Stillen von FG unter CPAP-Therapie Text · Rhytmisches Saug-Schluck-Muster mit bis zu 30...

Stillen von Frühgeborenenunter CPAP-Therapie

Stefanie Forn, IBCLCSeptember 2010

Beziehungsaufbau über Muttermilch

„Das Stillen ist für die Mütter von größter Bedeutung, denn es gibt ihnen das Gefühl,ihrem Kind etwas zu geben, was keine Schwester dem Kind geben kann, und ihrer Mutterrolle gerecht zu werden.Sie zweifeln aber bei frühgeborenen Babys häufig daran, dass es funktionieren könnte.“

Sarimsky

Stillen von Frühgeborenen unter CPAP-Therapie

Stefanie Forn, IBCLC 3

Stillen/Füttern von Frühgebornenunter CPAP-Therapie

�FrüherFlaschenfütterung von älteren und größeren FG unter mononasaler CPAP-Therapie mit kontinuierlichem Flow

10-90 mL

�HeuteStillen, Becherfütterung, Fingerfütterung von jungen und kleinen FG unter binasaler CPAP-Therapie mit variablem Flow

Stillversuch-20 mL und mehr



In Schweden stillen FG 28.-36. SSW(Nyqvist KH, Farnstrand C, Eeg-Olafsson KE 2001)

� Unabhängig von der SSWSuchreflex und ineffizientem Saugen beim ersten Kontakt mit der Brust der Mutter

� 28. SSWSuchreflexes, Erfassen der Areola und Ansaugen

� 30. SSWMilchmenge von mind. 5 mL wird gestillt

� 32. SSWwiederholte Saugsequenzen von 30 u. mehr Saugbewegungen

→→→→ 80% der verordneten Milchmenge wird gestillt

� 36. SSW (33.-40. SSW)ausschließliches Stillen

� →→→→ Erfassen der Brust, Saugen und Schlucken wird stärker beeinflußt, wenn FG früh Kontakt mit der Brust haben.



Entwicklung des Saugens und Schluckens

� 9. SSWBewegungen des Mundes und des Unterkiefers

� 10.-14. SSWSchlucken von Fruchtwasser, Atmen

� 18.-24. SSWBeginn des Saugens

� 24.-27. SSWWürgereflex, bis 40. SSW↑↑↑↑, ab 6. Mon.↓↓↓↓

� 25. SSWBeißreflex und Zungenreflex

� 28.-32. SSWSuchreflex, bis 40. SSW↑↑↑↑, ab 3 Mon.>>>>Funktionelle Koordination von Saugen und Schlucken




� Ab 3. Schwangerschaftsmonat verändert sich die Bewegungsfreiheit des FetenEs wird enger im Uterus und der Druck der Uteruswand auf den Körper des Kindes verstärkt sich

Es kommt zu unvermeidbaren Kontakten von Mund zu Hand, Knie, Fuß etc., die das orofaciale System stimulieren

Die zunehmende Flexionshaltung ermöglicht sensorische und oralmotorische Informationen

Die Rezeptoren verdichten sich in dieser Region

� Förderung der Oralmotorik am besten durch das Kind selbst= Eigenstimulation= “Hilf mir, es selbst zu tun” (Berta Bobath)




� Intrauterine Kinder sind von Fruchtwasser umgeben →→→→ sie können, wann immer sie mögen,Fruchtwasser trinken

� Feten ab der 24.-28. SSW trinken200-400 mL Fruchtwasser pro Tag= 40 Kcal

� Feten üben das Trinken wie das Atmen→→→→ Reifgeborene müssen ca. 1 Wochenach Geburt 500-800 mL pro Tag trinken




� Bei Säugetieren ist der Mund der am besten entwickelte Körperteil – sowohl vom motorischen als auch vom sensorischen Gesichtspunkt.

� Das Objekt, das als erstes wieder erkannt wird, ist die mütterliche Brustwarze.

� Die Reifung der oralen Reflexe ist individuell deutlich unterschiedlich.(deVries JI, Visser GH, Prechtl HF 1988)



Geruchsinn spielt eine wesentliche Rolle beim Stillen

�Muttermilch ist einfach anziehend.(Varandi H, Porter RH 2001)

� 3-4 Tage altes NG wendet sich instinktiv zu der getragenen Stilleinlage seiner Mutter hin,auch flaschengefütterte NG.(Makin JW, Porter RH 1989)

� Stillende Mutter verströmt einen Geruch (Pheromone), der das Kind an die Brust lockt.(Newton N 1979, Russell MJ 1976)

� Schnüffeln an der abgepumpten Muttermilch vor dem Anlegen verstärkt die positive Erfahrung



