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STORIA DELL’EPIDEMIOLOGIA

UNIVERSITÀ DI MILANO BICOCCACORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN BIOSTATISTICA E STATISTICA SPERIMENTALE (1° ANNO)CORSO INTEGRATO – ELEMENTI DI MEDICINA

STORIA DELL’EPIDEMIOLOGIAPARTE 1

Michele A. RIVA, MDCentro di Studio e Ricerca sulla Sanità Pubblica, Università di Milano Bicocca

U.O. Medicina del Lavoro, AO San Gerardo di Monza

[email protected]@unimib.it

1. IL PARADIGMA QUANTITATIVO NELLA MEDICINA ANTICA2. LA NASCITA DELLA STATISTICA E LA TEORIA DELLA

PROGRAMMA

2. LA NASCITA DELLA STATISTICA E LA TEORIA DELLAPROBABILITA’

3. LA NASCITA E IL PRIMO SVILUPPO DELLA EPIDEMIOLOGIA4. IL CAMBIAMENTO DELLA RICERCA EPIDEMIOLOGICA NEL

NOVECENTO5. L’EPIDEMIOLOGIA CHE HA FATTO LA STORIA6. EVOLUZIONE DELLA STATISTICA E DELL’EPIDEMIOLOGIA6. EVOLUZIONE DELLA STATISTICA E DELL’EPIDEMIOLOGIA

NELL’ITALIA PRE-UNITARIA7. LA RILEVAZIONE DELLA CAUSE DI MORTE NELL’ITALIA

POST-UNITARIA8. “EPIDEMIOLOGIA STORICA”: L’IMPIEGO DI FONTI

STORICHE IN PALEOEPIDEMIOLOGIA


PROGRAMMA







• Nelle civiltà antiche, il numero ha sempre avuto unaconnotazione magico - religiosa, rappresentando, in alcuni casi,uno strumento in ambito terapeutico

CIVILTA’ PRE-CLASSICHE

• L’interesse per la matematica e l’astronomia, in Mesopotamia,nell’antico Egitto (ma anche nelle civiltà pre-colombiane) erafinalizzato alla comprensione della realtà circostante e, diconseguenza, alla previsione e prevenzione non solo di fenomeninaturali (carestie, siccità, eclissi), ma anche di epidemie.

• Anche nel mondo ebraico, il numero è connotato di un significatomagico, ad esempio nelle Sacre Scritture:

– un numero infinito è indicato come 70 volte 7.– un numero infinito è indicato come 70 volte 7.– il 7 moltiplicato per 4 dà 28, cioè il mese lunare della mestruazione– Sempre per la connotazione magica del 7 si diceva che era meglio

che il bambino nascesse al 7° mese piuttosto che all'8°.– Anche il periodo di quarantena, cioè i 40 giorni che servirebbero per

evitare il contagio delle malattie, è derivato dal concetto di sacralitàdel numero 40.

“MA TU HAI TUTTO DISPOSTO CON MISURA, CALCOLO E PESO”

CIVILTA’ PRE-CLASSICHE

CON MISURA, CALCOLO E PESO” Sapienza 11, 20

• La connotazione magico e

IL NUMERO NELLA MEDICINA POPOLARE

• La connotazione magico ereligiosa del numero nelle civiltàantiche permane ancora oggi lanostra cultura

• Si basti pensare, a questoproposito, all’importanza delnumero in alcuni riti di caratterereligioso e al suo significatoall’interno della medicinaall’interno della medicinapopolare e della superstizione(ad esempio la “magia dellaconta”)

LIBRO DI DANIELE (Dan 1,1-16)

1. L'anno terzo del regno di Ioiakìm re di Giuda, Nabucodònosor re di

UNO STUDIO BIOSTATISTICO ANTE LITTERAM-1

1. L'anno terzo del regno di Ioiakìm re di Giuda, Nabucodònosor re diBabilonia marciò su Gerusalemme e la cinse di assedio.

3. Il re ordinò ad Asfenàz, capo dei suoi funzionari di corte, di condurgligiovani israeliti di stirpe reale o di famiglia nobile,

5. Il re assegnò loro una razione giornaliera di vivande e di vino della suatavola; dovevano esser educati per tre anni, al termine dei qualisarebbero entrati al servizio del re.

6. Fra di loro vi erano alcuni Giudei: Daniele, Anania, Misaele e Azaria;

8. Ma Daniele decise in cuor suo di non contaminarsi con le vivande del re8. Ma Daniele decise in cuor suo di non contaminarsi con le vivande del ree con il vino dei suoi banchetti e chiese al capo dei funzionari di nonfarlo contaminare.

9. Dio fece sì che Daniele incontrasse la benevolenza e la simpatia delcapo dei funzionari.

10.Però egli disse a Daniele: «Io temo che il re mio signore, che ha stabilitoquello che dovete mangiare e bere, trovi le vostre facce più magre diquelle degli altri giovani della vostra età e io così mi renda colpevole

UNO STUDIO BIOSTATISTICO ANTE LITTERAM-2

quelle degli altri giovani della vostra età e io così mi renda colpevoledavanti al re».

