Neuropsykologisk funktion och personlighetsdrag hospatienter med ätstörningar

Jennie Ahrén Moonga

Handledare: Professor Britt af Klinteberg

MAGISTERKURS I PSYKOLOGI, 40 POÄNG, 2004

PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN

STOCKHOLMS UNIVERSITET

2

NEUROPSYKOLOGISK FUNKTION OCHPERSONLIGHETSDRAG HOS PATIENTER MED

ÄTSTÖRNINGAR*

Jennie Ahrén-Moonga

En ätstörning innebär förutom störningar i ätbeteende en komplexsymtombild med försämrad fysisk hälsa samt reducering av depsykosociala funktionerna. Det är främst unga kvinnor som drabbas.Genesen beskrivs bäst som multifaktoriell. Tidigare studier haridentifierat personlighetsdrag som gör vissa individer mer sårbara föratt utveckla en ätstörning, som perfektionistiska drag, högtkontrollbehov samt tvångsmässighet. Trettioåtta patienter medätstörningar har jämförts med ett normerat urval avseendesjälvskattade personlighetsdrag och kognitiva funktioner. Resultatetvisar på skillnader i ångestrelaterade personlighetsdrag, socialanpassning och hostilitet. Depression, självskadande ochpersonlighetsstörningar förekommer i gruppen. En jämförelse mellanundergrupper visar att patienter med bulimia nervosa är merångestbenägna samt att anorexia nervosa förknippas med högkonformitet och socialisation. Det neuropsykologiska testet visar intepå några signifikanta skillnader, förutom låga skattningar av den egnaprestationen. Resultatet av studien bekräftar i många avseendentidigare forskningsresultat vad gäller sårbarhet för ätstörningar.

I n l e d n i n g

I dagens västerländska samhälle råder ingen brist på mat. Goda ekonomiska villkor samt ettbrett utbud av livsmedel gör att behovet av sund och varierad kost kan tillgodoses. Men trotsgynnsamma förutsättningar finns ett spektrum av problem som är direkt knutna till vårrelation till maten. Människor i den industrialiserade delen av världen drabbas i allt störreutsträckning av övervikt. WHO har nyligen förklarat obesitas som ett av de största hoten motden globala hälsan (Björntorp, 2002).

Tidigare studier visar att fettintaget ökar i takt med att samhället utvecklas och ekonomin blirstarkare (Abrahamson et al., 1999). Samtidigt som människor i den rika delen av världen hartillgång till mer föda än de behöver präglas utvecklingsländerna fortfarande av svält samt bristpå mat och rent vatten. Det blir tydligt att både kraftig övervikt och undernäring medförallvarliga konsekvenser för såväl individen som samhället i stort. Det finns många olikatillstånd som omfattar människor i ett problematiskt förhållande till föda, alla dessa kan dockinte klassificeras som ätstörningar.

* Jag vill tacka professor Britt af Klinteberg för god handledning och ett utmärkt stöd under arbetets gång. Dessutom, ett varmt tack till professor Lars von Knorring samt psykolog Sven Holmgren för hjälp med patientjournaler och testapparatur. Stort tack till Reidar Österman för assistens med datafiler. Slutligen tack till Hélène Ruda för språkliga kommentarer.

3

Ätstörningar är ett sammanfattande begrepp för sjukdomar som anorexia nervosa och bulimianervosa. De sorterar under de primära ätstörningarna, där den huvudsakliga störningen hörsamman med just matintaget. Sekundär ätstörning, uttryckt som aptitlöshet och avmagring,kan också förekomma vid andra somatiska och psykiatriska sjukdomar, men står då som ett avflera symptom (Hessov, 2001).

Fairburn & Walsh (2002), två meriterade forskare inom området, föreslår att begreppetätstörning skall definieras som: ”En ihållande störning i ätbeteende eller viktkontrollerandebeteende, som påtagligt försämrar fysisk hälsa eller psykosocialt fungerande.”. Kraftigövervikt hos barn och unga är utan tvekan ett allvarligt tillstånd med negativa psykosocialakonsekvenser och fysiska komplikationer över tid. Det finns dock inga klara definitioner förhur begreppet skall tillämpas och det inkluderas därför inte i kategorin ätstörningar (Wilfey &Saelens, 2002).

Sjukdomar som anorexia nervosa och bulimia nervosa kännetecknas alltså av ett avvikandebeteende vad gäller mat och ätande, men inbegriper även en rad andra symtom och störningar.Att kontrollera maten är ett sätt att kontrollera livet. Oavsett av vilka skäl individen inleder etthetsätnings- eller svältbeteende tyder mycket på att flera fysiologiska funktioner påverkasredan efter en kort tid. Kroppens förutsättningar för normalt fungerande försämras och dekognitiva funktionerna blir avtrubbade (Fairburn & Walsh, 2002; Klein & Walsh, 2004)

Clinton och Norring (2002) har utformat en modell som beskriver relationerna mellan de olikaätstörningarna samt hur dessa förhåller sig till det som anses som normalt ätbeteende. Figurennedan är en något reviderad version av den modellen. Syftet är att illustrera de flytandegränserna mellan de olika tillstånden. Storleken på cirklarna står inte i exakt proportion tillprevalens, utan har gjorts större än i originalmodellen för att indikera att antalet drabbade ärfler än antalet diagnostiserade patienter

Ätstörningar Hetsätningsstörning (H) Bulimia Nervosa (B) Anorexia Nervosa (A)

Figur 1. Uppskattning av förhållandet mellan olika diagnostiska grupperingar enligt DSM-IV irelation till andra former av avvikande samt normalt ätbeteende.

Normala ätbeteenden

Störda ätbeteenden

UNS

A

B

HOBESITAS

4

I studiet av ätstörningar är det viktigt att inte begränsa sig till ett synsätt. Genom att granskadessa sjukdomar ur ett brett perspektiv blir det tydligare hur olika samband kan se ut. Enätstörning kan beskrivas som en beteendestörning av psykosomatisk karaktär. De senasteårens forskning har visat att ätstörningar är resultatet av ett komplext samspel mellan olikafaktorer med neurologiska, sociala, kulturella och kognitiva influenser (af Klinteberg, 1999;Clinton & Norring, 2002; Klein & Walsh, 2004).

Definitioner av ätstörningar

De två diagnostiska system som tillämpas idag inom ätstörningsvården är det amerikanskaDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-systemet (AmericanPsychiatric Association, 1994) samt det internationella systemet, International Classificationof Diseases, ICD-10 (WHO, 1992). Inom forskning tillämpas oftast de diagnoser som utgårifrån kriterierna som finns angivna i DSM-IV samt i den svenska översättningen Mini-D(Herlofson & Landqvist, 2002). Definitionerna stämmer i stora drag överens med dem somanges i ICD-10.

Ätstörningar delas enligt aktuella diagnoser in i undergrupperna Anorexia Nervosa (AN),Bulimia Nervosa (BN) samt Ätstörning Utan Närmare Specifikation (UNS). Dessa kategorierhar varit föremål för livliga diskussioner och otaliga granskningar under de senastedecennierna. Det är framförallt gränsdragningen mellan de olika tillstånden samt relevansenför skilda diagnoser som stått i fokus. För trots att det finns stora skillnader mellan olika typerav ätstörningar är det ett etablerat faktum att många patienter pendlar mellan tillstånden.

De nuvarande klassifikationerna anses av många som empiriskt dåligt underbyggda ochundermåliga ur ett kliniskt perspektiv (Clinton & Norring, 2002; Fairburn & Walsh, 2002;Herzog et al., 1996). Ur ett forskningsperspektiv är det dock inte möjligt att göra jämförelseröver tid om det inte finns vissa konstanter som ligger till grund för data. Föreliggande studiehar följande diagnoser som utgångspunkt.

Anorexia Nervosa

Anorexia nervosa är beteckningen för ätstörning i form av självsvält och betyder ’nervösaptitlöshet”. Termen ’anorexi’ syftar till den aptitlöshet som ofta förekommer vid akuta ochkroniska sjukdomstillstånd (Hessov, 2001).

Enligt American Psychiatric Association (1994) kan diagnosen Anorexia Nervosa (AN) ställasom kriterierna i tabell 1 är uppfyllda.

5

Tabell 1. DSM-IV-kriterier (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) för Anorexia Nervosa (AN)

Diagnostiska kriterier för Anorexia Nervosa enligt DSM-IV

• Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd (t exviktnedgång som leder till att vikten är mindre än 85 % av den förväntade, d v s som liggerminst 15% under nedre normalgränsen för ålder och längd)

• Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots undervikt• Störd kroppsupplevelse avseende vikt och form, självkänslan är överdrivet påverkad av

kroppsvikten eller formen, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten• Amenorré1 hos menstruerande kvinnor, d v s minst tre på varandra följande menstruationer

uteblir

Specificera typ

• Restriktiv typ: under den aktuella perioden av Anorexia Nervosa har personen inte hetsätitregelbundet eller ägnat sig åt någon form av självrensande, (d v s självframkallade kräkningar,missbruk av laxermedel, diuretika2 eller lavemang).

• Självrensande typ: under den aktuella perioden av Anorexia Nervosa har personen regelbundetägnat sig åt hetsätande eller självrensande åtgärder som självframkallade kräkningar ellerbrukat någon form av självrensande medel

Om ett eller flera av kriterierna saknas klassificeras störningen som en atypisk form av AN;diagnosen blir då Ätstörning Utan Närmare Specifikation, anorexia. Se vidare tabell 3.

Det finns många svårigheter vad gäller de diagnostiska kriterierna för anorexia nervosa. Detgäller framförallt definitionen av ’normalvikt’ eller ’förväntad’ vikt. Dessa begrepp ärgodtyckliga och saknar exakta definitioner. Något som ytterligare komplicerar dennabeskrivning är det faktum att de flesta som insjuknar befinner sig i tonåren, en fas av livet dåtillväxten kan variera stort mellan individer.

Ett vanligt mått för att definiera normalvikt är BMI, Body Mass Index; vikt(kg)/längd2(m),som mäter kroppsmassa. Normalvikt har av WHO bestämts till intervallet 18.5-24.9. Överviktanses föreligga om individen ligger mellan 25.0 och 29.9, medan ett BMI som överstiger 30.0klassificeras som obesitas. Andra metoder för att mäta vikt är skin fold, där måttet på vissahudveck mäts, samt ytterligare en teknik där överarmens omkrets fastställs.

BMI är ett användbart mått just vid kraftig under- eller övervikt, men är mindre lämpligt förindivider som ligger inom ett normalintervall. En person som ligger över snittet för vikt innanviktnedgång får inte samma effekt på BMI som en person med normal vikt. Många patienterförsöker manipulera vikten genom att undvika att tömma blåsan eller dricka stora mängdervatten innan vägningen (Hägglöf, 2002).