Ursachen der Trinkproblematik bei FG

� Unreife� Schwäche der Muskulatur� Fehlende Saugpolster (Wangenfettpfropf)� evtl. Missverhältnis mütterliche Brustwarzezum kindlichen Mund

� evtl. zusätzliche Erkrankungen



Stillverhalten von Frühgeborenen

� wachen nicht regelmässig zu den Mahlzeiten auf� saugen für kurze Zeit und ruhen sich dann aus� werden anfangs leicht müde und saugen schwach� machen lange Pausen und stillen länger� schlafen während des Stillens ein



Unreifes Saug-Schluck-Muster bei FG

� Häufiges in den Mund nehmen der Mamille� Kurze Saugsequenzen� Zwischen den Saugsequenzen schlucken� Längere Pausen



Reiferes Saug-Schluck-Muster bei FG

�Mit zunehmender Erfahrung häufigeres Saugen mit längeren Saugperioden

�Muster von Saugepisoden von 5-10 und mehr als10 Saugbewegungen

� Rhytmisches Saug-Schluck-Muster mit bis zu30 aufeinander folgenden Saugbewegungen pro Saugsequenz und häufigem Schlucken sowie Koordination von Saugen-Schlucken-Atmen



Besseres Saug-Schluck-Muster bei FG

�Wenn FG die Möglichkeit bekommen an der Brust zu saugen, verbessern sie durch dieses Training ihr Saugverhalten. (Mizuno K, Ueda A 2001)

� Die Mutter kann durch ihre Aufmerksamkeit und Unterstützung die Entwicklung der Stillfähigkeit ihres Kindes helfen.(Lau C, Schanler RJ 1996)



Stillen und Flaschenfütterung im Vergleich

� Weit geöffneter Mund� Lippen nach außen gestülpt� Guter Saugschluss� Mamille verlängert sich um

200% u. erreicht weichen Gaumen

� Kräftige Kieferbewegungen� Zunge bleibt u-förmig unter

der Mamille� Peristaltische

Zungenbewegungen� Leise Schluckgeräusche� Dauer der MZ: 5-30 Min.

� Wenig geöffneter Mund� Lippen nach innen gestülpt� Abrutschen� Sauger dehnt sich nicht

� Geringe Kieferbewegungen� Zunge stößt kolbenartig vor

und zurück� Zunge presst gegen den Sauger

� Pfeifendes Einatmungsgeräusch� Dauer der MZ: 5-10 Min.



Kreislauf(in)stabilität bei Reifgeborenenbeim Stillen und bei Flaschenfütterung �Weniger Saugzüge

nonnutritiv: 2/secnutritiv: 1/sec

�MSR abwarten� Längere Einatmung� SaO2 <<<< 90%

2 von 10 Kindern

� Keine Bradykardien

� RR ↑↑↑↑� Künstliche Säuglingsnahrungen tragen zu einer geringeren physiologischen Stabilität bei.(Butte NF, Smith EO, Garza C 1991)

�Mehr Saugzüge→→→→ Energieverbrauch ↑↑↑↑nur nutritiv

�Nahrung fließt sofort� Kürzere Einatmung� SaO2 <<<< 90%

5 von 10 Kindern

� Bradykardien2 von 10 Kindern

� RR ↑↑↑↑↑↑↑↑



Kreislauf(in)stabilität bei Frühgeborenenbeim Stillen und bei Flaschenfütterung

� Bei Flaschenfütterung sind Vitalzeichen ↓↓↓↓� Bei Flaschenfütterung Atembeeinträchtigungen

(1988-2000)

� FG sind generell beim Stillen physiologisch stabiler als bei der Flaschenfütterung.(Meier P 1988)(Blaymore Bier JA, Ferguson AF, Morales Y 1997)

�Wenn FG Saugphasen mit 30 und mehr Saugvorgängen pro Phase haben, ist die Wahrscheinlichkeit einer Sauerstoffuntersättigung hoch.(Shiao SY 1997)



Verhaltensweisen, die auf Stressbei Flaschenfütterung hinweisen

� Geballte Fäuste� Überstreckung von Kopf, Rücken und Beinen� Hochgezogene Schultern� Grimassieren� Aus dem Mund fließt Milch�Würgende Geräusche, während dem Schlucken� Ungleichmäßige Atmung� Häufiges Atmen mit gelegentlichen Apnoen beim Schlucken(Weber F, Woolridge MW, Baum JD 1986)



Flaschenfütterung individuell anpassen

� Aufrecht füttern� Flasche waagrecht geben�Weiche runde Sauger

(Nowak AJ, Smith WL, Erenberg A 1995)(Palmer B 1998)