11.Ma Daniele disse al custode, al quale il capo dei funzionari avevaaffidato Daniele, Anania, Misaele e Azaria:

12.«Mettici alla prova per dieci giorni, dandoci da mangiare legumi e dabere acqua,

13.poi si confrontino, alla tua presenza, le nostre facce con quelle deigiovani che mangiano le vivande del re; quindi deciderai di fare con noituoi servi come avrai constatato».tuoi servi come avrai constatato».

14.Egli acconsentì e fece la prova per dieci giorni;

15. terminati questi, si vide che le loro facce erano più belle e più floride diquelle di tutti gli altri giovani che mangiavano le vivande del re.

16.D'allora in poi il sovrintendente fece togliere l'assegnazione delle vivandee del vino e diede loro soltanto legumi.

• Pitagora di Samo (VI secolo a.C.),fondatore di una Scuola filosofica aCrotone, riconobbe il vero principio

IL MONDO CLASSICO – PITAGORA 1

fondatore di una Scuola filosofica aCrotone, riconobbe il vero principioprimordiale della materia nei numeri

• In particolare, Pitagora, per primo,tentò di descrivere la realtà secondo il“Criterio della Necessità”, ovveromediante leggi matematiche.

• Secondo Pitagora e i suoi seguaci il• Secondo Pitagora e i suoi seguaci ilnumero era armonia, ordine, ritmo; eraquest’armonia a reggere e governarela composizione della materia edell’intero creato, compreso l’uomo

• Con Pitagora la matematica diventastrumento di conoscenza (mathesis).

• In particolare, egli affermava che“tutte le cose che si conoscono


• In particolare, egli affermava che“tutte le cose che si conosconohanno un numero; senza questoniente si potrebbe pensare néconoscere”.

• Secondo Pitagora, quindi, soloriducendo la realtà ai suoi elementiultimi, i numeri, sarebbe statopossibile giungere alla comprensionedella natura umana.della natura umana.

• In tal modo il filosofo crotonesecontribuì alla razionalizzazione delmondo fisico circostante, inserendola natura stessa dell’uomo entro limitinumerici.

• Secondo la concezione dell’epoca,dal momento che l’armonia che


dal momento che l’armonia cheregge l’universo (macrocosmo)regge anche l’uomo (microcosmo),il suo turbamento provoca malattianell’essere umano.

• Non è a caso, quindi, i pitagoriciutilizzavano la musica per iltrattamento del malato, al fine direstituire l’armonia all’internodell’organismo.dell’organismo.

• D’altra parte, Apollo, oltre ad essereil padre di Asclepio, dio dellamedicina, era anche padre delleMuse, protettrici delle arti.


• Da cosa fu influenzato Pitagoranella sua concezione quantitativadella realtà e della salutenella sua concezione quantitativadella realtà e della salutedell’uomo?

• Forse osservando la regolaritàritmica dell’andamento dellefebbri malariche (tipiche delterritorio mediterraneo) che sipresentavano ogni tre giorni(febbre terzana) o ogni quattro(febbra quartana)(febbra quartana)

• Oppure dagli effetti curativi dellamusica (musicoterapia) su alcunemalattie psicosomatiche

• Le teorie pitagoriche vennero ulteriormente sviluppate inambito filosofico da Empedocle con l’identificazione deiquattro elementi fondamentali del macrocosmo (acqua, aria,


quattro elementi fondamentali del macrocosmo (acqua, aria,terra, fuoco) e, in ambito medico, da Alcmeone di Crotone,allievo dello stesso Pitagora.

• Empedocle di Agrigento (c. 490-430 a.C.), epidemiologo ante-litteram, utilizzando la logica argomentativa e l’osservazionedella realtà, riuscì a liberare la città siciliana di Selinunte daun’epidemia, depurando l’acqua che infettava la città.

• Alcmeone (VI secolo a.C.), nel suo trattato “Peri physeos”,giunto a noi in forma frammentaria, formulò la dottrina dellegiunto a noi in forma frammentaria, formulò la dottrina delleopposte coppie delle qualità elementari (caldo e freddo,secco ed umido), a cui di lì a poco doveva richiamarsi lateoria ippocratica degli umori

• Ippocrate di Cos (V secolo a.C.),universalmente considerato ilpadre della medicina occidentale

IL MONDO CLASSICO – IPPOCRATE 1

universalmente considerato ilpadre della medicina occidentalerazionale, fu il primo ad eliminaregli aspetti magico e religiosi nellainterpretazione eziopatogeneticadella malattia.

• Prima di lui, infatti, si credeva chele malattie fossero una punizionedivina (ad esempio, il Proemiodell’Iliade) e solo la preghiera,unita all’intervento del medico-unita all’intervento del medico-sacerdote nel tempio, permettevala guarigione del malato.

