STOMACOSTOMACO

Prof. Biagio Di StefanoProf. Biagio Di Stefano

Università di Catania

Lezioni di Chirurgia GeneraleLezioni di Chirurgia Generale

Le malattie dello stomacoLe malattie dello stomaco

CENNI DI ANATOMIA CHIRURGICACENNI DI ANATOMIA CHIRURGICA• 3 segmenti:3 segmenti: fondofondo

corpocorpoantro-piloroantro-piloro

• Vascolarizzazione:Vascolarizzazione: a. gastrica sna. gastrica sn tripode celiacotripode celiacoa. gastrica dxa. gastrica dx a. epatica comunea. epatica comunea. gastro-duodenalea. gastro-duodenale a. epatica comunea. epatica comunea. gastro-epiploica sna. gastro-epiploica sn a. splenicaa. splenicavasi gastrici brevivasi gastrici brevi a. splenicaa. splenica

• Drenaggio venoso:Drenaggio venoso: v. gastrica snv. gastrica sn v. portav. portav. gastrica dxv. gastrica dx v. portav. portav. gastroepiploica dxv. gastroepiploica dx v. portav. portav. gastroepiploica snv. gastroepiploica sn v. splenicav. splenicav. gastriche breviv. gastriche brevi v. splenicav. splenica

• 4 stazioni linfatiche:4 stazioni linfatiche: ln perigastrici (piccola e grande curva)ln perigastrici (piccola e grande curva)extragastrici (origine dei rami arteriosi)extragastrici (origine dei rami arteriosi)regionali (tripode celiaco e mesenterica superiore)regionali (tripode celiaco e mesenterica superiore)centrali (periaortici)centrali (periaortici)

• Innervazione:Innervazione: simpatica simpatica plesso celiacoplesso celiacoparasimpaticaparasimpatica n. vagon. vago

• 4 tonache: mucosasottomucosamuscolaresierosa

Le malattie dello stomacoLe malattie dello stomaco

SINDROME POSTGASTRECTOMIA

Laboratorio

• Rx del tubo digerente•Endoscopia•Test del glucosio•Studi della secrezione acida

Anamnesi ed esame obiettivo PRECEDENTI INTERVENTI•Indicazione•Tipo di vagotomia•Tipo di resezione•Tipo di anastomosi•Tipo di drenaggio

Gastrite da reflusso alcalino

Dolore epigastrico postprandiale, nausea e vomito biliare suggeriscono l’esistenza di una gastrite da reflusso alcalino. Il dolore non è controllato dall’assunzione di antiacidi o cibo, ma si attenua dopo il vomito biliare. Anemia o calo ponderale sono frequenti. La diagnosi è basata sui sintomi, sulla dimostrazione endoscopica di un reflusso biliare, di eritema ed erosioni mucose, sulla presenza all’esame bioptico di una gastrite; le correlazioni tra le alterazioni istologiche e la sintomatologia sono scarse.

Diarrea

La diarrea Può comparire nel 20-35% dei pazienti sottoposti a vagotomia tronculare, nel 3% delle vagotomie selettive e nell’1% delle vagotomie superselettive; spesso migliora nel giro di qualche mese persistendo in modo invalidante solo nel 5-10 % dei pazienti; il meccanismo non è noto. Occorrerà ovviamente escludere altre cause di diarrea acuta.

DumpingLa “dumping syndrome” deriva da un alterato svuotamento gastrico secondario a resezione, asportazione o bypass dello sfintere pilorico. La sintomatologia insorge a breve distanza dai

pasti e comprende dolore colico, distensione addominale, nausea, vomito, diarrea, flatulenza, borborigmi, debolezza, vertigini, sudorazioni, vampate di calore, palpitazioni e occasionalmente episodi sincopali. Il test con assunzione di soluzione glucosata ipertonica per os riproduce la sintomatologia, inducendo una riduzione del volume circolante e un aumento della velocità di svuotamento gastrico e della glicemia. I sintomi dell’ipoglicemia tardiva sono legati alla risposta adrenalinica e includono sudorazione, palpitazioni, tremori e debolezza; compaiono 2-4 ore dopo i pasti.

Ansa afferente

La “sindrome dell’ansa afferente” dopo gastrectomia secondo Billroth II è secondaria a fattori organici quali la formazione di ulcere sul neostoma o la stenosi post-cicatriziale o a disturbi funzionali dovuti ad errori di tecnica operatoria. Si manifesta con un dolore all’ipocondrio destro accompagnato a senso di sazietà, che si risolve con un episodio di vomito violento di cibo e bile non mescolati. L’ecografia può dimostrare la presenza di una dilatazione del duodeno e dell’ansa afferente.

Ansa cieca

La “sindrome dell’ansa cieca” è dovuta alla stasi e alla proliferazione batterica, cui seguono deconiugazione dei sali biliari, alterazioni della lipolisi, diarrea, calo ponderale, malassorbimento delle vitamine liposolubili e della vitamina B12. Se non trattata, possono comparire: infarto intestinale, ostruzione intestinale completa; perforazione.