� Größere Sauglöcher und stärkere Dehnbarkeit des Saugers vergrößern die Durchflussrate →→→→Verdoppelung des negativen Druck →→→→ weniger Saugvorgänge(Mathew OP 1991)

� Sauger mit höherer Fließgeschwindigkeit, der für NG und FG vorteilhaft sein kann, kann für gestillte Kinder „verwirrend“ sein, da der Milchfluss an der Brust verschieden und rhythmisch ist.(Kassing D 2002)



Erste Anlege- und Stillversuche

� Die beste Möglichkeiten zu Brustkontakt und ersten Stillversuchen ergeben sich beim Känguruhen,wenn das Kind wach ist! - Kein Erwartungsdruck!



Bedeutung der Känguruhpflege

�Für das StillenGewichtszunahme ↑↑↑↑Zutrauen der Mutter ↑↑↑↑ das Kind zu haltenVertrautheit des FG ↑↑↑↑ mit der Brust und MamilleEindruck des 1. Anlegens als “besonderes Ereignis” ↓↓↓↓

Angst der Mutter ↓↓↓↓



Vorraussetzungen für Stillversuche

� Das Kind ist “kreislaufstabil”� Personal zur Unterstützung der Mutter� Ruhe und Intimsphäre im Patientenzimmer� Das Kind zeigt Stillzeichen und ist saugbereit



Umgebungsgestaltung

�Warme, gemütliche, persönliche Umgebung ohne optische/akustische Störungen hilft der Muter sich zu entspannen und trägt dazu bei, die Vitalfunktionen des FG und seine Temperatur zu stabilisieren.

� Eine laktierende Brust ist wärmer als der Rest des Körpers.



Stillzeichen und Stillen ad lib

� FG können unreifebedingt ihren Hunger “vergessen”bzw. verschlafen.

� Stillzeichen bei FG können subtil oder widersprüchlich sein - von Anheben der Augenbraue bis leichtes Sich-Krümmen.

� →→→→ Stillen ad lib kann deshalb zu einer geringeren Nahrungsaufnahme führen(Meier PP, Engstrom JL, Hurst NM 2000)

� →→→→ Reifgeborene trinken mehr Milch und wachsen schneller, wenn sie häufig und ad lib gestillt werden

�→→→→ modifiziertes Stillen ad lib



Australiahaltung

�Wie?Im Liegen in RückenlageIm weit nach hinten gestellten Liegestuhl

�Warum?Durch die Schwerkraft fällt der Kopf des Kindes auf die Brust und der Mund kann die Brustwarze spüren und bequem erfassen

Gute Sättigunswerte, da die Brust Prongs/Maske stabilisiert und gut abdichtet



Frühgeborenenhaltung

�Wie?Mutters Unterarm und Hand stützen den gesamten Rücken und Kopfbereich des Kindes

Mit der freien Hand unterstützt die Mutter ihre Brust im C-Griff und bietet sie dem Kind an

�Warum?Um die Hypotonie des Kindes auszugleichen kann die Mutter mit ihrem Handgelenk sanften Druck auf den Körper des Kindes gegen ihre Brust ausüben

Das Kind kann die Brust bequem und effektiv erfassen

Das Kind kann besser an der Brust bleiben



Rückenhaltung� Wie?

Mutters Unterarm und Hand stützen den gesamten Rücken und Kopfbereich des Kindes, aber die Füßchen zeigen zum Rücken

Mit der freien Hand unterstützt die Mutter ihre Brust im C-Griff und bietet sie dem Kind an

� Warum?

Um die Hypotonie des Kindes auszugleichen kann die Mutter mit ihrem Handgelenk sanften Druck auf den Körper des Kindes gegen ihre Brust ausüben

Das Kind kann die Brust bequem und effektiv erfassen

Das Kind kann besser an der Brust bleiben

Die Mutter hat gute Übersicht auf das Öffnen des Mundes des Kindes und kann das Gesicht gut beobachten

Mutter und Kind können sich gut sehen



Hoppe-Reiter-Sitz

�Wie?Modifizierte Rückenhaltung

�Warum?Aufrecht ist das Kind wacherDer Rücken und Kopf des Kindes werden gestütztAufrecht hat das Kind eine bessere Koordination von Saugen-Schlucken-Atmen und kann leichter schlucken

Die Mutter hat gute Übersicht auf das Öffnen des Mundes des Kindes und kann das Gesicht gut beobachten