• In due trattati, riconducibili alla suaScuola, venne chiaramenteespresso il suo pensiero a riguardo

• Nel trattato “Delle arie, delle acque edei luoghi”, generalmente consideratocome uno dei primi testi diepidemiologia, Ippocrate postulò che


epidemiologia, Ippocrate postulò chele differenze fisiche e morali dellepopolazioni delle varie regioni delmondo conosciuto fossero in rapportocon la natura di luoghi, il clima, icostumi e l’organizzazione politica chegovernava ciascuna civiltà.

• Con il trattato “Sul Morbo sacro” ilmedico greco entrò in polemica con latradizione che attribuiva l’eziologiatradizione che attribuiva l’eziologiadell’epilessia a cause sovrannaturali ela curava con rimedi magici,affermando, invece, che anch’essaderivava da cause naturali (NB:sbagliando, comunque, ipotizzò ilpossibile ruolo dei venti)

• Nonostante la Scuola di Ippocraterifiutasse l’approccio magico-religioso allamalattia, il paradigma utilizzato daIppocrate e i suoi seguaci per spiegare il


Ippocrate e i suoi seguaci per spiegare ilfunzionamento fisiologico e patologicodel corpo umano era fondato su unmodello qualitativo e non quantitativo.

• Questo modello venne chiaramentepresentato nel trattato “Sulla Naturadell’uomo”, riconducibile a Polibo, generodi Ippocrate e suo successore nelladirezione della scuola

• Secondo questa teoria, dal normale• Secondo questa teoria, dal normaleequilibrio (eucrasia) dei quattro umoricorporei (sangue, bile gialla, bile nera eflegma) derivava la salute, mentre daun’alterata mistione e distribuzione di essi(discrasia) derivava la malattia.

• Il paradigma “qualitativo” ippocratico entrò,però, rapidamente in competizione conquello quantitativo, aritmo-geometrico di


quello quantitativo, aritmo-geometrico diascendenza pitagorica e democritea.

• Nei secoli successivi il modello fisiopatologicomatematizzante, materialista ed atomisticocontinuò a permanere negli insegnamenti diErasistrato (scuola alessandrina, III secoloa.C.) e in quelli di Asclepiade di Bitinia (scuolametodica, I secolo a.C.).

• Nella Roma imperiale, Galeno di Pergamo (c.• Nella Roma imperiale, Galeno di Pergamo (c.129-216 d.C.) fece proprio e perfezionò ilmodello fisiopatologico ippocratico chesoppiantò definitivamente il paradigmaalternativo fino alla Rivoluzione Scientificaseicentesca.


PROGRAMMA







• Notizie dettagliate riguardanti unodei primi censimenti della storiasono presenti nel “Libro dei

IL CENSIMENTO -1

sono presenti nel “Libro deiNumeri” della Bibbia che nellaVulgata prende il suo nomeproprio dal censimento delle tribùdi Israele raccontato nei capitoli diapertura

• “Fate il censimento di tutta lacomunità degli Israeliti, secondo leloro famiglie, secondo il casato deiloro famiglie, secondo il casato deiloro padri, contando i nomi di tutti imaschi, testa per testa, dall'età diventi anni in su, quanti in Israelepossono andare in guerra; tu eAronne ne farete il censimento,schiera per schiera” (Numeri 1,2-3)

• 443 a.C. creazione della carica dei“Censori”che sovrintendevano alleoperazioni dei censimenti.

SERVIO TULLIO: istituzione del“CENSUS POPULI" che servivaa rilevare la condizione

IL CENSIMENTO -2

operazioni dei censimenti.• Tutti i cittadini romani, ogni 5 anni,

avevano l'obbligo di recarsidavanti ai censori a denunciare icomponenti della loro famiglia e iloro beni.

a rilevare la condizionesociale del popolo romano.

TASSE e OBBLIGHI MILITARI

STATISTICA:“descrizione delle qualità checaratterizzano e degli elementi

I dati raccolti risultano essere utiliallo STATUS, ai singoli governi,principalmente per individuare il

UN’ANTICA DEFINIZIONE DI STATISTICA

caratterizzano e degli elementiche compongono uno Stato"Ghislini (1589)

principalmente per individuare iltotale della popolazione e il redditosu cui imporre la tassazione

STATERA: Bilancia

• La nascita della moderna statistica e la sua applicazione allamedicina (biostatistica) fu consentita dalla riscoperta delparadigma quantitativo nel pensiero scientifico.

LA RIVOLUZIONE SCIENTIFICA (1543) -1

paradigma quantitativo nel pensiero scientifico.

• L’anno 1543 viene generalmente considerato inizio dellaRivoluzione Scientifica e punto di partenza della crisi delmodello ippocratic-galenico fino a quel momentopredominante nel pensiero medico.