1 Amenorré: utebliven tidigare regelbunden menstruation (Lindskog, 1997)2 Diuretika: urindrivande medel

6

Ett begrepp som ofta används inom litteratur avseende ätstörningar är viktfobi. Dennabeskrivning anses som olämplig och borde, anser många, ersättas av ett mer neutralt ord, som”motiverat återhållet ätande” (Clinton & Norring, 2002).

Vad gäller amenorré som diagnoskriterium finns ett flertal punkter som har diskuterats.Eftersom vissa kvinnor drabbas av utebliven menstruation redan efter ringa viktminskningoch andra bibehåller menstruation trots kraftig undernäring har vikten av amenorré somkriterium ifrågasatts (Garfinkel, 2002). Det är också oklart huruvida både ätstörningen ochden uteblivna menstruationen är orsakat av en primär abnormalitet i exempelvis hypotalamus(Pomeroy & Mitchell, 2002).

Bulimia Nervosa

Bulimia nervosa betyder ’nervös omättlighet’ och står för den sortens ätstörning sominkluderar hetsätning och självrensande beteende. Diagnosen bulimia nervosa börjadetillämpas först 1979 och inkluderades i den psykiatriska klassifikationen 1980.

Diagnoskriterierna för Bulimia Nervosa (BN) enligt DSM-IV (American PsychiatricAssociation, 1994) är följande.

Tabell 2. DSM-IV-kriterier (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) förBulimia Nervosa (BN)

Diagnostiska kriterier för Bulimia Nervosa enligt DSM-IV

• Återkommande perioder av hetsätning som kännetecknas av att:(1) personen äter en väsentligt större mängd mat än normalt under en avgränsad tid t exinom två timmar(2) personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden, t ex en känsla avatt inte kunna sluta äta eller kontrollera mängden förtärd mat

• Återkommande kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t ex upprepade kräkningar,användande av laxermedel, diuretika eller överdriven motion

• Hetsätande och kompensatoriskt beteende förekommer minst två gånger i veckan under minsttre månader

• Självkänslan är överdrivet påverkad av vikten och kroppsformen• Störningen förekommer inte endast i samband med anorexia nervosa

Vad gäller diagnosen bulimia nervosa är det hetsätningskriteriet som varit föremål för debatt.Frekvensen för hetsätning och kompensatoriskt beteende har ifrågasatts, en person som tar tillsjälvrensande metoder hälften så ofta som anges i DSM-IV är sannolikt också drabbad av enätstörning.

Ätstörning Utan Närmare Specifikation, UNS

Kategorin ätstörning utan närmare specifikation används för ätstörningar som inte uppfyllerkriterierna för något av de specifika tillstånden angivna ovan. Termen atypisk ätstörning

7

brukar också förekomma. Tabellen nedan visar hur patienter med ätstörning UNS kanbeskrivas kliniskt (Clinton & Norring, 2002).

Tabell 3. DSM-IV-kriterier (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) för Ätstörning Utan Närmare Specifikation (UNS).

Exempel på diagnosen Ätstörning Utan Närmare Specifikation

• Kvinnor som uppfyller alla krav på anorexia nervosa förutom amenorré• Kvinnor som uppfyller alla kriterier för anorexia nervosa förutom att personens vikt

ligger inom ett normalintervall, trots betydande viktnedgång• Alla kriterier för bulimia nervosa är uppfyllda förutom att hetsätandet och det

kompensatoriska beteendet förekommer mer sällan än det som anges i kriterierna• En normalviktig person som tar till kompensatoriskt beteende efter att endast ha ätit små

mängder mat.• En person som vid upprepade tillfällen tuggar maten utan att svälja• Vid hetsätningsstörning; karaktäriseras av återkommande hetsätningsepisoder utan den

regelbundna användning av kompensatoriska åtgärder som är typiska för bulimia nervosa

Ätstörningars förekomst

Under det senaste decenniet har antalet patienter med diagnosen ätstörning ökat drastiskt. Detär svårt att bedöma om siffrorna speglar en ökning i prevalens3 eller om det är en konsekvensav fler och bredare diagnoser. Ätstörningar drabbar främst kvinnor, antalet män som antas lidaav en ätstörning varierar mellan 5 – 10 % (Ottosson, 2003; Kjelsås, Bjørnstrøm & Götestam,2004). Livstidsrisk för anorexia nervosa estimeras till mellan 0.5 - 2 % (Klein & Walsh,2004), medan prevalensen uppskattas till mellan 0.1-1.2 beroende vilken population somstuderats (Fariburn & Walsh, 2002; Clinton & Norring, 2002). Den största studie som gjorts iSverige anger 0.94 % bland flickor i 17-årsåldern, för pojkar anges knappt 0.1 % (Råstam,Gillberg & Garton, 1989). Incidensen4 ligger inom intervallet 10-40 nya fall/100 000kvinnor/år (Clinton & Norring, 2002).

Siffrorna för bulimia nervosa är något högre och prevalensen beräknas till mellan 1 – 3 %(Ottosson, 2003, Clinton & Norring, 2002). I en årskull om 50 000 flickor beräknas ungefär3 500 personer lida av någon form av ätstörning. Omkring 5 % av dessa insjuknar innantonåren (Ottosson, 2003). Muise, Stein & Arbess (2003) har genomfört en omfattandelitteraturstudie beträffande förekomsten av ätstörningar hos pojkar. En retrospektivprevalensstudie av AN-patienter anger att förhållandet mellan kvinnor/män är 14:6 förepuberteten och 19:1 efter. En genomgång av alla patienter som vårdats för AN under 24 år påett sjukhus anger att relationen är 35:15. Liknande studier för BN visar att ca 10 – 15 % avdem som drabbas är män.

3 Prevalens: andelen sjuka vid en given tidpunkt4 Incidens: antalet nya fall under en avgränsad period

8

Ätstörningars etiologi5

Studier av ätstörningar fokuserar ofta på tre huvudsakliga perspektiv; förlopp, utfall ochprognos (Ottosson, 2002). Clinton & Norring (s. 51, 2002) gör följande iakttagelse:

”En diagnos är som ett fotografi. Den ger en bild av en person vid enviss tidpunkt ur en viss synvinkel. Men det finns en tid både före ochefter diagnosögonblicket.”

Orsakerna till den här sortens avvikande beteende kan bäst beskrivas genom multifaktoriellaförklaringsmodeller. Det är inte möjligt att isolera enskilda faktorer i studiet avbeteendestörningar. Faktorer som är av vikt för ätstörningars utveckling brukar delas in ipredisponerande, utlösande och vidmakthållande (Clintion & Norring, 2002, Fairburn &Walsh, 2002). De bakgrundsfaktorer som anses göra individen sårbar för att utveckla enätstörning är tidig personlighetsutveckling, familjesituation och genetik.

Trauman, som fysiska eller sexuella övergrepp, under barndomen har tecknats som enriskfaktor för att utveckla en psykisk störning generellt. Ätstörningspatienter har visat sigrapportera händelser av sådan karaktär i större utsträckning än friska kontroller i olikaundersökningar (Clinton & Norring, 2002). Det gäller framför allt för patientgruppen bulimianervosa.

Tidiga studier av ätstörningspatienter har beskrivit den typiska familjesituationen för ungakvinnor med ätstörningar som tillhörande de övre samhällsskikten (Bruch, 1973). Den typiskabilden av en flicka som utvecklar anorexia nervosa är den yngsta eller äldsta i syskonskaran,en perfektionist och ofta ”pappas flicka”. Hon upplever krav på höga prestationer frånfamiljen och kanske främst från fadern (Levenkron, 1986). Förutom perfektionistiskapersonlighetsdrag och upplevelsen av höga krav har inga andra faktorer kunnat styrkasempiriskt (Clinton & Norring, 2002).

Tvillingstudier visar att ätstörningar kan vara genetiskt betingade. Genom att studeraenäggstvillingar som växt upp i olika miljöer har en hereditet för ätstörningar kunnatkonstateras (Strober & Bulik, 2002). I tidigare undersökningar har resultaten dock varieratstort och det är inte klarlagt att det finns en genetisk betingning för ätstörningar. När fleraindivider i en familj drabbas kan det snarare vara en effekt av uppväxtmiljön.

Det är ett känt faktum att en ätstörning ofta utlöses av bantning. Men, det är långt ifrån allakvinnor som bantar som utvecklar en ätstörning. Bruch (1973) skriver att den komplexa ochallvarliga symtomatologi som kännetecknar en ätstörning inte kan reduceras till en bantningutom kontroll. Enligt henne är självsvälten ett uttryck för autonomi och självkontroll. Somorsak till beteendet beskrivs här brister i den tidiga relationen mellan barn och mor.

En undersökning av gymnasieelever på fem olika orter i Sverige visade att ca 6 % avflickorna befinner sig i en riskzon för att utveckla en ätstörning. Ökad risk förelåg förindivider som bodde ensamma eller för dem som tränade mycket (Engström, 2002). I enstudie från Uppsala uppger hälften av flickorna i årskurs åtta att de någon gång försökt banta(Edlund, Hallqvist & Sjödén, 1994).

5 Etiologi: läran om sjukdomars orsaker (Lindskog, 1997)

9

Somatiska aspekter

Det finns skillnader mellan de olika ätstörningarna beträffande symtom och patologi6. Deyttre tecken som kan urskiljas hos patienter med anorexia nervosa är smala extremiteter,insjunken bröstkorg och mage. Vid höftben och knän framträder benknotor tydligt.Underhudsfett saknas ofta helt. På armar, ben och i nacken kan en framträdande behåringfinnas, sk lanugohår. För patienter med bulimia nervosa, utan anorektiska perioder, är detsvårt att se några yttre tecken på sjukdom. De är ofta normalviktiga med tendens till övervikt.Pendlande upp och ner i vikt är dock vanligt förekommande (Hägglöf, 2002).

Även de medicinska komplikationerna skiljer sig åt för de olika tillstånden. För anorexianervosa är ett av de första symtomen amenorré, som även är ett av kriterierna för diagnos.Efter en tids svält tillstöter andra allvarliga komplikationer som elektrolytrubbningar (lågtkalium/lågt magnesium), lågt blodtryck och rytmrubbningar i hjärt- och kärlsystemet. Alladessa tillstånd kan för en avmagrad person innebära fara för livet. För bulimia nervosa, ellerandra typer av ätstörningar som omfattar självrensande aktivitet, kan frekventa kräkningar gefrätskador på tandemaljen. Allvarligare tillstånd omfattar exempelvis esofagit7 medpåföljande bristningar, utvidgning eller bristningar i magsäcken samt hjärtarytmi ochnjurskador (Hägglöf, 2002; Rome & Ammerman, 2003; Pomeroy & Mitchell, 2002).

Njurarnas reducerade funktion leder till ett nedsatt vasopressin-svar; ett antidiuretiskt hormonsom koncentrerar urin, hämmar urinutsöndring och sänker blodtrycket. I kombination medförändringar i hormonet oxytocin kan detta orsaka en förändrad feedbackfunktion till centralanervsystemet vilket påverkar de kognitiva funktionerna (Hägglöf, 2002).

