Javier Humberto Riveros Vega

Fellow II de Gastroenterología

Universidad Nacional de Colombia

Stents EndoluminalesEsófago, estómago y colon

Introducción

• Stents metálicos para estenosis malignas• En esófago la Stents plásticos tienen

muchas complicaciones• Flexibilidad y posicionamiento preciso• Stents biodegradables se integran con el

tejido y se degradan

Knyrim K. N Engl J Med 1993;329(18):1302–7

Principios de Stents Expandibles

• Dan amplio lumen a estenosis sin requerir el paso de grandes introductores

• Precargados en un sistema

• Se colocan con endoscopia y fluoroscopio

• La dilatación previa aumenta el riesgo de migración

• Fuerza radial

Bethge N. Gastrointest Endosc 1996;44(3):283–6

Principios de Stents Expandibles

Stents expandibles

Sin cobertura

Parcialmente recubiertos

Cubiertos

Bethge N. Gastrointest Endosc 1996;44(3):283–6

Respuesta Tisular a los Stent

Hiperplasia de la mucosaMigración a la Muscular

Cwikiel W. Radiology 1993;187(3):667–71

Eventos posterior a la colocación del stent

Vakil N. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 21 (2011) 351–357

Stents esofágicos en patología benigna

Kulwinder S. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 21 (2011) 359–376

Estenosis esofágica refractaria benigna• Simples < 2 cm, paso fácil del endoscopio• Complejas > 2 cm, tortuosas, en múltiples sitios, no pasa en

equipo• Dilatación con balón o bugía • 40% recurren • Descartar inflamación o desorden de la motilidad • Incapacidad de mejorar 14 mm o mas en 5 sesiones de

dilatación

Estenosis esofágica refractaria benigna• Los Stents parcialmente recubiertos se diseñaron para

estenosis malignas• Difícil remoción, alta tasa de complicaciones: nueva estenosis

(40%), migración (31%), fistula traqueo-esofágica (6%)• Stent recubierto puede ser removido (no aprobado por FDA)• Inducen mínima reacción tisular• Stent de Poliflex: baja utilidad en estenosis cervical (33%)• Duración máxima de 270 días

Estenosis esofágica refractaria benigna•Stents biodegradables•Materiales que pueden ser

metabolizados • Fuerza radial de 6 a 8 semanas •Desintegración a las 11 a 12 semanas

Perforaciones y Fístulas• Cirugía es el gold standart en el tratamiento• Stents metálicos cubiertos• Mínimamente invasiva, se aplica de inmediato,

inicio temprano de vía oral• Menor mortalidad vs cirugía• Remoción 4 a 6 semanas

Acalasia• Li y cols• 120 pacientes •Dilatación con balon vs stent cubierto•Seguimiento a 7 años•Remisión de 83%vs 28,6%

Li YD. AJR Am JRoentgenol 2010;195(6):1429–37

Hemorragia Varicial•Wright y cols•9 pacientes •6 sobrevivieron

Wright G. Gastrointest Endosc 2010;71(1):71–8

Stents esofágicos en patología maligna

• CA esófago se dx en 400.000 pacientes al año

• Novena causa de malignidad

• Sexta de mortalidad por cáncer

• Tratamiento de la disfagia es la meta del cuidado paliativo

• Stent producen paliación rápida de la disfagia comparada con braquiterapia

Vleggaar F.P. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 21 (2011) 377–388

Disfagia recurrente

Migración del stent

Sobrecrecimiento de tejido

Obstrucción

Dolor

ERGE

Migración del Stent•Más probable stent en unión EG•Regresión del tumor •Stents cubiertos y plásticos•Tasa de migración del 4 al 23%

Crecimiento Tisular• Incidencia 3 al 31%•Se reduce al utilizar un stent mas

largo que la estenosis maligna•Poliflex tiene menor tasa

Obstrucción por comida•Evolution y Wallflex 7 y 5%•Recomendar masticar muy bien y

tomar bebidas carbonatadas durante y después de las comidas

Dolor•Wallflex 31%•Fuerza de expansión•Manejo analgésico

Reflujo•Stent en unión EG•Evita la función del EII•Tratar con IBP•Stents antireflujo

Fístulas esófago-respiratorias• CA de esófago y de pulmón• Complicación de la terapia• Tasa media de sobrevida de 1 – 6

semanas•Mejoría en 90% con stent

CA de esófago proximal• 7 a 10% de los CA• Tumores a < 2 cm del EES• Contraindicación • Compresión de la vía aérea• Utilizar menor diámetro (10 – 16 mm)

