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STOMATITES ���VESICULEUSES ET BULLEUSES
S. AGBO-GODEAU Consultation de Pathologie de la Muqueuse Buccale Service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale
Pr P.GOUDOT GHPS-Ch FOIX
CESOC-23/11/2012
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
• Anamnèse • Traitements • Examen cavité buccale, dents, aires
ganglionnaires, atteinte cutanée • Analyse des lésions élémentaires • Examens complémentaires: biol., histo…
• Siège • Taille • Nombre: unique ou
multiple • Aspect : bord, fond,
muqueuse autour • Palpation • Lésions associées
LES VÉSICULES
• Élevures de petite taille (quelques millimètres • Remplies de sérosités • Stomatites virales
HERPES VIRUS Famille de virus à ADN
• Virus Herpès Simplex Hominis (HSV1 et 2) • Virus de la varicelle et du zona (VZV) • Virus d’Epstein-Barr (EBV) • Cytomégalovirus (CMV) • Human Herpès Virus 6 (HHV6) • Human Herpès Virus 8 ( HHV8)
HERPÈS ���CUTANÉO-MUQUEUX
2 types de virus Herpès Simplex Hominis • HSV1 ou herpès oral (atteintes de la partie
supérieure du corps) • HSV2 ou herpès génital (atteintes de la
partie inférieure du corps)= IST • Transmission par contact direct avec les
sécrétions : CONTAGIOSITE
PRIMO-INFECTION À HSV1
• Avant 10 ans et souvent inapparente • Non rare chez l’adulte • 90% des adultes sont porteurs d’anticorps
anti-HSV1 • Incubation: 2 à 20 jours
PRIMO-INFECTION À HSV1���Gingivostomatite aiguë ���
• Fièvre, douleurs pharyngées • Vésicules buccales puis
érosions nombreuses • Tous points de la muqueuse
buccale (joues, langue, gencives, palais )
• Parfois confluantes: érosions à contours polycycliques
• Dysphagie intense • Adénopathies cervicales
sensibles
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PRIMO-INFECTION À HSV1
• Autres localisations: (auto-inoculation ou voie hématogène):
—muqueuses ( nasale, pharyngée, oculaire )
—cutanées (faciale, digitale: “panaris herpétique” par succion des doigts)
• Guérison : 2 semaines environ sans séquelle
PUSTULOSE DE ���KAPOSI-JULIUSBERG
• Surinfection herpétique d’une dermatose (dermatite atopique)
• Enfants (possible chez les adultes jeunes)
• Primo-infection herpétique (parfois lors de résurgences)
• Éruption vésiculeuse en quelques jours, puis pustuleuse et croûteuse
• Adénopathies, atteinte de l’état général
PUSTULOSE DE ���KAPOSI-JULIUSBERG
• Gravité potentielle -kératite -méningo-encéphalite -surinfection staphylococcique -septicémie • Traitement par Aciclovir IV
(250 mg/m2/8 heures
• Herpangine, • Aphtose buccale (miliaire) • Mononucléose infectieuse • Angine bactérienne • Érythème polymorphe
APHTOSE MILIAIRE HERPANGINE ÉRYTHÈME POLYMORPHE
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COCARDES EVOLUTION • La gingivostomatite de
primo-infection guérit spontanément
• Puis infection latente à vie: neurones des ganglions sensitifs
• Réactivation: excrétion intermittente de virus avec ou sans symptôme
HERPÈS RÉCURRENT
• Réactivation du virus par voie endogène • Fréquence des récurrences: variable • Facteurs favorisants (stress, fièvre, cycles
menstruels, grossesse, exposition solaire, traumatisme..)
• Localisations nombreuses : pourtour des lèvres et des narines, joues, fesses, organes génitaux....