Ur ett neurobiologiskt perspektiv har ett antal markörer satts i samband med ätstörningar.Studier har visat på positiva samband mellan MAO8-aktivitet och olika ångestvariabler (afKlinteberg, Schalling, Edman, Oreland & Åsberg, 1987; Schalling 1993). Låg MAO-aktivitetoch låg koncentration av serotonin har dessutom visat sig ha ett samband medpersonlighetsdrag som impulsivitet och ’sensation seeking’, eller monotoniundvikande. Justimpulsivitet är något som ofta sätts i samband med bulimia nervosa.

Ett antal studier gör gällande att de förändringar i serotoninnivåer som förekommer hospatienter med anorexia nervosa är sekundär till viktnedgången. Andra menar att den somutvecklar anorexia nervosa har någon form av störning i det seretonerga systemet som gördem mer sårbara för den här sortens psykosocial problematik (Hägglöf, 2002). 5-HT2A är denmest frekvent studerade genen vad gäller anorexia nervosa. Tidigare studier har visat påresultat där just den restriktiva typen av anorexia skulle vara relaterad till denna gen. Senareundersökningar menar att effekten av denna gen är mer modifierande än predisponerande(Kipman et al., 2002).

Det är just ur det fysiska perspektivet som tidig diagnos och behandling är viktig eftersom defysiska påfrestningarna på relativt kort tid kan medföra allvarliga konsekvenser. Flera avdessa kan leda till bestående men hos individer med ätstörningar.

6 Patologi: sjukdomslära, vetenskapen om de sjukliga förändringarna i kroppen (Lindskog, 1997)7 Esofagit: inflammation i matstrupen8 Monoaminooxidas (MAO): ett enzym som finns i alla vävnader och medverkar vid nedbrytningen av vissasignalsubstanser i hjärnan, som dopamin och serotonin

10

Neuropsykologisk funktion

Neuropsykologi definieras som ”vetenskapen om sambandet mellan hjärnans funktioner ochbeteendet i vid mening” (Nyman & Bartfai, 2000, s 17). Med hjärnans funktioner avses härprocesser i det aktiva nervsystemet. Beteende omfattar allt från talat språk, motoriskahandlingar till mer subtila yttringar som att tänka och känna. Modern neuropsykologi utgår imånga avseenden ifrån Lurias (1980) antaganden om de psykologiska funktionerna. Hanmenade att de inte, som man trott tidigare, är lokaliserade till avgränsade regioner i detcentrala nervsystemet, utan skall betraktas som komponenter som samverkar.

Exekutiva funktioner är de som möjliggör ”en effektiv och framgångsrik integration medomgivningen” (s 46, Nyman & Bartfai, 2000). De sammanfattas som uppmärksamhet,beteendeflexibilitet, planeringsförmåga samt evaluering. Kort återgivet kan sägas att dekognitiva funktionerna handlar om vad man gör och de exekutiva funktionerna om hur ochom man gör något (Bartfai i Nyman & Bartfai, 2000).

Vid svält påverkas individen på många olika sätt. Den ofta citerade studie som utfördes avKeys och medarbetare i Minnesota på 1940-talet undersökte effekterna av svält hos frivilligafriska män. Under sex månader begränsades deras matintag med betydande viktnedgång (ca75% av normalvikt) som följd. Flertalet av undersökningsdeltagarna uppvisadebeteendemönster som anses typiskt för ätstörningspatienter. Mat och ätande blev mycketcentralt och många av dem hade svårt att fokusera på annat. De hade också en känsla av attvara överviktiga och tjocka när de i experimentets slutskede skulle gå upp till normalvikt igen(i Polivy & Herman, 2002).

Oavsett av vilka skäl hetsätnings- eller svältbeteendet inleds tyder mycket på att mångafunktioner påverkas redan efter en kort tid. Kroppens fysiska förutsättningar för normaltfungerande försämras och de kognitiva funktionerna blir avtrubbade. Ganska snart kommerdet mesta att handla om mat, eller undvikande av mat, vilket leder till omfattande påverkan påbeteendet.

Sociokulturella faktorer

Det finns medicinska beskrivningar av anorexia nervosa som är flera hundra år gamla, vilkettyder på att det inte handlar om ett modernt fenomen. Richard Morton, läkare vid det engelskahovet, var den första att tillämpa den medicinska diagnosen anorexia nervosa. Året var 1694.Det första kända fallet av självsvält uppmärksammades dock långt tidigare hos en ung flicka iKartago på 400-talet. Beskrivningen av förloppet uppger att hon en dag i badet drabbades avobscena hallucinationer och därefter vägrade att äta. Hon fördes till ett kloster där detkonstaterades att hon sannolikt blivit besatt av en demon. Efter några månader gav de ondakrafterna upp och lämnade hennes kropp. Flickan kunde då börja äta igen. I Sverigeuppmärksammades det första fallet av den här sortens självsvält år 1703 av professor imedicin, Johan Jacob Döbelius. Ester Jönsdotter hette den unga kvinnan som 19 år gammalrapporterades lida av en rad symtom som vi idag tillskriver anorexia nervosa. Representanterför kyrkan besökte henne och menade att självsvälten var ett verk av Gud och tyckte inte attläkarna skulle ingripa (Hällström, 1999).

11

I modern tid har ett stort intresse för ätstörningar utvecklats hos såväl behandlare, forskaresom samhället i stort. Debatten som förs betonar ofta det slanka kvinnoidealet och denstereotypa bilden av kvinnokroppen som huvudsakliga skäl till ätstörningar. De modeller somstår för det lyckade och framgångsrika är ofta unga och smala. Trots att de kulturellaaspekterna av skönhet och ideal troligen påverkar kvinnors självbild får vi inte glömma attdessa sjukdomar förekom redan på 1800-talet. Idealkvinnan hade då helt andra mått än idag.

Det finns inga självklara definitioner av begrepp som ’smal’ eller ’ideal’. Enligt Nordstedtssvenska ordbok betecknar ’smal’ något som är av ringa bredd eller något som har ringatjocklek (Allén et al., 1990), medan ’ideal’ beskrivs som utan brister (Allén et al., 1990) ellerfullkomlig, fulländad samt upphöjd (Svenska Akademien, 1998).

Flera studier har konstaterat att det kroppsideal som dominerar i media har en negativinverkan på kvinnors självbild. Thompson & Heinberg (1999) har i en undersökning visat attkvinnliga universitetsstudenter reagerat med en mer kritisk inställning till sin egenkroppsform när de exponerats för bilder av smala modeller. Andra studier (Lin & Kulik,2002; Bergstrom, Neighbors & Lewis, 2004) visar att framförallt unga kvinnor definierarattraktiv som smal. Vidare har Bergstrom et al. (2004) konstaterat att kvinnors uppskattningav idealkvinnan skiljer sig från den som mannen beskriver. Kvinnor generellt definierar’attraktiv’ som betydligt tunnare och smalare än det som männen tilltalas av.

Ambjörnsson har i sin doktorsavhandling studerat genus, sexualitet och klass hos kvinnor pågymnasienivå (2004). Hon menar att de unga kvinnorna använder kroppen som ett redskap föratt forma det heterosexuella idealet. ”Det naturligt kvinnliga” står här som centralt och detsom inte stämmer in på den beskrivningen är onormalt.

Missnöje med kroppen framstår som ett vanligt drag hos kvinnor. De flesta kvinnor utvecklardock inte en ätstörning, vilket tyder på att påverkan ser olika ut för olika individer. Tylka(2004) fann att kvinnor som har någon närstående som drabbats av en ätstörning, kvinnor medneurotiska drag samt de som tränar mycket löper större risk att själva drabbas. Däremot kundeinga samband mellan ätstörningar och utseendefixering eller social osäkerhet påvisas.

Det kan konstateras att de samhälleliga kraven på kvinnans utseende är höga. Kvinnan har avtradition förväntats behaga mannen och sannolikt försöker många kvinnor fortfarande levaupp till bilden av idealkvinnan. Den smala kvinnan är den lyckade och framgångsrika.Uppenbarligen är många, kanske de flesta, på något sätt påverkade av dessa ideal, men de harmed största sannolikhet inte samma inverkan på alla. Antagandet att en ätstörning ofta inledsmed en bantning behöver inte nödvändigtvis uttrycka en längtan efter att gå ner i vikt.

Personlighet

Personligheten speglar sig i valet av livsstil och sättet att se på sig själv. Fyra huvudsakligadimensioner av personligheten brukar urskiljas (1) Kognition, tolkningen av den egnapersonen, andra människor och omgivningen; (2) Affektivitet, känslouttryck; (3) Förhållandettill andra; (4) Impulskontroll (Ottosson, 1999).

Att mäta och definiera kriterier för ’normal’ personlighet innebär flera svårigheter. Debefintliga diagnossystemen för personlighetsstörningar anger bipolära kategorier. Empiriska

12

data tyder dock på att ett kontinuum med olika dimensioner av tillstånd skulle speglaverkligheten bättre (Wonderlich, 2002).

Studier har konstaterat att patienter med anorexia nervosa och bulimia nervosa har olikaegenskaper och att de skiljer sig åt vad gäller bakgrund. Samtidigt är det känt att en stor andelpatienter med bulimia tidigare har lidit av anorexia eller atypisk ätstörning. Det som ärgemensamt för båda grupperna är givetvis det störda förhållandet till maten och den snedakroppsuppfattningen.

Fairburn et al. (1998) beskriver ett av de centrala dragen hos patienter med anorexia nervosasom behovet av att kontrollera ätandet. En vällyckad bantning fungerar som en positivförstärkning, medan viktuppgång står för en negativ utveckling, en brist på kontroll. Det sombeskrivs som viktfobi kan enligt denna modell förklaras med ett kvantitativ mått av kontroll.Tidigare forskning har indikerat att det skulle finnas ett generellt kontrollbehov hosanorektiker som även kunde ha tagit sig andra uttryck.

Ett flertal forskargrupper har uppmärksammat personlighetsdrag som ofta finnsrepresenterade hos patienter med ätstörningar. Personlighetsdrag som antas utgöra en risk föratt utveckla en ätstörning har för anorexia nervosa definierats som introversion, konformitet,perfektionism, rigiditet och tvångsmässigt beteende (Bulik et al, 2003; Fairburn et al., 1998;Halmi et al., 2000; Westen & Harnden-Fischer, 2001). För bulimia nervosa är bilden mersplittrad, men de drag som tidigare identifierats är impulsivitet, låg självkänsla samtantisociala personlighetsdrag (Fairburn et al. 1998; Halmi et al, 2000; Wonderlich, 2002).

Tvångstankar och tvångshandlingar har angivits som predisponerande för anorexia nervosa,men flera undersökningar visat att svälten i sig leder till tvångstankar (Råstam, 1999). Depersonlighetsdrag som tidigare angivits som typiska för anorektiker kan alltså vara ett resultatav självsvält.

