenza di valida alternativa diagnostica

Valore confermativo se velocità di conduzione < 60 m/sec


A RT E R I O S O

E CD

VE N O S O


F L EBO GRA F I A

D I N A M I CA

CO N F ERM A

S T RU M E N T A LE

T E S T d i


PO S I T I VI

EMG

Esami StrumentaliArteriografia e Flebografia Dinamiche

- Vanno eseguite quando l’ipotesi chirurgica è stata pianificata

- Hanno valore confermativo

- Servono per una migliore pianificazione dell’intervento

- Devono essere eseguite in vari atteggiamenti e decubiti


A RT E R I O S O

E CD

VE N O S O


F L EBO GRA F I A

D I N A M I CA

CO N F ERM A

S T RU M E N T A LE

T E S T d i


PO S I T I VI

Stop arterioso sn durante abduzione

Terapia

informazione del paziente su- meccanismi causa dei disturbi- cambiamenti dello stile di vita professionali e sportive- atteggiamenti posturali (diurni e notturni)

(evitare di portare carichi pesanti,dormire in decubito dorsale con testa e colloin lieve flessione e le braccia lungo il corpo)

Farmaci: miorilassantiantinfiammatoriantidolorifici

F I S I O T E RA PI A CH I RU RGI A T E RA PI AVA S CO LA RE

I N F O RM A Z I O N Edel PA Z I E N T E

T E RA PI A

Fisioterapia

F I S I O T E RA PI A CH I RU RGI A T E RA PI AVA S CO LA RE

I N F O RM A Z I O N Edel PA Z I E N T E

T E RA PI A

Obiettivi: tono mm. sospensori artic. acromio-clavicolare ( spazio omonimo) ripristino di una postura normalecorreggendo la tendenza alla caduta della spalla

Durata: 3 mesi FKT attivamantenimento domiciliare autogestito

Risultati Letteratura:- 15% scomparsa dei sintomi (conferma ECD apertura della pinza costo-clavicolare)

- 60% significativo miglioramento (consapevolezza di recidiva in caso di ripresa di attività sportiva o professione a rischio)

- 20% miglioramento significativo- 5% peggioramento dei sintomi

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