• Infatti, in quell’anno furono pubblicate due operefondamentali per la storia della scienza e della medicina, il“De revolutionibus orbium coelestium” di Niccolò Copernico“De revolutionibus orbium coelestium” di Niccolò Copernico(1473-1543), che segnò la fine del geocentrismo tolemaico e il“De humani corporis fabrica” di Andrea Vesalio (1514-1564),principio della riscoperta anatomica rinascimentale del corpoumano.

1543 – ANNUS MIRABILIS

• A questi testi se ne deve aggiungere un terzo, altrettantoimportante per lo sviluppo del pensiero scientifico moderno:“Opera Archimedis Syracusani philosophi et mathematici

LA RIVOLUZIONE SCIENTIFICA (1543) -2

“Opera Archimedis Syracusani philosophi et mathematiciingeniosissimi”, traduzione latina di alcune opere diArchimede di Siracusa, pubblicata a Venezia da NiccolòTartaglia (1499-1557) proprio nel 1543.

• Questo testo, diffuso grazie alla stampa, permise agli studiosi escienziati rinascimentali di riappropriarsi della matematicaarchimedea dell’epoca classica e sviluppare nuoveapplicazioni del sapere aritmetico ed algebrico.applicazioni del sapere aritmetico ed algebrico.

• Proprio grazie alla riscoperta rinascimentale dellamatematica, tra Seicento e Settecento la statistica trovò unprimo supporto nella teoria della probabilità sviluppata daChristiaan Huygens e dalle ricerche di Daniel Bernoulli

OPERA ARCHIMEDIS SIRACUSANI

PHILOSOPHI ET MATHEMATICI INGENIOSISSIMI

VENETIA MDXLIII

1543 – ANNUS MIRABILIS

Christiaan Huygens (1629-1695):

astronomo matematico olandese, con il

TEORIA DELLA PROBABILITA’ -1

astronomo matematico olandese, con ilsuo De ludo aleae (1657), primo libro sullateoria delle probabilità, è universalmenteconsiderato tra i fondatori delle scienzestatistiche

Daniel Bernoulli (1700-1782)

fisico e matematico olandese-svizzero,autore dello Specimen theoriae novae


autore dello Specimen theoriae novaede mensura sortis (1738)

Insieme al cugino Nicolas ideatore delParadosso di San Pietroburgo

Nel 1766 portò avanti un’analisi sulladiffusione del vaiolo e i relativi dati dimortalità

Un altro contributo decisivo alla teoriadella probabilità venne inoltre portato


della probabilità venne inoltre portatodal matematico e ministropresbiteriano inglese Thomas Bayes(1702 –1761) che nel suo “Essaytowards solving a problem in thedoctrine of chances”, pubblicatopostumo nel 1763 dall’amico RichardPrice, enunciò il teorema dellaprobabilità condizionata.probabilità condizionata.

Contributi rilevanti all’evoluzionedella teoria della probabilità


della teoria della probabilitàvennero inoltre offerti da:

• Pierre-Simon Laplace (1749 –1827), matematico francese

che riformulò le teoriebayesiane,

• Siméon-Denis Poisson (1781-1840), matematico francese,1840), matematico francese,ideatore della distribuzioneomonima

• Johann Carl FriedrichGauss (1777-1855), matematicotedesco scopritore dellavariabile casuale normale.


PROGRAMMA







• STATO � STATISTICA

EPIDEMIOLOGIA

• STATO � STATISTICA

• POPOLO � DEMOS � EPIDEMIOLOGIA

L’epidemiologia è “un ragionamento sulla popolazione”, sullacollettività allo scopo di indagare la frequenza, distribuzioni edeterminanti di salute/malattia in popolazioni. Il centrodell’indagine è rappresentato dalle condizioni di salute di unaPOPOLAZIONE.

• L’epidemiologia si sviluppò parallelamente alla statistica apartire dal XVII secolo.

I PRIMI SVILUPPI DELL’EPIDEMIOLOGIA

partire dal XVII secolo.

• In quel periodo, a seguito della Rivoluzione Scientificaseicentesca e della crisi del sistema ippocratico-galenico,sancita dagli studi anatomici di Vesalio e fisiologici di WilliamHarvey (1578-1657), il paradigma qualitativo utilizzato fino aquel momento in medicina venne sostituito da un nuovomodello quantitativo-sperimentale.

• Vesalio ed Harvey avevano dimostrato che il modello• Vesalio ed Harvey avevano dimostrato che il modelloqualitativo era errato e che occorreva un nuovo paradigma,quello portato avanti dalla Rivoluzione Scientifica.