Personlighetsstörningar delas enligt DSM-IV (1994) in i tre grupper; (A) excentriska ellersäregna personligheter; (B) känslostyrda eller dramatiska personligheter; (C) ängsliga ellerhämmade personligheter. Multipla personlighetsstörningar är dock vanligare varför dessaindelningar framförallt har ett deskriptivt värde (Ottosson, 1999).

Studier av beteende under uppväxten och dess samband med personlighetsdrag hos vuxna harvisat flera intressanta kopplingar. Aggressivitet, rastlöshet och koncentrationssvårigheter hospojkar i trettonårsåldern korrelerade i vuxen ålder med personlighetsdrag av psykopatiskkaraktär. Hos flickor i samma ålder var social tillbakadragenhet och överdriven blyghetkopplat till personlighetsdrag som allmän oro och ängslighet hos vuxna (af Klinteberg,Schalling & Magnusson, 1990).

Självskadande är ett gammalt fenomen som har fått mycket uppmärksamhet under de senasteåren. Hos ätstörningspatienter förekommer självskadande främst hos patienter med bulimianervosa eller UNS. Studier har visat på siffror så höga som 35.8 % av flickor med bulimianervosa som också uppvisat självskadande beteende (Paul, Schroeter, Dahme & Nutzinger,2002). Det är rimligt att anta att patienter med ätstörningar även har självdestruktivatendenser, varför detta borde tas i betraktning vid en utredning.

Det har också visat sig att självmordsförsök är vanligt hos ätstörningspatienter (Youssef et al.,2004). Det är hos den grupp som betecknas som självrensande som risken för suicidförsök är

13

störst. Andra faktorer som identifierats som risker för suicid eller suicidförsök är för anorexianervosa depression, antisociala drag och låg självkänsla. För bulimipatienter bedöms riskenför suicid som störst när det förutom depression föreligger hög grad av psykasteni ochaggression.

Komorbiditeten9 mellan ätstörningar och andra psykiska störningar bedöms som hög(Ottosson, 1999; Godart, Flament, Lecrubier & Jeammet, 2000). Förekomsten av affektivasymptom hos patienter med ätstörningar har uppskattats till mellan 25 % och 80 % (Speranzaet al., 2003; Godart et al., 2000). Andra störningar som borderline, schizoidpersonlighetsstörning eller anankastisk10 personlighetsstörning är överrepresenterade hosätstörningspatienter.

Det finns ett flertal studier som visar att depressioner är vanliga hos ätstörningspatienter(Bulik, 2002). Att drabbas av en depression tidigt i livet kan i sig utgöra en riskfaktor för attsenare utveckla en ätstörning (Speranza et al., 2003). Ramklint och Ekselius (2003) hargenomfört en undersökning som jämför patienter med depression som inträtt tidigt respektivesent i livet. Resultatet visar att den som drabbas av en depression tidigt i livet löper större riskatt utveckla en personlighetsstörning. De som drabbats av depression tidigt hade högre poängpå samtliga ångestrelaterade skalor på personlighetsformuläret KSP. De hade dessutom lägrepoäng på socialisationsskalan.

Personlighet är en viktig komponent i diagnostisering av ätstörningar. Att endast klassificeraefter symptom leder till att alla med en viss sorts ätstörning återfinns i en kategori, medanpersonlighetsdragen kan vara avgörande för hur patienten tar till sig behandlingen (Westen &Harnden-Fischer, 2001).

Syfte och frågeställningar

Syftet med denna studie är att undersöka vilka personlighetsdrag som kan anses varautmärkande för en grupp ätstörningspatienter. Vidare avses att studera kognitiv funktionsnivåhos patientgruppen. Dessutom jämförs personlighetsdrag och neuropsykologisk funktion hospatienter med olika typer av ätstörningar. Genom att studera skillnader och gemensamma draghos dessa grupper kan ytterligare slutsatser om riskfaktorer för de olika sorternas ätstörningardras. Ökad förståelse för vilka bakgrundsfaktorer som gör en individ sårbar för en ätstörningär av vikt för vilka metoder och behandlingar som krävs för ett tillfrisknande.

De vetenskapliga frågeställningar som ligger till grund för undersökningen sammanfattasenligt följande. Hur skiljer sig individer som drabbats av en ätstörning från en normalgruppvad gäller personlighetsdrag och neuropsykologisk funktion? Skiljer sig patienter medanorexia nervosa från dem med bulimia nervosa avseende personlighet och/eller kognitivfunktion? Finns det andra bakgrundsfaktorer som bör beaktas?

9 Komorbiditet: samsjuklighet10 Anankastisk: som avser eller hör samman med tvångsföreställningar eller tvångsbeteende (Lindskog, 1997)

14

M e t o d

Undersökningsdeltagare

Undersökningsmaterialet omfattar konsekutiva patienter, d v s alla utan undantag under engiven period, som har vårdats vid Allmänpsykiatriska Kliniken vid ett av Sverigesuniversitetssjukhus. Alla har inkommit till kliniken under ett år och diagnostiserats med enätstörning. Totalt ingår 38 patienter i studien, samtliga kvinnor. Medelåldern är 28.8 år(SD=8.8), med en spridning på 19-57 år. 74 % (n=28) av undersökningsdeltagarna användermedicin. De diagnoser som förekommer i materialet är fördelade enligt tabellen nedan.

Tabell 4. Förekomst av ätstörningsdiagnoser i patientmaterialet (n=38)

Diagnos Patienter (n) Patienter (%)

Anorexia nervosa, restriktiv 14 37Bulimia nervosa 10 26Anorexia nervosa, självrensande 3 8UNS, anorexia 4 10UNS, bulimia 7 19

Totalt 38 100

Patienterna har delats in i två grupper, där Grupp A markerar anorexia nervosa och Grupp Bbulimia nervosa. Indelningen i de två grupperna har skett enligt följande. Samtliga patientermed restriktiv AN tillhör Grupp A. De patienter som har diagnosen BN eller UNS tillhörGrupp B. I gruppen UNS återfinns även patienter som fått diagnosen UNS, med anorektiskkaraktär. Anledningen till att de patienter som ursprungligen diagnostiserats med en typ avanorexia nervosa ändå karaktäriseras som bulimiker i bearbetningen av materialet är att detsjälvrensande beteendet varit så centralt och utpräglat. En av patienterna i gruppen UNSuppfyller dock flertalet av de kriterier som anges för AN samt saknar hetsätning/självrensandeoch sorteras därför in i Grupp A. Totalt består Grupp A av 15 patienter och Grupp B omfattarresterande 23 patienter.

Åtta av patienterna (21 %) har uppvisat självskadande beteende (Grupp S). De har exempelvisrispat huden med vassa föremål eller skurit sig avsiktligt. Fyra personer har gjort suicidförsök,varav ett fullbordades. Samtliga diagnoser finns representerade i den grupp som betecknatssom självskadande.

16 (42 %) av patienterna lider av klinisk depression (Grupp D). 11 (48 %) av dessa hör tillGrupp B och resterande 5 (33 %) tillhör Grupp A. Åtta patienter (21 %) lider förutomätstörningen av någon form av personlighetsstörning, sex av dem hör till gruppen för bulimioch endast två återfinns i anorexigruppen.

15

För testet KSP har samtliga undersökningsdeltagare fyllt i formuläret fullständigt. För APThar några avbrutit testet eller hoppat över vissa uppgifter inom delmomenten och har därmeduteslutits ur analysen.

Mätinstrument

För att undersöka vilka personlighetsdrag som kan anses vara utmärkande för en gruppätstörningspatienter har testet KSP, Karolinska Scales of Personality använts. Dessutom harett neuropsykologiskt test, APT, Automated Psychological Test, utförts för att studera dekognitiva funktionerna hos denna patientgrupp. Nedan följer en lite mer detaljeradbeskrivning av testen.

Karolinska scales of Personality, KSP

För att mäta olika aspekter av personlighet har självskattningsformuläret KSP, KarolinskaScales of Personality (Schalling, 1986; Schalling, Åsberg, Edman, & Oreland, 1987) använts.Skalorna utvecklades för att operationalisera och mäta personlighet ur ett neuropsykologisktperspektiv. Testet är tänkt att indikera sårbarhet för psykisk störning. Testet består av 135frågor grupperade i 15 skalor.

Fyra av skalorna behandlar ångestrelaterade aspekter av beteende som; Somatisk Ångest, SA(panikattacker, stressbenägenhet), Psykisk Ångest, PA (oro, osäkerhet); Muskulär Spänning,MT (värk, svårighet att koppla av) och Psykasteni, Ps (låg mental energi). Tre skalor beskriverförhållandet extraversion/introversion och är relaterade till sårbarhet för psykopatologi;Impulsivitet, I; Monotoniundvikande, M (behov av förändring och aktivitet); ochSocialisation, S (goda uppväxtförhållanden, väl anpassad till omgivningen). Sex skalor avseraggressivitet och hostilitet: Verbal Aggression, VA (aggressiva känslor uttrycks i bådekroppsspråk och ord), Indirekt Aggression, IA; Irritabilitet, Irr (brist på tålamod ochirritaion), Misstänksamhet, Ms (misstror andra) och Skuld, S (känner ånger) och HämmadAggression, HA (svårighet att visa ilska, ledsen). Två kategorier till inkluderas;Avståndstagande, D (undvikande av socialt umgänge), samt Social Önskvärdhet, SD(uttrycker konformitet och kontroll).

Frågorna är formulerade som påståenden med fyra svarsalternativ. Svaret anger hur välpåståendet stämmer överens med den egna skattningen. Varje alternativ ersätts vidbearbetning av formuläret med en skalpoäng, enligt följande: Stämmer inte alls (1 poäng);Stämmer inte särskilt bra (2 poäng); Stämmer ganska bra (3 poäng); Stämmer precis (4poäng). Ett antal frågor är omvända vilket innebär att svarsalternativen poängsätts i motsattordning. I instruktionen uppmanas undersökningsdeltagaren att utgå ifrån sitt normala sätt atthandla och inte ifrån tillståndet vid testtillfället.

Studier har visat att personlighetsdrag definierade med KSP är stabila över tid (Gustavsson etal., 1997). Det gäller för både den absoluta (konsistens i personlighetsdrag över tid) samt denrelativa (individens relation till gruppen) stabiliteten. Testet är därmed att betrakta som ettvärdefullt instrument för att predicera framtida beteende utifrån de angivnapersonlighetsdragen.

16

Automated Psychological Test, APT

Med avseende på neuropsykologisk funktion har testet APT, Automated Psychological Testanvänts (Levander & Elithorne, 1986). Testet är datoriserat och mäter prestationsnivå ochstrategier för bearbetning av information. Det är uppdelat i följande delar: (1) Finger Tappingand Alternation (Motor), mäter motorisk snabbhet och koordination; (2) Performance, mäterreaktionstid för bearbetning av visuella och auditiva stimuli, (3) Strategy, mäter olikastrategier för lösning på en labyrint

De olika delmomenten beskrivs kort enligt nedan.

