Stents traqueobronquiales

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  • JA Pinedo Onofre, JA Hernndez Carrillo, E Robles Prez y cols.

    117NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 67, No. 3, 2008

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    Artculo de revisin

    1 Subdireccin de Ciruga, Departamento de Ciruga Cardiotorcica, Ins-tituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), Mxico, D.F.

    Correspondencia y solicitud de sobretiros:Dr. Javier Alfonso Pinedo OnofreINER, Subdireccin de CirugaCalzada de Tlalpan Nm. 4502,Col. Seccin XVI, Deleg. TlalpanMxico, D.F., 14080Tel.: (55)56668110, Fax: (55)566609987E-mail: dr_creatura@hotmail.com

    Stents traqueobronquiales. Una revisinJavier Alfonso Pinedo Onofre,1 Jos Amado Hernndez Carrillo,1 Eurdice Robles Prez,1

    Jos Luis Tllez Becerra,1 Hilda Patio Gallegos,1 Jos Morales Gmez1

    RESUMEN. Los stents son empleados en varias disciplinas mdicas para el tratamiento de diversas enfermedades. El manejode la obstruccin traqueobronquial es un reto desafiante tanto para neumlogos como para cirujanos torcicos, que requiere deun adecuado entrenamiento y conocimiento de los tipos de stents disponibles y sobre todo de la comprensin adecuada de lasnumerosas condiciones patolgicas en las cuales se encuentra indicacin para su empleo, as como de las complicacionespotenciales secundarias a la aplicacin de estas prtesis en la va area. El presente trabajo pretende ser una revisin completasobre este tema, cuya finalidad principal es contribuir con estas temticas.Palabras clave: Estenosis traqueal, obstruccin de va area, prtesis bronquial, prtesis traqueal, stent, stent bronquial, stenttraqueal.

    ABSTRACT. Different medical disciplines use stents to treat a wide range of diseases. Tracheobronchial obstruction manage-ment is a formidable challenge to both pneumologists and general thoracic surgeons, whom require adequate training andknowledge about available types of stents and mainly a correct comprehension of the numerous pathological conditions in whichstenting is indicated properly, such as potential complications to the application of these prosthesis. The aim of the present paperis to contribute to this topics, and intends to be a complete review on this subject.Key words: Airway obstruction, bronchial prosthesis, bronchial stent, stent, tracheal stenosis, tracheal stent, tracheal prosthesis.

    Vol. 67(3):117-141, 2008

    Neumologa y Ciruga de Trax

    HISTORIA

    Los stents, tambin llamados endoprtesis,1 se empleanen numerosas disciplinas mdicas para el tratamiento dediversas condiciones patolgicas. El significado de lapalabra stent segn el Diccionario Mdico IlustradoDorland es un aparato delgado en forma de barra o fili-forme empleado para proveer soporte para estructurastubulares, para inducir o mantener su permeabilidad,mientras que para endoprtesis es definida como unstent hueco.2 Tambin se define en la actualidad comomtodos estructurales artificiales para preservar la via-bilidad y funcin de tejidos vivos.3 Otra definicin es lade una prtesis cilndrica hueca que mantiene la per-meabilidad luminal y las dimensiones de una estructura

    tubular mediante oposicin a fuerzas compresivas ex-trnsecas y proveyendo soporte interno.4

    El trmino stent proviene del dentista ingls Char-les T. Stent (Figura 1), quien en 1856 desarroll un mate-rial para impresin dental que posteriormente fue utiliza-do en 1916 durante la Primera Guerra Mundial por elcirujano plstico J.F. Esser como un molde sobre el cualdaba forma a injertos para ciruga reconstructiva.3,5,6 Poreste motivo el procedimiento de colocar una de estasendoprtesis recibe en ingls el trmino stenting.6

    Ya desde 1915 se report la colocacin de stents me-diante broncoscopia.7 Posteriormente en 1951 Belsey8 yBucher9 describen por vez primera el empleo de stentsmetlicos en estenosis traqueales y bronquiales, aunqueya desde 1933 Canfield y Norton haban empleado el pri-mer stent, fabricado de plata.10 Sin embargo, la primeradescripcin de colocacin exitosa de un stent en la vaarea fue hecha por William W. Montgomery en 1964 du-rante una ciruga reconstructiva de trquea cervical conel objetivo de prevenir una estenosis postoperatoria,11 perofue hasta un ao ms tarde que l mismo coloc unaprtesis formal de silicn (un tubo-T).12 En los aos 80Cesare Gianturco desarroll el stent que lleva su nom-bre, originalmente como prtesis endovascular,3 y en 1986Wallace13 report su experiencia con este stent en el r-bol traqueobronquial de perros, que permiti lograr la apro-

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    bacin para su empleo en humanos. La generacin ac-tual de stents de silicn fue iniciada por Duvall, Bauer yCooper en los aos 80, mientras que Dumon en 1990introdujo el stent homnimo.14