Mutter und Kind können sich gut sehen



Tipps für das Stillen von Frühgeborenen

� Fließgeschwindigkeit der Brust verringernAnlegen an der “entleerten” Brust

Bei starkem Milchspendereflex und Milchflussvor dem Anlegen 3 Min. lang pumpen

→→→→ FG weniger Stressverhalten→→→→ FG bessere physiologische Parameter




� Gebündelte FG konzentrieren sich besserBegrenzung hilft Kontrolle über Körperhaltung zu bewahren und Energie zu sparen

Beugung ist unabdingbar für einen guten Mundschluss

Hände und Arme vorne in Mittellinie förden den Hand-Mund-Kontakt




�Stillen im Känguruhtuch hat viele VorteileDas Handling ist für die Mutter einfacher

Die Mutter muss das Kind nicht festhalten

Das Kind fühlt sich geborgenDas Kind bleibt fest in dieser Position gebündeltDas Kind ist ganz nah an der Brust

Viel Haut-zu-Haut-Kontakt für Mutter und Kindfördert die Mutter-Kind-Bindungfördert die Milchbildung




� In aufrechten Stillpositionenbleiben Frühgeborene länger wach

haben Frühgeborene eine bessere Koordination von Saugen-Schlucken-Atmen

können Frühgeborene leichter schlucken




� Stillanleitung: Die Hand der Mutter führenDie Mutter lernt Zeitpunkt und Qualität der Führung ihres Unterarmes und ihrer Hand




�Mit modifiziertem DanCer-Hold= Unterstützung des Kinnskann das Frühgeborene ganz nah an der Brust gehalten werden

kann das Frühgeborene zum Trinken stimuliert werden




� Stillen und Sondieren→→→→ Das Kind verbindet Saugen mit SättigungsgefühlTröpfchen MM auf die Lippe/Zunge des KindesParallel dazu verordnete Menge MM sondieren

� Vorteile des Stillens und SondierensSchnellere Reifung des Saugreflexes(Bernbaum JC, Pereira GR Watkins JB 1983)

Gewichtszunahme ↑↑↑↑Stimulation, um die Milchmenge zu fördernMutter beteiligt sich aktiv an der ErnährungInsgesamt längere Stillzeit(Di Pietro JA, Cusson RM, Caughy MO 1994)




� Bestimmung der Trinkmenge durch die Mutter/PersonalSaugen und Schlucken des Kindes beobachten und Saugzüge zählen

Milchspendereflex wahrnehmen und beobachtenVeränderung des Füllgrades der Brust feststellenMilchmenge im Magen bestimmen durch Aspirieren an der liegenden Magensonde

Testwiegen/Stillprobe



Trinken trainierenbei Abwesenheit der Mutter

�Mundpflege mit MMSchnullerWattestäbchen

� Kinder, die statt mit der Flasche über die Sonde zugefüttert werden haben eine höhere Wahrscheinlichkeit bei der Entlassung,mit 3 Tagen, 3 Wochen und 3 Monatengestillt zu werden.(Kliethermes PA, Cross ML, Lanese MG 1999)

� Die Fähigkeit des Kindes an der Brust zu saugen wird nicht dadurch vergrößert, dass es Gelegenheit zu nonnutritivem Saugen an einem Schnuller hat.(Meier PP, Brow LP, Hurst NM 2000)



Alternative Fütterungmethoden

�BecherfütterungBei Becherfütterung sind Vitalwerte stabiler als bei Flaschenfütterung.(Howard CR, de Blieck EA, ten Hoopen CB 1999)(Marinelli KA, Burke GS, Dodd VL 2001)

Stillen ist physiologisch weniger belastend als Becherfütterung.(Free Y 1999)

Leck- und Nippmechanismen von FG bei Becherfütterung führen zu einer gut koordinierten Atmung und Milchaufnahme.→→→→ Kind kontrolliert selbst, wie schnell die Nahrung gegeben wird(Dowling DA, Meier PP, DiFiore JM 2002)




�BecherfütterungBechergefütterte Kinder haben eine kürzere Verweildauer in der Klinik und FG werden mit höherer Wahrscheinlichkeit bei der Entlassung vollgestillt als solche, die mit der Flasche gefüttert wurden.(Lang S, Lawrence CJ, Orme RL 1994)

10 Tage längerer Krankenhausaufenthalt wegen langsamerer Gewichtszunahme, weil Nahrung ohne Saugen schlechter verwertet wird.




�FingerfütterungFingerfütterung gibt klare sensorische Signale über den harten Gaumen(Hazelbaker AK 1997)Saugen-Schlucken-Atmen ist koordiniertVitalwerte sind stabilSaugbedürfnis wird befriedigt

Vielen Dank fürs Zuhören!

Eine gute Ideeerscheint erst lächerlich,dann wird sie bekämpft undschließlich ist sie selbstverständlich.

Arthur Schopenhauer

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