Tabell 5. Förklaring av testmoment som ingår i Automated Psychological Test, APT

Testmoment Beskrivning

Motor T-scoresTapping Right Upprepade tryckningar med höger pekfingerTapping Left " " vänster pekfingerAlternation Right Upprepade tryckningar med höger pek- och långfingerAlternation Left " " vänster pek- och långfingerAlternation Right/Left Växling mellan höger och vänster pekfinger

SpeedSpeed Base RT Individens avvikelse från normen i enkel reaktionstidSpeed Slope percent Tidsökning i procent av normenSpeed, Com var Andel av variansen som förklaras av regressionslinjen

Performance T-scoresReaction time 200 Tryck med ena handens pekfinger så snart en ton hörsReaction time 2000 Tryck med ena handens pekfinger när en fyrkant visar sigSelective attention Tryck med vänster resp höger pekfinger beroende på var fyrkant visasVocabulary Hitta k bland mönster av rutorVerbal decoding speed Hitta k bland andra bokstäverVisuo-spatial Hitta olika lösningar på en labyrint

Strategy T-scoresSpeed vs Accuracy Anger snabbhet/noggrannhetImpulsive vs Reflective Anger impulsivitet/eftertänksamhetGlobal vs Sequent K Anger global/sekventiellFlexibility K Anger flexibilitet i strategierFlexibility M " "Subjective speed Självskattning av hastighetSubjective accuracy Självskattning av noggrannhetSubjective performance Självskattning av prestationsnivå

Rutindata i form av journalutdrag kommer att ligga till grund för generella slutsatser omdiagnoser, bakgrundsförhållanden och patogenes11.

11 Patogenes uppkomst och utveckling av en sjukdom; förhållandet mellan sjukdomsorsak och verkan (Lindskog, 1997)

17

Procedur

Samtliga patienter har under behandlingstiden på den psykiatriska avdelningen genomfört debåda testen. Efter att en somatisk undersökning genomförts och patienterna godkäntdeltagande har KSP-formuläret fyllts i. Därefter har undersökningsdeltagarna fått utföra detdatoriserade testet APT, MS-DOS-version. Alla individer har genomfört testen under snarlikaförhållanden. En person har funnits tillgänglig i anslutning till lokalen för eventuella frågor.

Databearbetning

Samtliga data för undersökningsdeltagarna har förts in i en datafil där identiteten kodats somsifferbeteckningar. Det finns inte möjlighet att koppla några testresultat till enskilda individer.Inga journaltexter eller utmärkande drag har lagrats i datafiler. Alla analyser har utförts medSPSS programvara.

Följande statistiska analyser har utförts för Karolinska Scales of Personality, KSP.(1) För att undersöka skillnader i personlighetsdrag mellan patienter med anorexia

nervosa och bulimia nervosa har en envägs variansanalys (ANOVA) utförts. Deoberoende variablerna (OV) är personlighetsskalorna och de beroende variablerna(BV) är de två grupperna A; anorexia nervosa och B; bulimia nervosa.

(2) Vidare har den grupp som diagnostiserats som kliniskt deprimerade jämförts med depatienter som endast lider av en ätstörning, även här används envägs ANOVA. OV ärde olika personlighetsskalorna och BV är grupp D; ätstörningspatienter med kliniskdepression och grupp ID; patienter med endast ätstörning.

(3) Den tredje jämförelsen mellan grupper är mellan de patienter som klassificerats somsjälvskadande och de som endast lider av en ätstörning. En envägs ANOVA haranvänts med personlighetsskalorna som OV och grupperna S; ätstörning ochsjälvskadande och IS, endast ätstörning som BV.

För samtliga jämförelser mellan grupper ovan har råpoängen från de olika skalorna använts.

(4) I jämförelsen mellan patienter med ätstörningar och friska kontroller har samtligaråpoäng omvandlats till T-värden enligt de standardiserade värden som finns för testet(Bergman et al. 1988). Dessa normativa T-värden är baserade på ett svenskt ålders-och könsstratifierat urval av friska kontroller (n=200). Liknande jämförelser hargenomförts för grupp D; patienter med ätstörningar och klinisk depression samt gruppS; patienter med ätstörning samt självskadande.

För de neuropsykologiska funktionerna testat med APT, Automated Psychological Test harföljande analyser utförts:

(1) För att undersöka skillnader i testpoäng mellan grupperna A och B har envägsANOVA tillämpats. OV har definierats som de olika delmomenten i testet och BVtypen av ätstörning.

(2) Vidare jämförs patienter med och utan klinisk depression med envägs ANOVA, därOV är delmoment på testet och BV är grupp D och grupp ID

(3) Även för grupp S och IS; självskadande/inte självskadande, har envägs ANOVAgenomförts. OV är testmoment och BV självskadande eller inte självskadandetendenser.

18

(4) För att relatera dessa gruppers resultat till en normalgrupp har medelvärdet för T-scores på de olika testmomenten redovisats som diagram. Hela gruppen avätstörningspatienter, grupp S; patienter med självskadande och ätstörning samt gruppD; patienter med ätstörningar och klinisk depression jämförs med medelvärdet för ettnormerat urval, 50 (SD=10).

För APT är resultaten angivna som T-scores och alla jämförelser utgår ifrån dessa normeradevärden. De baseras på ett urval av friska individer där M=50 och SD=10. För båda testengäller att ett T-värde över 60 motsvarar en standardavvikelse från normen. Värden över 60 harinom ramen för denna studie betraktats som avvikande från normalgruppen och redovisas somett resultat som visar på skillnad mellan grupper. Dessa anges inom parentes (60) efter denkategori som avses.

Etiska aspekter

De data som ligger till grund för studien har samlats in och sammanställts med tillstånd frånMedicinska fakultetens forskningsetiska kommitté vid det sjukhus där patienterna behandlats.Samtliga individer som ingår i projektet har informerats om vilka data som insamlats samt omhur de kommer att användas. De har också fått information om att deltagande är frivilligt ochnär som helst kan avbrytas. För att det inte skall finnas någon möjlighet att identifieraenskilda personer har inga detaljer ur journalerna redovisats.

Avgränsning

Enligt DSM-IV delas ätstörningar in i undergrupperna anorexia nervosa, bulimia nervosa ochätstörning utan närmare specifikation. Det finns andra tillstånd där ätbeteendet kankaraktäriseras som stört, som vid obesitas, men dessa kommer inte att inkluderas i dennaundersökning.

Personlighet är ett mångfacetterat och svåravgränsat ämne med flera olika teoriansatser.Denna studie kommer endast att ytligt behandla olika inriktningar. Det valda perspektivetomfattar de delar av personligheten som antas stå i någon form av relation till ätstörningar,men är inte på något sätt heltäckande. Definitioner av personlighet kommer framförallt attbaseras på psykiatriska mått och självskattningsinstrument.

Avsnittet om neuropsykologiska funktioner är även det kraftigt avgränsat. De teorier som hartagits upp är de som tidigare studerats i samband med ätstötningar. Det innebär dock inte attde är de enda teorierna som är relevanta för området.

Vad gäller sammanfattningen av de somatiska aspekterna bör nämnas att en mycket mersammansatt symtombild förekommer vid de olika ätstörningsdiagnoserna. Avsnittet finns medför att visa på den komplicerade fysiska bilden, men gör inte anspråk på att vara heltäckande.

19

R e s u l t a t

KSP, Karolinska Scales of Personality

De personlighetsdrag som visar på skillnader mellan patientgruppen och det normeradeurvalet är fyra av fem skalor som mäter ångest; Somatisk ångest (69), Psykisk ångest (65),Muskulär spänning (67), Psykasteni (67) samt båda hostilitetsskalorna Skuld (62) ochMisstänksamhet (65). Även skalan Socialisation (35) avviker från normen. Det kankonstateras att gruppen med ätstörningspatienter ligger över snittet för ångest, såväl psykisksom somatisk. De är också i högre grad misstänksamma mot andra och känner högre grad avskuld än normala kontroller. Vad gäller sociala bakgrundsfaktorer har de lägre värden ännormalgruppen vilket indikerar sämre anpassning till omgivningen.

Ätstörningspatienter Normalgrupp

0

50

Som

atisk

ånge

st

Psyk

isk ån

gest

Mus

kulär

spän

ning

Socia

l öns

kvär

dhet

Mon

oton

iund

vika

nde

Psyk

asten

i

Avstån

dstag

ande

Socia

lisati

on

Indi

rekt

aggr

essio

n

Verba

l Agg

ress

ion

Irrita

bilit

et

Miss

tänks

amhe

t

Skul

d

Hämm

ad ag

gres

sion

Impu

lsitiv

itet

KSP Skalor

T-v

ärd

e

Figur 2. T-poäng för patientgruppen med ätstörningar (n=38) jämfört med medelvärdet 50,(SD=10) för det normerade urvalet.

20

Jämförelse mellan grupper med anorexia nervosa och bulimia nervosa

Jämförelsen mellan de två undergrupperna anorexia nervosa och bulimia nervosa visarföljande resultat. Grupperna skiljer sig åt på samtliga ångestskalor, utom den som mäterMuskulär spänning. Resultatet för Somatisk ångest som är relaterad till kroppsliga uttryckvisar markant högre värden (F1,36=8.43; p<0.01) för grupp B, dvs patienter med bulimianervosa. De skalor som mäter Irritabilitet (F1,36=5.10; p<0.05). och Skuld (F1,36=6.61; p<0.05)skiljer sig också på så sätt att patienter med bulimia ligger på en högre poäng.

Skalan som mäter socialisation visar på en markant skillnad (F1,36=9.83; p<0.01). Härrepresenterar grupp B; bulimia nervosa patienterna, de lägre värdena.

Tabell 6. Jämförelse av råpoäng för personlighetsskalor enligt KSP för grupp A; patientermed anorexia nervosa (n=15) och grupp B; patienter med bulimia nervosa(n=23) testat med envägs ANOVA

KSP Skalor Grupp A Grupp B

M SD T M SD T F

ÅngestSomatisk ångest 24.7 6.6 62 30.9 6.2 73 8.43**Muskulär spänning 24.3 8.0 64 27.9 6.5 70 2.38Psykisk ångest 28.0 7.4 61 31.9 5.7 67 3.30†Psykasteni 25.7 4.6 62 29.6 4.3 71 6.93**Hämmad aggression 26.2 4.1 55 30.0 4.9 63 6.04*

Extraversion – IntroversionImpulsivitet 20.5 4.4 43 23.0 3.8 49 3.61†Monotoniundvikande 23.1 5.9 51 24.2 6.0 53 0.30Avståndstagande 22.4 4.5 56 22.9 5.4 57 0.09

AggressivitetIndirekt aggression 13.3 2.9 53 13.4 3.0 54 0.03Verbal aggression 11.9 2.8 47 11.6 3.2 46 0.07Irritabilitet 12.2 2.0 52 13.9 2.4 59 5.10*

HostilitetMisstänksamhet 11.5 3.4 61 13.0 3.0 67 1.99Skuld 13.5 2.8 57 15.2 2.0 66 6.61**

Psykopati – KonformitetSocialisation 60.1 11.3 43 49.3 9.7 30 9.83**Social önskvärdhet 27.1 4.3 47 26.3 3.8 46 0.43

Personlighetstestets poäng anges som T-värden, jämfört med standardiserat medelvärde: 50 (SD=10)enligt normerat urval. † p<0.1; *p<0.05; **p <0.01

21

Depression

Jämförelser mellan de patienter som diagnostiserats med klinisk depression och de som endastlider av en ätstörning har inte visat på några signifikanta skillnader. Däremot kan konstaterasatt gruppen med ätstörning samt klinisk depression skiljer sig från normen på flertaletpersonlighetsdrag som finns representerade i självskattningsformuläret. De skalor somavviker markant är; Somatisk ångest (69), Psykisk ångest (62), Muskulär spänning (69),Psykasteni (69), Socialisation (36) och Skuld (62).