    INTRODUCCIN

    El manejo de pacientes con compromiso o dificultad res-piratoria secundaria a obstruccin traqueobronquial es unode los retos ms desafiantes tanto para cirujanos comopara neumlogos, a pesar de que puede ser un problemamecnico o funcional (ejemplificado por estenosis o for-macin de granulomas, y traqueomalacia, respectivamen-te) que potencialmente puede ser mejorado e incluso co-rregido en ausencia de enfermedad parenquimatosa osistmica subyacente, ya que en pacientes que presen-tan compromiso por alguna enfermedad concomitantecualquier alteracin en la homeostasis puede generar unadescompensacin significativa.3,4,15-20

    El objetivo del tratamiento es lograr una mejora duraderaconservando una adecuada permeabilidad de la va area,para lo cual existen varias opciones: dilatacin, terapia conradiacin (radioterapia externa, braquiterapia), terapia conlser, ciruga, y colocacin de stents; en ocasiones y de-pendiendo de la etiologa de la estenosis, puede emplearseuna combinacin de estas modalidades de tratamiento.3,4,10,15Numerosos estudios demuestran mejora clnica posterior ala colocacin de un stent en el 90-97% de los casos.21-26

    La colocacin de stents es un procedimiento valiosoen el tratamiento quirrgico, ya que en pacientes con li-mitaciones anatmicas, enfermedad metastsica o ma-las condiciones generales, el empleo de tcnicas de m-nima invasin es de gran ayuda.3,27,28

    CLASIFICACIN

    Existen diferentes modelos, cuyas propiedades y conse-cuentemente sus ventajas y desventajas dependen delmaterial del cual estn construidos. Las dos principalescategoras son los fabricados de silicn o de metal, pu-diendo combinarse o bien emplearse otro tipo de materialpara fabricar modelos hbridos4,10,29-32(Cuadro 1).

    STENTS METLICOS

    Inicialmente desarrollados para el sistema vascular, hansido adaptados para diversos rganos, incluyendo el r-bol traqueobronquial.4 Existen dos diseos bsicos destents metlicos, los autoexpandibles y los expandiblescon baln. Los primeros son fabricados con metal queposee memoria (nitinol [aleacin de titanio/nquel], alea-ciones de acero inoxidable), y se expanden espontnea-mente hasta su dimetro predeterminado al ser libera-dos; ejemplos de stos son los stents Gianturco, Cragg,Memotherm y Wallstent. En contraste, los stents expan-dibles con baln no poseen expansibilidad dinmica,4 yrequieren ser expandidos activamente hasta el dimetrodeseado, y son fabricados de tantalio o acero inoxidable;ejemplos de stos son el stent Palmaz y el Strecker.33

    Figura 1. Charles T. Stent. 1807-1885. Tomado de referencia5, con permiso de la American Academy of the History ofDentistry.

    Cuadro 1. Tipos de stents.

    Stent Fabricante

    Metlicos expandibles Gianturco Cook Medical Inc; Bloomington, IN Wallstent Boston Scientific, Natick; MA Palmaz Johnson & Johnson; New Brunswick, NJ Ultraflex Boston Scientific; Natick MA

    Silicn Montgomery Boston Medical Products; Westborough, MA Dumon Boston Medical Products; Westborough, MA Hood Hood Laboratories; Pembroke, MA Reynders Reynders Medical Supply; Lennik, Belgium Natural Samsung Medical Center; Seoul, Korea

    Hbridos Dynamic Boston Scientific; Natick MA Poliflex Boston Scientific; Natick MA Novastent Novadis; Saint Victoret, France Orlowski Rsch AG; Kernen, Germany Nitinol/tefln Local Manufacturer; Taewoong, Seoul, Korea AERO stent Alveolus Inc.; Charlotte, NC

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    Algunos modelos poseen una porcin membranosa desilastic, basado esto en la anatoma traqueal normal, yotros tipos son cubiertos con una membrana de poliure-tano.17, 23 En esta revisin nos orientaremos nicamentehacia los tipos de stents utilizados en la va area.

    Tpicamente se colocan bajo gua broncoscpica flexi-ble o fluoroscpica (lo cual facilita su colocacin pero asu vez puede incrementar el riesgo de uso imprudente delos mismos34), y aunque esto puede llevarse a cabo conanestesia local, es preferible hacerlo bajo anestesia ge-neral, ya que proporciona un ambiente ms controladopara un posicionamiento ms preciso, y es mucho mscmodo para el paciente, ya que una vez colocados nopueden ser reposicionados o removidos sino con grandificultad y riesgo para el paciente.3,4

    Las ventajas de este tipo de stent son las siguien-tes:3,4,6,14,17,35-38

    Pueden ser insertados a travs de un tubo endotra-queal o bajo anestesia local con relativa facilidad bajogua fluoroscpica.

    No imposibilitan el drenaje de esputo debido a que elmovimiento ciliar no es interrumpido.

    En un periodo de varias semanas son gradualmentecubiertos de mucosa, incorporndose a la pared de lava area.

    Tienen una baja incidencia de migracin. La ventilacin generalmente no se ve afectada si el

    stent cubre un bronquio no estenosado, debido a quesus intersticios son no obstructivos.

    Son dinmicos y continan expandindose con el pasodel tiempo, particularmente si el tratamiento aplicadologra mejora sobre la lesin que gener la estenosis.

    Pos