RISCOPERTA DEL PARADIGMA QUANTITATIVO-1

“Nessuna umana investigazione si può

dimandare vera scienza, se essa nonpassa per le matematichedimostrazioni […]”

Leonardo, Trattato della Pittura (1509)

“La filosofia è scritta in questo

RISCOPERTA DEL PARADIGMA QUANTITATIVO-2

“La filosofia è scritta in questograndissimo libro che continuamenteci sta aperto innanzi agli occhi (iodico l’universo), ma non si puòintendere se prima non s'impara aintender la lingua, e conoscer icaratteri, ne' quali è scritto. Egli èscritto in lingua matematica”

Galileo Galilei, Il Saggiatore (1623)Galileo Galilei, Il Saggiatore (1623)

La cosa sorprendente è che questainvenzione della nostra mente umana

MATEMATICA E NATURA

invenzione della nostra mente umana[la matematica] è veramente la chiaveper comprendere la natura, che lanatura è realmente strutturata in modomatematico e che la nostramatematica, inventata dal nostrospirito, è realmente lo strumentoper poter lavorare con la natura, permetterla al nostro servizio, permetterla al nostro servizio, perstrumentalizzarla attraverso la tecnica.

Colloquio di Benedetto XVI con i giovani,

Piazza San Pietro, 6 aprile 2006

• Su stimolo di Cartesio e di Newton, lamatematica irruppe anche in medicinacon la nascita , nacque iatromeccanica

MATEMATICA IN MEDICINA

con la nascita , nacque iatromeccanica(Borrelli) e l’anatomia animata (Harvey),la cinematica dei movimenti e ladinamica delle forze e delle pressioni(Hales)

• “De Statica medicina” (Venezia, 1614) èil titolo dell’opera del medico istrianoSANTORIO SANTORIO, professore diMedicina Teorica a Padova. Inquest’opera, l’armonia qualitativaquest’opera, l’armonia qualitativaippocratico-galenica dei quattro umoricorporei è reinterpretata come equilibrioquantitativo e ponderale tra materiaingerita e materia evacuata.

• Il “metodo induttivo” proposto dall’ingleseFrancis Bacon (1561-1626) portò numerosiscienziati seicenteschi a ritenere che se

RADICI INGLESI -1

scienziati seicenteschi a ritenere che seesistevano relazioni matematiche perdescrivere, analizzare e comprenderel’universo fisico, allora dovevano esserepresenti connessioni simili anche nel mondobiologico.

• Sulla base degli scritti del filosofo escienziato inglese, venne fondata nel 1662la Royal Society of London.la Royal Society of London.

• Tra i suoi primi membri è necessario ricordarela figura del merciaio londinese John Graunt(1620-1674), generalmente considerato ilpadre dell’epidemiologia.

• Nel medesimo anno in cui venne

RADICI INGLESI -2

• Nel medesimo anno in cui venneistituita la Royal Society of London,Graunt pubblicò “Natural andPolitical Observations Mentioned ina following Index, and made uponthe Bills of Mortality” (1662), unostudio pionieristico nel campo dellamortalità e morbilità comparata inuna popolazione umana.una popolazione umana.

• Graunt raccolse i “Bills of Mortality”, provenienti dalleparrocchie londinesi e da una parrocchia di campagnanello Hampshire.

RADICI INGLESI -3

nello Hampshire.

• Questi registri, istituiti a partire dal 1550 ma regolarmentetenuti solo a partire dal 1603, raccoglievanosettimanalmente tutte le informazioni (comprese la causadi morte a partire dal 1629) dei deceduti e i nuovi natinelle parrocchie.

• Dopo avere riorganizzato i dati presenti in questi registri, ilmerciaio londinese iniziò ad evidenziare alcuni dati sullamerciaio londinese iniziò ad evidenziare alcuni dati sullamortalità e sulla fertilità nella popolazione analizzata, inparticolare la prevalenza del sesso maschile alla nascita,l’alta mortalità in età infantile e la variazione dellamortalità connessa con le stagioni.

RADICI INGLESI -4

• Graunt cercò anche di distinguere le cause di morte inacute e croniche e di mostrare le differenze di mortalità tracittà e campagna.

RADICI INGLESI -5

città e campagna.• Attraverso i dati raccolti costruì la prima tabella di

mortalità, proponendo di raccogliere dati analoghi in ognicittà inglese per consentire un confronto tra diverse realtà.

• Tentò inoltre di offrire una valutazione numericadell’impatto della peste sulla popolazione londinese edesaminare le caratteristiche delle annate nelle quali eranoscoppiati i focolai epidemici.scoppiati i focolai epidemici.

• Nella visione baconiana della scienza come strumento ingrado di modificare positivamente la realtà, l’importanzadell'opera di Graunt si manifestò nella ricerca di leggi chespiegassero le regolarità osservate nei registri enell'evidenziazione di errori e inconsistenze nellaregistrazione dei dati .