Ätstörningspatienter med depression Normalgrupp

0

50

SA Pa MT SD I M Ps D Soc IA VA Irr Ms S HA

KSP Skalor

T-vä

rden

Figur 3. T-värden för patienter med ätstörningar samt klinisk depression (n=16) jämfört mednormerat urval (M=50, SD=10).

Självskadande

Inga signifikanta skillnader i personlighetsdrag kunde heller påvisas i jämförelsen mellan dengrupp som betecknats som självskadande och den som endast klassificerats som ätstörd.Däremot skiljer sig gruppen med ätstörning och självskadande tydligt från normen på någraav skalorna.

De skalor som visat skillnader från normalvärdet för gruppen med självskadande är Somatiskångest (67); Psykisk ångest (65); Muskulär spänning (68); Psykasteni (68); Socialisation (34);Misstänksamhet (66) och Skuld (62). Se figur 4.

22

Ätstörningspatienter med självskadande beteende Normalgrupp

0

50

SA PA MT SD I M Ps D Soc IA VA Irr Ms S IA

KSP skalor

T-vä

rden

Figur 4. T-värden för grupp S; ätstörningspatienter med självskadande beteende (n=8) jämförtmed medelvärde, 50 (SD=10) för normerat urval.

Medicinering

En envägs ANOVA har också utförts för att jämföra de patienter som medicinerar och de somär medicinfria, endast en signifikant skillnad har kunnat påvisas. Det gäller den Muskuläraspänningen som visar att patienterna som använder medicin har mindre somatisk oro ochspänning (F1,36=5.01; p<005). För gruppen utan medicin är M=69.5 (SD=12.6) och förgruppen som medicinerar är M=57.4 (SD=13.3).

APT, Automated Psychological Test

De normerade T-värdena för ätstörningsgruppen har jämförts med medelvärdet förnormalgruppen på de tre kategorierna Motor (hastighet), Strategy (bearbetning avinformation) samt Performance (prestation). Trots att de går att utröna tendenser till skillnadermellan grupperna för kategorin Motor, så har inga av dessa värden betraktats som avvikande.Däremot har skillnader påvisats vad gäller skattningen av den egna prestationen för de olikamomenten. Den subjektiva skattningen av hastighet, SRS (66) avviker mest. Därefter kommerden subjektiva skattningen av prestation, SRP (62) och slutligen den subjektiva skattningen avnoggrannhet, SRA (61). Se vidare figurerna 5, 6 och 7.

23

0

50

Tapr Tapl Altr Altl Altrl

Motor

T-scores

Figur 5. Reaktionstid som T-poäng för patientgruppen i relation till medelvärdet för normeraturval; M=50, (SD=10).

0

50

SpdPr ImpRfl GISeq KFlx MFlx SRS SRA SRP

Strategy

T-scores

Figur 6. Strategi som T-poäng för patientgruppen i relation till medelvärdet för normerat urval;M=50, (SD=10)

24

0

50

Rt200 Rt2000 Selatt Wvocab Wspeed Visspat

Performance

T-scores

Figur 7. Bearbetning av information som T-poäng för patientgruppen i relation till medelvärdetför normerat urval.; M=50, (SD=10).

Jämförelse mellan grupper med anorexia nervosa och bulimia nervosa

Resultatet av APT-testet har jämförts mellan de två grupperna anorexia nervosa och bulimianervosa. De skillnader som har noterats är relaterade till olika strategier för problemlösning.Patienterna i grupp B tillämpar en mer impulsiv strategi än grupp A (F1,29=4.43; p<0.05).

Patienterna i grupp A är mer flexibla (F1,28=3.09; p<0.05) i sin strategi än patienterna medbulimia nerovsa (grupp B). För den subjektiva skattningen av hastighet har patienterna i gruppB fått en högre poäng vilket anger större missnöje med den delen av testet än det som gällerför grupp A (F1,25=6.68; p<0.05). Se tabell 7.

25

Tabell 7. Jämförelse av neuropsykologisk funktion enligt APT, för grupp A; patienter medanorexia nervosa (n=12) och grupp B; bulimia nervosa (n=19) med envägs ANOVA.

Moment Grupp A Grupp B

M SD M SD F

Motor T-scoresTapping Right 36.6 12.2 37.3 8.3 0.04Tapping Left 40.3 10.6 35.9 7.2 1.93Alternation Right 46.8 9.9 41.2 10.5 2.19Alternation Left 48.4 11.1 42.7 10.2 2.14Alternation Right/Left 45.8 10.1 42.2 9.8 0.94

SpeedBASE RT 11.8 28.5 16.5 30.3 0.19Slope perc. 88.8 14.0 93.3 12.5 0.89Comm. Var. 95.3 2.9 94.1 6.2 0.42

Performance T-scoresReaction time 200 45.6 10.4 43.8 11.2 0.19Reaction time 2000 55.6 5.4 52.8 10.4 0.76Selective attention 59.3 10.0 58.5 11.1 0.04Vocabulary 53.0 9.8 50.2 7.8 0.80Verbal decoding speed 56.3 5.6 53.2 11.3 0.76Visuo-spatial 45.2 9.4 43.4 13.5 0.15

Strategy T-scoresSpeed vs Accuracy 49.5 10.0 55.3 9.8 2.53Impulsive vs Refledctive 51.9 6.7 58.2 8.8 4.44*Global vs Sequent 49.4 10.1 52.6 7.7 1.03Strategy flexibility K 55.1 13.4 45.1 12.4 4.45*Strategy flexibility M 46.9 11.9 46.2 9.7 0.03

Subjective speed 45.2 12.6 33.8 10.3 6.68*Subjective accuracy 45.0 15.8 39.5 11.4 1.11Subjective performance 40.0 13.4 33.3 13.1 1.66

Personlighetstestets poäng anges som T-värden, jämfört med standardiserat medelvärde: 50 (SD=10) enligtnormerat urval. † p<0.1; *p<0.05; **p<0.01

Depression

En jämförelse mellan den grupp som lider av ätstörning samt klinisk depression och gruppenmed endast ätstörning visar att patienter med depression och ätstörning (grupp D) ligger lägreän patienterna utan depression i selektiv uppmärksamhet (F1,29=2.81; p<0.1).

26

Tabell 8. Jämförelse av neuropsykologisk funktion enligt APT hos grupp D; patienter medätstörningar och depression (n=13) och grupp ID; patienter med endast ätstörning(n=18) med envägs ANOVA.

Personlighetstestets poäng anges som T-värden, jämfört med standardiserat medelvärde: 50 (SD=10) enligtnormerat urval. † p<0.10; *p<0.05; **p< 0.01

Moment Grupp D Grupp ID

M SD M SD F

Motor T-scoresTapping Right 34.8 6.2 38.7 11.7 1.20Tapping Left 35.5 8.8 39.2 8.7 1.36Alternation Right 40.1 10.9 45.1 10.1 1.27Alternation Left 42.1 10.7 47.0 10.6 1.62Alternation Right/Left 40.1 11.2 46.1 8.2 3.01

SpeedBASE RT 13.1 30.6 15.8 28.9 0.07Slope perc. 92.2 9.8 91.1 15.3 0.05Comm. Var. 96.7 2.7 93.0 6.0 4.43

Performance T-scoresReaction time 200 45.1 11.4 44.1 10.7 0.06Reaction time 2000 53.3 7.8 54.3 9.7 0.08Selective attention 55.2 11.4 61.4 9.3 2.81†Vocabulary 52.3 8.5 50.5 8.7 0.34Verbal decoding speed 54.1 5.6 53.2 11.3 0.02Visuo-spatial 54.1 10.5 54.6 9.0 1.38

Strategy T-scoresSpeed vs Accuracy 41.2 13.4 46.2 10.6 0.44Impulsive vs Refledctive 51.6 12.5 54.1 8.2 0.01Global vs Sequent 55.9 7.0 55.6 9.7 2.35Strategy flexibility K 47.8 18.3 49.8 9.4 0.17Strategy flexibility M 45.8 9.5 47.0 11.4 0.09

Subjective speed 36.9 10.1 39.4 13.8 0.26Subjectiv accuracy 38.6 13.5 43.6 13.4 0.87Subjective performance 35.8 13.2 36.2 14.0 0.06

27

Vad gäller jämförelsen av patienter med depression samt ätstörning i förhållande tillnormalgruppen har inga markanta avvikelser från normen kunnat iakttas vad gäller hastigheteller prestation på testet. Patientgruppen följer i stort samma linje som normalgruppensmedelvärde. De delar av testet där skillnad föreligger är den subjektiva skattningen av denegna prestationen; patientgruppen ligger här markant under kontrollerna. Subjektiv skattningav hastighet (38); subjektiv skattning av prestation (35).

0

50

100

Tapp

ing rig

ht

Tapp

ing left

Alte

rnation rig

ht

Alte

rnation left

Alte

rnation Rig

ht/L

eft

Reaction tim

e 20

0

Reaction tim

e 20

00

Selective attention

Voc

abulary

Verba

l dec

oding sp

eed

Visu

o-sp

atial

Spee

d vs

Acc

urac

y

Impu

lsive

vs R

eflective

Globa

l vs S

eque

nt K

Flex

ibility K

Flex

ibility M

Subjec

tiv sp

eed

Subjec

tive ac

curacy

Subjec

tive pe

rform

ance

APT Testmoment

T-v

ärd

en

Figur 8. T-värden för en grupp ätstörningspatienter med klinisk depression (grupp D) jämförtmed medelvärdet 50 (SD=10) för ett normerat urval

Självskadande

Gruppen med självskadebeteende och ätstörning skiljer sig inte från normen på flertalettestmoment; förutom små avvikelser vad gäller hastigheten i informationsbearbetning. Dedelar av testet som visar på skillnader är Visuo-Spatial förmåga (38) samt de test som mäterden egna skattningen av hastighet (38); noggrannhet (35) och prestation (37).