HERPÈS RÉCURRENT
• Lèvre inférieure ou supérieure : classique “bouton de fièvre”
• Sensation de cuisson ou de prurit
• Tache érythémateuse puis vésicules groupées en bouquet
• Aucun signe général • Adénopathie sensible
HERPES RECURRENT
HERPÈS ���DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
CYTODIAGNOSTIC DE TZANCK • Étude du frottis d’une vésicule et étalement
sur lame • Présence de cellules ballonisantes ( grosses
cellules, noyau bourgeonnant, inclusion acidophile)
• Réponse rapide, non spécifique de l’herpès • (Biopsie: mêmes cellules)
HERPÈS ���DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
SÉRODIAGNOSTIC: INUTILE — Primo-infection — Inconstant — Ascension des anticorps — 2 prélèvements sanguins à 2 semaines
d’intervalle — Pas de modification pas lors des
récurrences
HERPÈS ���DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
• MÉTHODE DE CHOIX: détection d’ADN viral par PCR
• Isolement du virus (prélèvement, milieu de survie, transport rapide)
- Effet cytopathique (réponse en moins de 5 jours) - Typage viral
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HERPÈS ���TRAITEMENT
• Gingivostomatites: — Symptomatique (antalgiques, antiseptiques
locaux, antipyrétiques) — Aciclovir (Zovirax®) par voie orale (200mg, 5
fois par jour) ou Valaciclovir (Zelitrex®) par voie orale (1g/j) diminue la douleur et raccourcit la durée??
• Jeune enfant: gêne à l’alimentation peut justifier une hospitalisation (réhydratation et alimentation parentérales)
HERPÈS ���TRAITEMENT
• Récurrences péri-buccales: — antiseptiques locaux — aciclovir local (crème)
raccourcit l’évolution?? • > 6 récurrences/an: — ttt continu — ne permet pas l’éradication
virale
HERPÈS ���TRAITEMENT
PATIENTS IMMUNODÉPRIMÉS • Aciclovir par voie parentérale • Hautes doses: 10-15 mg/kg/8 heures
VARICELLE • VZV (Virus Varicelle Zona ) • Groupe des Herpès viridae • Virus à ADN • Transmission interhumaine directe (voie
aérienne, transplacentaire ou lésions cutanées)
• Varicelle = primo-infection • Zona = résurgence du VZV
VARICELLE • Incubation silencieuse (2
semaines) • Phase d’invasion de 24
heures (fièvre, rash cutané)
• Phase d’état: —fièvre modérée —éruption vésiculeuse
prurigineuse —évolue par poussées
(lésions d’âges différents) —micropolyadénopathie
• Stomatite érythémateuse généralisée • Vésicules puis érosions superficielles • Circulaires ou ovalaires • Douloureuses avec sialorrhée • Disparaissent sans cicatrice. • Formes sévères chez les sujets immunodéprimés
(fièvre élevée, éruption nécrotique, hémorragique, atteintes viscérales)
VARICELLE���TRAITEMENT
• Préventif: isolement des sujets malades.
• Curatif: symptomatique • Aciclovir (Zovirax®) par
voie parentérale: réservé aux formes graves (immunodéprimés)
• Vaccin non recommandé
ZONA • Résurgence du VZV (varicelle) • Surtout chez l’adulte • Chemine le long des nerfs sensitifs • Territoire cutané ou muqueux: topographie
radiculaire • Patients immunodéprimés (maladie de
Hodgkin, ttt immunosuppresseurs, infection à VIH)
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ZONA DU TRIJUMEAU (V) • Souvent partiel ( un ou deux troncs) • Zona ophtalmique: pronostic fonctionnel visuel • Zona du nerf maxillaire supérieur: éruption
cutanée et muqueuse (palais, voile, face interne de la joue et lèvre supérieure)
• Zona du maxillaire inférieur: ensemble du territoire ou une des branches (rameau lingual, auriculo-temporal)
ZONA ���DIAGNOSTIC CLINIQUE
• Syndrome infectieux modéré, céphalées • Douleurs, picotements dans le territoire infecté • Vésicules sur des plages érythémateuses • Confluence en bouquets • Contenu rapidement louche • Muqueuse buccale: érosions • Douleurs importantes: brûlures, élancements • Adénopathie satellite sensible
ZONA
FORMES TOPOGRAPHIQUES ���DES ���
ZONAS CÉPHALIQUES ZONA DU GLOSSOPHARYNGIEN (IX)
• Localisation rare • Douleurs pharyngées unilatérales • Diagnostic difficile
ZONA ET SIDA
• Fréquent (quel que soit le stade) • Nécrotique ou hémorragique • Plusieurs métamères • Récidive • Atteintes viscérales (encéphalites, poumons,
foie, myocarde…) , oculaires…
ZONA
• Diagnostic CLINIQUE • Recherche du virus par PCR possible
ZONA
• Guérison spontanée • Complication: DOULEURS post-zostériennes — après 50 ans — durée : 6 mois ou plus
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ZONA���TRAITEMENT
• Symptomatique: antiseptiques locaux, antalgiques
• Patients>50 ans: valaciclovir (zelitrex®) per os, 3g/j
• Patient HIV+ ou immunodéprimé: aciclovir par voie parentérale (10-15 mg/kg/8 heures).
