STEMI 优化早期再灌注—— 溶栓治疗还有地位吗？

浙江大学医学院邵逸夫医院傅国胜

心肌梗死的定义• 按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细

胞死亡。• 以下任何一项标准均可诊断急性、进展性心肌梗死 :

1. 心肌坏死生化标志物典型的升高和降低 , 至少伴有以下证据之一 :

(1) 心肌缺血症状 ;

(2) 心电图病理性 Q 波形成 ;

(3) 心电图新发 ST-T 改变或左束支传导阻滞 (LBBB) 提示心肌缺血 ;

(4) 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失 .

2. 突发心源性死亡 , 伴心肌缺血症状或心电图新发 ST-T 改变或 LBBB

3. 病理发现急性心肌梗死

急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 . 中华心血管病杂志 , 2010. 38(8).

急性 ST 段抬高性心肌梗死（ STEMI ）

冠脉血管完全被血栓阻塞 ST 段抬高

Davies, M.J., Heart, 2000. 83(3): p. 361-6.

Hayat, S.A. and R. Senior, Eur Heart J, 2008. 29(3): p. 299-314

STEMI 的流行病学—— 美国

• 冠状动脉疾病是美国的首位死亡原因

• 每年有将近 800， 000 患者出现新发或复发的心肌梗死

• 在美国，每年 STEMI 的发病人数为 670， 000 例，占所有 AMI 患者的 40%

Yeter, E. and A.E. Denktas, Future Cardiol, 2009. 5(4): p. 403-11.

STEMI 的流行病学— 中国• 每年新发心肌梗死至少 50 万人

• 现患心肌梗死至少 200 万人

• 2007 年我国急性心肌梗死的住院总费用为 19.46 亿元，次均住院费用为11601.7 元，造成可观的经济负担

0

5

10

15

20

2004 2005 2006 2007

住院总费用

(亿元

)

(年)0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

2004 2005 2006 2007

次住院费用

(元)

(年)

中国心血管病报告 2008～ 2009

时间就是心肌，就是生命

Cannon, C.P., C.M. Gibson, C.T. Lambrew, et al., JAMA, 2000. 283(22): p. 2941-7.Newby, L.K., W.R. Rutsch, R.M. Califf, et al., J Am Coll Cardiol, 1996. 27(7): p. 1646-55.宋莉 , 颜红兵 , 杨进刚等 中华心血管病杂志 , 2010. 38(4): p. 301-5.

时间就是心肌 动物实验表明，随着冠脉缺血时间的延长，可以存活的心肌面积越来越小

Reimer, K.A., et al., Circulation, 1977. 56(5): p. 786-94.

尽早开通冠脉，挽救更多心肌

Reimer, K.A., R.S. Vander Heide, and V.J. Richard, Am J Cardiol, 1993. 72(19): p. 13G-21G.

冠脉闭塞后 15 分钟内开通血管，可以完全不发生心肌坏死

“黄金时间”再灌注，挽救更多患者生命

Boersma, E., et al., Lancet, 1996. 348(9030): p. 771-5.

“黄金时间”

从症状出现开始的时间（小时）

每10

00 例患者中可挽救的例数

什么是理想的再灌注？

高效、安全、可实现的

STST 段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STST 段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死

溶栓溶栓溶栓溶栓 直接直接 PCIPCI直接直接 PCIPCI

溶栓后溶栓后 PCIPCI溶栓后溶栓后 PCIPCI

CABGCABGCABGCABG

STEMI 的血运重建方式

Gibson CMGibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001., Braunwald Heart Diseases, 2001.

TIMI 0: 闭塞 TIMI 1: 通过 TIMI 2: TIMI 2: 慢血流慢血流 TIMI 3: 正常血流

STEMI:TIMI 血流与死亡率

ACC/AHA Guidelines, 2000 & ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.

溶栓治疗的溶栓治疗的 TIMI 3TIMI 3 级血流率最多可达到级血流率最多可达到 63% 63%

STEMI: 溶栓的 TIMI 3 级血流率

Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.

直接 PCI 的 TIMI 3 级血流率达到 90% 以上 !

STEMI: PCI 的 TIMI 3 级血流率

Topol, Van de Werf. Textbook Cardiovasc Med 1998;p416Topol, Van de Werf. Textbook Cardiovasc Med 1998;p416

荟萃分析结果荟萃分析结果荟萃分析结果荟萃分析结果

STEMI: 直接 PCI 与溶栓治疗

ESC, 2002 ESC, 2002

转院 PCI 的 30 日死亡率低于就地溶栓 ，发病 3 ～ 12 小时开始治疗的患者转院

PCI 能明显降低 30 日死亡率

PRAGUE-2 研究 : 开始治疗时间与 30d 死亡率

对于无 PCI 条件的医疗机构：转运 PCI 还是溶栓？

STEMI 处理流程

2010 年欧洲血运重建指南

溶栓溶栓 溶栓溶栓

立即立即 PCIPCI立即立即 PCIPCI 延迟延迟 PCIPCI 延迟延迟 PCIPCI

血管开通血管开通 血管未开通血管未开通

挽救性挽救性 PCIPCI挽救性挽救性 PCIPCI 辅助性辅助性 PCIPCI 辅助性辅助性 PCIPCI 易化易化 PCIPCI易化易化 PCIPCI

溶栓治疗还有地位吗 ?