28

0

50

100

Tappi

ng ri

ght

Tappi

ng le

ft

Altern

ation

righ

t

Altern

ation

left

Altern

ation

Rig

ht/L

eft

Reacti

on ti

me 2

00

Reacti

on ti

me 2

000

Selec

tive a

ttent

ion

Vocab

ulary

Verba

l dec

odin

g sp

eed

Visuo-

spati

al

Spee

d vs

Acc

urac

y

Impu

lsive

vs R

eflec

tive

Globa

l vs S

eque

nt K

Flex

ibili

ty K

Flex

ibili

ty M

Subj

ectiv

spee

d

Subj

ectiv

e acc

urac

y

Subj

ectiv

e perfo

rman

ce

APT Testmoment

T-v

ärd

en

Figur 9. T-värden för en grupp ätstörningspatienter med självskadande beteende (grupp S)jämfört med medelvärdet 50 (SD=10) för ett normerat urval

Medicinering

I jämförelsen mellan patienter som använder medicin och de som inte medicinerar har ingasignifikanta skillnader påvisats vare sig mellan grupper eller i relation till det medelvärde somanges för normalgruppen.

D i s k u s s i o n

Ätstörningar rapporteras ha förekommit i flera hundra år. Det finns medicinska beskrivningarav dessa tillstånd redan från mitten av 1800-talet. Självsvält hos kvinnor har alltså funnitsäven under tider när kvinnoidealet var yppigt och kurvigt. Den debatt kring ätstörningar somförs i media idag anger ofta det smala kvinnoidealet som främsta skäl till den här sortensavvikande ätbeteende. Att reducera ätstörningar till bantningsstörningar med utseendefixeringter sig som en kraftig förenkling av de egentliga förhållandena.

Många studier visar dock att ätstörningar ofta utlöses av en bantning. I det sammanhangetutgår i princip alla förklaringar ifrån individens önskan om att gå ned i vikt eller att ändrakroppsformen. Även om målet med en bantning ofta är viktreduktion är det viktigt att kommaihåg att matvägran även kan bero på många andra faktorer. Den kontroll som beskrivs somcentral hos en anorektiker är ett bra argument för hur en bantning kan fylla andra funktioner.Vi måste se ätstörningar som ett resultat av ett flertal faktorer och inte enbart som ett medelför att uppnå en fulländad kropp av ringa tjocklek.

29

En genomgång av olika teorier som anses vara relevanta för studier av ätstörningar leder intenödvändigtvis till en klarare bild av området. De biologiska, psykologiska, sociala ochkulturella perspektiven både skiljer sig åt och samverkar. Beteendestörningar måste tolkassom reaktioner på flera omgivande faktorer och det blir svårt att isolera och värdera effektenav en specifik variabel.

Det står klart att begreppet ätstörning varken är lätt att definiera eller avgränsa. Därmed är detinte heller självklart vad en studie av ätstörningar skall omfatta. En undersökning som går förmycket på djupet riskerar att missa samband som är viktiga för helheten, samtidigt som förmycket bredd gör att fokus blir otydligt.

De tillstånd som undersökts och ligger till grund för denna rapport är självsvält, anorexianervosa och hetsätning med självrensning, bulimia nervosa. Resultaten av denna studie visaratt patienter med ätstörningar skiljer sig från friska individer på flera sätt. Vad gällerpersonlighet har markanta skillnader i ångest- och hostilitetsskalor påvisats.Socialisationsskalan avviker kraftigt från normalgruppen vilket indikerar lägre anpassning tillomgivningen, t ex familj och skola.

De neuropsykologiska funktionerna visade inte på några tydliga skillnader mellannormalgruppen och ätstörningspatienterna. Däremot gör självskattningen i APT-testet klart attpatientgruppen avviker från normen när det kommer till värdering av den egna insatsen. Detkan tolkas som en effekt av låg självkänsla eller perfektionistiska drag. Eftersomtestresultaten ligger på en genomsnittlig nivå, och individerna själva upplever resultaten somsämre än de är, tyder mycket på ett självkritiskt tänkande.

Skillnaderna mellan de två undersökta grupperna ligger i linje med tidigare forskningsresultat.Patienter med bulimia nervosa uppvisar ångest och hostilitet i högre grad än gruppen medanorexia nervosa. I jämförelsen av de kognitiva funktionerna använder gruppen med bulimianervosa en mer impulsiv strategi för bearbetning av information än anorektikerna. För denpersonlighetsskala som mäter konformitet skiljer sig anorexia nervosa-gruppen signifikantfrån bulimikerna. Ett resultat som stämmer väl överens med beskrivningar av anorektikernsom mer socialt anpassad, någon som gärna vill leva upp till andras förväntningar och strävarefter att vara ’duktig’.

Något som försvårar tolkningen av sambandet mellan olika personlighetsdrag och typ avätstörning är det faktum att många pendlar mellan diagnoser. Det är möjligt att det finns enviss sammansättning av personlighetsdrag som initialt leder till en speciell störning. När defysiska komplikationerna tillstöter går beteendet över till ett mer biologiskt system därkognitiva funktioner mattas av. Dessutom är det möjligt att de personlighetsdrag som ansessom typiska för en viss grupp är en konsekvens av själva ätstörningen, framför allt vidkraftigundernäring.

Inom den undersökta gruppen finns både personlighetsstörningar (21%), depression (42%)och självskadande (21%) representerat. Samsjukligheten mellan personlighetsstörningar ochandra psykiska störningar som anorexia nervosa och bulimia nervosa har fastställts i ett flertalstudier. Orsakssambanden mellan dessa tillstånd är dock ej klarlagt. Såväl självskadande somdepression har av vissa tolkats som effekter av ätstörningen, medan andra menar att dessafaktorer beror på andra underliggande faktorer.

30

Vilka är då orsakerna till den här sortens beteende? En rad studier tyder på att det finns enpsykologisk sårbarhet hos vissa individer som kan ligga till grund för en ätstörning.Bakgrundsfaktorer av genetisk karaktär, familjestrukturer och biologiska avvikelser ikombination med den sociala kontexten kan bidra till att dessa sjukdomar bryter ut. Det finnsäven indikationer på att andra beteendestörningar följer ett liknande mönster.

Störningar i ätbeteende reflekterar allt som sker runt omkring samt inom en individ. Det finnssannolikt många olika förklaringar till att beteendet inleds, något som kan variera stort frånperson till person. Mycket talar för att kvinnor med låg självkänsla lättare påverkas av yttrefaktorer än de som har ett starkt självförtroende. Barn och unga som växer upp i tryggamiljöer med bra relationer till dem som finns i den närmaste omgivningen har ofta bättremöjligheter att utvecklas till stabila individer än de som saknar dessa förutsättningar.

När hetsätning eller självsvält väl satt sin prägel på tillvaron blir ätstörningen det centrala. Itakt med att den fysiska och psykiska hälsan försvagas blir den drabbade mer och merinbunden och avskärmad från omgivningen. Till slut kommer nästan allt att kretsa kringmaten och ätandet; ätstörningen har blivit som en del av identiteten. I det skedet har mångaredan förlorat möjligheten till ett normalt liv.

Validitet och Reliabilitet

Studien baserar sig på en patientgrupp om trettioåtta kvinnor med ätstörningsdiagnos. Trotsatt urvalet inte är så omfattande har det räknats som tillfredsställande eftersom prevalensen förätstörningar är så låg. Det självskattningsformulär som använts för att identifierapersonlighetsdrag, Karolinska Scales of Personality (KSP) har bedömts som stabilt över tid(Gustavsson et al., 1997). För merparten av skalorna har reliabiliteten bedömts som god, medundantag för de aggressivitetsrelaterade skalorna (af Klinteberg, Schalling & Magnusson1986). KSP bedöms predicera beteende utifrån personlighetsdrag. Instrumentet har visat påskillnader i personlighetsdrag mellan friska individer och patientgrupper i ett flertal studier.

Automated Psychological Test (APT) används för att bedöma neuropsykologisk funktion medhjälp av ett datoriserat test. Testet är etablerat och används inom klinisk forskning samt vidbehandlingsutvärdering med goda resultat.

De normativa värden som använts för jämförelser är inte idealiska eftersom ingen avvägninggjorts för ålder, kön, eller bakgrund. Det är dock de värden som brukar tillämpas ianvändningen av testen och har därför accepterats som medelvärden för en normalgrupp inomdenna studie. För vidare studier i ämnet kommer en kontrollgrupp att undersökas. Det börockså nämnas att det alltid finns en risk för bias när det gäller självskattningar. Individernassvar kanske återspeglar de drag som personen vill besitta eller tror att andra förväntar.

Förslag till framtida forskning

De senaste årens forskning inom ätstörningsområdet har haft stor betydelse för vården avsvårt sjuka patienter. Nya kunskaper om bakgrund och utveckling av ätstörningar harresulterat i effektiva behandlingsmetoder, framför allt vad gäller bulimia nervosa. Vadbeträffar anorexia nervosa är bilden fortfarande relativt oklar. Det finns inga entydiga svar påvarför sjukdomen bryter ut eller varför den är så svår att behandla. En studie avneuropsykologiska aspekter och personlighet kombinerat med kliniska undersökningar av

31

metabolism och biokemiska funktioner skulle kunna skapa större förståelse för hur olikafaktorer samverkar. Ytterligare studier av personlighet hos ätstörningspatienter ger bra grundför utvecklingen av nya och gamla behandlingsmodeller. Dessa bör även beakta andrakomorbida tillstånd som affektiva personlighetsstörningar, depression samt självskadande.Genom att identifiera riskfaktorer för ätstörningar kan de som drabbas urskiljas tidigt ochdärmed få de bästa förutsättningarna för adekvat vård.

R e f e r e n s l i s t a

Abrahamsson, L., Andersson, I., Aschan Åberg K., Becker, W., Göranzon, H., Hagren, B.,Håglin, L., Jonsson, I., Jonsson, L., & Nilsson, G. (1999). Näringslära förHögskolan. Stockholm: Liber.

Allén, S., Berg, S., Engdahl, B., Malmgren, S.G., & Sjögreen, C. (1990). Nordstedts svenskaordbok. Göteborgs Universitet: Nordstedts.

Ambjörnsson, F. (2004). I en klass för sig: Genus, klass och sexualitet bland gymnasietjejer.Doktorsavhandling. Stockholms universitet: Socialantropologiska institutionen.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mentaldisorders, DSM-IV, (4th edition). Washington: American Psychiatric Association.

Bergman, H., Bergman, I., Engelbrektsson, K., Holm, L., Johannesson, K., & Lindberg, S.(1988). Psykologhandboken.. Stockholm: Karolinska Sjukhuset, Magnus HussKlinik.

Bergstrom, R.L., Neighbors, C., & Lewis, M.A. (2004). Do men find “bony” womenattractive?: Consequences of misperceiving opposite sex perceptions of attractivebody image. Body Image, 1, 183-191.

Björntorp, P. (2002). Definition and classification of Obesity. In: C.G. Fairburn & B.T. Walsh(Eds.), Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook (pp. 377-381).New York: the Guilford Press.

Bruch, H. (1973). Eating disorders: Obesity, Anorexia Nervosa and the Person within. NewYork: Basic Books.