• Douleurs post-zostériennes: clonazépam (rivotril®), antidépresseurs
• Entérovirus ( groupe des picornavirus) • Prodromes digestifs (douleurs, diarrhées) • Énanthème vésiculeux et vésicules cutanées
(Dg ≠ herpès)
COXACKIES VIRUS ���DIAGNOSTIC POSITIF
• Isolement du virus après inoculation chez le souriceau nouveau-né
• Confirmé par séroneutralisation avec des antisérums spécifiques
COXACKIE A 16��� SYNDROME PIED-MAIN-BOUCHE
• Transmission hydrique (maladie des “mains sales) • Jeunes enfants • Période d’invasion: troubles digestifs (douleurs
abdominales, diarrhées légères) • Éruption (contexte grippal modéré)
COXACKIE A 16��� SYNDROME PIED-MAIN-BOUCHE
• Énanthème souvent isolé: macules, vésicules puis érosions (aphtoïdes) peuvent confluer
• Lésions multiples (joues, langue, lèvres, palais) • Éxanthème localisé aux extrémités: vésicules sur
les doigts et les orteils • Chez le nourrisson: localisations fessières • Évolution spontanée: guérison (1 à 2 semaines)
COXACKIE A 16��� SYNDROME PIED-MAIN-BOUCHE
COXACKIE A 16��� SYNDROME PIED-MAIN-BOUCHE
COXACKIE A2-8, A10 HERPANGINE
• Jeunes enfants < 3 ans • Pharyngite fébrile
(38,5-40°C) • Secondairement
vésiculeuse et érosive • Épargne les amygdales et la
langue • Guérison en 1 semaine
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LES BULLES ���
• Décollement muqueux • Arrondi bien limité, • Contenu clair ou hématique • Fragile sur la muqueuse
buccale • Rompue elle laisse une érosion
parfois entourée de lambeaux épithéliaux
AIGUES ���TRAUMATIQUES
• Caustiques • Interrogatoire • Contact direct
• Plus ou moins étendues
• Palais et langue
• Acides: acétique, chlorhydrique, oxalique, sulfurique…acétylsalicylique!
• Sels: permanganate de K, nitrate d’Ag, sulfate de Cu
• Risque: ingestion et inhalation
LÉSIONS CAUSTIQUES
• Érythème • Bulles éphémères • Érosions à fond
nécrotique • Douleurs +++
• SYMPTOMATIQUE Antalgiques Antiseptiques Pansements gastriques
en bains de bouche +/- antibiothérapie Sonde nasogastrique
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Guérison spontanée en 7 à 10 jours ��� ERYTHEME POLYMORPHE
• Syndrome cutané et/ou muqueux
• Aigu • Post infectieux
ÉRYTHÈME POLYMORPHE
• Début brutal et extension rapide
• Bulles et érosions buccales
ERYTHEME POLYMORPHE
• Cocardes cutanées • Conjonctivite • Atteinte génitale
ERYTHEME POLYMORPHE
• Histo: nécrose intra-épidermique • Pas d’examen biologique • Mécanisme? • Étiologie: —Postherpétique (f. récidivantes) — Autres: mycoplasme, MNI, hépatites …
• Guérison spontanée sans séquelle • Traitement symptomatique • Atteinte sévère: hospitalisation • Prévention des récidives: prévention de
l’herpès (aciclovir)
TOXIDERMIES BULLEUSES • Toxidermie: effet II cutané
d’un médicament • Ectodermose pluriorificielle
(syndrome de Stevens-Johnson) atteinte cutanée < 10%
• Syndrome de Lyell (forme majeure): urgence +++ mortalité 30%
• Sulfamides antibactériens • Atb (aminopéni, céphalosporine) • Anticomitiaux aromatiques (dihydan®, tégrétol®,
phénobarbital) • Allopurinol (zyloric®) • Lamprène® • Phénilbutazone et oxicams (feldène®, tilcotil®)
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• Fièvre élevée • Décollements muqueux,
pluriorificiels • Atteinte cutanée: macules
purpuriques, confluentes, vésicules puis bulles
• S. de Nikolsky • Atteintes viscérales