Malassorbimento

Il “malassorbimento” può coinvolgere i grassi, le proteine, le vitamine liposolubili e B12, il folato, il ferro, il calcio e diversi altri oligoelementi. La sintomatologia comprende calo ponderale, steatorrea, anemia e alterazioni del metabolismo osseo. La diagnosi si basa sulla determinazione dei grassi fecali e sui valori sierici di ferro, calcio e delle vitamine.

Ulcera recidiva

La “recidiva ulcerosa” è meno frequente (1-2%) dopo vagotomia e antrectomia. La causa più comune è una vagotomia incompleta; altre cause sono inadeguata resezione gastrica, ostruzione parziale allo svuotamento gastrico e cattivo svuotamento antrale. La diagnosi comprende l’esame radiologico del tratto digestivo superiore, l’endoscopia, i test sulla secrezione gastrica e determinazione della calcemia e della gastrinemia.

BezoarLa maggior parte dei “bezoar” postoperatori sono fitobezoar. Possono essere causati da cattiva masticazione, ipocloridria, ridotta proteolisi e alterazioni dello svuotamento gastrico. I bezoar possono causare sensazione precoce di sazietà, alitosi, nausea e vomito; occasionalmente possono determinare un’ostruzione del transito.

CarcinomaIl rischio di sviluppare una “neoplasia” dello stomaco dopo resezione gastrica per lesioni benigne è modesto. La maggior parte di esse compare dopo un intervallo di 10 anni (Carcinoma su moncone)

Diarrea

Gli accorgimenti dietetici comprendono l’evitare i liquidi durante i pasti, il lattosio e un eccesso di grassi, e l’assunzione di crusca. I farmaci antidiarroici (difenossilato, codeina, etc.) possono essere d’aiuto. Prima di un eventuale intervento chirurgico si può tentare l’impiego di somatostatina.

Dieta, Pectina, Codeina,

Somatostatina

Dumping

La dieta ricca di proteine e di grassi e povera di carboidrati e il riposo a letto dopo i pasti riducono lo svuotamento gastrico e l’osmolarità del contenuto gastrico. Utili sono anche l’assunzione di pasti piccoli e frequenti e l’evitare di bere durante essi. Per il trattamento dell’ipoglicemia tardiva, la dieta deve essere povera di zuccheri e ricca di proteine e di grassi.

Dieta, riposo a letto,pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina,

propanololo, somatostatina

Ansa cieca

Antibiotici ed enzimi pancreatici contrastano la proliferazione batterica e riducono rapidamente la steatorrea. La correzione permanente richiede la decompressione dell’ansa cieca

Antibiotici, Enzimi pancreatici,Vitamine, minerali

Malassorbimento

Ulcera recidiva

IPP (inibitori di pompa protonica), antiacidi

Bezoar

Il lavaggio dello stomaco e l’utilizzo di enzimi litici della cellulosa, proteolitici e mucolitici dissolvono il bezoar nella maggior parte dei casi; raramente è necessario l’intervento chirurgico.Enzimi digestivi

Lavaggio

Ansa afferente

Conversione di BII in BI

Gastrite da reflusso alcalino

Gastrodigiunostomia su ansa alla Roux usando un’ansa di 40 cm, previene il reflusso di materiale alcalino nel moncone gastrico; occorre associare una vagotomia. I risultati sono eccellenti nel 75-95 % dei pazienti.

ColestiraminaMetoclopramide

Gastrodigiunostomiasu ansa alla Roux

Diarrea

Il trattamento della diarrea non associata a dumping raramente richiede l’intervento chirurgico. L’opzione chirurgica con l’inversione di un segmento lungo 10 cm di digiuno (posto a circa 100 cm dal legamento di Treitz) dà risultati insoddisfacenti.

Dieta, pectinaDifenossilato

Codeina, somatostatina

Inversione segmento digiunale

Dumping

Dieta, riposo a letto,pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina,

propanololo, somatostatina

Inversione segmento digiunale

Conversione di BII in BI

Ricostruzione piloroplastica

DumpingDieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici,

antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina

Inversione segmento digiunale

Conversione di BII in BI

Ricostruzione piloroplastica

Si può utilizzare l’interposizione di un segmento di 10 cm di digiuno prossimale tra moncone gastrico e il duodeno. Un’ansa antiperistaltica è però generalmente preferita e dà buoni risultati nel 90% dei pazienti. L’esecuzione di una vagotomia previene la formazione di ulcere digiunali.

DumpingDieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici,

antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina

Inversione segmento digiunale

Conversione di BII in BI

Ricostruzione piloroplastica

La ricostruzione del piloro dopo piloroplastica secondo Heineke-Mikulicz è semplice ed efficace nel 75 % dei casi

Bezoar

Enzimi digestiviLavaggio

Rimozione operatoria

Ulcera recidiva

Vagotomia e/oresezione gastrica

La vagotomia associata ad antrectomia è generalmente indicata per il trattamento delle ulcere recidivanti. Un gastrinoma solitario può essere trattato con la semplice escissione.

IPP (inibitori di pompa protonica),

antiacidi

Carcinoma

Gastrectomia