特别是没有 PPCI 的医院只有选择转运 PCI 吗？溶栓后 PCI 的类型溶

溶栓与转运 PCI 能相互结合吗？

以往研究认为：溶栓 + 早期 PCI 不可行

ASSENT-4 PCI: randomised trial. Lancet, 2006. 367(9510): p. 569-78.

——ASSENT-4 研究结果

6.0

4.1

1.8

1.0

3.8

1.9

0.0 0.00.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

再梗死 卒中 颅内出血

易化PCI(n=829)直接PCI(n=838)

发生率

(%)

30d死亡率

1. 易化 PCI—— 以往指南不常规推荐

• 有研究表明，有 37%的 STEMI 患者行 PCI术后，心肌声学造影提示出现无复流现象

• 无复流现象严重影响患者的预后

Ito, H., A. Maruyama, K. Iwakura, et al., Circulation, 1996. 93(2): p. 223-8.

2. 接受全剂量溶栓有意义吗 ?

（ 1 ）即使没有达到 TIMI 3 级血流，可能能改善早期 TIMI 血流

PCI术前冠脉血流分级影响术后冠脉血流

Stone, G.W., D. Cox, E. Garcia, et al., Circulation, 2001. 104(6): p. 636-41.

P<0.0001100%

80%

60%

40%

20%

0%6.7%

91.5%

1.8% 0.7%7.9%

91.4%98.1%

TIMI 0/1 TIMI 2

TIMI 3

0.5% 1.4%

TIMI 0/1 TIMI 2(n=1657) (n=295) (n=375)

TIMI 3

PC

I术后达各

TIM

I分级的患者百分比

(%)

PCI术前TIMI分级

（ 1 ）即使没有达到 TIMI 3 级血流，可能能改善早期 TIMI 血流

2. 接受全剂量溶栓有一定意义

PCI术前冠脉血流达到 TIMI3 级是影响 STEMI 患者生存的独立因素

Stone, G.W., D. Cox, E. Garcia, et al., Circulation, 2001. 104(6): p. 636-41.

随访时间

生存

率

（ 1 ）即使没有达到 TIMI 3 级血流，可能能改善早期 TIMI 血流

2. 接受全剂量溶栓有一定意义

P=0.001

P=0.001

P=0.005

发生

率(%

)

无复流现象导致并发症显著增加

Ito, H., A. Maruyama, K. Iwakura, et al., Circulation, 1996. 93(2): p. 223-8.

0

10

20

30

40

50

心包积液 早期 CHF 再灌注心律失常

无复流组复流组

0

10

20

30

40

50

心包积液 早期 CHF 再灌注心律失常

无复流组复流组

（ 1 ）即使没有达到 TIMI 3 级血流，可能能改善早期 TIMI 血流

2. 接受全剂量溶栓有一定意义

Ito, H., A. Maruyama, K. Iwakura, et al., Circulation, 1996. 93(2): p. 223-8.

无复流现象显著影响 LVEF 改善，增加 LVEDV（ 1 ）即使没有达到 TIMI 3 级血流，可能能改善早期 TIMI 血流

2. 接受全剂量溶栓有一定意义

Kaplan–Meier Curves for the Primary End Point at 30 Days

3. 溶栓成功患者血运重建时机——早期 PCI ？

Lancet. 2008 ;371(9612):559-68.