Obstrucción gástrica maligna

• Incapacidad del estómago para vaciarse

• Obstrucción mecánica distal o proximal intestinal

• Complicación de CA gástrico, pancreático, ampular, duodenal, colangioCA

• Nauseas, emesis intratable, dolor abdominal, malnutricón

• Gastroyeyunostomia laparoscópicaBrimhall B. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 21 (2011) 389–403

Tratamiento no basado en stent•Gastroyeyunostomía laparoscópica•Radioterapia, quimioterapia

Tipos de stents•No cubiertos•Canal de trabajo amplio•Enteral Wallflex de Boston

Indicaciones•Obstrucción maligna confirmada•Pobres candidatos a manejo

quirúrgico•Pacientes con baja funcionalidad

Contraindicaciones•Múltiples obstrucciones del tracto GI• Expectativa de vida < 2 semanas•Dismotilidad gástrica subyacente• Tubo naso entérico con

descompresión gástrica

Eficacia•Utilidad del 75 – 100%•Sistema de puntaje GOO•Estancia hospitalaria de 0 a 18

días

Calidad de Vida•Mejoría de la calidad de vida•Mejoría del IK de 44 a 63

Complicaciones• Tempranas < 7 días• Tardías > 7 días• Complicaciones menores: dolor, emesis• Complicaciones mayores: perforación,

fístula, migración, hemorragia

Stent vs Gastroyeyunostomía• Mayor tasa de utilidad clínica 92% vs 56%• Menor estancia hospitalaria 1,4 vs 10,3 días• Menor tasa de mortalidad a 30 días 0 vs 30%• Menor morbilidad 17 vs 61%

Stents para estenosis Colorectales

• Descompresión con tubo transanal 1986

• Dohmoto 1991 primer stent colónico para estenosis maligna

• Spinelli reporto la utilización del stent Gianturco – Rosh

• Tejero reporto la inserción de stents metálicos

Repici A. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 21 (2011) 511–533

Cirugía para obstrucción maligna• CA de colon 15 – 20% síntomas

obstructivos• Enfermedad avanzada• Colon izquierdo: colostomía, cx y cierre• 40 -60% no reversión de colostomía• Alta mortalidad y morbilidad

Indicaciones•Historia Clínica• Exámenes de laboratorio• Imágenes: TAC de abdomen•Descompresión preoperatoria• Paliación en casos de inoperabilidad

Contraindicaciones• Perforación con gas intraperitoneal• Lesiones muy distales a < de 3 cm del

esfínter anal• Carcinomatosis peritoneal

Stents Colorectales

A través del endoscopio A través del alambre Flexible de Nitinol• No hay ventajas claras entre cubierto y no cubierto• No cubierto se utiliza como transición para cirugía o

por cortos periodos• Stent cubierto previene el crecimiento del tumor• Aumento del riesgo de migración con stent cubierto

Técnicas de Colocación• Profilaxis antibiótica por el riesgo de

microperforación8 (preparación incecesria)• Usar uno o dos enemas • Anorecto supino• Colon sigmoides decúbito lateral izquierdo• Stent debe ser 4 a 6 cm más largo

Seguimiento: Paliación• Colostomía vs stent•Media de sobrevida 21,4 meses vs 20,9• Alivio rápido y efectivo de la obstrucción• Utilidad a 128 días del 77,2%• Stent es menos costoso

Seguimiento: Puente a cirugía•Menores tasas de complicaciones•Menor estancia hospitalaria• Alta tasa de anastomosis primaria•Menores tasas de colostomía• Ofrece oportunidad de recibir

neoadyuvancia

Complicaciones• Tasa de mortalidad < 1%• Tempranas (30 días): perforación,

hemorragia, mala colocación• Tardías: migración, reobstrucción,

tenesmo y perforación

Conclusiones• Stents endoluminales se pueden usar en cualquier parte del tracto GI

• Pueden ser plásticos o metálicos

• Los metálicos son sin recubrir, parcial y totalmente recubiertos

• Se debe tener en cuenta la duración, patología y características del paciente para definir el tipo de stent

• El uso de stent en patología maligna se relaciona con menor mortalidad, morbilidad, estancia hospitalaria y costos

• Son una alternativa muy buena para el manejo del paciente con obstrucción maligna

• Se debe tener un buen entrenamiento y conocimiento de la técnica para hacer uso de ellos

Gracias