(bronches, tube digestif)
ÉRYTHÈME POLYMORPHE
• absence de prise médicamenteuse
• notion de poussées identiques récidivantes
• récurrence herpétique 8 jours avant
• lésions cutanées spécifiques (cocardes)
MÊME HISTOLOGIE — Nécrose épidermique — Infiltrat lymphocytaire à la jonction
dermo-épidermique — Immunofluorescence négative
• Histo: nécrose intra-épidermique • Urgence thérapeutique (risque vital) • Traitement PREVENTIF +++: ne pas
reprendre la molécule
• Thrombopénies • Angine bulleuse
hémorragique
• Voile , langue • Déclenché par repas • Étiologie inconnue • Parfois récidivante
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PEMPHIGUS
• Dermatose bulleuse • Auto-Immune • Décollement épiderme • Début buccal fréquent
PEMPHIGUS
HISTOLOGIE • Bulle intra épidermique • Par acantholyse
PEMPHIGUS
• IFD: marquage en maille (IgG, C3)
• IFI: Ac antiSIC
• TOXIDERMIES BULLEUSES
— Allure évolutive — Absence de cocardes,
bulles cutanées — Histologie, IFD et IFI
PEMPHIGUS ���TRAITEMENT
Maladie chronique: plusieurs années
• Corticothérapie générale • Immunosupresseurs • Anticorps monoclonal anti CD20:
Rituximab • Traitements locaux
PEMPHIGOIDE CICATRICIELLE
• Dermatose bulleuse • Auto Immune • Sujet âgé • Atteinte muqueuse +++ • Évolution vers des
brides cicatricielles
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PEMPHIGOIDE CICATRICIELLE���ATTEINTES
• Muqueuse buccale • Peau • Oculaire • Muqueuse nasale • Pharyngo-laryngée • Génitale • Oesophagienne
ATTEINTE BUCCALE
• Fréquente : 80 à 100 % des cas • Muqueuses adhérentes: gencives +++,
palais • Toits épais parfois intacts • Signe de la pince • Évolution: brides jugales, atrophie gencives
PEMPHIGOIDE CICATRICIELLE
SIGNE DE LA PINCE ATTEINTE OCULAIRE
• 50 à 70 % des cas • Conjonctivite chronique • SYNECHIANTE • Uni puis Bilatérale • Pronostic fonctionnel:
cécité
AUTRES ATTEINTES
• Cutanées: 25 % des cas — érosions chroniques — peu nombreuses • Pharynx , Larynx: 8% des
cas — risque de fausses routes • Œsophage, génitales, nasales
PEMPHIGOIDE CICATRICIELLE
HISTOLOGIE • Bulle sous épithéliale • Sans acantholyse
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PEMPHIGOIDE CICATRICIELLE
• IFD: dépôts linéaires (Ig G, C3) le long de la MB
• IFI: auto anticorps circulants anti MB
• IME: anticorps lamina lucida et lamina densa
« gingivite desquamative »���Lichen Plan/Pemphigoïde cicatricielle ���
• Autre atteinte muqueuse (œil, nasale, génitale)
• Histologie: décollement jonction
• IFD et IFI • Microscopie
électronique…
PEMPHIGOIDE CICATRICIELLE���TRAITEMENT
• Formes limitées buccales — traitements locaux: corticothérapie locale,
hygiène BD, soins paro +++ • Plusieurs localisations sans atteinte OPH — dapsone • Atteinte OPH — immunosuppresseurs: cyclophosphamide
LICHEN PLAN ���BULLEUX
• Forme clinique du lichen plan buccal
LICHEN PLAN: RAPPEL
• Maladie inflammatoire • Cutanée et/ou muqueuse • Auto-immune • Atteinte buccale isolée:
75% des cas
LICHEN PLAN
ETIOLOGIE MALADIES ASSOCIEES LICHEN PLAN: Histologie���
• Hyperkératose • Hypergranulose • Hyperacanthose • Infiltrat lymphocytaire en
bande • Cellules liquéfiées: boules
hyalines ou corps colloïdes (cellules épithéliales nécrosées)
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DIAGNOSTIC POSITIF