3. 溶栓成功患者血运重建时机——早期 PCI ？

3. 溶栓成功患者血运重建时机——早期 PCI？指证 初次医学接触

FMC 后的时间class level

直接 PCI

胸痛 /不适＜ 12h+持续 ST段抬高或新出现的 LBBB 尽快，＜ FMC后2h

I A

进行性胸痛 /不适＞ 12h+持续 ST段抬高或新出现的 LBBB 应考虑

尽快 IIa C

有胸痛 /不适病史＞ 12h并且＜ 24h+持续 ST段抬高或新出现的LBBB 可能要考虑

尽快 IIb B

溶栓后 PCI

成功溶栓后（胸痛 /不适和 ST段抬高缓解）常规紧急 PCI有指证 24h 内 I A

失败的溶栓后补救 PCI应考虑 尽快 IIa A

择期 PCI/CABG

对于心绞痛 /阳性激发试验有指证 出院前评价 I B

对于充分发展的 Q 波 MI并且没有进一步的缺血症状 /体征或梗死相关区域存活心肌的证据，不推荐

＞ 24h III B

2009 STEMI 溶栓治疗中国专家共识

3. 溶栓成功患者血运重建时机——早期 PCI ？

症状出现 入院 首份心电图 溶栓 球囊扩张

ACC／ AHA指南 2009

ESC指南 2010

中国指南 2010

90 分钟

2 小时

90 分钟

10 分钟

30 分钟

现有研究及临床证据显示：

• 尽早开通血管对 AMI 预后改善起至关重要的作用

• 如何优化临床流程，缩短首次医学接触至血管开通是 AMI 救治中最为突出的问题

• 虽然已经有较大的改观，但理想与现实的差距各指南对再灌注开始时间的推荐

4.PPCI 现状令人担忧——普遍提升难以实现

美国仅有 35 ％的急性 ST 段抬高心肌梗死（ STEMI ）患者入院 -球囊扩张时间能够达到指南要求

患者

百分

比（

%）

年份

McNamara, R.L., J. Herrin, E.H. Bradley, et al., J Am Coll Cardiol, 2006. 47(1): p. 45-51.

< 90min

90-120min

> 120min

1999 2000 2001 2002

10%

0%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

4. 现状令人担忧——普遍提升难以实现

我国北京市的一项调查研究显示：入院 - 球囊扩张时间达标比例仅 19%

宋莉 , 颜红兵 , 杨进刚等 . 中华心血管病杂志 , 2010. 38(4): p. 301-5.

STEMI 再灌注时间

82

135

4. 现状令人担忧——普遍提升难以实现

Pinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.

观点：优化早期再灌注：溶栓 + 早期 PCI—— 有意义吗？

• 再灌注的获益程度取决于时间，无论采取的方式是 PCI

或者溶栓

• 快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的

• 溶栓本身即可以提高再灌注率，同时又可以补偿 PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间

优化早期再灌注——溶栓 + 早期 PCI 优于单纯溶栓

Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69

一项综合了 7 项随机对照研究，纳入 2961例 STEMI 患者的 meta分析比较溶栓 + 早期 PCI vs. 溶栓后常规处理 出现症状到溶栓（早期PCI组）

出现症状到溶栓（常规治疗组）

溶栓到PCI

CARESS-IN-AMI

GRACIA1

CAPITAL-AMI

SIAM-III

TRANSFER-AMI

WEST

NORDISTEMI

0 2 4 6 8 14 1612

时间（小时）

0.01 0.1 1 10 100 0.01 0.1 1 10 100

0.01 0.1 1 10 1000.01 0.1 1 10 100

Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69

30天死亡率 30天死亡 - 再梗死复合终点

30天再梗死率 30天复发缺血发生率支持早期 PCI 支持常规治疗 支持早期 PCI 支持常规治疗

支持早期 PCI 支持常规治疗 支持早期 PCI 支持常规治疗

优化早期再灌注——溶栓 + 早期 PCI 优于单纯溶栓

CAPTIM 研究

研究方法：

Bonnefoy, E., F. Lapostolle, A. Leizorovicz, et al., Lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9.Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606.

STEMI 患者(N=840)

阿替普酶院前溶栓后早期 PCI(n=419)

直接 PCI(n=421)

30天 死亡 - 再梗死 -休克复合终点 5 年 死亡率

提早再灌注时间

改善远期预后

优化早期再灌注——院前溶栓 + 早期 PCI 优于直接PCI

溶栓 + 早期 PCI ，显著提早再灌注时间

0

40

80

120

160

200

院前溶栓+早期PCI组 直接PCI组

*P<0.001

190

130

发病至接受治疗的时间（

min）

(n=419) (n=421)

Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606.

优化早期再灌注——院前溶栓 + 早期 PCI 优于直接PCI

小结 对于 STEMI患者来说，时间就是心肌，就是生命 快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供有利于减少心肌损伤、改善临床预后

再灌注的获益取决于时间 ,无论采取的方式是溶栓或 PCI

溶栓后 PCI从不可行到可行，为优化早期再灌注提供了契机 溶栓后早期 PCI可以——

2010 年 ESC指南推荐： STEMI患者如不能在首次就诊后 2h内行PCI治疗，则须立即溶栓，并在首次就诊后 3-24h内行冠脉造影及PCI治疗。

提早再灌注时间 改善心肌再灌注 改善死亡 - 再梗死复合终点 改善远期预后

我对当前不能行直接 PCI 的医疗机构的建议• 从发病至医院的时间 3 小时以内：溶栓

30 分钟内完成 立即联系有 PCI 条件的医疗机构 注意再灌注心律失常等的处理

• 从发病至医院 3-12h 转运时间小于 90 分钟：转运 转运时间大于 90 分钟：溶栓后转运 所有病人均可以考虑：溶栓后直接转运

• 从发病至医院 12-24h： 仍有症状——直接 PCI 没有症状——选择性直接 PCI, 前壁

• 从发病至医院≥ 24h: 危重病人如血流动力学、心电不稳定——转运 + 直接 PCI

• 从发病至医院≥ 24h: 存在症状——转运常规 CAG, 选择性 PCI

问题：

转运水平与转运安全