• Anche in Francia, sul modello dei “Billsof Mortality” londinesi, a partire dal1670 il ministro Jean-Baptiste Colbert(1619-1683) ordinò di compilare un

LA STATISTICA FRANCESE -1

(1619-1683) ordinò di compilare unregistro mensile dei battesimi, deimatrimoni e dei morti avvenuti inciascuna parrocchia

• Il registro doveva contenere alcunebrevi osservazioni sull’andamento dellestagioni e sulle principali malattiepresenti in quel periodo.presenti in quel periodo.

• L’importanza della proposta di Colbertnon venne compresa e lacompilazione del registro venneinterrotta con la morte del ministrofrancese, per poi essere ripresa nel1708.

• L’Illuminismo stimolò lo sviluppo di unforte interesse verso la salute pubblica ela medicina preventiva, facilitando così


la medicina preventiva, facilitando cosìl’approccio epidemiologico allamalattia.

• L’enciclopedista marchese di Condorcet(1743-1794) riteneva che la prevenzionemedica avrebbe condotto allascomparsa le malattie non solo infettive,ma anche legate alla nutrizione, allavoro e al clima.lavoro e al clima.

• In particolare, era fermamente convintoche il calcolo delle probabilità el’indagine statistica sarebbero stati glistrumenti più efficaci per ilraggiungimento di tale scopo.

• Il pensiero di Condorcet influenzò


• Il pensiero di Condorcet influenzòl’opera dell’amico Philippe Pinelche nel 1807 presentò unrapporto all’Institut National nelquale cercò di dimostrarestatisticamente il valore del suo“trattamento morale” (ovveroliberare i pazzi dalle catene)liberare i pazzi dalle catene)promosso tra i malati di mentericoverati alla Salpetrière.

• In Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872) troviamo uno dei primi esempi distatistica applicata esplicitamente allamedicina, in particolare ad unprocedimento terapeutico.


medicina, in particolare ad unprocedimento terapeutico.

• In particolare Louis studiò attraverso il“méthode numérique”, l’efficacia delsalasso nel trattamento della polmonite.

• Promosse la Médicine d’observations: imedici dovrebbero operare secondoampie serie sperimentali che fornivano ireali effetti di un trattamento anche intermini numericitermini numerici

• Secondo Louis, l'applicazione del metodonumerico alla medicina si identificava conl'ingresso di quest'ultima nell'età adulta,nella quale non ci si accontenta diaffermare “spesso ho osservato questofenomeno”, ma si dice “quanto spesso”.

• Il medico francese per primo applicò esplicitamene l’indaginestatistica per dimostrare la validità di un procedimentoterapeutico “”


terapeutico “”• Nel suo “Recherches sur les effets de la saignée dans quelques

maladies inflammatoires ” (1835), Louis confrontò i casi trattaticon il salasso con casi trattati diversamente o non trattati deltutto (“casi controllo”), dimostrando la non efficacia oaddirittura nocività dell’effettuazione di un salasso in chi soffrivadi polmonite (come, invece, proposto da François Broussais )

• Per la prima volta venne introdotto il concetto di “casocontrollo”

• L’importanza di Louis nella storia dell’epidemiologia e della• L’importanza di Louis nella storia dell’epidemiologia e dellabiostatistica non fu quella di essere il primo ad usare un metodostatistico in medicina (altri prima di lui lo fecero), ma piuttosto ilsuo essere all’avanguardia nell’enfatizzare il suo ruolopotenziale nella ricerca clinica.

“CETERIS PARIBUS” E RANDOMIZZAZIONE

Nelle parole sottoriportate di Louis è possibile, quindi, leggere lapiena comprensione della necessità di ottenere un campione ilpiù possibile randomizzato (“ceteris paribus”) ed ampio per ridurre


piena comprensione della necessità di ottenere un campione ilpiù possibile randomizzato (“ceteris paribus”) ed ampio per ridurregli errori statistici

“Si consideri, per esempio, che, nel corso di una malattiaqualunque, cinquecento malati, scelti indistintamente tra quellicolpiti dall’affezione dominante, siano stati sottoposti a un datotrattamento, e cinquecento altri, scelti allo stesso modo, abbianoseguito un trattamento diverso: non si dovrà forse concludere, sefosse morto un più gran numero di malati tra i primi che tra isecondi, che il trattamento dei primi era inferiore all’altro? Lo sisecondi, che il trattamento dei primi era inferiore all’altro? Lo sidovrà necessariamente, perché con gruppi di soggetti cosìconsiderevoli si saranno necessariamente verificate circostanzesimili; e, tutto essendo egualmente distribuito [ceteris paribus]fuorché il trattamento, la conclusione sarà rigorosa […] gli erroriinevitabili, essendo gli stessi per i due gruppi di malati trattati conprocedure differenti, essi si compensano e possono esseretrascurati senza alterare sensibilmente l’esattezza dei dati”


• Cinque anni dopo lapubblicazione del celebre lavoro


pubblicazione del celebre lavorodi Louis, il medico Jules Gavarett(1809-1890) riprese e sistematizzòil tema dell'applicazione del"metodo numerico" allamedicina in un trattato intitolato“Principes généraux destatistique médicale” (1840).