Bulik, C.M. (2002). Anxiety, Depression and Eating Disorders. In: C.G. Fairburn, & Walsh,B.T. (Eds.), Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook (pp. 193-198). New York: the Guilford Press.

Bulik, C.M., Tozzi, F., Anderson, C., Mazzeo, S.E., Aggen, S., & Sullivan P.F. (2003). Therelation between eating disorders and components of perfectionism. AmericanJournal of Psychiatry, 160:2, 366-368.

Clinton, D., & Norring, C. (Red.). (2002). Ätstörningar. Bakgrund och aktuellabehandlingsmetoder. Stockholm: Natur och Kultur.

Engström I. (2002). Estimation of the population ”at risk” for eating disorder in a nonclinicalSwedish sample: A repeated measure study. The journal of Eating and WeightDisorders. I D. Clinton, & C. Norring. (Red.), Ätstörningar. Bakgrund ochaktuella behandlingsmetoder (pp. 43-50). Stockholm: Natur och Kultur.

Edlund, B., Hallqvist, G., & Sjödén, P.O. (1994). Attitudes to food eating and dietingbehaviour in elven and forteen year old Swedish children. Acta Pedriatica, 83,572-577.

Fairburn, C.G., & Walsh, B.T. (Eds.) (2002). Atypical eating disorders (Eating disorder nototherwise specified). Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook(pp. 171-177). New York: the Guilford Press.

32

Fairburn, C.G., Cooper, Z., Doll, H.A., & Welch, S.L. (1999). Risk Factors for Anorexianervosa. Archives of General Psychiatry, 56 (pp. 468-474).

Garfinkel, P.E., (2002). Classification and Diagnosis of Eating Disorders. In C.G. Fairburn, &B.T. Walsh (Eds.), Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook(pp. 151-161). New York: the Guilford Press.

Godart, N.T., Flament, M.F., Lecrubier, Y., & Jeammet, P. (2000). Anxiety disorders inanorexia nervosa and bulimia nervosa: co-morbidity and chronology ofappearance. European Psychiatry, 15, 38-45.

Gustavsson, J.P., Weinryb, R.M., Göransson, S., Pedersen, N.L., & Åsberg, M. (1997).Stability and predictive ability of personality traits across 9 years. Personality andindividual differences, 22, 783-791.

Halmi, K.A., Sunday, S.R., Strober, M., Kaplan, A., Woodside, D.B., Fichter, M., Treasure,J., Berrettini, W.H., & Kaye, W.H. (2000). Perfectionism in Anorexia Nervosa:Variation by clinical subtype, obsessionality and pathological eating behaviour.The American Journal of Psychiatry, 157, 1799-1805.

Herlofson, J., & Landqvist, M. (2002). MINI- D IV: Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR.Översättning till svenska. Danderyd: Pilgrim Press

Herzog, D.B., Field, A.E., Keller, M.B., West, J.C., Robbins, W.M., Staley, J., & Colditz,G.A. (1996). Subtyping eating disorders: Is it justified? Journal of the AmericanAcademy of Child and Adolescent Psychiatry, 35:7, 928-935.

Hessov, I.B. (2001). Klinisk nutrition. Stockholm: Liber.Hägglöf, B. (2002). Somatiska aspekter vid anorexia nervosa och bulimia nervosa. I D.

Clinton, & C. Norring (Red.), Ätstörningar. Bakgrund och aktuellabehandlingsmetoder (pp.. 95-109). Stockholm: Natur och Kultur.

Hällström, T. (1999). Självsvält under 1 500 år: verk av Gud, djävulen eller viktfixeringen.Läkartidningen, 96, 4648-4653

Jimerson, D.C., Wolfe, B.E., & Naab, S. (1998). Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa.Textbook of Pediatric Neuropsychiatry (pp. 563-573). Washington DC: AmericanPsychiatric Press.

Kipman, A., Bruins-Slot, L., Boni, C., Hanoun, N., Adés, J., Blot, P., Hamon, M., Mouren-Siméoni, M.C., & Gorwood, P. (2002). 5-HT gene promoter polymorphism as amodifying rather than a vulnerability factor in anorexia nervosa. EuropeanJournal of Psychiatry, 17, 227-229.

Kjelsås, E., Bjørnstrøm, C., & Götestam, K.G. (2004). Prevalence of eating disorders infemale and male adolescents (14-15 years). Eating behaviours 5, 13-25.

Klein, D.A., & Walsh, B.T. (2004). Eating disorders: clinical features and pathophysiology.Physiology & Behaviour, xx, xxx-xxx. Article in press. Tillgänglig 2004/05/15http://www.sciencedirect.com

af Klinteberg, B., Schalling, D., & Magnusson D. (1990). Childhood behaviour and adultpersonality in male and female subjects. European Journal of Personality, 4, 47-71.

af Klinteberg, B., Schalling, D., & Magnusson D., (1986). Self-report assessment ofpersonality traits. Data from the KSP inventory on a representative sample ofnormal male and female subjects within a developmental project, 64. StockholmUniversity: Department of Psychology.

af Klinteberg, B., Schalling, D., Edman, G., Oreland, L., & Åsberg, M. (1987). Personalitycorrelates of platelet monoamineoxidas (MAO) activity in female and malesubjects. Neuropsychobiology, 18, 89-96.

33

af Klinteberg, B. (1999). Anorexia nervosa och bulimia nervosa - några resultat inom aktuellforskning. Forskning om ätstörningar, en kunskapsöversikt (pp. 71-81).Stockholm: Vårdalstiftelsens rapportserie.

Levander, S.E., & Elithorne, A. (1986). An automated psychological system. Manual. Instituteof Psychiatry, University of Trondheim.

Levenkron, S. (1986). Anorexia Nervosa. Att förstå, behandla och bota. Stockholm: Natur &Natur.

Lin, L.F., & Kulik, J.A. (2002). Social comparison and women’s body satisfaction. Basic andApplied Social Psychology, 24, 115-123.

Lindskog, B.I. (1997). Medicinsk terminologi. Stockholm: Nordiska Bokhandelns Förlag.Luria, A.R. (1980). Higher Cortical functions in Man (2nd edition). New York: Basic Books.Muise, A.M., Stein, D.G., & Arbess, G. (2003). Eating Disorders in Adolescent Boys: A

Review of the Adolescent and Young Adult Literature. Journal of AdolescentHealth, 33, 427-435.

Nyman, H., & Bartfai, A. (2000). Klinisk neuropsykologi. Lund: Studentlitteratur.Ottosson, J.O. (2003). Psykiatri. Göteborg: Liber.Paul, T., Schroeter, K., Dahme, B., & Nutzinger, D.O. (2002) Self-injurious Behavior in

Women with Eating Disorders. American Journal of Psychiatry, 159, 408-411.Pervin, L.A., & John, O.P. (2001). Personality theory and research. New York: Wiley.Polivy, J., & Herman, C.P. (2002). Experimental Studies of Dieting. In C.G. Fairburn, & B.T.

Walsh (Eds.), Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook (pp. 84-87). New York: the Guilford Press.

Pomeroy, C., & Mitchell, J. E. (2002). Medical complications of Anorexia Nervosa andBulimia Nervosa. In: Fairburn, C.G., & Walsh, B.T., Eating Disorders andObesity. A comprehensive handbook (pp. 278-285). New York: the GuilfordPress.

Ramklint, M., & Ekselius, L. (2003). Personality traits and personality disorders in early onsetversus late onset major depression. Journal of affective disorders, 75, 35-42.

Rome, E., & Ammerman S. (2003). Medical complications of eating disorders: an update.Journal of adolescent health, 33, 418-426.

Råstam, M. (1999). Tvång vid ätstörningar. Forskning om ätstörningar, en kunskapsöversikt.(pp. 39-43). Stockholm: Vårdalstiftelsens rapportserie.

Råstam, M., Gillberg, C., & Garton, M. (1989). Anorexia Nervosa in a Swedish urban region:Apopulation-based study. British Journal of Psychiatry, 155, 642-646.

Schalling, D. (1993). Neurochemical correlates of personality, impulsivity and disinhibitorysuicidality. In S. Hodgins (Ed.), Mental Disorder and Crime. London: Sage.

Schalling, D. (1986). The development of the KSP inventory. In af Klinteberg, B., Scalling,D., & Magnusson, D. (Eds.), Self-report assessment of personality traits, Reportsfrom the Project Individual Development and Adjustment. Stockholms universitet:Psykologiska institutionen.

Scalling, D., Åsberg, M., Edman, G., & Oreland, L. (1987). Markers for vulnerability topsychopathology: temperament traits associated with platelet MAO activity. ActaPsychiatrica Scnadinavica, 76; 172-182.

Speranza, M., Atger, F., Corcos, M., Loas, G., Guilbaud, O., Stéphan, P., Perez-Diaz, F.,Halfon, O., Venisse, J.L., Bizouard, P., Lang, F., Flament, M., & Jeammet, P.(2003). Depressive psychopathology and adverse childhood experiences in eatingdisorders. European Psychiatry, 18, 377-383.

Strober, M., & Bulik, C. (2002). Genetic Epidemiology of Eating Disorders. In C.G. Fairburn,& B.T. Walsh, Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook (pp.238-242). New York: the Guilford Press.

34

Sundgot-Borgen, J. (1993). Prevalence of eating disorders in elite female athletes.International Journal of Sport Nutrition, 3, 29–40.

Svenska Akademien. (1998). Svenska Akademiens ordlista över svenska språket. Göteborg:Nordstedts.

Thompson, J.K., & Heinberg, L.J. (1999). The media’s influence on body image disturbanceand eating disorders: we’ve reviled them, now can we rehabilitate them? Journalof Social Issues 55, 339-353.

Tylka, T.L. (2004). The Relation Between Body Dissatisfaction and Eating DisordersSymptomatology: An Analysis of Moderating Variables. Journal of CounselingPsychology, 51:2, 178-191.

Youssef, G., Plancherel, b., Laget, J., Corcos, M., Flament, M.F., & Halfon, O. (2004).Personality trait risk factors for attempted suicide among young women witheating disorders. European Psychiatry xx, xx-xx. Article in press. Tillgänglig2004/05/15 http://www.sciencedirect.com

Westen, D., & Harnden-Fischer, J. (2001). Personality profiles in eating disorders: rethinkingthe distinction between axis I and axis II. American Journal of Psychiatry, 158:547-562.

Wilfey, D.E., & Saelens, E.B. (2002). Epidemiology and Causes of Obesity in Children. In:Fairburn, C.G., & Walsh, B.T., Eating Disorders and Obesity. A comprehensivehandbook. (pp. 429-432). New York: the Guilford Press.

Wonderlich, SA. (2002). Personality and Eating disorders. In C.G. Fairburn, & B.T. Walsh(Eds.), Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook (pp. 204-209).New York: the Guilford Press.

World Health Organization (1993). The ICD-10 Classification of mental and behaviouraldisorders. Diagnostic criteria for research. Genève: WHO.