• Le plus souvent clinique • Lésion élémentaire: papule —réseaux —anneaux —feuilles de fougères — plaques • +/- érythème, érosion,
atrophie,…
LICHEN PLAN ÉROSIF
• Érosion • Présence de lésions
réticulées sur les muqueuses adjacentes
• Examen ana-path
LICHEN PLAN BUCCAL���EROSIF ���
• Superficielles • +/- étendues • A fond fibrineux • Douloureuses +++
LP GINGIVAL���« gingivite desquamative »
• Autre atteinte muqueuse • Histologie • Microscopie électronique…
ÉVOLUTION DU LP • LP cutané: 60% rémission spontanée • LP buccal: 3% rémission spontanée • Évolution chronique, par poussées • MALADIE BÉNIGNE • MAIS: retentissement parfois majeur sur
la qualité de vie • Lésion potentiellement cancéreuse ?
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• LP érosif
• Carcinome épidermoïde sur LP
• Risque faible: 1% • Érosion devient creusante:
ulcération • Base s’infiltre • Les bords deviennent
irréguliers, surélevés
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LICHEN PLAN BUCCAL���signes de la transformation cancéreuse
• Apparition de plaques, nodules verruqueux
• Base s’infiltre
• Les traitements ne sont pas curatifs
• Ils ne préviennent pas la transformation carcinomateuse
• SURVEILLANCE +++
TRAITEMENT DU LP EROSIF:CORTICOTHÉRAPIE
• Traitement de première intention
• Dans la majorité des cas: TOPIQUE
—Efficace —Pas d’effet secondaire —Prolongée, sans arrêt brutal —Permet une « extinction » de
la poussée —Traitement d’entretien
LYMPHANGIOMES ���KYSTIQUES
• Malformations vasculaires
• Bénignes • Système lymphatique
ÉPIDERMOLYSES BULLEUSES CONGÉNITALES
• Maladies génétiques rares • Défaut de cohésion au niveau de la zone de
jonction dermo-épidermique • Fragilité cutanéo-muqueuse • Plusieurs formes selon le siège du clivage • Traitement symptomatique • Pour certaines un diagnostic anté-natal est possible
EB SIMPLES ���OU NON CICATRICIELLES
• Transmission AD • Clivage intra-épidermique • Forme généralisée peu après la naissance: —bulles spontanées ou déclenchées au moindre
traumatisme —siége: tout le tégument et les muqueuses
malpighiennes donc buccales —guérissent sans cicatrice • Forme localisée débute à l’âge de la marche et
n’atteint que les paumes et les plantes
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EB JONCTIONNELLES • Transmission AR • Clivage à la jonction dermo-épidermique • Forme létale —bulles présentes dès la naissance —peau et muqueuses —aucune tendance à la guérison spontanée —décès de l’enfant dans la première année de la vie • Formes non létales rares avec atteinte généralisée,
dysplasies dentaires, anonychie et séquelles à type d’atrophie cutanée après cicatrisation des bulles
EB DYSTROPHIQUES
• Clivage: derme superficiel sous la MB • Bulles spontanées ou trauma minime • Cicatrices dystrophiques • Forme AD: épargne en règle le visage • Forme AR sévère: débute à la naissance, absence
congénitale de peau au niveau des membres inférieurs
• Cicatrices dystrophiques, synéchies mutilantes
EB DYSTROPHIQUES • Atteinte buccale constante • Séquelles: microstomie et ankyloglossie • Lésions digestives: sténoses (oesophage, canal
anal) • Lésions conjonctives possibles • Retentissement général important: retard staturo
-pondéral, anémie inflammatoire, souffrances physique et psychique
• Risque de transformation carcinomateuse
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