• Il lavoro di Jules Gavarret sancìufficialmente la nascita della“biostatistica” come disciplinaautonoma

• Louis-René Villermè (1782-1863)dimostrò che i tassi di mortalità a


dimostrò che i tassi di mortalità aParigi variavano da quartiere aquartiere in funzione delle condizionieconomiche (ed igieniche) dellapopolazione.

• Edwin Chadwick (1800-1890)sottopose al Poor Law Board unrapporto sullo stato di salute degliabitanti di Liverpool, da cui risultò unarapporto sullo stato di salute degliabitanti di Liverpool, da cui risultò unadurata media della vita di 35 anni pergli abbienti e 15 anni per i poveri.

• Nel 1834 fu fondata a Londra laStatistical Society su iniziativa dello

LA RINASCITA INGLESE -1

Statistical Society su iniziativa dellostatistico belga AdolpheQuetelet (1796-1874) cui spettaanche l’eponimo dell’indice dimassa corporea ora comunementedenominato BMI.

• Nello stesso anno prese slancio ilGeneral Registrar Office, unorganismo volto alla raccolta deiorganismo volto alla raccolta deidati demografici e animato daWilliam Farr (1807-1883), ex allievodi Louis a Parigi.

• Come Graunt, anche Farr eraconvinto delle potenzialitàdell’utilizzo di dati raccolti dallapopolazione per ottenere nuove


popolazione per ottenere nuoveinformazioni sulle patologie.

• Analizzò, ad esempio, le differenzedi mortalità tra persone sposate enon sposate, o all’interno di diversetipologie di lavoro, tra i minatori e ilavoratori dell’industria ceramica.

• Evidenziò la correlazione negativa• Evidenziò la correlazione negativatra altitudine e morti per colera ecercò di analizzare gli effetti delladetenzione in carcere sullamortalità.

• Farr introdusse molti concettifondamentali per i moderni studiepidemiologici, come la definizione


epidemiologici, come la definizionedella popolazione a rischio, la sceltadi un appropriato gruppo dicontrollo e la valutazione deipossibili fattori di confondimento,quali età, durata di esposizione ostato generale di salute.

• Nel 1837 Farr affermò inoltre chedallo studio delle cause di morte sidallo studio delle cause di morte sisarebbero potuti scoprire le cause dimalattia, ma anche quei fattori che,al contrario, contribuivano amigliorare le condizioni di salutedella popolazione.

• Farr contribuì a fondare nel 1850 laLondon Epidemiological Society(L.E.S.).


(L.E.S.).

• Scopo iniziale della L.E.S. era quellodi determinare l’eziologia delcolera, ma le sue attività siespansero rapidamente. Adesempio, il rapporto sullavaccinazione antivaiolosa, permisel’emanazione del “Vaccinationl’emanazione del “VaccinationAct”, che diffuse questo tipo divaccino su scala nazionale .

• Tra i suoi membri anche John Snow(1813-1858), celebre anestesistadella Regina Vittoria

I PRIMI SUCCESSI

• Nel suo "On the Mode ofCommunication of Cholera" (1849),John Snow ipotizzò che l’acqua

I PRIMI SUCCESSI

Communication of Cholera" (1849),John Snow ipotizzò che l’acquadel Tamigi fosse il vettore delcolera.

• Tali ipotesi venne confermata inuna nuova epidemia del 1853-1854 dove Snow fornì per laprima volta dati sperimentalicorroboranti rispetto all'ipotesidella correlazione acqua-colera.della correlazione acqua-colera.

• Snow giunse a questa esattaconclusione 30 anni prima dellaindividuazione del vibrione daparte di Robert Koch.

• Il carattere sociale della medicinavenne nuovamente postoall’attenzione dal patologo tedesco

EPIDEMIOLOGIA E POLITICA -1

all’attenzione dal patologo tedescoRudolf Virchow (1821-1902).

• Negli scritti di Virchow si riscontraspesso l'uso di metafore medicheapplicate alla politica:– intuizione che dai livelli alti deirapporti politici e delle condizionieconomiche si propaghinoconseguenze sino al livello bassodelle celluledelle cellule

– la comparsa delle malattie èalmeno in parte dovuta allecondizioni sociali.

• Durante un’epidemia di tifo in Slesia,regione prevalentemente abitata daminatori ed indigenti, Virchow si opposealla classica “teoria climatica”,

EPIDEMIOLOGIA E POLITICA -2

alla classica “teoria climatica”,sostenendo, invece, che il clima nonavrebbe potuto causare l'epidemia se lapopolazione avesse avutoun'alimentazione adeguata e fossestata meno oppressa.

• Secondo Virchow se la causa principalesi trovava a livello politico, una terapiamirata a quel livello avrebbemirata a quel livello avrebberappresentato la terapia “causale” pereccellenza.

• La terapia proposta prevedeva quinditre ingredienti principali: “Istruzione con isuoi figli Libertà e Benessere”.

PATOLOGIE INDAGATE

• Scorbuto (Lind, 1747)• Polmonite (Louis, 1835)• Febbre puerperale (Semmelweis, 1846)• Morbillo (Panum, 1846)• Colera (Snow, 1849)• Tifo petecchiale (Virchow, 1849)• Febbre tifoide (Budd, 1857)• Febbre tifoide (Budd, 1857)• Tifo petecchiale (Moreschi, 1901)


PROGRAMMA







• Nei primi decenni del Novecento si verificò progressivamenteuno spostamento della fascia di età oggetto di attenzione perlo studio epidemiologico: dall’età infantile all’età anziana.

IL NOVECENTO

lo studio epidemiologico: dall’età infantile all’età anziana.

• Inoltre, non si poteva più parlare di “determinante di salute”,agente eziologico unico, condizione necessaria e sufficienteper il manifestarsi della malattia.

• Le nuove malattie avevano una genesi multi-fattoriale, per cuisi dovette iniziare a ragionare in termini di “fattore di rischio”. Ilfattore di rischio non è una condizione né necessaria nésufficiente perché si verifichi la malattia, ma piuttosto esprimesufficiente perché si verifichi la malattia, ma piuttosto esprimeuna probabilità maggiore di comparsa di una malattia incaso di esposizione con la suddetta condizione.

• Necessità di sviluppare una nuova metodologia

CATTEDRA DI EUGENETICA / BIOMETRIA

• Francis GALTON (1822-1911), cugino di Darwin, piùnoto come fondatore dell’eugenetica e padre della

SVILUPPO METODOLOGICO-1

noto come fondatore dell’eugenetica e padre dellabiometria.

� Introdusse il concetto di regressione ecorrelazione

� Contribuì allo sviluppo dei concetti dimediana e frattili

• Karl PEARSON (1857-1936) discepolo di Galton

� Introdusse la deviazione standard (s) e ilconcetto di c2concetto di c2

• Ronald FISHER(1890-1962): fondatore della statisticamoderna

�Introdusse di ipotesi nulla (H0), analisi dellavarianza

�Perfezionò la t di Student

• Nel 1914 negli Stati Uniti Joseph

LE MALATTIE NON INFETTIVE

• Nel 1914 negli Stati Uniti JosephGoldberger (1874–1929) dimostròcon uno studio osservazionale che,contrariamente a quanto fino aquel momento creduto, lapellagra non era una malattiainfettiva, ma una patologia dacarenza alimentare.

• L’epidemiologia, quindi, iniziava• L’epidemiologia, quindi, iniziavaad ottenere risultati anche nelcampo delle malattie non infettive

• Negli Stati Uniti, nel 1948 venneintrapreso un ampio studio coorte,denominato “Studio Framingham”,generalmente considerato come la

MALATTIE CARDIOVASCOLARI -1

generalmente considerato come laprima indagine epidemiologicavolta allo studio esclusivo di unapatologia non infettiva, la malattiacardiovascolare.

• A sensibilizzare verso le patologiecardiovascolari sia l’opinionepubblica che il mondo politico fu latragica e improvvisa morte delpresidente statunitense Franklinpresidente statunitense FranklinDelano Roosevelt (1882-1945) perun’emorragia cerebrale causata daun’ipertensione arteriosa noncontrollata

• In quegli anni la patologia cardiaca era, infatti, divenuta laprima causa di morte nella popolazione statunitense e l’assenzadi qualsiasi trattamento farmacologico, unita alle ancora scarse


di qualsiasi trattamento farmacologico, unita alle ancora scarsepossibilità diagnostiche, sollecitarono le autorità americane aintraprendere uno studio su queste patologie, esteso ad unalarga parte della popolazione residente nella città diFramingham nel Massachusetts.

• I risultati, derivati dalla prima generazione di volontari, 5209cittadini, tra i 30 e i 60 anni, della cittadina di Framingham, nelMassachusetts, fornirono il primo elenco di fattori di rischio per lemalattie cardiovascolari.

• I risultati di questo grande studio cambiarono radicalmentel’attività sanitaria in campo cardiologico, perché, per la primavolta, offrirono ai medici delle dati scientifici per poter


volta, offrirono ai medici delle dati scientifici per potersuggerire ai propri pazienti modificazioni salutari del lorocomportamento, mentre consentirono agli esperti di SanitàPubblica di mettere in atto campagne di prevenzione piùmirate.

• I dati offerti dallo Studio Framingham, sono oggi fondamentaliper la moderna cardiologia preventiva. Lo studio, attualmente,non si è ancora concluso (anche se il 75% dei partecipantiiniziali del 1948 è deceduto) e rappresenta il più grande elongevo esempio di studio coorte nella storia dellalongevo esempio di studio coorte nella storia dellaepidemiologia.

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